Munasarjade apopleksia

Apopleksia on munasarja rebend, mis esineb kõige sagedamini menstruaaltsükli keskel või teises faasis.

Kirurgilist ravi ei tehta kõigile sellise haigusega patsientidele. Mõnele neist pannakse ebaselge kliinilise pildi tõttu muud diagnoosid, seega ilmselt ületab selle patoloogia esinemissagedus antud arve.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Munasarjaapopleksia on haruldane. Naistel, kellel on tehtud sisemise verejooksu operatsioon, leitakse munasarja rebend 0,5–3% juhtudest.

[ 3 ], [ 4 ]

Põhjused munasarjade apopleksia

Munasarjaverejooksu võimalus on omane menstruaaltsükli ajal toimuvatele füsioloogilistele muutustele. Ovulatsioon, kollaskeha habraste kudede tugev vaskularisatsioon, munasarja premenstruaalne hüpereemia - kõik see võib põhjustada hematoomi teket, koe terviklikkuse rikkumist ja verejooksu kõhuõõnde, mille maht varieerub - 50 ml kuni 2-3 liitrini. Munasarjaapopleksia eelsoodumusteguriteks on varasemad vaagnas lokaliseeritud põletikulised protsessid, mis viivad munasarjakoe ja veresoonte sklerootiliste muutusteni, kongestiivse hüpereemia ja veenilaiendite tekkeni. Endokriinsete tegurite roll ei ole välistatud. Munasarjaverejooksu võivad soodustada verehaigused, millega kaasneb hüübimishäire. Viimase 10-15 aasta jooksul on täheldatud munasarjaverejooksu suurenemist, mis on seotud antikoagulantide pikaajalise kasutamisega patsientidel pärast südameklapi asendamist.

Munasarja rebend võib esineda menstruaaltsükli erinevates faasides, kuid valdav enamus juhtudest - teises faasis, mistõttu tänapäeva kirjanduses nimetatakse seda patoloogiat sageli terminiks "kollaskeha rebend".

Kollaskeha rebend võib esineda nii emakavälise kui ka emakavälise raseduse korral. Ligikaudu 2/3 juhtudest on mõjutatud parem munasari, mida paljud autorid seletavad pimesoole topograafilise lähedusega. On ka teisi hüpoteese: mõned seletavad seda fakti parema ja vasaku munasarja venoosse arhitektuuri erinevusega.

Munasarjade apopleksia peamised põhjused:

• Neuroendokriinsed häired.
• Põletikulised protsessid.
• Suguelundite asendi anomaaliad.
• Kõhuvigastused.
• Füüsiline stress.
• Seksuaalne vahekord.
• Närviline ja vaimne stress.
• Munasarjade tsüstiline degeneratsioon.
• Kollaskeha püsivus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid munasarjade apopleksia

Munasarjade apopleksia juhtiv sümptom on äge, süvenev valu alakõhus ja süvenevad kõhuõõnesisese verejooksu sümptomid normaalse menstruaalfunktsiooniga.

• Äkiline valu, valdavalt ühepoolne, sageli kiirgab epigastimaalsesse piirkonda.
• Positiivne frenikuse sümptom.
• Nõrk pinge alakõhu kõhuseinas.
• Nõrkus, külm higi, iiveldus, oksendamine.
• Suureneva aneemia tunnused (tahhükardia, akrotsüanoos, kahvatus).
• Hemorraagilise šoki sümptomite süvenemine.

Munasarjade apopleksia mõjutab kõige sagedamini reproduktiivses eas naisi, kellel on kahefaasiline menstruaaltsükkel. Haigusel on kolm kliinilist vormi: aneemiline, valulik ja segatud.

Munasarjaapopleksia aneemilise vormi kliinilises pildis domineerivad intraperitoneaalse verejooksu sümptomid. Haiguse algus võib olla seotud trauma, füüsilise koormuse, seksuaalvahekorra jms-ga, kuid see võib alata ka ilma nähtava põhjuseta. Äge intensiivne kõhuvalu ilmneb tsükli teises pooles või keskel. Kolmandikul naistest eelneb hoogu ebamugavustunne kõhuõõnes, mis kestab 1-2 nädalat. Valu võib lokaliseeruda häbememokkade kohal, paremas või vasakus niudeluu piirkonnas. Sageli kiirgub valu pärakusse, välistele suguelunditele, ristluule; võib täheldada frenicus-snimptomi.

