Püodermiit

Püodermatiit (kreeka keeles pyon - mäda, derma - nahk) on pustuloosne nahahaigus, mida põhjustavad mädased mikroorganismid, peamiselt stafülokokid, streptokokid ja harvemini muud mikroorganismid.

Püoderma on pustuloosne nahakahjustus, mille peamiseks tekitajaks on stafülokokid, harvemini streptokokid. Teiste mikroorganismide põhjustatud püokortikokkprotsessid moodustavad alla 1%. Lisaks streptokokkide ja stafülokokkide virulentsusele on protsessi arengus suur tähtsus ka nende erineval mõjul nahale, mis määrab suuresti haiguse kliinilise vormi, organismi üldisel seisundil, eelkõige humoraalse ja rakulise immuunsuse ning mittespetsiifiliste kaitsefaktorite puudulikkusel, naha bakteritsiidse funktsiooni vähenemisel, eriti krooniliste vormide korral (furunkuloos, krooniline haavandiline ja haavandilis-vegetatiivne püoderma), kroonilise infektsiooni fookuste olemasolul või patogeense kokfloora kandmisel limaskestadel, peamiselt ninaneelus, samuti spetsiifilisel sensibiliseerumisel püokortide suhtes. On näidatud, et enamasti langevad kroonilise püodermaga patsientide kahjustustest, kliiniliselt muutumatust nahast ja fokaalsetest infektsioonikolletest eraldatud patogeensete stafülokokkide faagitüübid kokku. Ninaneelust eraldatud stafülokokid on kõige patogeensemad.

Naha ja nahaaluse rasvakihi pustuloossed haigused moodustavad 10–15% kõigist ajutise töövõime kaotusega haigustest ning on dermatoloogilistesse asutustesse külastamise sageduse poolest esikohal: täiskasvanutel kuni 30% ja lastel kuni 37%.

Püoderma on naha ja nahaaluse rasvakihi haigus, mis tekib püogeensete kokkide või püokokkide (stafülokokkide ja streptokokkide) eksogeense sattumise tagajärjel nahka.

Püoderma tekib peamiselt või tüsistusena pärast teisi haigusi.

Streptokokke ja stafülokokke leidub sageli inimkeskkonnas (õhus, siseruumides tolmus ning inimeste riietel ja nahal).

Naha kahjustuste (marrastused, praod, vigastused), tuleohtlike õlide, tolmu, tuleohtlike vedelikega saastumise või naha ebapiisava hoolduse korral on selle funktsioonid, sealhulgas kaitsefunktsioon, häiritud. Haiguse arengut soodustavad organismi immuunkaitse vähenemine, higi koostise häire ja naha vee-lipiidmantli pH muutused, rasu koostise ja koguse muutus, tasakaalustamata toitumine, endokriinsed häired (diabeet jne), hüpovitaminoos, hüpotermia, üleväsimus jne.

Etioloogilise põhimõtte kohaselt eristatakse stafülodermiat, streptodermat ja segatüüpi streptostafülodermat. Eristatakse järgmisi stafülodermia variante: pindmine - osteofollikuliit, follikuliit, sükoos jne; sügav - furunkul, karbunkul jne.

[ 1 ], [ 2 ]

Püoderma põhjused ja patogenees

Kõige sagedamini on mädaste nahahaiguste põhjustajateks püogeensed mikroobid - stafülokokid, streptokokid, harvemini pneumokokid, gonokokid, Pseudomonas aeruginosa jne, samuti nende elutähtsa aktiivsuse produktid - toksiinid (nekrosoksiim), ensüümid (hüaluronaan).

Täiskasvanutel on sagedasem nakatumine nahapinna, limaskestade või kroonilise mädase infektsiooni (tonsilliit, keskkõrvapõletik, sinusiit, periodontoos jne) autoflooraga. Harvem esineb eksogeenset nakatumist patogeensete või epideemiliste stafülokokkide tüvedega. Seda nakatumisteed täheldatakse peamiselt lastegruppides ja meditsiiniasutustes.

Eksogeensed tegurid: naha saastumine; higistamise ja rasuerituse häired; leotamine; mikrotrauma (tööstuslik, olmeline, nahaärritus sügelevate dermatooside korral); nahka rasvatustavate ja ärritavate kemikaalide toime (orgaanilised lahustid, määrdeõlid, jahutavad emulsioonid, aluselised lahused jne); saastunud tööriided; troofilised nahahaigused, mis on tingitud innervatsiooni ja vereringe häiretest.

Endogeensed tegurid: immunokompetentse süsteemi primaarne ja sekundaarne puudulikkus; füüsiline ja vaimne väsimus; ebapiisav või ebapiisav toitumine; neuroendokriinsed häired; immunosupressiivsete ravimite tarvitamine; rasked kurnavad haigused; krooniline joove; hüpovitaminoos; diabeet; seedetrakti haigused; düsbakterioos; aneemia; fokaalse infektsiooni kolded sensibiliseerimise ja autoinfektsiooni allikana.

