Tuberkuloosi valu

Mycobacterium tuberculosis'ega nakatumisel tekib primaarne tuberkuloos - haiguse esialgne, tavaliselt asümptomaatiline staadium. Nõrga immuunsüsteemi korral võib haigus aktiveeruda ja seejärel aja jooksul tekib valu erinevate lokalisatsioonidega tuberkuloosi korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused tuberkuloosi valu

Tuberkuloosi valu peamised põhjused on teatud organite koepiirkondade põletik ja hävimine koos nekroositsoonide tekkega. Ftiisiarstide sõnul võib hiljuti nakatunud inimesel esinev primaarne kopsutuberkuloos avalduda gripilaadsete sümptomitega. M. tuberculosis batsillid paljunevad aeglaselt kopsude alveolaarsetes makrofaagides, migreerudes intratorakaalsetesse lümfisõlmedesse, kus tekivad patoloogilised moodustised - tuberkuloossed granulomatoossed rakud. Need sisaldavad mükobakterite valkude kaseoosse nekroosi produkte, samuti epitelioidseid ja hiidrakke, lümfotsüüte ja elujõulisi mükobaktereid.

Nakkus võib levida kogu koes, moodustades veelgi rohkem granuloome; bakterid võivad nakatada mitte ainult kopse lümfi- või hematogeensel teel: ekstrapulmonaalne tuberkuloos mõjutab lümfi-, kuse- ja kuseteede süsteemi, kesknärvisüsteemi, siseorganeid, luukude ja liigeseid. Näiteks mükobakterid levivad vereringe kaudu ja settivad luudesse, tavaliselt epifüüsi kõhre lähedale – sünoviaalmembraani vahetusse lähedusse. Ja granuloome moodustumine kahjustab luukoe struktuuri, põhjustades põletikku ja valu.

Perioodiline paroksüsmaalne või pidev valu kõhus - erineva intensiivsusega ja laiaulatuslike seede- ja soolehäiretega - tekib intraperitoneaalsete (mesenteeriliste) ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede kahjustuse, samuti kõhukelme ja sooletuberkuloosi mitmete tuberkuloosse granuloomide korral.

Naiste suguelundites (munasarjades, munajuhades, emakas) ja eesnäärmes tuberkuloosinakkuse tekke tagajärjel võivad mehed kogeda valu vaagnapiirkonnas.

[ 6 ], [ 7 ]

Riskitegurid

Aktiivse tuberkuloosi peamised riskifaktorid on: kontakt tuberkuloosihaigetega; HIV/AIDS; varajane lapsepõlv (eriti halbade elutingimuste ja alatoitluse korral); alkoholi- ja narkosõltuvus; neeruhaigus; onkoloogia; kiiritusravi; keemiaravi immunosupressiivsete ravimitega; rasedus; pikaajaline steroidide tarvitamine.

Umbes 5%-l inimestest ei suuda immuunsüsteem infektsiooniga võidelda ja haigus progresseerub: üksikud granulomatoossed rakud ühinevad, moodustades bakterite ja surnud rakkudega täidetud õõnsusi (koopaid); lähedalasuvad koed paisuvad ja muutuvad põletikuliseks, kohalik vereringe ja elundite funktsioon on häiritud ning tekib valu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenesis

Tuberkuloosi korral selgitatakse valusündroomi patogeneesi mitmel viisil. Kudede difuusse granulomatoosse põletiku ja nende fibriinse eritise korral võib valu tekkida tavapärasel viisil: põletikulise reaktsiooni tõttu aktiveerivad notsitseptiivsete aferentsete närvide otsad põletikulise koe rakkudest vabanevad sensoorsed neuropeptiidid, kiniinid, leukotrieenid ja prostaglandiinid.

Ja perifeerne neuralgiline valu, eriti valu abaluu all tuberkuloosi korral (kopsutipu tuberkuloossete kahjustuste korral kiirgub valu siia), samuti seljavalu selgroo tuberkuloosi korral - see on vaguse, rindkere-kõhu, diafragma või seljaaju närvide sensoorsete neuronite, aksonite või ganglionide kahjustuse tagajärg.

[ 13 ]

Epidemioloogia

Inimese immuunpuudulikkuse viiruse leviku ja elundisiirdamiste sagenemisega on ekstrapulmonaalne tuberkuloos muutunud sagedasemaks, mis viib tuhandete inimeste immuunsupressioonini. Aafrikas, kus HIV levimus on suurem kui mujal maailmas, on kuni kolmandik osteoartikulaarse tuberkuloosiga täiskasvanutest HIV-positiivsed.

