Kaposi sarkoom

Kaposi sarkoom (sünonüümid: idiopaatiline mitmekordne hemorraagiline sarkoom, Kaposi angiomatoos, Kaposi hemangiosarkoom) on vaskulaarse päritoluga multifokaalne pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab nahka ja limaskesti.

Mehed haigestuvad palju tõenäolisemalt kui naised. Esinemissagedus on Aafrikas kõrge: Kongos on see 9% kõigist pahaloomulistest kasvajatest.

Kaposi sarkoom mõjutab inimesi vanuses 40–70 aastat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaposi sarkoomi põhjused

Kaposi sarkoomi põhjuseid ja patogeneesi pole täielikult uuritud. On teateid haiguse oletatavast viiruslikust olemusest. On olemas spetsiaalne, seni tuvastamata viirus, mis põhjustab nii immunosupressiivset kui ka onkogeenset toimet. AA Kalamkaryan jt (1986) täheldasid Kaposi sarkoomi esinemist patsientidel, kes saavad immunosupressiivset ravi teiste haiguste korral. Selle Kaposi sarkoomi vormi kliinilised tunnused väljenduvad protsessi kiires progresseerumises koos siseorganite kahjustusega, mis andis aluse eristada immunosupressiivset (immuunsõltuvust) vormi. Seda kinnitab ka Kaposi sarkoomi sagedane esinemine AIDSi korral: 10–25%, vastavalt IL Ziegler jt (1987) andmetele. Kaposi sarkoomiga patsientidel on kasvajakoest eraldatud uue viiruse, inimese herpesviiruse 8. tüübi DNA. Näiteks tsütomegaloviiruse (CMV) infektsiooni olemasolu kinnitavad seroloogilised ja viroloogilised uuringud, samuti CMV tropism endoteelirakkude suhtes ja selle onkogeenne potentsiaal. Teisest küljest usuvad mõned teadlased, et endoteelirakkude "transformatsiooni" võib vahendada spetsiifilise kasvaja kasvufaktori (TGF) sekretsioon. TGF endogeenne tootmine võib olla pidevaks stiimuliks pidevaks rakkude jagunemiseks, mille tulemuseks on endoteeli proliferatsiooni lokaliseeritud või laialt levinud fookuste moodustumine.

Avaldatakse arvamust Kaposi sarkoomi ja AIDSi põdevatelt patsientidelt eraldatud T-lümfotroopse viiruse (HTLV-III) olulise rolli kohta. Antud juhul kuulub võtmeroll T-lümfotsüütide kahjustusele.

Mõned teadlased usuvad, et Kaposi sarkoom areneb vere ja lümfikapillaaride endoteelis ning ilmselt ei ole see tõeline pahaloomuline kasvaja, vaid endoteelirakkude väljendunud proliferatsioon, mis toimub humoraalsete tegurite mõjul.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaposi sarkoomi patomorfoloogia

Pilt on polümorfne, olenevalt elemendi olemasolu kestusest ja ühe või teise morfoloogilise komponendi domineerimisest. Haiguse algstaadiumis (täpilised elemendid, pindmised naastud) dermise retikulaarses kihis esinevad erineva suurusega perivaskulaarsed proliferaadid, mis koosnevad ümaratest rakkudest suurte tuumadega, mille hulgas on näha lümfoidseid elemente, histiotsüüte ja mõnikord plasmarakke. Proliferaatides moodustuvad sageli veresooned, mis on kontsentriliselt paiknevate piklike rakkude klastrid. Kohati tuvastatakse hemorraagia koldeid ja hemosideriini ladestusi, mis on Kaposi sarkoomi algstaadiumide puhul patognomooniline. Küpsemate elementide (sõlmed, infiltreerunud naastud, sõlmed) puhul on histoloogilisel pildil mitu varianti, mis sõltuvad ühe või teise proliferatiivsete rakkude komponendi ja äsja moodustunud spindlikujuliste rakkude domineerimisest. Vaskulaarse komponendi (angiomatoosse variandi) domineerimise korral määratakse kahjustuses suur hulk veresooni - nii olemasolevaid kui ka äsja moodustunud, erinevates diferentseerumisastmetes. Viimaseid võib olla erinevat tüüpi: kapillaarid, arterioolid, venulite ja lümfisoonte lõhed. Paljud õhukeseinalised veresooned on järsult laienenud ja verega täidetud, moodustades "verejärve" tüüpi lakunasid. Mõnikord domineerib lümfisoonte vohamine, mille tagajärjel võib pilt meenutada lümfangioomi oma, eriti kui mõned veresooned on tsüstilise laienemisega.

