Vaktsineerimine pneumokokkinfektsiooni vastu

Pneumokokid põhjustavad inimestel kõige levinumat bakteriaalset infektsiooni, WHO hinnangul põhjustab see 1,2 miljonit surmajuhtumit aastas, millest üle 40% on 0-5-aastaste laste surmajuhtumid - kogukonnas omandatud kopsupõletik Venemaal 1,5 miljonit aastas, pneumokokid põhjustavad neist täiskasvanutel 76% ja alla 5-aastastel lastel kuni 90%, sealhulgas pleuriidi ja destruktsiooniga tüsistusena. Pneumokokknakkuse vastane vaktsineerimine on pneumokokknakkuse esinemissagedust oluliselt vähendanud.

Kuigi pneumokokknakkuse statistikat ei peeta, siis kopsupõletiku esinemissageduse korral 10–12 juhtu 1000 0–5-aastase lapse kohta ja 85% S. pneumoniae sisalduse korral nende patogeenide struktuuris saame esinemissageduseks umbes 1100 juhtu 100 000 lapse kohta ehk 100 tuhat pneumokokk-kopsupõletikku 0–5-aastastel lastel aastas. Pneumokokk-bakteremia esinemissagedus (10% kopsupõletike arvust) on umbes 100 juhtu 100 000 kohta ehk 9000 juhtu aastas. Need näitajad on väga lähedased Euroopa ja USA näitajatele.

Eriti raske on pneumokokiline meningiit, mille esinemissagedus A. E. Platonovi andmetel on ligikaudu 8 juhtu 100 000 alla 5-aastase lapse kohta.

Pneumokokk põhjustab 30–35% ägeda keskkõrvapõletiku juhtudest, mida peaaegu iga laps põeb. Need on eriti rasked, kalduvad kuulmekile perforatsioonile ja otogeensete koljusisesete tüsistuste tekkele; kõige sagedamini vajavad need tümpanostoomiat ja põhjustavad keskkõrvapõletiku kordumist.

Pneumokoki vaktsineerimine: vaktsiinid

Pneumokokkvaktsiinid jagunevad polüsahhariidi- ja valgukonjugeeritud vaktsiinideks; viimased on immunogeensed alates esimestest elukuudest, esimesed aga alla 2-aastastel lastel immunogeensed ei ole.

Polüsahhariidi pneumokokkvaktsiinid. Venemaal on registreeritud Pneumo23 (Sanofi Pasteur) – see on 23 pneumokoki serotüübi puhastatud kapsulaarsete polüsahhariidide segu, mis hõlmab 90% verest eraldatud tüvedest ja enamikku Venemaal leitud tüvedest. Registreerimisel on sarnane vaktsiin Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA). Vaktsiini manustatakse üks kord.

Venemaal registreeritud pneumokokkvaktsiinid

Vaktsiin	Ühend
Pneumo23 - 23-valentne polüsahhariidivaktsiin - Sanofi Pasteur, Prantsusmaa	Serotüüpide 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F polüsahhariidid (igaüks 25 mikrogrammi); säilitusaine fenool 1,25 mg. Ühekordne vaktsineerimine subkutaanselt või intramuskulaarselt - 1 annus 0,5 ml alates 2. eluaastast. Revaktsineerimine - mitte varem kui 3 aasta pärast. Hoida temperatuuril 2–8°, säilivusaeg on 2 aastat.
Pneumovax® 23 - 23-valentne polüsahhariidivaktsiin - Merck Sharp & Dohme (esitatud registreerimiseks)
Prevenar - 7-valentne konjugaatvaktsiin - Wyeth, USA	Serotüüpide 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F valguga konjugeeritud polüsahhariidid, manustatuna koos DPT-ga kolm korda + revaktsineerimine

Tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeerium soovitab Pneumo23-t üle 65-aastastele inimestele, samuti järgmistel juhtudel:

• krooniliste südamehaigustega (sh südamepuudulikkus, kardiomüopaatia), kopsude (sh KOK, emfüseem, bronhiaalastma koos sagedaste ägedate hingamisteede infektsioonidega), maksa (sh maksatsirroos ) ja neerude (krooniline neerupuudulikkus, nefrootiline sündroom) haigused;
• diabeediga patsiendid;
• üle 2-aastased isikud, kellel on funktsionaalne või anatoomiline aspleenia, tserebrospinaalvedeliku rinorröa, kohleaarne implantatsioon, komplemendi komponendi puudulikkus;
• onkohematoloogiliste haiguste, HIV-nakkuse, neutropeeniaga patsiendid, immunosupressiivset ravi saavad siirdamisjärgsed patsiendid;
• üksikisikud gruppides, eriti enne sisenemist (lasteaiad, armee);
• sageli haiged lapsed, sealhulgas tuberkuloosiga nakatunud.