Rahvusvahelise tuberkuloosi ja kopsuhaiguste ajakirja andmetel nakatub igal aastal umbes 10% maailma elanikkonnast M. tuberculosis'esse. Umbes igal neljandal juhul mõjutab tuberkuloos lümfisõlmi; urogenitaalne tuberkuloos moodustab umbes 27% juhtudest, neerutuberkuloos 15–20% ja luude ja liigeste tuberkuloos peaaegu 8%, kusjuures kõige tõenäolisemad nakkuskolded on selgroos, puusades ja põlvedes.

Lihas-skeleti tuberkuloos on sagedasem lastel, noorukitel ja noortel täiskasvanutel. Briti ekspertide sõnul moodustab luu- ja liigeste tuberkuloos Ühendkuningriigis 2,4% kõigist laste tuberkuloosijuhtudest.

Lisaks, nagu näitavad Hispaania ftiisiarstide uuringud, diagnoositakse skeletituberkuloosiga patsientidel samaaegset kopsukahjustust keskmiselt 18,6% juhtudest.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid

Aktiivse kopsutuberkuloosi varajasteks sümptomiteks või esimesteks tunnusteks võivad olla palavik, öine hüperhidroos, kaalulangus, kuid kopsutuberkuloosi valu ilmneb hiljem – köhimisel, sügavalt sissehingamisel, järskude liigutuste ajal –, kui põletik levib kopsumembraanile (pleurale). Sõltuvalt kahjustuse asukohast võib rinnus tuima valu tunda õlas ja kaelas (kahjustuse küljel), samuti ribide all ja südame piirkonnas.

Valu kopsutuberkuloosi korral

Äge valu rinnus on iseloomulik kopsutuberkuloosile, mida komplitseerib pleura eksudatiivne põletik, samuti õhu sisenemine pleuraõõnde (pneumotooraks).

Siiski võib selle lokaliseerimise perioodiline tuim valu esineda mitte ainult tuberkuloosi kopsuvormis, vaid ka intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosis, samuti tuberkuloosse perikardiidi korral.

Kurguvalu tuberkuloosiga

Ligikaudu 2%-l aktiivse kopsutuberkuloosiga patsientidest esineb kõri tuberkuloosne infiltratsioon või ülemiste hingamisteede, hingetoru ja bronhide tuberkuloos.

Tuberkuloosi korral võib mandlikahjustusega patsientidel esineda hääle kähedus ja kurguvalu ka ilma aktiivse kopsutuberkuloosita, kuigi sellised kliinilised juhtumid on haruldased. Siiski võivad kahjustatud olla kõik orofarüngeaalsed struktuurid: keel, põskede limaskest, suulagi, mandlid, neelu.

Aktiivse kopsutuberkuloosi ja selle progresseerumise korral kaasneb kurguvalu ja kurguvalu kõige sagedamini neelu tuberkuloosiga, mida iseloomustavad miliaarne ehk hirssiteradetaoline granulomatoosne lööve limaskestadel, palavik, ptüalism (suurenenud süljeeritus) ja düsfaagia (neelamisraskused).

Peavalud tuberkuloosi korral

Ftisiatrid liigitavad tuberkuloosiga seotud püsivaid peavalusid M. tuberculosis'e hematogeense leviku sümptomiteks meninges, mis viib eluohtliku seisundi, mida nimetatakse meningea tuberkuloosiks või tuberkuloosseks meningiidiks, tekkeni.

Selle tuberkuloositüübi esimesteks tunnusteks on tervise halvenemine, palavik, peavalud; mõne nädala pärast ilmneb iiveldus ja oksendamine, peavalu süveneb, võib esineda valgustundlikkust, samuti pinget kaelalihastes.

Tserebrospinaalvedeliku rõhu suurenemise ja aju membraanide vahelise eksudaadi kogunemise tõttu täheldatakse vaimse seisundi muutusi: segasus, ärrituvuse rünnakud, unisus, minestamine teadvusekaotusega kuni koomani.

Mõnedel tuberkuloosse meningiidiga patsientidel tekib kasvajataoline moodustis, mida nimetatakse tuberkuloomaks ja mis võib põhjustada insuldilaadseid sümptomeid.

