Neeruveeni tromboos

Neeruveeni tromboos on täiskasvanutel haruldane. Tromb võib esineda alumises õõnesveenis või neeruveeni väikestes harudes.

Põhjused neeruveeni tromboos

Kahjustus on enamasti ühepoolne. Tavaliselt esineb see järgmiste tegurite taustal:

• alumise õõnesveeni jätkuv tõusev tromboos;
• dekompensatsiooni staadiumis südame paispuudulikkuse tõttu tekkinud venoosne ummistus;
• vere hüübimissüsteemi häired, vere paksenemist põhjustavad seisundid - nefrootiline sündroom, erütreemia;
• membraanne nefropaatia;
• antifosfolipiidsündroom.

Muud neeruveenide tromboosi põhjused on neeruvähk ja retroperitoneaalsed massid. Lastel võib neeruveenide tromboos tekkida raske dehüdratsiooni ja tugeva kõhulahtisuse tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid neeruveeni tromboos

Neeruveeni tromboosi sümptomiteks on turse, neeruveenikahjustus ja nefronite sekundaarne kahjustus. Äge neeruveeni tromboos avaldub terava valuna nimmepiirkonnas kahjustatud küljel, erineva intensiivsusega hematuurias, kahepoolse tromboosi korral on võimalik diureesi vähenemine; parempoolse kahjustuse korral on valu täheldatud paremal küljel.

Krooniline neeruveenide tromboos tekib pärast ägedat algfaasi, millega kaasneb valu ja hematuuria, või peamiselt kroonilise seisundina. Valu, kui see esineb, on kerge, tuhm, valutav; hematuuria on enamikul juhtudel visuaalselt märkamatu, kuid arenenud neeruveenide hüpertensioonist tingitud proteinuuria saavutab kiiresti nefrootilise taseme ja viib iseloomuliku nefriitilise turseni; arteriaalne hüpertensioon on võimalik, kuid mitte iseloomulik.

Mõnedel aeglaselt areneva tromboosiga patsientidel on aega tekkida piisav verevool läbi külgmiste veresoonte ja patsientidel ei esine mingeid olulisi kaebusi.

Vormid

Neeruveenide tromboos võib olla ühepoolne või kahepoolne, äge või krooniline.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika neeruveeni tromboos

Selle haiguse kahtluse korral tuleb pöörata erilist tähelepanu anamneesi kogumisele, kuna neeruveenide isoleeritud primaarne tromboos on praktiliselt võimatu. Väga oluline on küsimus korduva veenitromboosi ja trombemboolia kalduvusest, samuti manustatavast ravist. Tromboosi võib esile kutsuda antikoagulantide ebapiisav tarbimine. Ilmse vereringepuudulikkuse kliinilise pildi korral tuleb meeles pidada, et tromboos tekib raske parema vatsakese puudulikkuse korral, mis viib vere stagnatsioonini süsteemse vereringe veenides. Nefrootiline sündroom, mis võib viia veenitromboosini, peaks olema äärmiselt dekompenseeritud.

Nii vereringepuudulikkuse kui ka nefrootilise sündroomi korral võib neeruveenide tromboosi provotseerida katse saavutada kompensatsiooni lingudiureetikumide määramisega, eriti suurtes annustes ja pikaajaliselt. Lõpuks on iga korduv veenitromboos ilma nähtava põhjuseta, sealhulgas neeruveenides, väga iseloomulik pahaloomulistele kasvajatele ja haiguse esimeseks ilminguks võib olla tromboos. Haiguse tulemuseks on nefroskleroos, kuid piisava ravi korral on neerufunktsiooni taastamine võimalik.

Ägeda neeruveeni tromboosi korral on füüsiliste meetoditega võimalik tuvastada valu kahjustatud poolel nimmepiirkonnas ja verd uriinis.

Kroonilise tromboosi korral avastatakse nefrootilist tüüpi turset uurimise ja palpatsiooni teel. Oluline on pöörata tähelepanu alajäsemete venoosse ummikute tunnustele, keha alumise poole tursele, mis võib viidata vere väljavoolu rikkumisele alumise õõnesveeni kaudu, samuti eesmise kõhuseina arenenud venoossetele külgteedele.

