Neeruveeni stenoos

Neeruveenide süsteemi uurimise kogunenud kogemus võimaldab meil mitte ainult kindlaks teha neeruveeni stenoosi, mis viib neeruveeni ummikuni, vaid sageli ka määrata stenoosi etioloogilise teguri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused neeruveeni stenoos

Neeruveeni stenoos võib tekkida järgmistel põhjustel.

• Arteriaalsed aortomesenteriaalsed "pintsetid", mis suruvad neeruveeni kokku (ortostaatiline stenoos).
• Omandatud neeruveeni stenoos: nefroptoos, traumajärgne ja püelonefriitiline pedunkuliit, arteriaalne kiuline rõngas jne (püsiv stenoos).
• Neeru patoloogiline liikuvus (ortostaatiline stenoos): ühepoolne, kahepoolne.
• Vasakpoolne rõngakujuline neeruveen (püsiv stenoos).
• Mitmed neeruarterid, mis suruvad kokku neeruveeni (püsiv stenoos).
• Retroaortaalne vasak neeruveen (püsiv stenoos).
• Vasaku neeruveeni ekstrakavaalne drenaaž, kokkusurumine ühise niudearteri poolt (püsiv stenoos).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid neeruveeni stenoos

Varikotseel ehk seemneköndi veenilaiendid on uroloogilises praktikas neeruveeni stenoosi üks levinumaid sümptomeid. Kõrge rõhk neeruveenis viib munandiveeni klappide rikkeni ja möödaviigu tekkeni, mille käigus veeniveri voolab neeruveenist mööda munandit pampiniformsesse põimikusse. Seejärel mööda välist seemneköndiveeni ühisesse niudeluusse. Moodustub kompenseeriv renokavaalne anastomoos.

Neeruveeni (või selle haru) stenoos põhjustab tavaliselt hemodünaamilisi häireid kogu neeru venoosses voodis. Ahenemise aste ja iseloom (konstantne või ortostaatiline) määravad neeruveenide vereringehäirete raskusastme. Häirete kompenseerimine toimub tänu organitevaheliste venoossete struktuuride (tupplehtede võlvide venoossed põimikud) reservuaar-mahtuvusvõimele ja neeruveeni lisajõgede muutumisele möödavoolu väljavooluteedeks.

Neeruveenide stenoosi teatud sümptomite ja (või) sümptomite kompleksi (hematuuria, varikotseele, düsmenorröa jne) patofüsioloogiline alus on neerude kongestiivne venoosne hüpertensioon, verevoolu aeglustumine venoosses segmendis mikrotsirkulatsiooni tasandil, fornikaalpõimiku ülevool, ekstraorganiline venoosne kollateralisatsioon.

Neeruveeni stenoosi tüübi ja kliiniliste sümptomite vahelise seose olemus on ilmselgelt järgmine. Varikotseele tekib kõige sagedamini veeni ortostaatilise stenoosi korral (aortomesenteriaalsed "pintsetid"). Hematuuria ei ole seda tüüpi stenoosile tüüpiline. Mööduv ja sageli korduv rõhu tõus neeruveenis on piisav, et häirida verevoolu munandiveenis ja põhjustada selle klappide riket. Sellest tulenev verevool neeruveenist pampiniformsesse põimikusse soodustab venoosse dekompressiooni, kaitseb fornüüse liigse ülevoolu, rebendite ja forniidi verejooksu eest.

Sarnaselt varikotseele tekkega meestel põhjustavad neeruveenide stenootilised kahjustused naistel venoosse neeru-munasarja hemodünaamika häireid, selle moonutusi ja munasarja veenilaiendite, laskuva munasarja varikotseele teket. Iseloomulikud on düsmenorröa, valu kõhu vasakus pooles, düspareunia (valu seksuaalvahekorra ajal), düsuuria, hematuuria ja proteinuuria. Sellistel juhtudel on soovitatav mõlema neeru venoosse süsteemi radiokontrastne uuring.