Valgukonjugeeritud pneumokokivaktsiini Prevenar kasutatakse alates 2. elukuust, selles sisalduvad 7 serotüüpi katavad 87% haigetelt lastelt USA-s ja mitmetes teistes riikides eraldatud pneumokokkidest, sarnast vaktsineerimise efektiivsust võib oodata ka Venemaal (pneumokokkide serotüüpide maastik Venemaal ja USA-s on sarnane). Pneumookokivaktsiini manustatakse 3 korda koos DTP-ga revaktsineerimisega 18 kuu vanuselt, on andmeid 2-kordse vaktsineerimise (aasta teisel poolel) efektiivsuse kohta revaktsineerimisega, 2-kordse vaktsineerimise kohta teisel aastal ja ühekordse vaktsineerimise kohta 2-5 aasta vanuselt. Kuna 7-valentne vaktsiin ei sisalda mitmeid olulisi serotüüpe (1, 3, 5, 19A), on plaanis luua 13-valentne Prevenar.

Immuunsus

Üle 2-aastastel inimestel moodustab Pneumo23 kaitsva antikehade taseme 3.-4. nädalaks, mis püsib kuni 5-8 aastat. Revaktsineerimine (ühekordne annus 0,5 ml) on näidustatud immuunpuudulikkuse korral (sh aspleenia ja üle 65-aastastel inimestel) mitte varem kui 3 aasta pärast. Diabeedi, neeru- ja reumatoidhaigustega patsientidel, eriti Pneumo23 manustamisel koos Grippoliga, saavutati antikehade tiitri 2-4-kordne suurenemine. HIV-positiivsetel inimestel on vaktsiin immunogeenne, kuid antikehade kontsentratsioon väheneb kiiremini, seega on soovitatav neid revaktsineerida 5 aasta pärast (alla 10-aastastel lastel - 3 aasta pärast). Sama kehtib nefrootilise sündroomiga laste kohta, kes vajavad tavaliselt revaktsineerimist 20-22 kuu pärast. Pneumokokkinfektsiooni anamnees (sõltumata diagnoosi usaldusväärsusest) ei ole vaktsineerimise vastunäidustus.

Konjugaatvaktsiinid kutsuvad esile tüübispetsiifilise T-rakkude immuunvastuse ja immunoloogilise mälu: polüsahhariidvaktsiini järgnev manustamine põhjustab vaktsineeritud isikutel antikehade tiitri suurenemist (võimendust). Pneumokokivaktsiin tekitab ka limaskesta immuunsuse, vähendades kandlust laste seas, kellel on tavaliselt suur mikroobide populatsiooni tihedus. See on kõige tõenäolisem karjaimmuunsuse efekti põhjus.

Polüsahhariidvaktsiinide epidemioloogiline efektiivsus pneumokokknakkuse vastu

Pneumo23 efektiivsus kopsupõletiku ennetamisel, ulatudes 80%-ni, ilmnes 18–21-aastaste täiskasvanute vaktsineerimisel organiseeritud rühmades, sealhulgas sõjaväelaste gruppides: 2–5 kuu jooksul pärast vaktsineerimist vähenes ägedate hingamisteede infektsioonide esinemissagedus 2,2 korda, bronhiidi esinemissagedus 13 korda ja kopsupõletiku esinemissagedus 6,1 korda. Vaktsiini efektiivsus pneumokokknakkuse baktereemiliste vormide (komplitseeritud kopsupõletik, meningiit jne) vastu on vahemikus 56–81%.

Vaktsiini efektiivsus oli alla 55-aastaste seas 93%, 55–64-aastaste seas 88%, 65–74-aastaste seas 80% ja üle 75-aastaste seas 67%. Üle 65-aastaste vaktsineerimine vähendas kopsupõletiku riski 45%, invasiivse infektsiooni riski 41%, haiglaravi riski 26% ja surma riski 41%.