Neeruveeni tromboosi laboratoorne diagnostika

Üldises uriinianalüüsis iseloomustab ägedat neeruveeni tromboosi hematuuria, mis võib olla väga väljendunud. Kroonilise neeruveeni tromboosi korral avastatakse mikrohematuuria ja mis kõige tähtsam, proteinuuria, mis võib ulatuda nefrootilise tasemeni (üle 3,5 g päevas). Proteinuuriaga patsientidel avastatakse loomulikult hüaliinvalandid.

Päevase proteinuuria määramine on näidustatud valgu eritumise suurenemise korral, et hinnata selle tegelikke kadusid. Päevase proteinuuria korral 3,5 g või rohkem on nefrootilise sündroomi tekkimise tõenäosus suur. Üldine vereanalüüs võib paljastada trombotsütopeenia. Biokeemiline vereanalüüs võib paljastada kreatiniini taseme tõusu (eriti kahepoolse tromboosi korral) ja nefrootilise sündroomi korral hüpoproteineemiat, hüperlipideemiat.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Neeruveeni tromboosi instrumentaalne diagnostika

Haiguse ägedas faasis tehtavad uuringu- ja ekskretoorsed urograafiad näitavad kahjustatud neeru suurenemist ja selle funktsiooni iseloomulikku langust kuni täieliku puudumiseni. Mõnikord on neeruvaagnas nähtavad verehüüvete tõttu tekkinud täidisdefektid. Kusejuha proksimaalse osa kontuuridel on mõnikord nähtavad laienenud külgveenidele vastavad süvendid.

Tsüstoskoopia, mis on näidustatud hematuuria esinemise korral, võib paljastada verega värvitud uriini vabanemise ühe kusejuha kaudu, mis võimaldab määrata kahjustuse külge ja välistada ka glomerulonefriidi.

Hemokoagulatsiooni hindamiseks on vaja võimalikult kiiresti teha koagulogramm. Ilma koagulogrammita on neeruveenide tromboosi kahtluse korral antikoagulantide või hemostaatiliste ravimite manustamine vastunäidustatud.

Neerude ultraheli Dopplerograafia abil võimaldab neerude ja peamiste neeruveresoonte seisundit kiiresti hinnata. Selle meetodi väärtus seisneb selle suhtelises lihtsuses ja ööpäevaringses kättesaadavuses.

Radioisotooprenograafiat ja dünaamilist nefrostsintigraafiat tehakse rutiinselt peamiselt nefropaatia sümmeetria hindamiseks. Kroonilise neeruveeni tromboosi korral, isegi kahepoolse, on neerukahjustus alati asümmeetriline, immuunse nefropaatia korral aga alati sümmeetriline.

KT ja MRI on informatiivsed diagnostilised meetodid.

Selektiivne neeruveenograafia on peamine diagnostiline meetod, mis võimaldab kõige usaldusväärsemalt määrata neeruveenide kahjustuse olemust ja ulatust, kuigi diagnoosi saab mõnikord panna ka kaavagraafia abil.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kõik neeruveenide hüpertensiooni kahtlusega isikud peaksid konsulteerima uroloogiga (või kui see pole saadaval, veresoontekirurgiga) ja radioloogiga – angiograafia spetsialistiga. Kui patsiendil on proteinuuria ja kui on vaja välistada glomerulonefriit, tuleks konsulteerida nefroloogiga.

Diferentseeritud diagnoos

Ägedat neeruveeni tromboosi tuleb eristada eelkõige neerukoolikutest. Põhiline erinevus on proteinuuria. Neerukoolikutele ei ole iseloomulik märkimisväärne proteinuuria, samas kui neeruveeni tromboosi korral on see loomulik. Tavaliselt laheneb olukord ultraheli abil (eelistatavalt Doppleriga). Raske hematuuria, eriti trombide korral, võib viidata võimalikule neeru- või kuseteede kasvajale.