Kui düsmenorröa esineb koos hematuuriaga, nõuab onkoloogiline valvsus neeru-, põie- ja ülemiste kuseteede kasvaja välistamist. Neerukasvaja korral võib patoloogiline arteriovenoosne šunt kasvajakoes põhjustada fistuli hüpertensiooni neeruveenide süsteemis ja patoloogilise refluksi teket neeruveenist munasarja venoosse põimikusse, munasarjade varikotseele ja sümptomaatilist düsmenorröad. Lisaks võib polühormonaalse potentsiaaliga neerukasvaja põhjustada munasarjade düsfunktsiooni.

Hematuuria tekib püsiva venoosse hüpertensiooni korral, mis on põhjustatud omandatud või kaasasündinud päritoluga veeni püsivast (orgaanilisest) stenoosist. Patoloogiliselt liikuva parema neeru veeni ortostaatilise stenoosi korral tekkiv hematuuria on seletatav parema neeru oluliselt väljendunud ja pikaajalise venoosse staasiga, millel erinevalt vasakust on piiratud võimalused möödavooluveenide väljavooluks.

Varikotseeli ja hematuuria kombinatsioon on võimalik ainult neeruveenide stenoosi püsivate vormide korral.

Diagnostika neeruveeni stenoos

Neeruveeni stenoosi diagnoosimine ja selle etioloogia kindlaksmääramine koosneb kliiniliste, laboratoorsete ja radioloogiliste uuringute kompleksist. Uuringute läbiviimise eripärad ja üleminek ühelt meetodilt teisele sõltuvad diagnoosimise eelmises etapis saadud tulemustest.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neeruveeni stenoosi kliiniline diagnoosimine

Esmalt määratakse neeruveenide väljavoolu häire kliiniliste tunnuste olemasolu: hematuuria, proteinuuria, varikotseel, düsmenorröa jne. Oluline on sümptomi külg (vasak, parem, mõlemad pooled), selle iseloom (pidev ortostaatiline) ja kombinatsioon teiste sümptomitega. Näiteks hematuuria ja varikotseeli kombinatsioon viitab veeni püsiva ja väljendunud ahenemise võimalusele. Hematuuria ja hüdronefroosi kombinatsioon on tavaliselt tingitud mitmete venoossete tüvede olemasolust või neeru rõngaveeni ebanormaalsest asukohast. Düsmenorröa ja hematuuria kombinatsioon näitab mõlema neeru veenide stenootilist kahjustust koos parema munasarjaveeni samaaegse sisenemisega paremasse neeruveeni.

Soovitatav on arvestada kliiniliste ilmingute ja nende arenguga seoses patsiendi vanusega. See võimaldab meil ennustada neeruveeni stenoosi ühe või teise põhjuse tõenäosust. Noorele eale on iseloomulikud kaasasündinud stenoosi tegurid: arteriaalsed "pintsetid", neeruveeni kokkusuruvad mitmed arterid, rõngasveen. Vanematel patsientidel on sagedamini täheldatud nefroptoosi, arteriaalse kiulise rõnga jms tõttu omandatud venoosseid kahjustusi.

Olulised võivad olla perekonnaanamneesi andmed sarnaste sümptomite esinemise kohta patsiendi sugulastel, mis viitab neeruveenide stenoosi kaasasündinud tekkele. Nimme- või kõhutrauma anamnees viitab omandatud stenoosile. Sümptomite kestuse ja dünaamika hindamine aitab kindlaks teha õige etioloogilise ja patogeneetilise diagnoosi. Näiteks kui lapsepõlvest saati eksisteerinud ortostaatiline varikotseel on vanusega muutunud püsivaks, tuleks mõelda arteriaalsete "pintsettide" muutumisele arteriaalseks kiudrõngaks. Kui hematuuria lakkamine patsiendil, kellel varem esines vasaku neeru verejooks, langes kokku vasakpoolse varikotseeli järkjärgulise arenguga, võib eeldada venoossete külgteede teket, mis vähendasid neerudes venoosset ummikut ja muutsid haiguse kliinilist pilti.

