Maksa abtsess

Mis on maksaabstsess? See on põletikulise protsessi teke maksakudedes kuni nende nekroosini ja mädase sisuga õõnsuse moodustumiseni. See tähendab, et abstsess on põletiku tagajärg, mille võivad põhjustada mitmed põhjused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Kliinilise statistika kohaselt diagnoositakse maksa parema lobe abstsess viis korda sagedamini kui vasaku lobe abstsess ja kahepoolse suppuratsiooni avastamisel diagnoositakse kaks korda rohkem juhtumeid.

Maksaabstsesside epidemioloogia annab igati alust väita, et mädased maksaabstsessid on vistseraalsete abstsesside kõige levinum tüüp: need moodustavad peaaegu 48% kõhuõõne organite mädaste abstsesside juhtudest. Mõnede andmete kohaselt on aastane esinemissagedus hinnanguliselt 2,3–3,6 juhtu 100 000 elaniku kohta; patoloogia esineb meestel 2,5 korda sagedamini kui naistel.

Maailmas on amööbse maksaabstsessi kõrgeim esinemissagedus Ida-Aasia ja Aasia-Vaikse ookeani piirkonna riikides. WHO andmetel on 12% maailma elanikkonnast krooniliselt nakatunud düsenteeria amööbiga ja neil võib olla latentne krooniline maksaabstsess.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused maksa abstsess

Eksperdid nimetavad sapikive ja sellest tulenevat koletsüstiiti ehk kolangiiti maksaabstsessi kõige levinumaks põhjuseks. Maksabstsess võib olla ka rebenenud põletikulise pimesoole, maohaavandi või sigmakäärsoole perforatsiooni tagajärg divertikuloosi korral; haavandiline koliit; portaalveeni mädane põletik; Crohni tõbi; üldine veremürgitus; kolangiokartsinoom; kolorektaalne vähk või kõhunäärme pahaloomuline kasvaja; maksatsüstide mädanemine või elundivigastused.

Püogeenne ehk mädane maksaabstsess (kood K75.0 RHK-10 järgi) on alati infektsioosse etioloogiaga. Patogenees on seotud mikroobide (peamiselt E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides spp.) sisenemisega maksa, mis migreeruvad primaarsest põletikukohast verevooluga septilise emboolia kujul.

Maksas jätkub bakterite paljunemine, mis viib parenhüümi rakkude surmani ja selle üksikute sektsioonide nekroosini koos infiltraadi moodustumisega; seejärel infiltraat sulab ja moodustub mädaga täidetud õõnsus, mida ümbritseb kiuline kapsel. Kapslitesse tekivad sageli vaheseinad. Nii tekivadki bakteriaalsed maksaabstsessid.

Kui samad bakterid tungivad sapipõiest (nakkusliku põletiku peamine koht) maksa ekstrahepaatiliste sapijuhade kaudu, määravad arstid sapiteede ehk kolangiogeensed maksaabstsessid. Nende põhjuste hulgas on lisaks sapijuhade obstruktsioonile kivide olemasolu tõttu ka iatrogeense päritoluga sapijuhade valendiku ahenemine (stenoos ja striktuurid): pärast sapi-maksa kirurgilisi sekkumisi, samuti ravimite (näiteks steroidide või tsütostaatikumide) tarvitamine.

Lisaks võivad maksaabstsessi põhjused olla seotud parasiitide invasiooniga (askariidid, ehhinokokid või düsenteeria amööb). Eelkõige düsenteeria amööbi (Entamaeba histolytica) poolt kahjustatud maksa korral tekib amööbne maksaabstsess (RHK-10 kood - A06.4) või maksa ekstraintestinaalne düsenteeria amebiaas. Nakatumine toimub fekaal-oraalsel teel endeemilistes piirkondades (troopikas ja subtroopikas). Amööbid tungivad soole limaskestale ja võivad pääseda portaalveeni süsteemi ning seejärel tungida maksakoesse, kus nad muunduvad trofoisoomideks ja ummistavad maksa kapillaare. Toitumata hepatotsüütide nekroosi tagajärjel tekib krooniline maksaabstsess.

On kindlaks tehtud, et amööbne maksaabstsess võib tekkida ilma eelneva amööbse koliidi ja düsenteeria anamneesita, see tähendab, et infektsioon võib avalduda kuid ja isegi aastaid pärast amööbse invasiooni.

Palju harvemini diagnoositakse seenhaiguste etioloogiaga (Candida, Aspergillus) maksaabstsess, mis tekib pärast keemiaravi kõhuorganite pahaloomuliste kasvajate või leukeemia korral - patsientidel, kellel on tugevalt nõrgenenud immuunsüsteem.