Stafülokokknakkuse esimeses etapis domineerivad rakulised mikro- ja makrofaagide reaktsioonid, samuti plasma hüübimine, mis viib lümfi- ja venoossete väikeste veresoonte tromboosini, piirates mädast fookust.

Infektsiooni teises etapis tulevad mängu fibrinolüütiline ensüüm ja hüaluronidaas. Stafülokokk-nakkustega kaasnevad tavaliselt sügavad ja piiratud mädase või mädane-nekrootilise põletiku fookused, mis paiknevad valdavalt karvanääpsus, rasunäärmetes või higinäärmetes.

Streptokokkide nahakahjustused avalduvad ägeda seroosse põletikuna, mille käigus tekivad subkorneaalsed vesiikulid või villid - nn flüttenulid, mis on altid kiirele perifeersele kasvule ja sulandumisele.

Püoderma klassifikatsioon ja sümptomid

Püoderma üldtunnustatud klassifikatsiooni ei ole. Kõige levinum ja praktilisem klassifikatsioon põhineb etioloogilisel põhimõttel. Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse stafülokokk-, streptokokk- ja segatüüpi (streptostafülokokk-) nahakahjustusi. Lisaks jaguneb iga rühm pindmiseks ja sügavaks püodermaks, mis võib olla äge või krooniline.

Pindmiste pustuloossete nahakahjustuste hulka kuuluvad need nosoloogilised vormid, mille korral on kahjustatud epidermis ja dermise ülemine kiht. Sügava püoderma korral võib kahjustus mõjutada mitte ainult dermist, vaid ka hüpodermist.

Stafülokokiline püoderma, äge:

• pindmine - ostiofollikuliit, pindmine follikuliit, stafülokokiline bulloosne impetiigo (lastel), vastsündinu stafülokokiline pemfigoid;
• sügav - sügav follikuliit, furunkul, äge furunkuloos, karbunkul, hidradeniit, imikute mitmed abstsessid.

Stafülokokiline püoderma, krooniline:

• pealiskaudne - harilik sükoos;
• sügav - krooniline furunkuloos (lokaliseeritud ja üldine), dekalveeruv follikuliit.

Äge streptokokiline püoderma:

• pealiskaudne - streptokokiline impetiigo, mähkmelööve;
• sügav - streptokokk-ektüüm, erüsipelad.

Streptokokiline püoderma, krooniline:

• sügav-krooniline difuusne streptoderma.

Äge streptostafülokokiline püoderma:

• pindmine - impetigo vulgaris;
• sügav - vulgaarne ektüüm.

Streptokokk-stafülokokk püoderma, sügav, krooniline (krooniline atüüpiline püoderma):

• haavandiline krooniline püoderma ja selle sort - šankroidne püoderma;
• haavandiline vegetatiivne püoderma;
• Kroonilise püoderma abstsess ja selle sort - pöördkonglobaatne akne.

• Stafüloderma äge, krooniline.

Äge stafüloderma: ostiofollikuliit, follikuliit, furunkul, äge lokaliseerunud furunkuloos, karbunkul, hidradeniit, vastsündinute epideemiline (stafülokokiline) pemfigus, imikute mitmed abstsessid.

Krooniline stafüloderma: vulgaarne sükoos, krooniline furunkuloos.

• Äge streptoderma: impetiigo - intertriginoosne, rõngakujuline, bulloosne; äge difuusne streptoderma

Krooniline difuusne streptoderma, vulgaarne ektüüm.

• Vulgarne impetiigo (stafüloderma ja streptoderma).

Sõltuvalt etioloogiast on olemas streptokokk-, stafülokokk- ja segatüüpi, peamiselt stafülostreptokokk-tüüpi nahakahjustused; kulgu järgi jagunevad need ägedateks ja (harvemini) kroonilisteks; kahjustuse sügavuse järgi - pealiskaudseteks (peamiselt streptokokk-tüüpi) ja sügavateks, peamiselt stafülokokk-tüüpi või segatüüpi.

Püoderma nahalööbed on polümorfsed. Lööbe primaarsete elementide välimus sõltub patogeeni tüübist ja nahakahjustuse sügavusest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ägedad streptokokkide põhjustatud nahakahjustused

Ägedad streptokokkidest põhjustatud nahakahjustused tekivad peamiselt lastel ja noortel naistel, paiknedes kõige sagedamini näol ja kätel, kuid võivad esineda ka limaskestadel. Sageli esineb difuusseid vorme. Need ilmuvad väikeste lõtvade mullidena (phlycten) läbipaistva või häguse sisuga, mida ümbritseb väike erüteemi halo (streptokokk-impetiigo). Stafülokokkinfektsiooni liitumisel muutub sisu kiiresti mädaseks (impetiigo vulgaris). Streptokokk, sageli koos stafülokokiga, põhjustab intertriginoosseid nahakahjustusi, samuti lastel rasket mädast protsessi - vastsündinu epideemiline pemfigus, mis avaldub bulloosse impetiigo kujul ja võib kiiresti hõivata suuri nahapiirkondi, sealhulgas voldid. Tekib vastsündinu Ritteri eksfoliatiivse dermatiidi kliiniline pilt. Sellesse streptoderma rühma kuulub ka väikelastel täheldatud süüfiloidne posteroosne vorm, mida kliiniliselt iseloomustavad erosiooni-papulaarsed elemendid, mis on tekkinud suguelunditel, tuharatel ja reitel paikneva flikteena kohas, ning ektüüm, mis tavaliselt esineb täiskasvanutel ja mis on ühekordne või harvemini mitmekordne pustuloos-haavandiline nahakahjustus, mille peamine lokaliseerumine on säärtel.