Proliferatsiooni fookustes moodustavad piklikud rakud (fibroblastiline variant) eri suundades põimunud kimpe. Nendel rakkudel on piklikud tuumad, mis on struktuurilt sarnased fibroblastide omadega. Elektronmikroskoopiline uuring näitas, et nende tsütoplasmas on suur hulk ribosoome ja polüsoome, vakuoole, enloplasmaatilise retiikulumi laienenud tsisterne, lüsosomaalseid struktuure. Tuumad suurte, piklike nukleoolidega. Heterokromatiin on jaotunud tuumamembraani lähedale.

Rakkude hulgas on märkimisväärne arv väga aktiivseid vorme, mida iseloomustab suur hulk lüsosomaalseid struktuure tsütoplasmas, järsult laienenud endoplasmaatilise retiikulumi tsisternid. Üsna palju mitoose. Spindlikujuliste rakkude proliferatsioon võib olla difuusne, hõivates kogu dermise paksuse, või piiratud sidekoe kapsliga ümbritsetud sõlmede kujul. Spindlikujuliste rakkude vahel on nähtavad vabalt paiknevad erütrotsüüdid, äsja moodustunud veresoonte valendikud ja hemorraagiad.

Segavariandis tuvastatakse histoloogiliselt nii angiomatoosseid muutusi kui ka spindlirakkude proliferatsiooni. Nendel juhtudel on koes palju hemosideriini.

Regressiivsetes fookustes suurenevad fibroblastilised muutused järk-järgult koos veresoonte hävimise, homogeniseerumise ja mõnikord kollageeniaine hüalinosiseerumisega. Kuid isegi sellistel juhtudel võib sageli täheldada noorte diferentseerumata ümarate rakkude perivaskulaarseid proliferatsioone lümfoidsete elementide ja plasmarakkude seguga, samuti uute veresoonte moodustumist, mis on protsessi edasise progresseerumise morfoloogiline väljendus.

Tuleb märkida, et Kaposi sarkoomi histoloogilises pildis ei ole paralleelsust haiguse kliinilise pildi ja kulgemisega, esineb ainult ühe või teise struktuurikomponendi (angiomatoosne, fibroblastiline ja segatud) ülekaal.

Kaposi sarkoomi histogenees

Vaatamata suurele hulgale Kaposi sarkoomi histogeneesi käsitlevatele töödele pole selle tüüpiliste spindlikujuliste rakkude päritolu ja koondumist täielikult selgitatud. Ultrastruktuurilised andmed näitavad, et kasvaja koosneb peamiselt endoteeli tunnustega rakkudest ja fibroblastilaadsetest elementidest, mille hulgas on valdavalt atüüpilisi lümfotsüüte. Endoteeli päritolu rakke ümbritseb tavaliselt basaalmembraan, fibroblastilaadsed rakud näitavad kõrge funktsionaalse aktiivsuse märke ning lümfotsüütidel on väga kitsas tsütoplasma, millel on kõrge elektrontihedus, peaaegu ilma organellideta, ja elektrontihe tuum, mis viitab nende nõrgale aktiivsusele. Viimast kinnitab ka asjaolu, et lümfotsüüdid on kasvaja elementidest eraldatud heledate vahedega ega puutu nendega kokku.