Raske proteinuuria korral on vaja kõigepealt välistada nefrootilise sündroomiga kaasnevad kroonilise glomerulonefriidi mitmesugused vormid. See küsimus on üsna keeruline, kuna nefrootiline sündroom ise võib olla venoosse tromboosi põhjuseks. Raske proteinuuria vähese uriinisette sisaldusega võib vajada diferentsiaaldiagnoosi neeruamüloidoosiga, eriti kui patsiendil on glomerulaarfiltratsiooni vähemalt veidi vähenenud. Neerubiopsia, mis tavaliselt võimaldab selgelt eristada glomerulonefriidi ja amüloidoosi erinevaid vorme, muutub haiguse kahtluse korral ohtlikuks laienenud neeruveenide verejooksu suure riski tõttu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi neeruveeni tromboos

Näidustused haiglaraviks

Äge neeruveeni tromboos on absoluutne haiglaravi näidustus. Kroonilise neeruveeni tromboosi kahtluse korral on näidustatud ka haiglaravi statsionaarseks läbivaatuseks.

Lisaks nõuab selliste patsientide seisundi raskusaste, kellel on põhihaigus, mille vastu neeruveenide tromboos tekib, reeglina ka statsionaarset ravi.

Raske hematuuria korral on näidustatud range voodirežiim.

Neeruveeni tromboosi ravimite ravi

Kui diagnoos kinnitatakse, on täiesti õigustatud proovida trombolüüsi, kasutades otseseid antikoagulante - naatriumhepariini või madalmolekulaarseid hepariine, näiteks naatriumenoksapariini (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x päevas). Ilmselgelt on neeruveenide tromboosi selline ravi vastunäidustatud isegi kerge hematuuria korral. Trombolüüs on samuti efektiivne, mis võib viia neerufunktsiooni taastumiseni. Lisaks antikoagulantravile on lastele näidatud vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimine.

Raske hematuuria on näidustus hemostaatilise ravi koheseks alustamiseks, isegi hoolimata venoosse tromboosi progresseerumise teatavast tõenäosusest. Tavaliselt alustatakse etamsülaadi manustamist annuses 250 mg 3-4 korda päevas intramuskulaarselt või intravenoosselt.

Kroonilise neeruveenide tromboosi medikamentoosne ravi on äärmiselt keeruline. Kui proteinuuria ei ole immuunne, vaid on seotud ainult neeruveenide hüpertensiooniga, siis on immunosupressiivne ravi (glükokortikoidid, tsütostaatikumid) ilmselgelt ebaefektiivne. Diureetikumide määramine on üsna ohtlik, kuna nende põhjustatud vere paksenemine suurendab loomulikult tromboosi progresseerumise riski. Vajadusel võib diureetikume määrata koos antikoagulantidega. Kroonilise tromboosi antikoagulantravi tuleks läbi viia kõigil patsientidel, kellel ei ole rasket hematuuriat.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Neeruveeni tromboosi kirurgiline ravi

Neeruveeni tromboosi kirurgiline ravi hõlmab trombi eemaldamist neeruveenist ja selle läbitavuse taastamist. Kui neerudes tekivad pöördumatud muutused, millega kaasneb raske hematuuria ja ka patsiendi seisund on põhihaiguse tõttu raske, võib osutuda vajalikuks nefrektoomia. Ilmselgelt on nefrektoomia vastunäidustatud kahepoolse tromboosi korral.

Patsiendil, kellel on olnud neeruveeni tromboos, määratakse pikaajaline (peaaegu eluaegne) kaudsete antikoagulantide - varfariini 2,5-5 mg - tarbimine rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR, INR sihttase 2-3) kontrolli all. Tasub märkida, et kogu kaudsete antikoagulantide rühmal, sealhulgas varfariinil, on palju ravimite koostoimeid, mida tuleb ravimite väljakirjutamisel arvesse võtta.

Ärahoidmine

Sõeluuringut ei tehta, kuna see seisund on nii haruldane.

Neeruveenide tromboosi saab ennetada, kui ravida piisavalt haigusi, mida see seisund loomulikult tüsistama paneb - nefrootiline sündroom, antifosfolipiidsündroom, vereringepuudulikkuse dekompensatsioon, erütreemia jne.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoos

Neeruveeni tromboosi korral määrab prognoosi tavaliselt sellise tüsistuse põhjustanud haigus. Tuleb märkida, et see patoloogia areneb ainult põhihaiguse raske, äärmiselt ebasoodsa kulgemise korral.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]