Nagu kogemus näitab, võimaldab kliiniliste sümptomite õige tõlgendamine mitte ainult kahtlustada neeruveenide stenoosi patsiendil, vaid ka hinnata selle etioloogiat erineva tõenäosusega.

Uuring algab patsiendi läbivaatlusega. Määratakse seemneköie veenilaiendite olemasolu, kahjustuse külg, varikotseeli olemus (muutused pampiniformse plexuse veenide täitumises patsiendi horisontaalses ja vertikaalses asendis). Ivanissevichi manööver on demonstratiivne: patsiendi lamavas asendis surutakse seemneköis kubemekanali välimise rõnga tasemel häbemeluu vastu. Sel juhul ei täitu munandikotis olevad näärme veenid; patsiendi vertikaalsesse asendisse viimisel, kui näärme kokkusurumist ei peatata, veenid ei täitu. Kui nöörile avaldatav surve peatatakse, täitub pampiniformne plexus koheselt ja muutub raskemaks. Juba patsiendi läbivaatuse käigus on võimalik eeldada neeruveeni hüpertensiooni olemust (püsiv või mööduv), et määrata munandite atroofia olemasolu ja aste kahjustuse küljel.

[ 13 ]

Neeruveeni stenoosi laboratoorne diagnostika

Laboratoorsed diagnostilised meetodid hõlmavad uriinianalüüsi vastavalt Almeida-Nechiporenko meetodile, päevase valgu eritumise määramist, uriini ja vere immunokeemilist testimist.

Need näitajad on olulised mitte niivõrd diagnoosi seadmiseks (kuigi proteinuuria aste ja iseloom iseloomustavad neerude hemodünaamiliste häirete raskust), vaid ka ravi tulemuse hindamiseks, mis põhineb valgu eritumise dünaamikal ja uroproteinogrammi muutustel.

Neeruveeni stenoosi instrumentaalne diagnostika

Mõned kõige kaasaegsemad neeruveenide stenoosi diagnoosimise meetodid on 3D-spiraalboolusega arvutiflebograafia koos veresoonte rekonstrueerimisega ja kontrastainega kõrgväljaga magnetresonantstomograafia. Need tehnoloogiad võimaldavad saada põhjalikku teavet veresoonte arhitektuuri kohta ilma invasiivseid diagnostilisi meetodeid kasutamata.

Laialdaselt kasutatav värviline Doppleri kaardistamine tänapäevastel ultraheliaparaatidel, määrates retrograadse verevoolu venoosses voodis, võimaldab diagnoosida nn subkliinilisi varikotseeli vorme, eriti eelkooliealistel ja varases kooliealistel lastel.

Neeruveenide stenoosi diagnoositakse venograafiliste uuringute abil, mis määravad selle patoloogia ravimeetodi valiku.

Kõhuaordi, alumise õõnesveeni ja nende harude kateteriseerimine viiakse läbi Seldingeri meetodil.

Alumise õõnesveeni ja selle lisajõgede radiokontrastuuringu meetodid

• Alumine pärjakavagraafia:
  • mitte-obstruktiivne - antegraadne ja retrograadne;
  • obstruktiivne - antegraadne.
• Neeruveenide kavograafia.
• Venoosne faas neeruarteriograafias.
• Mittetakistav:
  • selektiivne retrograadne neeruveenograafia;
  • selektiivne retrograadne neeruvenograafia arteriaalse sissevoolu esialgse katkestamise või vähendamisega (kasutades ballooni, farmakoloogilist ravimit, emboliseerivat ainet).
• Refluksne neeruveenograafia koos alumise venokavagraafiaga pärast neeruarteri oklusiooni ballooni, farmakoloogilise ravimi või emboliseeriva aine abil.
• Kahepoolne refluksneeruveenograafia koos obstruktiivse alumise kavograafiaga.
• Vasaku neeruveeni antegraadne kontrastvõimendus vasakpoolse munandivenograafia ajal.