Myasthenia gravis

Müasteenia on autoimmuunhaigus, mida iseloomustavad lihasnõrkuse ja -väsimuse episoodid, mis on põhjustatud atsetüülkoliini retseptorite hävimisest humoraalsete ja rakuliste immuunfaktorite poolt. See mõjutab kõige sagedamini noori naisi ja eakaid mehi, kuigi see võib esineda igas vanuses. Müasteenia sümptomeid süvendab lihaspinge ja leevendub puhkuse ajal. See diagnoositakse edrophoniumi intravenoosse manustamisega, mis vähendab nõrkust lühiajaliselt. Müasteenia ravi hõlmab antikolinesteraasi ravimeid, immunosupressante, glükokortikoide, tümektoomiat ja plasmafereesi.

Müasteenia gravis on omandatud autoimmuunhaigus, mida iseloomustab skeletilihaste nõrkus ja patoloogiline väsimus. Müasteenia esinemissagedus on alla 1 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas ja levimus on 10–15 juhtu 100 000 elaniku kohta. Müasteenia on eriti levinud noorte naiste ja üle 50-aastaste meeste seas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Müasteenia põhjused

Müasteenia gravis tekib autoimmuunse rünnaku tagajärjel postsünaptiliste atsetüülkoliini retseptorite vastu, mis häirib neuromuskulaarset ülekannet. Mis käivitab autoantikehade tekke, on teadmata, kuid haigus on seotud tüümuse patoloogia, türeotoksikoosi ja teiste autoimmuunhaigustega. Tüümuse roll haiguse tekkes on ebaselge, kuid 65% müasteenia juhtudest on tüümus hüperplastiline ja 10% -l tümoom. Eelsoodumustegurite hulka kuuluvad infektsioonid, kirurgia ja teatud ravimid (nt aminoglükosiidid, kiniin, magneesiumsulfaat, prokaiinamiid, kaltsiumikanali blokaatorid).

Müasteenia haruldased vormid. Silma vormis on mõjutatud ainult silma välised lihased. Kaasasündinud müasteenia on haruldane haigus, millel on autosomaalne retsessiivne pärandumisviis. See on tõenäolisemalt postsünaptilise retseptori struktuurihäirete tulemus kui autoimmuunprotsessi tagajärg. Oftalmopleegia on levinud.

12% lastest, kelle emad kannatavad müasteenia all, sünnivad vastsündinu müasteeniaga. See on tingitud IgG antikehade passiivsest tungimisest läbi platsenta. Üldine lihasnõrkus möödub mõne päeva - nädala jooksul, paralleelselt antikehade tiitri vähenemisega lapse veres.

Müasteenia gravis - mis toimub?

[ 4 ], [ 5 ]

Müasteenia sümptomid

Müasteenia kõige sagedasemad sümptomid on ptoos, diploopia ja lihasnõrkus pärast koormust. Nõrkus kaob pärast puhkust, kuid kordub korduva koormuse korral. 40% juhtudest on esialgu mõjutatud silmalihased, hiljem ulatub selle kahjustuse levimus 85% -ni. Esimese 3 aasta jooksul enamikul juhtudel protsess üldistub. Nõrkus jäsemete proksimaalsetes osades on sage. Mõnikord kurdavad patsiendid puiesteehäirete üle (nt hääle muutused, ninakinnisus, lämbumine, düsfaagia). Sellisel juhul ei muutu tundlikkus ja sügavad kõõluste refleksid. Häirete raskusaste kõigub mitme tunni - päeva jooksul.

Müasteeniline kriis - raske generaliseerunud tetraparees ehk hingamislihaste eluohtlik nõrkus, tekib umbes 10% juhtudest. See on sageli seotud infektsiooniga, mis aktiveerib immuunsüsteemi. Kui hingamispuudulikkus algab, võib hingamisseiskus tekkida väga kiiresti.

Müasteenia gravis - sümptomid

Müasteenia gravise diagnoosimine

Diagnoos põhineb kaebustel, kliinilisel pildil ja spetsiaalsete uuringute andmetel. Kahjustuse hindamiseks palutakse patsiendil lihast pingutada kuni väsimuseni (nt hoida silmi lahti, kuni tekib ptoos, või lugeda valjult, kuni kõne on häiritud); seejärel manustatakse intravenoosselt 2 mg edrofooniumi, mis on lühitoimeline antikolinesteraasi ravim (<5 min). Kui 30 sekundi jooksul ei teki kõrvaltoimeid (nt bradükardia, atrioventrikulaarne blokaad), manustatakse veel 8 mg. Positiivse testi kriteeriumiks on lihasfunktsiooni kiire (<2 min) taastumine. Enamikul müasteenia juhtudest on test positiivne, nagu ka paljude teiste neuromuskulaarsete haiguste puhul. Testi tegemine võib kolinergilise kriisi tõttu põhjustada suurenenud nõrkust (vt allpool). Testi ajal peaksid käepärast olema elustamiskomplekt ja atropiin (vasturavimina).