Maksa parenhüümi mädase põletiku fookus on sageli üksik (üksik), kuid mõnede patoloogiate korral - maksakivide moodustumise korral, nakkuskolde kolangiogeense päritoluga, ekstraintestinaalse amebiaasi korral - võib esineda mitu maksaabstsessi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitegurid

Maksapõletiku tekke riskitegurite hulka kuuluvad suhkurtõbi, maksatsirroos, raske pankrease haigus, maksasiirdamine, vähk, immuunpuudulikkus ja vanus üle 70 aasta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Sümptomid maksa abstsess

Maksaabstsessi kliinilised sümptomid on mittespetsiifilised ja sarnased teiste hepatobiliaarsete põletikuliste protsesside ja infektsioonidega. Reeglina on mädase maksaabstsessi esimesteks tunnusteks palavik (palavik üle +38,5°C koos külmavärinate ja tugeva higistamisega öösel), letargia ja üldine halb enesetunne, ebamugavustunne ja perioodiline valu kõhu paremas ülakvadrandis (valu tugevneb surve korral), tuhkne jume. Samuti on täheldatud iiveldust ja oksendamist, täielikku isutust ja kehakaalu langust, maksa olulist suurenemist (sageli koos eendumisega paremasse hüpohondriumisse).

Harvemate sümptomite hulka kuuluvad köha, õhupuudus või luksumine, mis tekivad kahjustatud maksa poolt diafragma ärrituse tõttu; valu, mis kiirgub paremasse õlga ja selga; naha ja kõvakesta kollane toon (kolangiogeensete maksaabstsesside tekkimisel).

Amööbse maksaabstsessiga võivad kaasneda praktiliselt samad sümptomid, aga juhtub, et ainsaks kaebuseks on kas temperatuuri tõus (kuni +38°C) või valu kõhu paremal küljel.

[ 21 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kui õigeaegselt ei võeta asjakohaseid meditsiinilisi meetmeid, põhjustavad mädase maksapõletiku tagajärjed järgnevate tüsistuste tagajärjel paratamatult surma.

Selle patoloogia tüsistused on arvukad ja väga ohtlikud. Esiteks on see abstsessiõõne rebend koos nekrootiliste masside väljavooluga pleura- või kõhukelmeõõnde. Tulemuseks on pleura empyem ehk peritoniit koos sepsise riskiga. Mäda läbimurre ja selle kogunemine diafragma kupli all asuvasse lohku viib nn subdiafragmaalse abstsessi tekkeni. Ja vasaku maksa sagara perforeeritud abstsessi seroos-mädase sisu sattumine perikardikotti võib põhjustada südame välismembraani põletikku (perikardiiti), samuti eksudatiivset perikardiiti ja perikardi tamponaadi.

Lisaks on maksaabstsessi tüsistuste hulka suurenenud rõhk maksa portaalveeni süsteemis (mis võib põhjustada verejooksu); vedeliku kogunemine kõhuõõnde (astsiit); kopsuarterite septiline emboolia; ja ajukoe abstsess.

Ameebiline maksaabstsess võib diafragma kaudu tungida ka pleuraõõnde ja kopsudesse, mis sageli viib fistulite ilmnemiseni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika maksa abstsess

Maksaabstsessi diagnoosimine algab anamneesist ja kõhuorganite palpatsioonist. Vajalikud on laboratoorsed uuringud, milleks võetakse järgmised uuringud: üldised ja biokeemilised vereanalüüsid (sh bilirubiini ja aluselise fosfataasi määramine), verekülv, uriinianalüüs.

Kui kahtlustatakse ekstraintestinaalset amebiaasi (kui selgub, et patsient on viibinud endeemilistes piirkondades), on vaja uurida väljaheiteid düsenteerse amööbi tsüstide või trofosoidide suhtes, samuti seroloogiliste testide käitumist. Ja bakterite tüübi määramiseks tehakse mädase eritise perkutaanne punktsioonaspiratsioon.

Tänapäeval laiendab instrumentaalne diagnostika meditsiini võimalusi ning lisaks tavapärastele kõhuõõne röntgenülesvõtetele kasutatakse kolangiograafiat (sapiteede röntgenülesvõte kontrastainega) ja splenoportograafiat (maksa veresoonte röntgenülesvõte), ultraheli ja kompuutertomograafiat.

Maksa abstsessi peamised ultraheli tunnused on erineva mahuga hüpoehhoiliste struktuuride olemasolu, millel on ultraheli signaali madal sumbumistegur elundikudedes.

