söögitoru veenilaiendid

Söögitoru veenilaiendid paiknevad söögitoru distaalses osas või mao proksimaalses osas ning on põhjustatud suurenenud rõhust portaalveenisüsteemis, mis on iseloomulik maksatsirroosile. Veenilaiendeid võib tüsistada massiivne verejooks ilma eelnevate sümptomiteta. Diagnoos pannakse endoskoopia abil ja ravi hõlmab peamiselt endoskoopilist õmblemist ja oktreatiidi intravenoosset manustamist. Mõnikord on vajalik transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne (portokavaalne) šunteerimine.

Söögitoru veenilaiendite põhjused

Söögitoru veresoonte haiguse peamine sümptom on peaaegu alati söögitoru verejooksu sümptom. Need verejooksud võivad tekkida söögitoru ja lähedal asuva suure veresoone vigastuse korral, näiteks kui söögitorusse kinnitub suur võõrkeha teravate ja lõikavate servadega; kui söögitoru kasvaja kasvab mediastiinumi suureks veresooneks ja tungib läbi näiteks laskuvasse aorti. Kõige sagedamini täheldatakse verejookse söögitoru enda veresoontest, kui selle seina kahjustab jäik ösofagoskoobi, terava võõrkeha, veresoone erosioon haavandilise protsessi või laguneva kasvaja tõttu; kaasasündinud või omandatud söögitoru veenilaiendite korral. Omandatud söögitoru veenilaiendid on palju levinumad kui kaasasündinud ja ulatuvad mõnikord märkimisväärse suuruseni. Nendest sakkulaarsetest veeniformatsioonidest võib verejooks tekkida nii spontaanselt kui ka isegi väga hoolika fibroösofagoskoobia ajal.

Alumise söögitoru veenilaiendite põhjuseks on maksa portaalveeni ummistus, mis tekib maksatsirroosi ja v. portae tromboosi korral. Ülemises osas tekivad söögitoru veenilaiendid pahaloomulise struuma korral. Muude põhjuste hulgas on vaja märkida söögitoru angioom ja veresoonte muutused Rendu-Osleri tõve korral.

Verejooks võib tekkida spontaanselt, pingutamisel, raskete esemete tõstmisel, kõrge vererõhu, tavaliste seedetraktihaiguste ja palavikuga. See võib korduda, tekkida ilma igasuguste sümptomiteta ka "täiusliku tervise" korral ja kui see muutub tugevaks, viia surmani. Sellise verejooksu eelkäijaks võib olla kerge kõditamine kurgus, omapärane soolakas-hapu maitse suus ja seejärel äkiline helepunase ja mõnikord kohvipaksu meenutava vere oksendamine. Märkimisväärse verekaotuse korral ilmnevad ärevus, nõrkus, silmade tumenemine koos fotopsiaga, pearinglus ja muud verekaotuse suurenemise tunnused.

Söögitoru veenilaiendid on üsna tavalised võrreldes teiste söögitoru verejooksu põhjustega, eriti maksatsirroosiga inimestel.

Maksatsirroos on krooniline haigus, mida iseloomustab maksa struktuuri häire sidekoe vohamise ja parenhüümi patoloogilise taastumise tõttu, mis avaldub mitmete maksafunktsioonide puudulikkuse ja portaalhüpertensiooni väljendunud tunnustena. Täiskasvanute maksatsirroosi kõige levinumad põhjused on krooniline alkoholism ja viirushepatiit, peamiselt B-hepatiit. Maksatsirroosi teket võib põhjustada teatud ravimite (metotreksaat, isoniasiid jne) võtmine, kokkupuude mitmete hepatotoksiliste ainetega, harvemini täheldatakse neid mõnede pärilike haiguste - galaktoseemia, beeta1-antitrüpsiini puudulikkuse, hepatotserebraalse düstroofia, hemokromatoos jne - korral. Maksa venoosse ummistuse põhjustatud maksatsirroos (maksa kongestiivne tsirroos) esineb pikaajalise südamepuudulikkuse, maksaveenide ja alumise õõnesveeni haiguse korral. Laste maksatsirroosi võib täheldada juba vastsündinu perioodil sünnieelse maksakahjustuse tõttu (loote hepatiit). Põhjuseks võivad olla ema viirusinfektsioonid (hepatiit, tsütomegaloviirus, punetised, herpesinfektsioon), mille käigus viirus kandub lootele platsenta kaudu.