Streptokokkide nahakahjustused, erinevalt stafülodermast, mõjutavad rasunäärmeid ja higinäärmeid. Neid iseloomustab kõige enam sileda naha valdavalt pindmine põletikuline kahjustus koos seroosse eritise vabanemisega. Pindmise streptoderma peamine primaarne lööbeelement on pindmine villike. Naha nendes kohtades, kus sarvkiht on suhteliselt õhuke, näeb streptokokkide villike välja lõtv, lotendav, seda nimetatakse flüktenaks. Naha nendes piirkondades, kus esineb hüperkeratoos (peopesad, jalatallad, küünealused piirkonnad), võivad streptokokkide villidel olla pinges välimus, üsna tihe kate, seroosne või hägune sisu.

Sügavate streptokokkide põhjustatud nahakahjustuste korral võib primaarseks lööbeelemendiks olla sügav epidermodermaalne pustul, millel on piiratud dermise aluspiirkonna nekroos (ektüüm) või selgete, kiiresti suurenevate piiridega ödeemne erüteem (erüsiipelas).

Kroonilise streptoderma hulka kuuluvad näo lihtne samblik, nurgeline heiliit, paronühhia ja pindmine difuusne püoderma.

Patomorfoloogia

Tavalise impetiigo korral leitakse nahas otse sarvkihi all paiknev villike, mis sisaldab fibriini, neutrofiilseid granulotsüüte ja väikest arvu lümfotsüüte, mille hulgas võivad olla proteolüütiliste ensüümide abil sulatatud epidermise rakkude jäänused. Protsessi hilisemates staadiumides, pärast villi avanemist, sarvkiht puudub ja selle asemele moodustub fibriinist ja neutrofiilsete granulotsüütide tuumajääkidest koosnev koorik.

Impetiigo bulloosse vormi korral sisaldab epidermise ülemistes osades paiknev villike neutrofiilseid granulotsüüte ja suures koguses seroosset eritist. Aja jooksul võib vill hõivata peaaegu kogu epidermise paksuse ja katta pealt koorikuga. Villi all olevas dermises on märkimisväärne neutrofiilsete granulotsüütide infiltratsioon lümfotsüütide seguga.

Ektüümi iseloomustab kogu epidermise ja dermise aluskihtide kahjustus koos haavandi moodustumisega, mille põhi ja servad on tihedalt infiltreerunud lümfotsüütidega, millele on lisatud suur hulk neutrofiilseid granulotsüüte. Epidermis on paksenenud ja servadest paistes, haavandi piirkonnas olev sidekude võib olla nekrootiline ja tihedalt infiltreerunud neutrofiilsete granulotsüütidega. Dermise ülemise osa kapillaarid on laienenud nii kahjustuse perifeerias kui ka keskel, aeg-ajalt täheldatakse tromboosi.

Stafülokokkide põhjustatud nahakahjustused, erinevalt streptokoki püodermast, lokaliseeruvad selgelt higinäärmete ja juuksefolliikulite avades.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Äge stafülodermia

Stafülokokk-nahakahjustused on tavaliselt seotud rasunäärmete ja higinäärmetega (apokriinsed ja ekriinsed põletikulised reaktsioonid, mida nad põhjustavad, on mädased või mädane-nekrootilised). Pustuliliste nahakahjustuste erinevad nosoloogilised vormid võivad avalduda sama lööbe elemendina, näiteks ostiofollikuliit, pindmine follikuliit ja vulgaarne sülg avalduvad follikulaarse pustulina ning põletikuline follikulaarne sõlme esineb follikuliidi (pindmise ja sügava) korral, mis on dekalveeruv follikuliit, mõnikord koos väikese furunkuliga. Põletikuline sõlm avastatakse furunkuli, karbunkuli ja imikutel mitmete abstsesside (pseudofurunkuloos) alguses. Mõnel juhul (peamiselt lastel) võib stafülokoki nahale tungimise kohas tekkida villid. See on tingitud epidermise granuleeritud kihi rakkude vaheliste sidemete hävimisest stafülokokkitoksiiniga (zxfoliatiin). Sama primaarne lööbe element (vill) on täheldatud ka pindmise streptokoki püoderma korral.

Äge stafüloderma võib esineda pindmiste väikeste pustuloossete löövete kujul, mis on täidetud mädase sisuga, mille keskel on karv (ostiofollikuliit, follikuliit) või sügavad pustulid (furunkul, karbunkul).