Hiljutised mononukleaarse fagotsüütide süsteemi kontseptsioonil põhinevad uuringud näitavad endoteelirakkude ja strooma fibroblastide võimalikku kaasamist immuunvastuse ja kasvaja proliferatsiooni protsessidesse. ER Aschida jt (1981) leidsid, et endoteelirakud osalevad immuunreaktsioonides T-lümfotsüütide aktiveerimise kaudu. Neil on pinnal retseptorid IgG Fc fragmendi ja komplemendi C3 komponendi jaoks. Nad saavad suhelda immunokompetentsete rakkudega, mis eritavad mitmesuguseid mediaatoreid, sealhulgas prostaglandiin E1 ja hepariini, millel on võime stimuleerida angiogeneesi. Endoteeli markeri - faktor VIII antigeeni (endoteelirakkudele spetsiifiline valk) immunomorfoloogiline tuvastamine paljudes Kaposi sarkoomi rakkudes näitab nende endoteeli päritolu. IA Kazantseva jt (1986) kinnitasid kahjustuse biopsiate põhjaliku uuringu tulemusena elektronmikroskoopiliste, immunomorfoloogiliste ja radioautograafiliste meetodite abil kasvajaelementide päritolu endoteelist ja perivaskulaarsetest fibroblastilaadsetest rakkudest, millel on kõrge funktsionaalne aktiivsus. Autorid leidsid ka, eriti suure hulga spindlikujuliste rakkudega sõlmelistes elementides, suure IV tüüpi kollageeni sisalduse, st nii endoteliotsüütide kui ka peritsüütide poolt toodetud basaalmembraanide kollageeni. Radioautograafilised uuringud võimaldasid autoritel tuvastada 3H ^- tümidiini aktiivset inkorporeerimist nii prolifereeruvate kapillaaride endoteliotsüütidesse kui ka perivaskulaarsetesse rakkudesse, mis näitab aktiivset DNA sünteesi ja nende võimet siseneda mitoosi.

Esitatud andmete analüüs annab alust arvata, et Kaposi sarkoomi histogeneesis osalevad nii endoteelirakud kui ka perivaskulaarsed pluripotentsed diferentseerumata rakud.

Histopatoloogia

Histoloogiliselt eristatakse kahte peamist tunnust: veresoonte korrapäratu moodustumine ja spindlikujuliste rakkude proliferatsioon.

Varases staadiumis (täpilistes elementides, pindmistes naastudes) avastatakse dermise retikulaarses kihis perivaskulaarseid infiltraate, mis koosnevad ümaratest rakkudest suurte tuumadega (lümfoidsed elemendid, histiotsüüdid, harva plasmarakud). Proliferaatides leidub sageli sooni, väikeseid hemorraagiakoldeid ja hemosideriini ladestusi, mis on patognomooniline isegi Kaposi sarkoomi algstaadiumis. Küpsematele elementidele (sõlmed, infiltratiivsed naastud, sõlmelised kasvajalised moodustised) on iseloomulik veresoonte proliferatsioon (angiomatoosne variant) ja spindlikujulised rakud (fibroblastiline variant). Proliferatsioonikolletes on spindlikujulised rakud, mis paiknevad erinevates suundades põimunud kiudude kujul. Nendel rakkudel on piklikud tuumad, mis on struktuurilt sarnased fibroblastide omadega. Võimalikud on fokaalsed hemosideriini ladestumisega hemorraagiad, samuti angiomatoossed muutused ja spindlirakkude proliferatsioon.

Kaposi sarkoomi sümptomid

Kaposi sarkoomi kliinilised sümptomid on erinevad ja sõltuvad haiguse kestusest. Algstaadiumis tekivad erineva suuruse ja kujuga punakas-sinakad laigud, roosad ja seejärel sinakad sõlmelised elemendid. Hiljem avaldub lööve infiltreerunud erineva suurusega punakas-sinakaste sõlmeliste elementidena, millel on pruunikas toon. Sõlmed võivad ühineda, moodustades suuri konarlikke koldeid, haavanduda teravalt valulike haavandite tekkega. Sageli on kahjustuse piirkonnas nahk tihe, paistes, lilla-sinakas. Kolded paiknevad peamiselt jäsemete distaalsete osade nahal, kipuvad paiknema pindmiste veenide lähedal. AA Kalamkaryan jt (1986), IL Ziegler (1987) andmetel paiknevad need 93,8% juhtudest alajäsemetel, peamiselt jalgadel ja säärte anterolateraalsetel pindadel. Iseloomulik on kahjustuse sümmeetria. Siiski võivad mõjutatud olla ka teised nahapiirkonnad ja limaskestad.