Liigesevalu tuberkuloosi korral

Liigese tuberkuloos – perifeerne osteoartikulaarne tuberkuloos – on aeglaselt progresseeruv krooniline haigus, mis moodustab ligikaudu 1–3% kõigist tuberkuloosi juhtudest ja kuni 10% selle ekstrapulmonaalse lokaliseerumise juhtudest. Liigesevalu selle tuberkuloosi tüübi korral on haiguse varaseim ilming ning palavik ja süsteemsed sümptomid tavaliselt puuduvad. Kuid peaaegu alati täheldatakse külmetushaiguse abstsessi teket – lokaliseerunud kaseoosne nekroos ilma tüüpiliste põletikutunnusteta. Selle läbimurde tagajärjel pehmetest kudedest moodustub fistul.

Tuberkuloosse artriidi peetakse primaarse luuinfektsiooni leviku tagajärjeks liigesesse ning üheksa kümnest juhtumist on haaratud puusa- või põlveliiges. Varasem traumaatiline vigastus võib olla püsiva tuberkuloosse infektsiooni vallandajaks.

Mõjutatud võivad olla ribid, sternoklavikulaar-, sakroiliakaalsed ja pahkluuliigesed. Mõnikord on ühel patsiendil mõjutatud mitu luud ja liigest ning siis räägime multifokaalsest skeletituberkuloosist.

Seljavalu tuberkuloosi korral

Seljavalu tuberkuloosi korral on selgrookahjustuse – selgrootuberkuloosi ehk tuberkuloosse spondüliidi – kõige levinum sümptom. Lülisamba kahjustus on tavaliselt tingitud M. tuberculosis'e hematogeensest levikust selgroolülide käsnja keha tihedasse veresoonte võrgustikku. Esiteks ilmneb valu nimmepiirkonnas ja rindkere lülisambas (tüüpiliste sümptomitega või ilma).

Seljavalu intensiivsus seljatuberkuloosi korral on varieeruv ja võib liikumise ja kehaasendi muutuste korral tugevneda selgroolülide ebastabiilsuse (mille põhjustab nende patoloogiline subluksatsioon) ja närvijuurte mehaanilise kokkusurumise tõttu. Ligikaudu 50% seljatuberkuloosiga patsientidest kogeb neuroloogilisi ilminguid.

Seega kaasneb rindkere ja kaelalüli tuberkuloosi korral esineva neuralgilise seljavaluga üla- ja alajäsemete nõrkus ja tuimus; see võib progresseeruda täielikuks parapleegiaks (mõlema jäseme halvatuseks) või tetrapleegiaks (ala- ja ülemiste jäsemete halvatuseks). Parapleegia võib tuleneda seljaaju kokkusurumisest retrofarüngeaalse (neelu taga asuva) abstsessi poolt, põhjustades düsfaagiat, hingamisraskusi või püsivat häälekähedust.

Halvatus võib olla ka lülidevaheliste ketaste hävimise tagajärg; seljaaju turse ja selle koe piirkondade nekroos (müelomalatsia); ajukelmete tuberkuloosne infiltratsioon (tuberkuloosne seljaaju leptomeningiit); seljaaju veresoonte nakkuslik tromboos või endarteriit.

Seljaaju tuberkuloosi nõrkust, tuimust ja lihasvalu tunnevad patsiendid, kellel on hobuslase saba (nimme- ja ristluu närvide juured) kokkusurumine, mis on tingitud külma abstsessi moodustumisest nimme- ja ristluupiirkondade selgroolülide ümber.

Kuseteede tuberkuloos, eriti kusejuha kahjustus, põhjustab pidevat tuima valu nimmepiirkonnas. Valu lokaliseerimine on sarnane ka neerutuberkuloosiga patsientidel . Kui kahjustatud on üks neer, on valu ühepoolne. Kaugelearenenud haigus, millega kaasneb tuberkuloossete granuloomide ümbritsevate kudede hävimine ja nekroos, viib ägeda valuhoogudeni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika tuberkuloosi valu

Valu sümptomina ei vaja diagnostikat ning tuberkuloosi diagnostika viiakse läbi vereanalüüside (üldised, biokeemilised, M. tuberculosis'e antikehade suhtes) ja uriinianalüüsi määramisega, loe - Tuberkuloosi laboratoorne diagnostika

Mantoux' test tuberkuliiniga tehakse, vt – Tuberkuloos: Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamine

