Munasarjakasvaja pedaali väändumine

Pedikli torsioonile võivad vastuvõtlikud olla mitmesuguste histoloogiliste struktuuride (epiteel, sugunäärme stroom, teratoomid) kasvajad, mis ei ole sulandunud külgnevate organitega ja millel on selgelt eristatav pedikkel. Reeglina on need healoomulised ja piirkasvajad, kuid võivad esineda ka pahaloomulised kasvajad.

Munasarja kasvaja anatoomilise ja/või kirurgilise pedikli torsioon (torsiooni korral kuuluvad nendesse moodustistesse munajuha, harvemini omentum, soolesilmused) kaasneb kasvaja toitumise ägeda häire ja nekrootiliste protsesside kiire arenguga.

Epidemioloogia

Günekoloogilises praktikas võib "äge" kõht olla tingitud patoloogiliselt muutunud või muutumatu munajuha ja munasarja mesenteeriumi torsioonist. Kuid palju sagedamini esineb kasvaja varre torsioon (tsüstoom) või kasvajalaadne, sageli retentsiooniline munasarja moodustumine (tsüst). Seda tüsistust täheldatakse 10-20% -l selle patoloogiaga patsientidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused munasarjakasvaja tüve väändumine

Munasarjakasvaja või tsüsti varre torsioon võib olla seotud kehaasendi muutuse, füüsilise stressi, suurenenud soole peristaltika, põie ülevoolu, tsüsti üleminekuga vaagnast kõhuõõnde või pika, liikuva tsüsti varrega. Teatud rolli võib selles tüsistuses mängida kõrgenenud vererõhk tsüsti varre ja tsüsti veenides või kasvajas endas. On teada, et võrreldes tervete naistega, kellel on diagnoositud munasarjatsüstid ja tsüstoomid, avastatakse kahjustatud poolel vähenenud veresoonte toonuse taustal suurenenud veretäituvuse intensiivsus, aeglasem verevool ja venoosne ummistus.

Need tüsistused esinevad sagedamini tüdrukutel, noortel naistel ja noortel naistel. Tsüsti pedikli torsiooni suhteline sagedus on iseloomulik lastele ja isegi vastsündinutele.

Sageli toimub munasarjakasvaja varre torsioon raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Kasvaja anatoomiline pedikkel koosneb munasarja riputavast venitatud sidemest, munasarja õigest sidemest ja mesovarist. Pedikkel sisaldab kasvajat toitvaid veresooni (munasarjaarter, selle anastomoos emakaarteriga), samuti lümfisooned ja närvid. Kirurgiline pedikkel on moodustis, mis tuleb kasvaja eemaldamiseks operatsiooni ajal läbi lõigata. Enamasti sisaldab kirurgiline pedikkel lisaks anatoomilisele pedikkelile ka ülevenitatud munajuha.

Mitmed autorid peavad torsiooniks tsüsti 90° pöörlemist ümber varre, teised aga 120°–180° pöörlemist. Sellise mehaanilise lähenemisviisiga on aga raske nõustuda, kuna torsiooni aste ei määra veel haiguse kliiniliste ilmingute raskust. Mõnikord tekivad isegi tsüsti varre suhteliselt väikese torsiooni korral (90–120°) väljendunud haigussümptomid, samas kui suurema torsiooniastme korral (mõnikord isegi kuni 360°) võivad haigusnähud puududa või jääda väljendamata.

Munasarjakasvaja pedikli torsioon võib tekkida äkki (ägedalt) või järk-järgult ning olla täielik või osaline. Kasvaja patoloogilised muutused pedikli torsiooni ajal sõltuvad kasvaja pöörlemiskiirusest mööda telge ja torsiooni astmest. Kui torsioon toimub aeglaselt ja ei ole täielik, siis täheldatakse muutusi peamiselt pedikli õhukeseinalistes, ebastabiilsetes veenides nende kokkusurumise ja verevoolu lakkamise tõttu, samal ajal kui elastsed arterid varustavad kasvajat jätkuvalt arteriaalse verega. Selle tagajärjel tekib väljendunud venoosne ummistus: kasvaja suureneb kiiresti ja sageli tekivad verejooksud parenhüümi. Kasvaja muudab järsult oma värvi, selle läikiv, pärlmuttervärvi pind muutub kollakaspruuniks, vaskpunaseks või sinakaslillaks. Mõnikord kasvaja sein rebeneb, mille tulemuseks on verejooks kõhuõõnde. Kasvaja varre keerdumine koos arterite kokkusurumisega viib nekrootiliste muutusteni kasvaja kudedes ja isegi peritoniitini.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid munasarjakasvaja tüve väändumine