Haiguse kulg võib olla äge, subakuutne ja krooniline. Ägedat kulgu iseloomustavad kiiresti progresseeruvad sümptomid koos palaviku ja generaliseerunud nahakahjustustega, mis avalduvad mitmete sõlmeliste kahjustustena jäsemetel, näol ja kerel. Sellega kaasnevad lümfisõlmede ja siseorganite kahjustused. Haiguse kestus on 2 kuust kuni 2 aastani. Subakuutse kulgu korral on nahalöövete generaliseerumine harvem. Kroonilise kulgu korral progresseeruvad nahalööbed järk-järgult täpiliste-sõlmede ja naastude kujul. Haiguse kestus on 8-10 aastat või rohkem.

Kaposi sarkoomi kliinilised vormid

Praegu eristatakse järgmisi Kaposi sarkoomi kliinilisi vorme: klassikaline (sporaadiline, Euroopa); endeemiline (Aafrika); epideemiline; iatrogeenne (immuunsõltuv, immunosupressiivne). Kulgu järgi eristatakse Kaposi sarkoomi ägedaid, subakuutseid ja kroonilisi vorme.

Haiguse kõige levinum vorm on klassikaline vorm, mida iseloomustab laikude, sõlmede, infiltratiivsete naastude, sõlmede ja kasvajate esinemine.

Enamikul patsientidest algab lööve täpiliste elementide ilmumisega, 1/3 - sõlmede ilmumisega ja vähesel arvul - tursega.

Primaarsed kahjustused paiknevad kõige sagedamini jäsemete nahal, eriti alumistel, jalgade seljapindadel ja sääremarjade esipinnal. Lööbeelemendid võivad aga paikneda ka teistes nahapiirkondades (kõrvaaugud, silmalaud, põsed, kõva suulagi, peenis). Haiguse täieliku arengu perioodil on protsess peaaegu kõigil patsientidel (95%) laialt levinud ja sümmeetriline. Seetõttu on Kaposi sarkoomi iseloomulikud tunnused: löövete multifokaalsus, levimus ja sümmeetria.

Kaposi sarkoom algab punakas-sinakaste või punakaspruunide selgelt piiritletud laikude ilmumisega, mille suurus on läätse sarnane ja suurus on kuni 1 cm või rohkem. Aja jooksul suurenevad need aeglaselt ja ulatuvad kuni 5 cm läbimõõduga, nende värvus reeglina muutub: punakas-sinakas värvus muutub tumepruuniks. Laikude pind on sile, ainult mõnel juhul on need kaetud hallikate soomustega. Hiljem ilmuvad laikude taustale infiltreerunud naastud, sõlmed ja sõlmed.

Tekkinud sõlmed on väikese hernesuurused ja kuju poolest kerajad või lamedad, algul roosad ja lõpuks pruuniks muutuvad. Sõlmed võivad olla üksikud või rühmiti ning ühineda suurteks naastudeks või sõlmedeks.

Infiltratiivsed naastud on 1 cm suurused kuni lapse peopesa suurused ja sagedamini ümarad, harvemini ovaalsed. Naastude pind haiguse alguses on ebaühtlane, aja jooksul kattub see papilloomilaadsete kasvajatega. Poolkerakujulised kasvajad, mille suurus on suur hernes kuni sarapuupähkel, tõusevad selgelt normaalse naha tasemest kõrgemale. Nende värvus haiguse alguses on punakas-sinakas, hiljem omandades sinakaspruuni varjundi. Kasvajate lagunemise tagajärjel tekivad harva infiltratiivsed naastud, sügavad ebakorrapäraste kontuuridega haavandid, millel on kergelt kumerad servad sinakaslilla värvi ja tükiline verine-gangreenne põhi. Iseloomulikeks tunnusteks on kahjustatud jäseme turse ja lümfostaasi, elevandiaasi teke.