Ägedad higinäärmete stafülokokkhaigused esinevad lastel pseudofurunkuloosi (sün.: vastsündinute mitmed abstsessid) kujul, kui higinäärmete erituskanalite ümber tekivad pustulid, samuti teravalt piiritletud sügavad abstsesssed kahjustused, mis paiknevad peamiselt kehal. Sarnaseid kahjustusi võib täheldada ka täiskasvanutel, kuid kohtades, kus apokriinsed näärmed on lokaliseeritud (hidradeniit). Sellisel juhul paikneb põletikuline protsess dermise sügavates osades ja nahaaluses koes valuliku kasvajataolise infiltratsioonikolde kujul, mis kiiresti suurenedes sulandub nahaga, esialgu muutumatuna, seejärel omandab sinakaspunase värvuse, millele järgneb pehmenemine ja mädase-verise sisu eraldumine.

Stafülolermia krooniliste vormide hulka kuuluvad stafülokokk-sükoos, mida iseloomustab follikuliidi teke peanahal, kõige sagedamini vuntside ja habeme piirkonnas, millega mõnikord kaasneb armistumine (lupoidsükoos); nn Ermani kaela keloidne akne, mis lokaliseerub kuklal peanaha piiril ja avaldub kliiniliselt sklerootilisel, kammkarbikujulisel paksenenud nahal paikneva retsidiveeruva aknetaolise follikuliidi esinemisena; Hoffmani pea abstsessne ja õõnestav follikuliit, mis on altid abstsessile, ulatuslike kahjustuste teke fistuliliste traktidega, skleroos ja juuste väljalangemine.

[ 16 ], [ 17 ]

Püoderma vegetaarsed

Püoderma vegetans (Si: haavandiline-vegetaanne püoderma) iseloomulikeks tunnusteks on lõtvade granulatsioonide ja vegetatsioonidega kaetud haavandunud kahjustused, mis paiknevad kätel, säärtel ja nahavoltide piirkonnas; šankroidne püoderma avaldub tavaliselt üksiku väikese haavandina, mille alusel on tihendus, mis muudab selle sarnaseks süüfilise šankriga, eriti kuna selle kõige levinum lokaliseerimine on suguelundid ja suuõõne, sageli koos piirkondlike lümfisõlmede suurenemisega.

Püoderma vegetans'i iseloomulikeks tunnusteks on epidermise pseudoepitheliomatoosne hüperplaasia, samuti mikroabstsessid dermises ja epidermise sees. Mikroabstsessid sisaldavad suurel hulgal neutrofiilseid granulotsüüte, sealhulgas plasmarakke, lümfotsüüte ja eosinofiilseid granulotsüüte. Infiltreerunud rakud tungivad läbi epidermise ja seejärel selle pinnale, moodustades koorikud. Mõned nahapapillid on infiltraadivabad, kuid epidermise väljakasvud on piklikud. Haigust eristatakse pemfigus vegetans'ist, blastomükoosist, tüüktuberkuloosist ja bromodermast.

Histogenees

Erinevate püoderma vormide korral ilmnevad neutrofiilsete granulotsüütide düsfunktsioonid, mida iseloomustab kemotaksise vähenemine, fagotsüütiline aktiivsus, ebatäiuslik fagotsütoos, polümembraansete fagosoomide moodustumine, samuti patogeenide L-transformatsioon, T-immuunsüsteemi defektid koos B-lümfotsüütide aktiivsuse mõningase suurenemisega.

Immuunreaktiivsuse nõrgenemist, mikroorganismide tüvede suurenenud patogeneesi nahal võivad soodustada hüpotermia, sagedased külmetushaigused, halb toitumine ebapiisava valgu-, vitamiini- ja liigse süsivesikute sisaldusega, endogeensed haigused, eriti diabeet jne. On võimatu mitte arvestada irratsionaalse liigse antibiootikumravi kahjulike mõjudega, mille tagajärjel võivad muutuda püogeensete bakterite bioloogilised omadused, sealhulgas L-vormide moodustumine, samuti suurenenud antibiootikumiresistentsusega tüved.

Gangrenoosne püoderma

Kliiniliselt avaldub see naha nekrootiliste ja gangrenoossete muutustena, millega kaasnevad kiiresti suurenevate haavandiliste kahjustuste teke, mida ümbritseb harjakujuline sinakas äär, milles on nähtavad pustulid, palulovesiklid või villid. Nekrootilise põletiku keskne fookus suureneb perifeerses suunas koos suure haavandi tekkega.

Enamikul patsientidest on gangrenoosne püoderma kombineeritud süsteemsete haigustega: haavandiline koliit, reumatoidartriit, Crohni tõbi, hepatiit, monoklonaalne gammopaatia, vähk, lümfoproliferatiivsed haigused.