Tsüsti varre või tsüstoomi torsiooni sümptomid on praktiliselt sõltumatud munasarja neoplasma olemusest ja on üsna iseloomulikud. Haigus algab tavaliselt tugeva valuga alakõhus, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Valu tekkimine langeb mõnikord kokku füüsilise koormuse, äkilise liikumisega. Kehatemperatuur haiguse esimestel tundidel jääb normaalseks, leukotsüütide reaktsioon ei ole väljendunud.

Pedikli osalise torsiooni korral on kõik sümptomid palju vähem väljendunud ja võivad kaduda isegi ilma ravita. Hiljem võib tsüsti pedikli torsioon olla ootamatu leid munasarjatsüsti või mõne muu kõhuõõnehaiguse operatsiooni ajal.

Tsüstoomi varre täieliku torsiooni korral on kasvaja verevarustus ja toitumine tugevalt häiritud. Kliiniliselt avaldub see "ägeda" kõhu pildina. Patsient võtab tekkinud teravate valude tõttu voodis sundasendi. Palpatsioonil ilmneb pinge kõhu eesmises osas, positiivne Štšetkin-Blumbergi sümptom, sooleparees, väljaheitepeetus ja harvemini kõhulahtisus. Kehatemperatuur võib tõusta, pulss on kiire, nahk ja limaskestad muutuvad kahvatuks ning esineb külm higi. Vaginaalsel uuringul ilmneb kasvaja emaka manuste piirkonnas; katsed seda välja tõrjuda põhjustavad teravat valu. Tsüstoomi torsiooni oluline diagnostiline tunnus on selle suuruse suurenemine, millel on suur tähtsus. Seda saab aga tuvastada ainult juhtudel, kui patsient on arsti dünaamilise jälgimise all. Sellised patsiendid vajavad kiiret operatsiooni - kasvaja eemaldamist.

Harva esinev emaka manuste torsioon avaldub ka "ägeda" kõhuvalu kujul. Alati on valu kõhus ja/või seljas, mis süveneb järk-järgult, aga võib tekkida ka äkki. 50%-l naistest on valu äge; mõnikord muutub see tuhmiks ja püsivaks, sageli lokaliseerudes kõhu paremas või vasakus alumises kvadrandis. Iiveldust ja oksendamist täheldatakse 2/3 patsientidest, harvemini esinevad kuseteede talitlushäired ja raskustunne alakõhus.

Objektiivsel uuringul ilmnevad mõõduka joobe tunnused: kehatemperatuur ei ületa 38 °C; tahhükardia kuni 100 lööki minutis.

Kõhu palpeerimisel ilmneb pinge kõhu eesmise seina lihastes ja valu alakehades. Sageli täheldatakse kõhukelme ärrituse sümptomeid. Soolestiku peristaltilised helid on hästi kuuldavad.

Suurenenud manuseid on võimalik palpeerida ligikaudu 1/3 patsientidest ning 70% patsientidest kogeb valu emaka manuste piirkonnas. Valu tagumises tupevõlvis ei ole tüüpiline, erinevalt endometrioosist või emakavälisest rasedusest. Emakakaela nihkumise korral võib täheldada kahepoolset valu manuste piirkonnas.

