munasarjade puudulikkus (hüpergonadotroopne amenorröa)

Munasarjade puudulikkus on endokriinse viljatuse vorm, mida iseloomustab munasarjade primaarne kahjustus, mis seisneb follikulaarse aparaadi puudumises või selle võime rikkumises reageerida adekvaatselt gonadotropiinidega stimuleerimisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Enneaegse munasarjade puudulikkuse sündroom ja munasarjade resistentsuse sündroom esinevad 10%-l amenorröaga naistest. Sugunäärmete düsgenees esineb 1 juhul 10–12 tuhande vastsündinu kohta.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hüpergonadotroopse amenorröa sümptomid

Gonadaalse düsgeneesiga patsiente iseloomustab lühike kasv, häbimärgistamise olemasolu - kaarjas suulagi, kaelal olevad pterygoidsed voldid ja lai rindkere.

Tüüpilised on kaebused kuumahoogude ja menstruaaltsükli häirete, näiteks oligo- ja amenorröa kohta. Amenorröa võib olla kas primaarne (koos sugunäärmete düsgeneesiga) või sekundaarne.

Klassifikatsioon

Eristatakse järgmisi munasarjade puudulikkuse vorme:

• munasarjade puudulikkuse sündroom;
• resistentsete munasarjade sündroom;
• sugunäärmete düsgenees.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hüpergonadotroopse amenorröa diagnoosimine

Munasarjade puudulikkuse diagnoos pannakse hormonaalsete testide tulemuste põhjal. Iseloomulikuks on gonadotroopsete hormoonide, eriti FSH kõrge tase (> 20 RÜ/l), hüpoöstrogeenism (< 100 pmol/l).

Munasarjade puudulikkuse korral on gestageenidega test negatiivne, tsükliline hormonaalne test on positiivne.

Progesterooni test: düdrogesterooni manustatakse suu kaudu annuses 20 mg/päevas 14 päeva jooksul. Test loetakse positiivseks, kui pärast ravimi võtmise lõpetamist tekib menstruatsioonilaadne veritsus.

Östrogeenide-gestageenidega tsükliline test: östradioolvaleraati määratakse suu kaudu 2 mg 2 korda päevas (kuni endomeetriumi paksus ultraheli andmetel ulatub 8-10 mm-ni), seejärel lisatakse suu kaudu düdrogesterooni 20 mg päevas 14 päeva jooksul. Kui test on positiivne, tekib pärast ravimi ärajätmist menstruatsioonilaadne veritsus.

• Vaagnaelundite ultraheli (emaka hüpoplaasia, õhuke endomeetrium, sugunäärmete düsgeneesi korral on munasarjad nöörikujulised, munasarjade ammendumise korral - munasarjade hüpoplaasia, follikulaarse aparaadi puudumine, resistentsete munasarjade korral on follikulaarne aparaat säilinud).
• Tsütogeneetiline uuring (kui kahtlustatakse sugunäärmete düsgeneesi).
• Lipidogramm.
• Luu mineraalse tiheduse mõõtmine (östrogeenipuudusega seotud süsteemsete häirete õigeaegseks ennetamiseks).

[ 19 ]

Munasarjade puudulikkuse ravi

Kui karüotüübis esineb Y-kromosoom, on vajalik suguelundite laparoskoopiline eemaldamine.

Ovulatsiooni stimuleerimine viljatuse raviks ei ole näidustatud. Ainus raseduse saavutamise meetod on viljastatud doonormunaraku siirdamine emakaõõnde (doonorlus).

Annetamine koosneb kahest etapist:

• ettevalmistav etapp, mille eesmärk on suurendada emaka suurust, kasvatada endomeetriumi ja moodustada emakas retseptoriaparaat;
• annetustsükkel.

Ettevalmistavas etapis on näidustatud tsükliline hormoonasendusravi:

• östradiooli suukaudselt 2 mg 1-2 korda päevas, kuur 15 päeva või
• östradioolvaleraat suukaudselt 2 mg 1-2 korda päevas, kuur 15 päeva või
• EE suu kaudu 50 mikrogrammi 1-2 korda päevas, kuur 15 päeva, seejärel
• düdrogesteroon suu kaudu 10 mg 1-2 korda päevas, kuur 10 päeva või
• progesteroon suu kaudu 100 mg 2-3 korda päevas või vaginaalselt 100 mg 2-3 korda päevas või intramuskulaarselt 250 mg 1 kord päevas, kuur 10 päeva või
• noretisteroon suu kaudu 5 mg 1-2 korda päevas, kuur 10 päeva.

Östrogeeni tarbimine algab menstruaaltsükli sarnase reaktsiooni 3.–5. päeval.

Eelistatav on kasutada looduslikke östrogeene( östradiool, östradioolvaleraat) ja gestageene( düdrogesteroon, progesteroon).Ettevalmistava ravi kestus sõltub hüpogonadismi raskusastmest ja on 3-6 kuud.

Annetustsükkel:

• östradiooli suukaudselt 2 mg üks kord päevas menstruaaltsükli 1. kuni 5. päevani või
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg üks kord päevas menstruaaltsükli 1. kuni 5. päevani, seejärel
• östradiooli suukaudselt 2 mg 2 korda päevas menstruaaltsükli 6. kuni 10. päevani või
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg 2 korda päevas menstruaaltsükli 6. kuni 10. päevani, seejärel
• östradiooli suukaudselt 2 mg 3 korda päevas menstruaaltsükli 11. kuni 15. päevani (ultraheli kontrolli all) või
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg 3 korda päevas menstruaaltsükli 11. kuni 15. päevani (ultraheli kontrolli all).

Endomeetriumi paksusega 10–12 mm alates menotropiinide doonorile manustamise päevast:

• östradiool suu kaudu 2 mg 3 korda päevas;
• östradioolvaleraat suukaudselt 2 mg 3 korda päevas +
• Progesteroon suu kaudu 100 mg üks kord päevas.

Doonormunarakkude saamise päevast alates:

• östradiool suu kaudu 2 mg 3-4 korda päevas;
• östradiooli suukaudselt 2 mg 3-4 korda päevas +
• Progesteroon suu kaudu 100 mg 2 korda päevas.

Embrüo emakasse siirdamise päevast alates:

• östradiool suu kaudu 2 mg 3-4 korda päevas, ravikuur 12-14 päeva;
• östradioolvaleraat suu kaudu 2 mg 3-4 korda päevas, kuur 12-14 päeva +
• progesteroon suu kaudu 200 mg 2-3 korda päevas ja 250-500 mg intramuskulaarselt, kuur 12-14 päeva.

Doonori superovulatsiooni stimuleerimise skeemid on sarnased polütsüstiliste munasarjade sündroomi ovulatsiooni indutseerimise tsüklites kasutatavatega - puhtad skeemid menopausijärgsete ja rekombinantsete gonadotropiinidega, skeemid gonadotropiini vabastava hormooni analoogidega. Raviskeemid valitakse individuaalselt. Kui rasedustest on positiivne, jätkatakse asendusravi östrogeenide ja gestageenidega kuni 12-15 rasedusnädalani. Östrogeenide ja gestageenide annused on sarnased neile, mida kasutatakse pärast embrüo siirdamist, kontrollides östradiooli ja progesterooni taset veres.

Prognoos

Doonorloote siirdamise efektiivsus ulatub 25–30%-ni katse kohta. Efektiivsus ei sõltu munasarjade puudulikkuse põhjusest, vaid selle määravad naise vanus, doonormunarakkude kvaliteet ja endomeetriumi ettevalmistuse piisavus implanteerimiseks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]