Patomorfoloogia

Histoloogilised tunnused on mittespetsiifilised. Morfoloogilise pildi arengus on võimalik jälgida kliinilise pildi dünaamikale vastavaid etappe pustulist või papulovesiklist sügava haavandini. Esialgsed histoloogilised tunnused on varieeruvad. Seega enne haavandi ilmnemist tuvastatakse akantoos – tihe pindmine infiltraat, mis koosneb peamiselt lümfotsüütidest ja monotsüütidest ning on segatud neutrofiilsete granulotsüütidega. Mõnikord on neid väga palju, mille tulemuseks on abstsesside teke. Hiljem täheldatakse epidermises nekrobiootilisi muutusi koos suurenenud eksotsütoosiga ja dermises teravat turset koos villide tekkega. Veresoontes, fookuse keskel, väljendub seinte fibrinoidne nekroos ja nende infiltratsioon neutrofiilsete granulotsüütidega.

Haavandi piirkonnas esineb selle servade nekroos koos epidermise hüperplaasiaga, põhi on kaetud nekrootiliste masside ja põletikuliste elementidega, peamiselt neutrofiilsete granulotsüütidega. Dermis on lisaks perivaskulaarsetele lümfotsüütidele infiltraatidele ka neutrofiilsete granulotsüütide abstsessid. Dermise sügavamates osades esinevad perivaskulaarsed lümfohistiotsütaarsed infiltraadid plasmarakkude, harvemini võõrkehade hiiglaslike rakkude seguga, veresoonte fibrinoidse nekroosi ja nende infiltratsiooni neutrofiilsete granulotsüütidega nähtused, mida mõned autorid hindavad vaskuliidiks. Haavandi piirkonnas toimuvate reparatiivsete muutustega kaasneb veresoonte proliferatsioon ja fibroplastilise transformatsiooni nähtused. Infiltraadid on peamiselt lümfohistiotsütaarsed plasmarakkude ja fibroblastide seguga, mille hulgas võib esineda võõrkehade rakke.

Gangrenoosne püoderma erineb vegetatiivsest püodermast, mida iseloomustab rohkem eosinofiilsete mikroabstsesside esinemine dermises.

Histogenees

Gangrenoosse püoderma teke põhineb immuunsüsteemi häiretel, mis põhjustavad immuunkompleksvaskuliiti. Seda tõestab IgM ja C3 komplemendi komponendi ladestumine dermise veresoontes ja papillaarkihis, samuti piki dermoepidermaalset tsooni. Samuti on tuvastatud humoraalseid ja rakulisi immuunsuse häireid. Gangrenoosse püoderma kombineerimisel hüpergammaglobulineemiaga täheldatakse IgA taseme tõusu, eriti kombinatsioonis monoklonaalse gammopaatiaga. Neutrofiilsete granulotsüütide funktsioonihäire avaldub kemotaksise või fagotsütoosi defektina.

Muud püoderma vormid

Ostiofollikuliit on karvanääpsu äge põletik, mis on keskelt karvaga läbistatud pustul, mida ümbritseb kitsas erüteemi äär.

Follikuliit on karvanääpsu mädane põletik, mida iseloomustab valuliku põletikulise infiltraadi olemasolu pustuli põhjas. Sügav follikuliit võib jätta väikese armi.

Follikuliit dekalvans on haruldane stafülokoki põhjustatud juuksefolliikuli kahjustuse vorm, mille puhul krooniline follikuliit ilma väljendunud pustulatsiooni ja haavandumiseta viib naha atroofia ja püsiva kiilaspäisuseni. Etioloogia ja patogenees ei ole täielikult teada. Staphylococcus aureust peetakse põhjustajaks; võimalik on ka gramnegatiivse mikroobse floora täiendav koloniseerimine juuksefolliikulis. Selle põhjuseks võib olla organismi muutunud immunoloogiline reaktsioonivõime seborröa, kroonilise fokaalse infektsiooni, suhkurtõve jms taustal. Mikroobne faktor on ilmselt vaid üks patogeneetilistest lülidest selle kroonilise protsessi arengus.