Söögitoru veenilaiendite põhjus ja patogenees määratakse söögitoru veenide anatoomilise seose abil portaalveeni ja põrna veenide venoosse süsteemiga, aga ka teiste kõhuõõne organitega, mille haigused põhjustavad nende venoossete võrgustike ummistumist ja veeniliste külgteede, aneurüsmide ja söögitoru veenilaiendite teket. Nende patoloogiliste moodustiste teke söögitoruveenide piirkonnas võib olla põhjustatud portaalveeni kokkusurumisest ka selliste haiguste korral nagu kasvajad, peritoniit, adenoopaatia, portaalveeni tromboos, selle angioomid, splenomegaalia jne. Põrna venoosse süsteemi vereringehäired võivad olla põhjustatud sellistest haigustest nagu Banti sündroom (sekundaarne spleno-splenohepatomegaalia sümptomite kompleks - aneemia, trombotsütopeenia, leukopeenia, kongestiivne splenomegaalia, maksa portaaltsirroos koos portaalhüpertensiooni sümptomitega; sagedamini täheldatud alla 35-aastastel naistel; haigus on tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt polüetioloogiline; see sündroom võib tekkida joobe ja mitmesuguste infektsioonide, eriti malaaria, süüfilise, brutselloosi, leišmaniaasi jne tagajärjel), Laenneci atroofiline tsirroos, krooniline lümfotsütaarne leukeemia jne. Muud põhjused, mis võivad põhjustada söögitoru veenilaiendeid, on teatud mao ja kõhunäärme haigused, samuti hemodünaamilised häired ülemises õõnesveenis. Vanus ei ole söögitoru veenilaiendite tekkeks oluline. Kogu protsessi määrab tekkiv seisund, mis takistab normaalset verevoolu portaalveeni süsteemis.

[ 1 ], [ 2 ]

Söögitoru veenilaiendite sümptomid

Söögitoru veenilaiendite sümptomid ja kliiniline kulg määratakse selle seedetraktihaiguse põhjuse järgi. Enamasti iseloomustab haiguse arengut progresseeruv areng. Enamasti on haiguse algperiood asümptomaatiline, kuni tekib söögitoruverejooks. Verejooks võib olla kergest kuni tugevani, mis võib lõppeda surmaga. Krooniline verekaotus isegi väikeses koguses põhjustab hüpokroomset aneemiat, keha üldist nõrgenemist, adünaamiat, õhupuudust, kahvatust ja kõhnumist. Sageli täheldatakse melenat.

Haiguse areng võib toimuda väga aeglaselt või väga kiiresti. Söögitoru veenilaiendite aeglase arengu korral ei ole patsiendid pikka aega teadlikud kohutava haiguse tekkest, teistel juhtudel, söögitoru veenilaiendite kiire arengu korral, kogevad patsiendid paar päeva enne verejooksu rinnus pigistustunnet. Mõnikord võib raskustunne ja pigistustunne rinnus olla surmaga lõppeva verejooksu eelkäijaks. Mõnede välismaiste teadlaste andmed näitavad söögitoru veenilaiendite verejooksu suurt esinemissagedust, keskmiselt 4 surmaga lõppenud juhtu 5 patsiendi kohta. Seetõttu on selle haiguse varajane diagnoosimine väga oluline.

Söögitoru veenilaiendite diagnoosimine

Söögitoru veenilaiendite diagnoosimiseks kasutatakse fibroösofagoskoopiat, mille käigus selgitatakse välja verejooksu põhjused, ekstraösofagoskoobia olemasolu või puudumine, määratakse veenide laienemise aste ja nende seinte seisund ning ennustatakse uue aneurüsmi rebenemist. Jätkuva verejooksu korral on selle põhjust sageli raske kindlaks teha, kuna ösofagoskoopiat ei ole võimalik tõhusalt läbi viia. Hüoidluuga võib olla seotud palju muid põhjuseid, mille kohta on teavet antud järgmistes söögitoru haigusi käsitlevates osades. Teatud teavet söögitoru veenilaiendite olemuse kohta saab söögitoru röntgenuuringust kontrastainega.

Kuna veenilaiendid on sageli seotud raske maksahaigusega, on oluline hinnata võimalikku koagulopaatiat. Laboratoorsete testide hulka kuuluvad täielik vereanalüüs koostrombotsüütide arvuga, protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiiniaeg ja maksafunktsiooni testid. Verejooksuga patsientidel tuleb määrata veregrupp, Rh-faktor ja teha ristsobivustest 6 ühiku pakendatud punaste vereliblede abil.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Söögitoru veenilaiendite ravi

Söögitoru varikooside ravi eesmärk on kompenseerida hüpovoleemiat ja hemorraagilist šokki. Hüübimishäiretega (nt kõrgenenud INR) patsientidele on vaja intravenoosset transfusiooni 1-2 ühikut värskelt külmutatud plasmat ja 2,5-10 mg K-vitamiini intramuskulaarselt (või intravenoosselt raske verejooksu korral).