Diagnostika munasarjakasvaja tüve väändumine

Emaka manuskesta torsiooni diagnoositakse enne operatsiooni harva. Mitmed uuringud on näidanud, et ainult 18% juhtudest pandi diagnoos õigesti ja õigeaegselt. Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud ei aita diagnoosi eriti selgitada. Leukotsütoos ulatub sageli 16–106 ^/ l-ni ja ületab neid väärtusi umbes 20% patsientidest. Ultraheli ei anna täiendavat diagnostilist teavet, kui manused on palpeeritavad, kuid aitab neid tuvastada 80% patsientidest, kellel neid vaginaalse läbivaatuse käigus ei tuvastatud. Ekskretoorne püelograafia võib näidata põie kokkusurumist või kusejuha nihkumist ja seda kasutatakse ka urolitiaasi välistamiseks. Irrigoskoopiat võib kasutada kasvajataoliste moodustiste korral, et välistada käärsoole primaarne patoloogia. Seroosse-verise vedeliku olemasolu tagumise tupevõlvi punkteerimisel ei anna tavaliselt lisateavet. Seega usume, et kui naised satuvad haiglasse ägeda kõhu ja vaagnas paikneva kasvajataolise moodustisega, ei ole ultraheli, röntgenuuringud ja tagumise tupevõlvi punktsioon, mis lükkavad kirurgilise ravi algust edasi, vaevalt soovitatavad.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferentseeritud diagnoos

Munasarja tsüsti pedikli torsiooni või munasarja tsüstoomi diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi häiritud munajuhade raseduse, manusteede põletiku, munasarja apopleksia, neerukoolikute, pimesoolepõletiku ja ägeda soolesulguse korral.

Emakavälist rasedust iseloomustab menstruatsiooni hilinemine, tume verine eritis suguteedest; domineerivad sisemise verejooksu ja kollapsi sümptomid, mitte kõhukelme ärritus. Valu iseloom ja lokaliseerimine on diferentsiaaldiagnostikas väga väärtuslikud. Lõhkenud munajuha korral on valu tavaliselt terav ja tugev, munajuha abordi korral aga kramplik. Valu kiirgub peaaegu alati pärasoolde ja välistesse suguelunditesse, harvemini õlga ja rangluusse (phrenicus'e sümptom). Sellisel juhul on sageli kasulik rasedustest.

Tuboovariaalseid abstsesse ehk salpingiiti iseloomustab tavaliselt tugevam palavik ja leukotsütoos, emaka manuste mõlemapoolne hellus ja mädane eritis suguelunditest. Kõhuõõnest väljuvas punktsioonis leidub mäda või seroosset vedelikku.

Munasarjade apopleksiat täheldatakse kõige sagedamini menstruaaltsükli keskel (ovulatsiooni ajal) või tsükli teises faasis. Kliiniline pilt ei erine palju emakavälise raseduse sümptomitest.

Urolitiaasi korral vaagnapiirkonnas kasvajataolisi masse ei tuvastata ja uriini uurimisel võib leida punaseid vereliblesid. Neerukoolikute korral kiirgub valu tavaliselt allapoole, täheldatakse düsuurilisi häireid ja valu nimmepiirkonna koputamisel. Ekskretsioonipüelograafia on sel juhul efektiivne diagnostiline protseduur.

Parema munamuna tsüsti varre või tsüstoomi torsiooni ja ägeda pimesoolepõletiku diferentsiaaldiagnostika võib tekitada teatud raskusi. Tuleb arvestada, et ägeda pimesoolepõletiku korral algab valu tavaliselt epigastimaalses piirkonnas; pimesoole sümptomid (Rovsing, Sitkovsky jne) on positiivsed ning vaginaalne uuring ei näita emakas ega manustes patoloogilisi muutusi.

Ägedat soolesulgust iseloomustavad kramplik kõhuvalu, väljaheite ja gaaside peetus, kõhupuhitus, palavikule eelnev sage pulss ja kuiv keel. Kliinilist diagnoosi kinnitab patsiendi röntgenuuring (horisontaalne vedelikutase laienenud soolesilmustes).