Furunkul on karvanääpsu ja perifollikulaarse sidekoe äge mädane-nekrootiline põletik. Furunkul on sügav stafülodermia vorm. Furunkuli primaarne lööbeelement on põletikuline sõlm, mis moodustub stafülokokkidega nakatunud karvanääpsu ümber. Haiguse algus on seotud karvanääpsu ümber põletikulise mädase infiltraadi tekkega, mis algstaadiumis võib olla väikese suurusega (nagu follikuliit), kuid protsess haarab kiiresti kogu karvanääpsu sügavuse, ümbritseva sidekoe ja külgneva rasunäärme ning on koonusekujuline põletikuline kongestiivne-hüpereemiline sõlm, mis tõuseb nahapinnast kõrgemale. Valu suureneb, võimalikud on tõmblevad, pulseerivad valud. Kui furunkul lokaliseerub näopiirkonnas, eriti ülahuulel, täheldatakse infiltraadi ümber ulatuslikku turset. 3.-4. päeval hakkab infiltraadi keskel ilmnema kõikumine, juuste ümber moodustub mädane fistul, mille avamisel eraldub väike kogus paksu mäda, tekib väike haavand. Selle haavandi põhjas ilmneb rohekas nekrootiline tuum. 2-3 päeva pärast lükatakse nekrootiline tuum tagasi väikese koguse vere ja mädaga, mille järel valu ja põletik vähenevad oluliselt. Tagasilükatud nekrootilise tuuma kohale tekib sügav kraatrikujuline haavand, mis pärast mädast ja nekrootiliste masside jäänustest puhastamist granuleeritakse, järk-järgult moodustub sissetõmmatud arm, mille suurus ja sügavus sõltuvad furunkuli keskel asuva nekroosi suurusest. Furunkul võib esineda naha igas piirkonnas, kus on karvanääpsud. Üksikud furunkulid paiknevad tavaliselt käsivartel, näol, kuklal, alaseljal, tuharatel, reitel. Tavaliselt ei kaasne üksikute furunkulitega üldise tervise halvenemine ja kehatemperatuuri tõus. Erandiks on näo furunkul. Erilist tähelepanu tuleks pöörata patsientidele, kellel on furunkul huulte piirkonnas, ninal, nasolabiaalkolmnurgas ja välise kuulmekäigu piirkonnas. Näoliigutused, furunkulite trauma raseerimise ajal või katse neid välja pigistada võivad põhjustada tõsiseid tüsistusi: näoveenide tromboflebiiti. Tuleb märkida, et näo venoosse väljavoolu anatoomilised iseärasused, anastomooside olemasolu aju kavernoosse siinusega, võivad põhjustada veelgi raskemaid tüsistusi - stafülokokknakkuse levikut ja meningiidi, meningoentsefaliidi, septikopüeemia ja sepsise teket koos mitmete abstsesside moodustumisega erinevates organites ja kudedes.

Karbunkul on mitme juuksefolliikuli ja ümbritseva koe mädane-nekrootiline põletik, millega kaasneb üldine joove ja mis lõpeb 2-3 nädala pärast armistumisega.

Hidradeniit on kaenlaalustes, nibude ümbruses, kõrvade taga ja kõhukelmes paiknevate apokriinsete higinäärmete mädane põletik. Erinevalt furunkulist ei ole sellel pustulit ega mädane-nekrootilist südamikku ning see algab sügava infiltratsiooniga higinäärmetesse, haarates nahaaluse rasvakihi.

Akne vulgaris on mädane rasunäärmete põletik, mis avaneb karvanääpsu, lokaliseerudes peamiselt näol, rinnal ja seljal.

Vastsündinute stafülokokiline pemfigus avaldub 3.-7. päeval pärast sündi villide kujul, millele järgneb nende avanemine ja ulatuslike erosioonide teke kehal, nahavoltides. Haigusega kaasneb üldine joove ja see võib põhjustada septilisi tüsistusi.

Staftokokoos on krooniline nahahaigus, mis lokaliseerub vuntside, habeme, ripsmete, kulmude kasvupiirkonnas, ninakäikudes ja häbememokal. Seda iseloomustab korduv follikuliit koos tugeva perifollikulaarse ja põletikulise infiltratsiooniga ning sinaka varjundiga hüpereemiaga. Triibud on säilinud, nahal arme ei ole.

Ägedat streptodermat iseloomustab flüktenade esinemine – kitsa hüpereemia äärega ümbritsetud lõtvad mullid, mis kalduvad perifeersele kasvule. Õhukese nahaga piirkondades on flüktenad väikesed, avanevad kiiresti, moodustades sulanduvaid erosioone, millel on sile põhi ja rikkalik seroosne eritis. Avatud piirkondades kuivab eritis meekollasteks koorikuteks.

Paksu sarvkihiga nahal (käed, jalad) lokaliseerudes saavutavad flyktenad suured suurused, on täidetud seroos-mädase või seroos-hemorraagilise sisuga, nendega kaasneb märkimisväärne põletikuline reaktsioon ja turse ning sageli tekivad tüsistusena lümfangiit, lümfadeniit, kehatemperatuuri tõus ja muutused hemogrammis. Avanedes annavad nad ulatuslikud difuussed kahjustused kiire perifeerse kasvuga (äge difuusne streptoderma).

Krooniline difuusne püoderma lokaliseerub valdavalt säärtel, harvemini ülajäsemetel ja nahavoltides ning seda iseloomustab pikk, loid kulg, selged polütsüklilised kahjustuste kontuurid, mille ääris on kooruv sarvkiht.

Tüüpiline difuusne infiltratsioon seisva punase värvusega koos pindmiste erosioonide, seroossete koorikute ja lamellaarsete soomustega. Kroonilist difuusset püodermat raskendavad sageli allergilised lööbed ja peamise kahjustuse eksematiseerumine.

Vulgaarne ektüüm esineb nõrgematel patsientidel, lokaliseerub peamiselt säärtel sügavate nahapustulite kujul, millel on kerge infiltratsioon mööda perifeeriat, ja taandub haavandite ja armide tekkega.

Impetiigo streptogenes on streptoderma levinud ja pealiskaudne vorm. See mõjutab peamiselt lapsi ja noori naisi. Nahakahjustused mõjutavad tavaliselt avatud piirkondi, nägu (nina ja suu ümbrust), kõrvasüljenäärmeid ja jäsemeid. Haigus sageneb soojal aastaajal. Lähedase füüsilise kontakti tingimustes kandub streptokokkinfektsioon kergesti haigelt inimeselt tervele inimesele. Lastegruppides on võimalikud epideemiapuhangud.