Kuna söögitoru veenilaiendeid diagnoositakse esialgu endoskoopia abil, hõlmab esmane ravi endoskoopilist hemostaasi. Veenide endoskoopiline õmblemine on eelistatavam süstitavale skleroteraapiale. Samal ajal tuleks manustada intravenoosselt oktreotiidi (somatostatiini sünteetiline analoog). Oktreotiid suurendab vistseraalset veresoonte resistentsust, pärssides vistseraalsete vasodilataatorite hormoonide (nt glükagooni ja vasoaktiivse soolepeptiidi) vabanemist. Tavaline annus on 50 mikrogrammi intravenoosselt, millele järgneb infusioon kiirusega 50 mikrogrammi tunnis. Oktreotiid on eelistatavam kui teised ravimid, näiteks vasopressiin ja terlipressiin, kuna sellel ravimil on vähem kõrvaltoimeid.

Kui verejooks ravist hoolimata jätkub või kordub, saab portaalsüsteemist alumisse õõnesveeni vere šunteerimise (väljajuhtimise) erakorraliste meetodite abil vähendada portaalrõhku ja vähendada verejooksu. Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunteerimine (TIPS) on valitud erakorraline sekkumine: see on invasiivne endovaskulaarne protseduur radioloogilise kontrolli all, mille käigus õõnesveenist pärinev metallist juhttraat tungib läbi maksa parenhüümi portaalvereringesse. Saadud anastomoosi laiendatakse balloonkateetri abil ja paigaldatakse metallstent, luues šundi portaalvereringe ja maksaveenide vahele. Stendi suurus on ülioluline: kui see on liiga lai, tekib maksaentsefalopaatia, kuna liiga palju portaalverd juhitakse maksast süsteemsesse vereringesse. Teisest küljest kipuvad väikesed stendid sulguma. Kirurgilisel portokaaval šundil, näiteks distaalsel splenorenaalsel anastomoosil, on sarnane mehhanism, kuid see on riskantsem ja sellega kaasneb suurem suremus.

Tõsise verejooksu korral kasutatakse verejooksu peatamiseks veritsevale anumale vajutades kummist täispuhutavaid sonde, näiteks Sengstaken-Blakemore'i sondi. Praegu on selleks otstarbeks olemas lainelised obturaatorsondid, mida kasutatakse söögitoru veenilaiendite ja veritseva maohaavandi verejooksu peatamiseks.

Bifurkatsiooni alla sisestatud sondi kaudu saab söögitoru pesta kuuma veega (40-45°C), mis mõnikord peatab verejooksu. Korduva verejooksu korral on vaja kasutada kõiki samu meetmeid mis tahes pikaajalise verejooksu korral (10-20 ml 10% kaltsiumkloriidi lahuse intravenoosne manustamine, intramuskulaarne - vikasol). Ärge manustage vererõhku tõstvaid aineid enne, kui verejooks on täielikult peatunud, kuna on oht viimast suurendada.

Massiivse verekaotuse korral manustatakse intravenoosselt verd, plasmat, vereasendavaid vedelikke, hüpopitriini, trombotsüütide massi jne.

Korduva verejooksu korral võib osutuda vajalikuks sekkumine maksa portaalveeni süsteemi veresoontesse. Väga suurte veresoonte kahjustuse korral surevad patsiendid kiiresti.

Prognoos

Ligikaudu 80%-l patsientidest peatub veenilaiendite verejooks iseenesest. Söögitoru veenilaiendite suremus on aga kõrge, sageli üle 50%. Suremus sõltub peamiselt aluseks oleva maksahaiguse raskusest, mitte verejooksu raskusest; raske maksapuudulikkusega (nt kaugelearenenud tsirroos) patsientidel on verejooks sageli surmav, samas kui hea maksafunktsiooniga patsiendid tavaliselt paranevad.

Patsientidel, kes jäävad ellu suure veenilaiendite verejooksu riskiga, tekib korduv verejooks tavaliselt 50–75% juhtudest järgmise 1–2 aasta jooksul. Söögitoru veenilaiendite krooniline endoskoopiline ja medikamentoosne ravi vähendab seda riski oluliselt, kuid üldiselt on selle mõju pikaajalisele elulemusele väga madal, peamiselt maksahaiguse tõttu.

[ 6 ]