Kontrastaine abil saab uuringu ajal täpsemalt kindlaks teha moodustiste olemust, määrata nende suurust ja sisemiste vaheseinte olemasolu. See on oluline, kuna väikeste abstsesside (kuni 3 cm) puhul, mille vaheseinad asuvad mädase õõnsuse sees, ei ole drenaaž soovitatav.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferentseeritud diagnoos

Maksaabstsesside diferentsiaaldiagnostika on väga keeruline. Esiteks on amööbseid maksaabstsesse raske selgelt eristada püogeensetest. Mädaseid abstsesse tuleks eristada maksatsüstidest, mädaste kapslitega pleuriidist, subdiafragmaalsest abstsessist, koletsüstiidist, hepatotsellulaarsest kartsinoomist või maksametastaasidest.

Ravi maksa abstsess

Arstid hoiatavad, et maksapaise korral ei ole lubatud kasutada ei homöopaatiat ega rahvapäraseid abinõusid ega taimsete ravimite katseid.

Praegu on maksa abstsesside standardraviks minimaalselt invasiivsed meetodid koos sihipärase antimikroobse raviga.

Mädase sisu eemaldamiseks õõnsusest tehakse maksaabstsessi ultraheli- või kompuutertomograafia abil kontrollitud punktsioondrenaaž. Drenaažikateetrid paigutatakse kõigile patsientidele läbi naha kas kohe pärast esmast aspiratsiooni diagnostika ajal või 24 tunni jooksul pärast ägenemist. Kateetrite, mille kaudu mäda väljub, paigutamise kestus võib varieeruda kolmest päevast nädalani, mis sõltub abstsessi korduva visualiseerimise tulemustest ja patsientide kliinilisest seisundist. Abstsessi aspireeritud sisust kultiveeritakse põletiku tekitajaid. Kateetri paigaldamise ajal on oht mäda levikuks abstsessist, mille tulemuseks on bakteremia ja sepsis.

Samal ajal on välja kirjutatud järgmised ravimid: antibiootikumid Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), klindamütsiin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), tseftriaksoon jne. Ravimeid manustatakse intravenoosselt: Amoxiclav - 1000 mg iga 8 tunni järel; klindamütsiin - 250-300 mg kuni 4 korda päevas; tseftriaksoon - 50 mg kehakaalu kilogrammi kohta. Nende antibiootikumide kõrvaltoimeteks võivad olla iiveldus ja kõhulahtisus, urtikaaria, maksa transaminaaside ja alkaalse fosfataasi aktiivsuse suurenemine (eriti eakatel patsientidel).

Amööbse maksaabstsessi raviks kasutatavate antiprotosoaalsete ravimite hulka kuuluvad metronidasool, tinidasool ja diloksaniid. Metronidasool toimib otseselt E. histolytica trofosoididele. Isegi selle ravimi ühekordne suukaudne annus (2,5 g) ja samaaegne maksaabstsessi punktsioondrenaaž annab positiivse efekti. Metronidasooli kasutatakse kõige sagedamini parenteraalselt - pikaajaliste infusioonide vormis 0,5-1 g 4 korda päevas. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad seedetrakti sümptomid, peavalud, keele katk, suukuivus ja metallimaitse suus; mõnikord täheldatakse pearinglust, ataksiat ja paresteesiat, urineerimishäireid ja allergilisi reaktsioone.

Seenhaiguste etioloogiaga maksapatsessi ravi viiakse läbi seenevastase antibiootikumiga amfoteritsiin B (manustatakse intravenoosselt tilguti, annus arvutatakse kehakaalu põhjal).

Maksaabstsessi kirurgiline ravi on vajalik konservatiivse ravi ebaefektiivsuse korral. Ja reeglina on operatsioon vajalik siis, kui abstsess on keeruline. Sekkumist saab teha nii avalikult kui ka laparoskoopiliselt ning see võib hõlmata kas abstsessiõõne avatud drenaaži või põletikukolde ja kahjustatud kudede resektsiooni (eksisiooni).

Maksapõletiku dieet aitab haiguse kulgu leevendada; eriti sobib Pevzneri järgi dieet nr 5.

Ärahoidmine

Arvestades maksapatsetside etioloogiat ja patogeneesi, seisneb nende ennetamine hepatobiliaarsete ja seedetrakti haiguste õigeaegses ravis ning hügieenieeskirjade järgimises.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoos

WHO andmetel on maksaabstsessi prognoos viimase 30 aasta jooksul märkimisväärselt paranenud. Kui eelmise sajandi keskel oli mädase maksaabstsessiga patsientide suremus 60–80%, siis tänapäeval – haiguse õigeaegse avastamise ja piisava arstiabi korral – jääb suremus vahemikku 5–30%.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]