Instrumentaalne diagnostika hõlmab rindkere röntgenülesvõtet ja kõigi kahjustatud organite uurimist. Haiguse diagnoosimisel aitavad kaasa ka kompuuter- ja magnetresonantstomograafia: kompuutertomograafia on tuberkuloosse meningiidi korral informatiivsem ning seljaaju tuberkuloosi diagnoosimisel on magnetresonantstomograafia tundlikum pildistamismeetod kui röntgen ja spetsiifilisem kui kompuutertomograafia. Ultraheli kasutatakse neerude ja kuseteede, mediastiinumi, kõhuõõne ja vaagna kahjustuste korral. Lisateavet leiate väljaandest - Ekstrapulmonaalse lokalisatsiooniga tuberkuloosi diagnoosimine.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika abil tuleks eristada: intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi tsüstidest, kopsude pahaloomulistest kasvajatest ja kartsinoomi metastaasidest; neerude tuberkuloosi ksantogranulomatoossest püelonefriidist ja lamerakk-neeruvähist. Osteoartikulaarne tuberkuloos tuleks eristada reumaatilistest haigustest ja selgroolülide tuberkuloosi onkoloogiast või metastaasidest. Sellistel juhtudel tehakse peennõela aspiratsioonbiopsia, sealhulgas sünoviaalne, ja saadud proovi histopatoloogiline uuring.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ravi tuberkuloosi valu

Olenemata lokaliseerimisest ravitakse tuberkuloosi mitu kuud antibiootikumide kombinatsiooniga: isoniatsiid (teised kaubanimetused on isoniatsiid, tubazid, tubetol, ditubiin, eutizon), rifampitsiin (rifadin, rifaldin, rifampiin, benemetsiin, tubotsin), etambutool (ebutol, etambiin, diambutol, afimotsil, batakoks), pürasiinamiid ja streptomütsiin, mida peetakse esmavaliku tuberkuloosivastasteks ravimiteks. Kasutatakse ka amikatsiini, etionamiidi, moksifloksatsiini ja para-aminosalitsüülhapet (naatriumpara-aminosalitsülaati). Täielik teave materjalis - tuberkuloosi ravi

Kõik ülaltoodud ravimid on mõeldud patogeeni Mycobacterium tuberculosis vastu võitlemiseks, kuid need ei aita valu leevendada. Neuroloogiliste sümptomitega seljatuberkuloosi korral on patsiendil soovitatav voodis püsida 12–16 nädalat. Liigesevalu korral on vajalik immobiliseerimine fikseerivate sidemete ja kipsist lahase abil.

Tuberkuloosivastased antibiootikumid vähendavad kortikosteroidide ja paljude valuvaigistite terapeutilist toimet, seega on tuberkuloosi valu ravimisel oma omadused ja arstid peaksid määrama valuvaigisteid, võttes arvesse haiguse individuaalseid ilminguid, iga patsiendi keha seisundit ja võimalikke riske.

Paratsetamooli võib kasutada (325–500 mg kolm korda päevas), kuid selle kombinatsioon isoniasiidi ja rifampitsiiniga suurendab maksakahjustuse riski. Ja lastel on paratsetamooli võtmine nende antibiootikumidega ravi ajal rangelt keelatud.

Indometatsiin on mittesteroidne põletikuvastane ravim (MSPVA), millel on tugev valuvaigistav toime. Soovitatav on võtta 25–50 mg (pärast sööki) kaks või kolm korda päevas; rektaalküünalde kujul – üks suposiit kaks korda päevas; lahuse kujul – intramuskulaarsed süstid. See ravim, nagu kõik MSPVA-d, võib põhjustada kõrvaltoimeid peavalu ja kõhuvalu, iivelduse ja oksendamise ning allergiliste reaktsioonide näol. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ning bronhiaalastma korral on selle kasutamine vastunäidustatud.

Naprokseeni (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox jne) võetakse üks tablett (0,5 g) kaks korda päevas. Kõrvaltoimed ja vastunäidustused on sarnased indometatsiiniga.

Seljavalu korral võib epiduraalselt manustada valuvaigistava toimega lihasrelaksanti Baclosan, kuid ainult siis, kui patsientidel ei ole epilepsiat, Parkinsoni tõbe ega kroonilist neerupuudulikkust. Baclofeeni kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda une- ja urineerimishäired, peavalu, nõrkus, krambid, vererõhu langus ja hingamisdepressioon.