Mõnikord võib haiguse esimesteks sümptomiteks olla turse. Subjektiivselt häirib patsiente sügelus ja põletustunne ning elementide haavandumise korral terav ja piinav valu. Patoloogilises protsessis on sageli kaasatud suuõõne limaskestad. Sellisel juhul paikneb lööve pehmel ja kõval suulael, põskedel, huultel, keelel, neelus, kõris. Nodulaarsed-kasvajalikud ja infiltratiivsed moodustised erinevad ümbritsevast limaskestast järsult ja on kirsipunase värvusega. Samuti võib täheldada siseorganite, lümfisõlmede ja lihasluukonna kahjustusi.

Pikaajalise haiguse korral üksikud fookused taanduvad. Täielikku spontaanset remissiooni täheldatakse väga harva (2% patsientidest).

Endeemilist Kaposi sarkoomi täheldatakse peamiselt noortel, sagedamini meestel. See vorm avaldub sõlmeliste, infiltratiivsete ja kasvajaliste moodustistena, mis paiknevad peamiselt jäsemetel; lümfisõlmed on harva mõjutatud. Endeemilise Kaposi sarkoomi lümfadenopaatiline variant esineb peamiselt Aafrika lastel vanuses 10 aastat ja nooremad. Täheldatakse pahaloomulist kulgu koos väljendunud polüadenopaatia ja siseorganite kiire kaasamisega patoloogilisse protsessi. Lööve on väga tundlik kiirituse ja keemiaravi suhtes. Retsidiivid tekivad kiiremini kui klassikalise vormi korral. Prognoos on ebasoodne: patsiendid surevad 5 kuu kuni 2 aasta jooksul.

Epideemia Kaposi sarkoom on omamoodi AIDS-i marker. Kaposi sarkoomi epideemiline vorm erineb klassikalisest vormist agressiivsema kulu poolest ning avaldub mitmete nahakahjustuste näol, mis hõlmavad lümfisõlmi, ja protsessi kiire levikuga siseorganitesse.

Kaposi sarkoomi iatrogeenne (immunosupressiivne) vorm esineb vähihaigetel, kes on saanud tsütostaatikume, ja isikutel, kes on saanud neerusiirdamise järgselt immunosupressante.

Kirjeldatakse ka Kaposi sarkoomi haruldasi ja iseloomulikke vorme: hüpertroofiline, kalluselaadne, püogeenne granuloom jne.

Kaposi sarkoomi ägedat vormi iseloomustab kiire progresseerumine koos protsessi üldistamisega ja siseorganite kaasamisega. Patsiendi üldise seisundi märgatav halvenemine on märgatav ja surmav tulemus võib tekkida mitu kuud pärast haiguse algust.

Subakuutse vormi korral, erinevalt ägedast vormist, täheldatakse lööbe aeglast üldistumist. Surmaga lõppev tulemus saabub 3-5 aasta jooksul.

Kaposi sarkoomi krooniline vorm kulgeb healoomuliselt kuni 10 aastat või kauem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kaposi sarkoomi diferentsiaaldiagnoos

Kaposi sarkoom tuleks eristada pseudo-Kaposi sarkoomist, püogeensest granuloomist, melanoomist, leiomüoomis ja angioleiomüosarkoomist.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kaposi sarkoomi ravi

Praegu, olenevalt haiguse kliinilisest pildist, kasutatakse mono- või polükemoteraapiat( tsüklofosfamiid, vinkristiin, vinblastiin, prospidiin).Ravi efektiivsus suureneb interferoon a2( viferooni), interferooni indutseerijate kasutamisega.

Kohalikuks raviks kasutatakse kiiritusravi, mida viiakse läbi suure kahjustatud piirkonna kasvajaliste moodustiste juuresolekul. Ühekordne annus on 8 g, koguannus on kuni 30 g. Kahjustuskohta süstitakse tsütostaatikume (vinblastiin - 0,1 mg ravimit 1 cm2 kasvaja piirkonna kohta ⁾. Pinna kohal väljaulatuvate sõlmede eemaldamiseks kasutatakse kirurgilist ekstsisiooni või krüodestruktsiooni.