Valuhoogudega kaasneb nõrkus, pearinglus, iiveldus, mõnikord oksendamine, külm higi, minestamine. Läbivaatuse ajal pööratakse tähelepanu naha ja limaskestade kahvatusele, normaalse kehatemperatuuri juures tahhükardiale. Sõltuvalt verekaotuse hulgast langeb vererõhk. Kõht jääb pehmeks, võib olla kergelt paistes. Kõhuseina lihastes pinget ei ole. Kõhu palpeerimisel ilmneb difuusne valu kogu kõhu alumises pooles või ühes niudeluu piirkonnas. Kõhukelme ärrituse sümptomid on erineva raskusastmega. Kõhu löökpillidel võib esineda vaba vedelikku kõhuõõnes. Peeglitega uurides on näha normaalne pilt: tupe limaskest on normaalse värvusega või kahvatu ja süvenenud, emakakaelakanalist hemorraagilist eritist ei esine. Bimanuaalsel uuringul (üsna valus) on näha normaalse suurusega emakas, mõnikord suurenenud sfääriline valulik munasari. Märkimisväärse verejooksu korral leitakse tagumise ja/või külgmise tupe forniksi üleulatumine. Kliinilises vereanalüüsis domineerib aneemia pilt, leukotsüütide arv muutub harvemini.

On lihtne näha, et munasarja rebendi aneemiline vorm sarnaneb suuresti häiritud emakavälise raseduse kliinilise pildiga. Menstruatsiooni hilinemise puudumine ja muud subjektiivsed ja objektiivsed rasedustunnused kallutavad kaalukaussi munasarjaapopleksia kasuks, kuid nende tõendid on väga suhtelised. Koorionhormooni määramine ja laparoskoopia aitavad diferentsiaaldiagnostikas, kuid nende rakendamine pole vajalik, kuna sisemise verejooksu olemasolu sunnib arsti edasi minema erakorralisele laparotoomiale, mille käigus pannakse paika lõplik diagnoos.

Munasarjade apopleksia valulikku vormi täheldatakse folliikuli või kollaskeha koesse verejooksu korral ilma verejooksuta või kerge verejooksuga kõhuõõnde.

Haigus algab ägedalt valuhooga alakõhus, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine normaalse kehatemperatuuri taustal. Sisemise verejooksu tunnuseid ei ole: patsiendil on normaalne naha ja limaskestade värvus, pulss ja vererõhk on normi piires. Keel on niiske, katmata. Kõht on sageli pehme, kuid niudeluu piirkonnas võib tuvastada kõhuseina lihaste pinget. Kõhu palpeerimine on valulik alaosas, sagedamini paremal; seal tuvastatakse ka mõõdukaid kõhukelme ärrituse sümptomeid. Vaba vedelikku kõhuõõnes ei ole tuvastatav. Suguelunditest verist eritist ei ole. Sisemine günekoloogiline läbivaatus näitab normaalse suurusega emakat, mille nihkumine põhjustab valu, ja veidi suurenenud ümmargust valulikku munasarja. Tupevõlvid jäävad kõrgeks. Suguelunditest patoloogilist eritist ei ole.

Haiguse kliiniline pilt meenutab ägedat pimesoolepõletikku, mis on sagedasem kui munasarjaapopleksia, seega võib patsiendi suunata kirurgilisse haiglasse. Neid haigusi saab eristada järgmiste tunnuste järgi. Pimesoolepõletiku korral puudub seos menstruaaltsükli faasidega. Valu algab epigastimaalses piirkonnas, seejärel laskub paremasse niudeluusse. Iiveldus ja oksendamine on püsivamad. Kehatemperatuur tõuseb. Ilmnevad terav valu McBurney punktis ja muud pimesoolepõletiku sümptomid. Parema niudeluu piirkonna kõhuseina lihaste pinge on oluliselt väljendunud. Siin määratakse ka selged kõhukelme ärrituse sümptomid. Sisemine günekoloogiline läbivaatus ei näita emaka ja manuste patoloogiat. Kliiniline vereanalüüs on üsna indikatiivne: leukotsütoos, neutrofiilia koos valemi nihkega vasakule.

Kahtlastel juhtudel võib pöörduda emakasisese koti punktsiooni poole tagumise tupevõlvi kaudu. Munasarja rebendi korral saadakse verd või seroosselt verist vedelikku.