Valuvaigistina harjutatakse Combilipen'i intramuskulaarset süstimist, mis sisaldab vitamiine B1, B6, B12 ja anesteetikumi lidokaiinvesinikkloriidi. Ravikuur kestab mitte rohkem kui kaks nädalat - kaks kuni kolm süsti nädalas (igaüks 2 ml).

Valu leevendamiseks mõeldud füsioterapeutiline ravi hõlmab UHF-i, ultraheli ja laserteraapia seansse; elektroforees lidaasi või UHF-iga isonikoothappe preparaatide ja valuvaigistitega (novokaiin, analgin); fonoforees hüdrokortisooni või butadiooni salviga.

Kirurgiline ravi

Kahjustatud koe eemaldamiseks ja bakterite hulga vähendamiseks võib osutuda vajalikuks operatsioon. Kopsutuberkuloosi korral võidakse kahjustuse ulatusest olenevalt eemaldada tekkinud õõnsus, kopsu eraldi sagar või selle oluline osa.

Neerutuberkuloosi korral hõlmab kirurgiline ravi kavernostoomiat, osalist nefrektoomiat või kogu neeru ühepoolset eemaldamist.

Osteoartikulaarse tuberkuloosi korral võib osutuda vajalikuks operatsioon - liigese artrodeesi või artroplastikat. Näiteks puusaliigese tuberkuloosi korral, millel on väljendunud kalduvus retsidiividele, tehakse kirurgiline sekkumine kogu nekrootilise koe eemaldamiseks (luukuretaaž).

Selgroo tuberkuloosi korral tehakse abstsessi drenaaž või selgroo stabiliseerimine (rekonstruktsioon). Lülisamba rekonstrueerimiseks kasutatakse luusiirdeid ja tehismaterjale (teras, titaan, süsinikkiud).

Tüsistused ja tagajärjed

Mis tahes lokaliseerimisega tuberkuloos põhjustab tõsiseid tagajärgi ja tüsistusi. Näiteks kõhukelme tuberkuloosi tüsistusteks (protsessi progresseerumise korral) on osaline soolesulgus, kõhukelme kaseoos-nekrootilised haavandid, fistulid kõhuõõne organitesse ja väljapoole - läbi kõhuseina.

Generaliseerunud ehk fokaalne hüdronefroos, samuti amorfne düstroofne koekalsifikatsioon on neerutuberkuloosi tüsistused, mis viivad selle düsfunktsioonini. Sooletuberkuloosi võimalike tüsistuste hulka kuuluvad selle valendiku ahenemine, obstruktsioon, limaskesta haavandunud piirkondade perforatsioon koos verejooksuga ja peritoniit.

Tuberkuloosse artriidi korral hävib periartikulaarne luu, võib tekkida kiuline või luuline anküloos ja liiges kaotab liikuvuse.

Selgroo tuberkuloosi ortopeediliste tüsistuste hulka kuuluvad selle deformatsioon (küfoos) ja ebastabiilsus. Neuroloogiliste tüsistuste hulka kuuluvad radikulaarne sündroom, püramiidpuudulikkuse sündroom, halvatus ja vaagnaelundite düsfunktsioon. Ravimata nimmelülide tuberkuloos progresseerub, mis viib lõpuks alajäsemete halvatuseni ja iseseisva liikumise võime kadumiseni.

Tuberkuloosse meningiidi tagajärgede hulka kuuluvad insult, püsiv ajukahjustus ja surm.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ennetamine

Ennetamine – lugege väljaannet „Tuberkuloosi sanitaar- ja sotsiaalne ennetamine”

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognoos

Prognoos sõltub paljudest teguritest ning varajane avastamine ja õige ravi on võtmetähtsusega. Ilma korraliku ravita haigus progresseerub ja tuberkuloosi spetsialistide sõnul sureb enam kui pool aktiivse tuberkuloosiga inimestest viie aasta jooksul.

Kui osteoartikulaarne tuberkuloos diagnoositakse ja ravitakse varakult, on enamiku patsientide taastumine võimalik, kuid erineva raskusastmega lihasluukonna kahjustusega. Samal ajal võib raske deformatsiooniga patsientidel tekkida parapleegia kuid või aastaid pärast ravi.

Meningeaaltuberkuloosi prognoos sõltub konkreetse patsiendi sümptomite raskusastmest ja kõige halvemad väljavaated on patsientidel, kellel on ilmne ajukahjustus.

[ 45 ]