Streptokokk-impetiigo patogeneesis on naha mikro- ja makrotrauma ning leotamine väga olulised. Flyktena ja koorikute ümber on märgatav väike hüpereemia. Flyktena ja koorikud suurenevad kiiresti ning võivad ühineda. Avanenud flyktena seroosne eritis nakatab ümbritsevat nahka ja protsess levib kiiresti. Soodsates tingimustes erosioonid epiteeliseeruvad, koorikud langevad maha ja nende asemele jääb väike hüpereemia, seejärel kerge pigmentatsioon. Püsivaid jälgi ei täheldata. Streptokokk-impetiigo tüsistusteks võivad olla lümfangiit ja regionaalne lümfadeniit, eksematiseerumine (eriti atoopiale kalduvatel inimestel), lastel nakkus-toksilise glomerulonefriidi teke.

Impetiigo vulgaris ehk nakkav haigus on põhjustatud patogeensetest streptokokkidest, mis põhjustavad peamist lööbeelementi – subkorneaalset flyktenat. Stafülokokkfloora liitub aga väga kiiresti, mis viib väljendunud mädanemiseni ja mädaste tsüstiliste elementide moodustumiseni, mis kuivavad meekollasteks või rohekateks koorikuteks. Sarnaselt streptokokk-impetiigole esineb vulgaarset impetiigot lastel kõige sagedamini keha avatud piirkondades. Tiheda füüsilise kontakti korral, eriti lastegruppides, on võimalikud vulgaarse impetiigo massilised puhangud. Täiskasvanutel esineb see protsess sagedamini näol trauma (halb raseerimine), leotamise (krooniline riniit koos rinorröaga) tagajärjel.

Püoderma diferentsiaaldiagnostika

Stafüloderma ägedad vormid (follikuliit, furunkul) tuleks eristada kutsealasest follikuliitist (mis on seotud tööstuslike ärritajatega).

Hidradeniit erineb tuberkuloosse skrofulodermaga, mida iseloomustab kerge valu, subakuutne kulg, väikese koguse mäda vabanemine, valdav lokaliseerumine submandibulaarses, supraklavikulaarses ja subklavia piirkonnas.

Vulgaarne sükoos tuleb eristada parasiitsest sükoosist, mis on seenhaigus (tekitaja - zooantropofiilne seen perekonnast Ecthothrix). Seda iseloomustab äge põletikuline reaktsioon kahjustuses koos infiltraadi moodustumisega, karvanääpsu mädane sulamine, mille tulemuseks on naha armiline atroofia ja püsiv kiilaspäisus.

Vastsündinute stafülokokk-epideemilist pemfigust tuleks eristada süüfilise pemfigusest (imikuea süüfilis), mille puhul seroos-hemorraagilise sisuga täidetud pinges villidel on tihe infiltreerunud alus ja need paiknevad peamiselt peopesadel ja jalataldadel. Lisaks kinnitavad süüfilise ilminguid patogeeni avastamine ja positiivsed seroloogilised reaktsioonid.

Streptokoki impetiigo ja impetiigoosse süüfilise diferentsiaaldiagnostikas sekundaarperioodil on lööbe iseloom väga oluline. Impetiigoosse süüfilise korral täheldatakse tumepunase värvusega pustuloosseid lööbeid, mis on aluses tihedad, ilma perifeerse kasvuta ja kalduvad kokku sulama. Lööbed esinevad sageli koos teiste süüfiliididega. Diagnoosi kinnitab kahvatu treponema avastamine ja positiivsed seroloogilised reaktsioonid.

Streptokokiline impetiigo (voltide kahjustus) tuleks eristada kandidaalsest mähkmelööbest, mida iseloomustab erkroosa värvusega ühinevate erosioonipindade ilmumine, mis on sageli kaetud valkja kattega (pärmitaoliste seente kultuur). Koorikud tekivad hõõrdumiskohas villide avanemise tagajärjel.

Krooniline difuusne streptoderma võib muutuda mikroobseks ekseemiks. Viimast iseloomustab mikrovesiikulite ilmumine hüpereemia ja turse taustal, nende hilisem avanemine ja tilkade imbumise piirkondade (mikroerosiooni) teke. Kulg on krooniline, korduv.

Vulgaarne ektüüm tuleb eristada süüfilisest. Viimast iseloomustab valu puudumine, tumepunane värvus, infiltreerunud alus, samuti süüfilise patogeeni tuvastamine haavandis ja positiivsed seroloogilised reaktsioonid.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Püoderma ravi

1. Ravimivaba ravi: füsioteraapia, UHF, UV-kiirgus.
2. Narkootikumide ravi:
   • etiotroopsed (laia toimespektriga antibiootikumid, sulfoonamiidid, antistafülokokk-gammaglobuliin);
   • patogeneetilised (desensibiliseerivad ja toonilised ained).

Väliselt: aniliinvärvide lahused, puhas ihtiool, antimikroobseid aineid sisaldavad salvid.