Apenditsiidi ja munasarjaapopleksia diferentsiaaldiagnostika on patsiendi edasise ravi taktika väljatöötamisel ülioluline. Apenditsiit nõuab tingimusteta kirurgilist ravi ning apopleksia korral on võimalik konservatiivne ravi. Ebaselgetel juhtudel saab diagnoosi panna laparoskoopia abil, sellise võimaluse puudumisel on ratsionaalsem kalduda apenditsiidi poole ja panna täpne diagnoos laparotoomia ajal.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormid

Kliinilise kursuse järgi:

• aneemia;
• valulik;
• segatud kujul

Raskusastme järgi:

• valgus;
• mõõdukas;
• raske

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika munasarjade apopleksia

Munasarjade apopleksia diagnoosimine põhineb järgmistel kriteeriumidel:

• kaebuste olemuse hindamine;
• patsiendi üldise läbivaatuse läbiviimine;
• spetsiaalsete täiendavate uurimismeetodite kasutamine (vaagnaelundite ultraheli, mis võimaldab tuvastada vaba vedeliku olemasolu, ja tagumise tupe fornixi punktsioon, mis võib anda vedelat või hüübinud verd).

Kaasaegne diagnostiline meetod on laparoskoopia.

Kliiniline vereanalüüs ei näita olulisi kõrvalekaldeid normist; mõnikord tuvastatakse mõõdukas leukotsütoos ilma neutrofiilide märgatava nihketa.

[ 14 ]

Diferentseeritud diagnoos

Selle patoloogia diferentsiaaldiagnostika tuleb läbi viia selliste haigustega nagu:

• emakaväline rasedus;
• äge adnexiit;
• äge pimesoolepõletik;
• munasarja kasvaja pedikli või subseroosse fibromatoosse sõlme torsioon;
• urolitiaas.

Ravi munasarjade apopleksia

Munasarjade apopleksia ravi sõltub kõhuõõnesisese verejooksu astmest.

Kergetel juhtudel – konservatiivne ravi (külmetus alakõhus, voodirežiim, jälgimine, läbivaatus).

Mõõduka ja raske vormi korral - kirurgiline ravi.

Operatsiooniks ettevalmistamisel on vaja järgmist:

• ringleva vere mahu täiendamine;
• vereasendajate ja vere intravenoosne manustamine;
• laparoskoopia (laparotoomia) – vere evakueerimine, munasarja veritseva piirkonna hüübimine;
• munasarja resektsioon.

Haiguse aneemiline vorm vajab kirurgilist ravi, mille ulatus võib varieeruda. Kui kollaskeha on rebenenud, tuleb see õmmelda hemostaatiliste Z-kujuliste õmblustega, mis asetatakse terve munasarjakoe sisse. Kollaskeha kude ei tohiks raseduse katkemise vältimiseks eemaldada.

Kõige tüüpilisem operatsioon on munasarjade eemaldamine, mis on võimalik 95% patsientidest. Kogu munasari tuleb eemaldada juhtudel, kui kogu selle kude on verega küllastunud. Neil harvadel juhtudel, kui munasarjaverejooks raskendab pikaajalist antikoagulantravi pärast südameklapi asendamist, on usaldusväärse hemostaasi tagamiseks vajalik manuse eemaldamine. Sellistel naistel on verejooksu ennetamine allesjäänud munasarja kollaskehast väga keeruline, kuna sellistel juhtudel soovitatav ovulatsiooni pärssimine nõuab trombogeensete omadustega ainete kasutamist.

Viimastel aastatel on laparoskoopia abil võimalik teha õrnu operatsioone, mille käigus kõhuõõnde valgunud veri evakueeritakse ja munasarja veritsev piirkond hüübib.

Munasarjaapopleksia valulikku vormi ilma suureneva sisemise verejooksu kliiniliste tunnusteta saab ravida konservatiivselt. Sellistel juhtudel on ette nähtud puhkus, alakõhule külmetus ja hemostaatilised ravimid: 12,5% etamsülaadi (ditsinooni) lahus, 2 ml 2 korda päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt; 0,025% adroksooni lahus, 1 ml päevas subkutaanselt või intramuskulaarselt; vitamiinid; 10% kaltsiumkloriidi lahus, 10 ml intravenoosselt.

Munasarjade apoplektilise haiguse konservatiivne ravi peaks toimuma haiglas meditsiinipersonali ööpäevaringse järelevalve all.

Munasarjade apopleksiat naistel, kes põevad verehaigusi koos hemostaasi häiretega (autoimmuunne trombotsütopeenia, von Willebrandi tõbi jne), tuleks ravida konservatiivsete meetoditega. Pärast hematoloogiga konsulteerimist manustatakse spetsiifilist ravi põhihaiguse vastu: kortikosteroide, immunosupressante - autoimmuunse trombotsütopeenia korral, krüoprecipitaadi või antihemofiilse plasma infusiooni - von Willebrandi tõve korral, etamsülaati (dütsinooni) - mõlemal juhul. Selline konservatiivne ravi, mille eesmärk on vere hüübimishäirete korrigeerimine, on tavaliselt üsna efektiivne.