Emaka manuste torsiooni diagnoosimisel esinevaid vigu saab seletada selle patoloogia suhtelise haruldusega, aga ka asjaoluga, et paljudel teistel haigustel on sarnane kliiniline pilt. Kergete sümptomitega patsientidel tuleks teiste patoloogiliste seisundite välistamiseks kasutada ultraheliuuringut ja tagumise tupevõlvi punktsiooni. Kasvajalaadsete moodustiste esinemisel emaka manuste piirkonnas, millega kaasneb valu, ägeda kõhu sümptomid või ebaselge diagnoosi korral, tundub haiguse olemuse selgitamiseks vajalik laparoskoopia või laparotoomia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ravi munasarjakasvaja tüve väändumine

Munasarja tsüsti, pedikli torsiooni või tsüstooma diagnoosiga patsientidele tehakse kiireloomuline operatsioon. Pikisuunalist sisselõiget peetakse teiste kirurgiliste meetodite seas eelistatumaks, kuna see võimaldab kõhuõõne organite revisiooni. Pärast kõhuõõne avamist ja enne edasiste sekkumist on vaja hoolikalt uurida emakat, mõlemat munasarja, munajuhasid, teha kindlaks kõhukelme seisund, adhesioonide olemasolu jne. On vaja saada selge ettekujutus munasarjast lähtuvast moodustisest.

Arsti peamine ülesanne operatsiooni ajal on protsessi pahaloomulisuse kindlakstegemine, kuna kirurgilise sekkumise ulatus sõltub eelkõige sellest. Selleks on lisaks vaagnaelundite ja kõhuõõne põhjalikule uurimisele vaja uurida kasvaja kapsli välis- ja sisepinda ning selle sisu. Kapsli välispind võib olla sile ega tekitada kahtlust kasvaja healoomulisuses, samas kui sisselõike abil võivad ilmneda pahaloomulisuse tunnused (habras, kergesti veritsev "papill", kasvaja "marmorne" välimus jne). Erinevate tüsistuste korral kaotab munasarjakasvaja oma iseloomuliku välimuse nekrootiliste muutuste või sisu vabanemise tõttu kõhuõõnde. See raskendab oluliselt diagnoosi ja viib sagedamini ebapiisava kirurgilise sekkumise ulatuse valimiseni kui plaaniliste operatsioonide puhul tüsistusteta kulgeva munasarjakasvaja korral.

Munasarja pahaloomulise kasvaja diagnoosimisel peaks kirurgilise sekkumise ulatus, olenemata patsiendi vanusest, olema radikaalne - panhüsterektoomia ja suure rasvkesta resektsioon. Erandiks võivad olla eakad patsiendid, kellel on rasked kroonilised somaatilised haigused, kellel tehakse emaka supravaginaalne amputatsioon koos manustega ja suure rasvkesta resektsioon või emaka manuste eemaldamine mõlemalt poolt ja suure rasvkesta resektsioon. Noored naised, kellel on 1. staadiumi pahaloomuline munasarjakasvaja, võivad läbida konservatiivse operatsiooni, mille käigus eemaldatakse manused kahjustatud munasarjast ja resektsioon teise munasarja puhul, mis ei muutu visuaalselt, ning patsiente jälgitakse seejärel hoolikalt mitu aastat.

Healoomulise kasvaja korral sõltub kirurgi taktika kasvaja struktuurist, teise munasarja ja emaka seisundist, patsiendi vanusest jne. Kui erakorralise sekkumise ajal ei ole kasvaja olemuses kindlust, otsustatakse operatsiooni ulatuse küsimus individuaalselt. Alla 40-aastastel noortel naistel, kellel on ühepoolne munasarjakahjustus ja normaalne emaka suurus, eemaldatakse ühepoolselt emaka manused ja eemaldatakse teine munarakk, et välistada selle kahjustus kasvajaprotsessi poolt. Üle 40-aastastel patsientidel laiendatakse kirurgilise sekkumise ulatust, kuna vanemate naiste puhul on kasvaja esinemise risk ülejäänud munasarjades eriti suur.

Kui kasvaja vars on keerdunud, tuleks see lahti harutamata maha lõigata, võimalusel keerdumiskohast ülalpool. See taktika tuleneb asjaolust, et kasvaja varres tekivad trombid, mis lahti harutades võivad eralduda ja sattuda üldisesse vereringesse.

Munasarjakasvaja erakorralise sekkumise järgse operatsioonijärgse perioodi ebasoodne kulg on mõnevõrra sagedasem kui pärast plaanilist kirurgilist sekkumist. Seda saab seletada põletikuliste ja degeneratiivsete muutuste esinemisega keeruliste munasarjakasvajate korral, samuti patsiendi hea ettevalmistamise võimatusega operatsiooniks erakorralistes tingimustes.