Püoderma ravis on vaja järgida kolme peamist põhimõtet:

1. Tegeleda püoderma põhjusega, st läbi viia etiotroopne (antimikroobne) ravi.
2. Eelsoodumuse põhjustavate tegurite (patogeneetiline ravi) kõrvaldamine - süsivesikute ainevahetuse korrigeerimine, vitamiinipuuduse kõrvaldamine, kroonilise infektsiooni fookuste ravi, immunostimuleeriv ravi jne.
3. Vältida nakkuse levikut tervetele nahapiirkondadele (keelata ajutiselt pesemine ja basseinide külastamine; keelata kompressid, massaaž ja kõik kosmeetilised protseduurid püoderma piirkonnas; töödelda püoderma kahjustuste ümbritsevat tervet nahka antiseptikumidega).

Püoderma etiotroopne ravi on suunatud inimese naha mädase haiguse põhjustanud püokokkfloora elutähtsa aktiivsuse pärssimisele. See ravi võib olla üldine (süsteemne) või väline, lokaalne (paikne).

Üldise antibakteriaalse ravi näidustused

• mitmekordne püoderma, nende kiire levik üle naha, välise ravi mõju puudumine;
• lümfangiidi ilmnemine, laienenud ja valulikud piirkondlikud lümfisõlmed;
• keha üldise reaktsiooni olemasolu mädasele põletikule (kehatemperatuuri tõus, külmavärinad, halb enesetunne, nõrkus jne);
• sügav tüsistusteta ja eriti keeruline püoderma (nakkuse lümfo- ja hematogeense leviku oht kuni aju venoossete siinuste tromboosini ja mädase meningiidi tekkeni);
• Suhteline näidustus (küsimus otsustatakse igal konkreetsel juhul kliiniliste andmete kogumi põhjal) on kergete püoderma vormide esinemine nõrgenenud patsientidel immunosupressiivse, kiiritusravi taustal, HIV-nakkusega patsientidel, endokriinse või hematoloogilise patoloogiaga patsientidel.

Süsteemset antibakteriaalset ravi saab läbi viia antibiootikumide või sulfoonamiididega. Soovitatav on valida need ained vastavalt püoderma fookuste mädase eritise mikrobioloogilise uuringu tulemustele (külv, patogeeni puhaskultuuri eraldamine ja selle tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes in vitro). Mikrobioloogilise uuringu tehnilise võimatuse või ajapuuduse korral (patsiendi seisundi järsk halvenemine ja kiireloomulise antimikroobse ravi vajadus) eelistatakse laia toimespektriga antibiootikume. Süsteemse antibakteriaalse ravi määramisel esitab arst endale kolm peamist küsimust:

1. Millise antibiootikumi või sulfanilamiidi peaksin valima?
2. Millised on ravimi kõrvaltoimed?
3. Kas see ravim on näidustatud konkreetsele patsiendile (võttes arvesse allergia ajalugu, kaasuvaid haigusi, kombinatsiooni teiste ravimitega)?

Püoderma välise ravi maht määratakse nahakahjustuse sügavuse ja raskusastme järgi. Seega ägeda pindmise püoderma korral, millega kaasneb nahale pindmiste pustulite teke, tuleks need avada ja seejärel koheselt töödelda väliste antiseptikutega. Sügava püoderma korral infiltratsiooni staadiumis tuleks määrata lahustuv ravi, mille eesmärk on suurendada kahjustuse hüpereemiat ja seeläbi soodustada kas infiltraadi kiiret iseeneslikku taandumist või kiiret abstsessi teket. Sel eesmärgil kasutatakse ihtiooli pealekandmist moodustuvale infiltraadile, füsioterapeutilisi efekte - UHF-i, madala energiaga laserkiirgust ja kuivtermilisi protseduure. Eriti tuleb märkida, et kompressid, parafiini või osokeriidi pealekandmised on ebasoovitavad, kuna nende protseduuridega kaasneb naha leotamine ja need võivad mädase protsessi süvenemist põhjustada. Kui sügava püoderma korral on abstsessi tekke tunnuseid, tuleks need kirurgiliselt avada ja seejärel mädane õõnsus drenaeerida hüpertoonilises lahuses leotatud turundade (esimesed 1-2 päeva) või antiseptiliste lahuste (furatsiliin, kloorheksidiin, miramistin jne) abil. Pärast aktiivse granulatsiooni ilmnemist on soovitatav kanda sidemeid antiseptikute ja biostimulantidega salvidega (solkoserüül, metüültiouratsiil jne).

Juhtudel, kui püoderma esineb subakuutselt või krooniliselt ja kahjustuste pind on kaetud mädaste koortega, tuleb need eemaldada antiseptilise salviga pehmendamise teel (salvi kantakse kahjustusele 20–30 minutit), millele järgneb mehaaniline töötlemine 3% vesinikperoksiidi vesilahuses leotatud tampoonidega. Pärast mädaste koorikute eemaldamist töödeldakse kahjustust antiseptilise vesi- või alkoholilahusega.