Isegi selgelt positiivse antikolinesteraasi testi korral on diagnoosi kinnitamiseks vaja määrata atsetüülkoliini retseptorite antikehade tase vereseerumis ja teha EMG. Antikehi avastatakse 90% generaliseerunud müasteenia juhtudest ja ainult 50% okulaarse vormi juhtudest. Antikehade tase ei ole seotud haiguse raskusastmega.

Impulsside purskega (2-3 korda sekundis) stimuleerimine EMG-l 60% müasteenia juhtudest näitab aktsioonipotentsiaalide järjestuses amplituudi olulist vähenemist.

Kui müasteenia diagnoositakse, tehakse rindkere kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia tümoomi otsimiseks. Sõeluuringuid tehakse autoimmuunhaiguste avastamiseks, mis sageli kaasnevad müasteeniaga (nt B12-vitamiini puudulikkus _, türeotoksikoos, reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus). Kopsufunktsiooni testid (nt forsseeritud vitaalkapatsiteet) aitavad hinnata hingamisseiskuse riski. Müasteenilise kriisi korral on vaja kindlaks teha nakkusallikas.

Müasteenia - diagnoosimine

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Müasteenia gravise ravi

Hingamisseiskusega patsiendid vajavad intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni. Antikolinesteraasi ravimid ja plasmaferees leevendavad kaebusi ning glükokortikoidid, immunosupressandid ja tümektoomia vähendavad autoimmuunreaktsiooni raskust. Kaasasündinud müasteenia korral on antikolinesteraasi ravimid ja immunomoduleeriv ravi ebaefektiivsed ja neid ei tohiks kasutada.

Müasteenia sümptomaatiline ravi

Sümptomaatilise ravi alus - antikolinesteraasi ravimid - ei mõjuta haiguse põhjust, leevendavad harva kõiki kaebusi ning müasteenia võib muutuda nende kasutamisele resistentseks. Püridostigmiini alustatakse annusega 30-60 mg suu kaudu iga 3-4 tunni järel ja taluvuse korral suurendatakse annust maksimaalse annuseni 180 mg 6-8 korda päevas. Raske düsfaagia korral, eriti hommikul, võib õhtul võtta 180 mg pikatoimelisi kapsleid, kuid nende toime on nõrgem. Kui parenteraalne manustamine on vajalik (näiteks düsfaagia tõttu), võib kasutada neostigmiini (1 mg vastab 60 mg püridostigmiinile). Antikolinesteraasi ravimid võivad põhjustada spastilist kõhuvalu ja kõhulahtisust. Sellistel juhtudel määratakse atropiin suu kaudu annuses 0,4-0,6 mg või propanteliin 15 mg 3-4 korda päevas.

Kolinergiline kriis on lihasnõrkus, mis on põhjustatud neostigmiini või püridostigmiini üledoosist. Kerget kriisi võib olla raske eristada müasteenia spontaansest süvenemisest. Rasket kolinergilist kriisi iseloomustab aga liigne pisaravool, hüpersalivatsioon, tahhükardia ja kõhulahtisus, müasteenia aga mitte. Kui patsientide, kes reageerivad ravile hästi, seisund halveneb, teevad mõned arstid edropooniumi testi, kuna see on positiivne ainult müasteenilise kriisi, mitte kolinergilise kriisi korral. Teised soovitavad lihtsalt pakkuda hingamistoetust ja katkestada antikolinergiliste ravimite võtmine mitmeks päevaks.

Müasteenia gravise immunomoduleeriv ravi

Immunosupressandid pärsivad autoimmuunreaktsiooni ja aeglustavad haiguse kulgu, kuid ei taga kaebuste kiiret leevendust. Immunoglobuliini intravenoosse manustamise korral annuses 400 mg/kg üks kord päevas 5 päeva jooksul toimub paranemine 70% juhtudest 1-2 nädala jooksul.

Säilitusravis on glükokortikoidid tavaliselt vajalikud, kuid müasteenilise kriisi korral ei ole neil kohest toimet ning pärast suurt glükokortikoidide annust toimub enam kui pooltel juhtudest järsk halvenemine. Seetõttu alustatakse 20 mg-ga üks kord päevas, suurendatakse annust iga 2-3 päeva järel 5 mg võrra kuni 60-70 mg-ni ja seejärel minnakse üle ühele annusele ülepäeviti. Paranemine toimub mõne kuu pärast; seejärel vähendatakse annust vajaliku miinimumini.

Asatiopriin 2,5–3,5 mg/kg üks kord päevas võib olla sama efektiivne kui glükokortikoidid, kuigi see ei pruugi olla efektiivne mitu kuud. Tsüklosporiin 2–2,5 mg/kg suukaudselt kaks korda päevas võib vähendada glükokortikoidide annust. Nende ravimite puhul on vajalik eriline ettevaatus. Metotreksaat, tsüklofosfamiid ja mükofenolaatmofetiil võivad olla efektiivsed.

Tümektoomia sobib enamikule alla 60-aastastele generaliseerunud müasteeniaga patsientidele. Operatsioon tuleks läbi viia kõigil tümoomi juhtudel. Seejärel on remissioon või säilitusravi vähendamine võimalik 80% juhtudest.

Müasteenilise kriisi ajal ja enne tümektoomiat patsientidel, kes ei allu ravile, võib plasmaferees olla efektiivne.

Müasteenia - ravi