Pneumo23 immunogeensus bronhopulmonaalsete ja kardiovaskulaarsete haigustega patsientidel on sarnane tervete inimeste omaga (kaitsev efektiivsus on umbes 69%). Aspleeniaga inimestel on see näitaja 77%.

Laste vaktsineerimine Pnevo23 vaktsiiniga lastekodudes on vähendanud pneumokoki kandluse sagedust 40%-lt 15%-le ja sageli haigete laste seas 64%-lt 12%-le, mis hoiab ära resistentsete tüvede leviku riskirühmade vahel. Koos sellega on sageli haigete laste üldine hingamisteede haigestumus mitu korda vähenenud. Krooniliste kopsuhaigustega lastel on ägedate hingamisteede infektsioonide esinemissagedus vähenenud 1,7 korda ja ägenemiste sagedus 1,6 korda. Positiivset efekti - bronhiaalastma raskusastme vähenemist ja ägedate hingamisteede infektsioonide esinemissageduse vähenemist - täheldati 60%-l lastest. Pneumo23 kombinatsioon Act-Hib vaktsiiniga vähendab ägedate hingamisteede viirusnakkuste ja keskkõrvapõletiku ägenemiste sagedust 3 korda.

Pneumo23 efektiivsus avaldub seega nii spetsiifilise toime kaudu – pneumokokkide haigestumuse ja kandluse vähenemine – kui ka mittespetsiifilise toime kaudu, mis on tõenäoliselt seotud T-abistaja-1 süsteemi stimuleerimisega. Selle väljendunum toime võrreldes suukaudselt või aerosoolina manustatud bakteriaalsete lüsaatidega (mis sisaldavad ka pneumokokkide polüsahhariide) on ilmselt seotud asjaoluga, et seda manustatakse parenteraalselt.

Pneumokokivaktsiin Pneumo23 on efektiivselt kombineeritud gripivaktsiinidega: näiteks selle manustamine koos vaktsiiniga Vaxigrip tuberkuloosi mükobakteritega nakatunud lastele vähendas ägedate hingamisteede infektsioonide, sealhulgas bronhiidi ja kopsupõletiku esinemissagedust 92,8% (13,9 korda); ainult Pneumo23 kasutamisel vähenes esinemissagedus enam kui 7 korda. Pneumo23 ja Vaxigrip vaktsiinide kombineeritud manustamist neile kontingentidele soovitab Venemaa Föderatsiooni tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi Setšenovi-nimeline Moskva Meditsiiniakadeemia Ftiisiopulmonoloogia Uurimisinstituut.

Pneumovax® 23 efektiivsus invasiivsete infektsioonide vastu diabeediga riskirühma kuuluvatel inimestel on 84%, südame isheemiatõve korral 73%, südamepuudulikkuse korral 69%, kopsuhaiguste, sh KOK-i ja astma korral 65% ning üle 65-aastastel inimestel 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Konjugaatvaktsiinide efektiivsus pneumokokknakkuse vastu

Prevenari vaktsiini kasutamise esimesed tulemused näitasid, et see ennetab 83% vaktsiinis sisalduvate serotüüpide põhjustatud meningiidi juhtudest. Kõigi radioloogiliselt kinnitatud kopsupõletiku juhtude puhul vähenes esinemissagedus 20,5%, kusjuures mis tahes etioloogiaga kopsupõletiku haiglaravi määr vähenes 11,5-lt 5,5 juhule 1000 lapse kohta (52,4%) ja ambulatoorsete vastuvõttude määr vähenes 99,3-lt 58,5 juhule 1000 lapse kohta (41,1%).

CDC andmetel vähendas Prevenariga massiline vaktsineerimine vaktsiinis sisalduvate pneumokokkide põhjustatud baktereemilise pneumokokkhaiguse esinemissagedust 0–4-aastastel lastel 81,9-lt 1,7-le 100 000 kohta. Samal ajal täheldati vaktsiinis mittesisalduvate serotüüpide põhjustatud baktereemia esinemissageduse väikest suurenemist (16,8-lt 21,7-le), kuid baktereemia üldine esinemissagedus vähenes neli korda – 98,7-lt 23,4-le 100 000 kohta.

Oluliselt on muutunud ka pneumokokkmeningiidi esinemissagedus. USAs vähenes see 0-2-aastaste laste seas aastatel 2000–2004 7,7-lt 2,6-le ja suremus 0,37-lt 0,18-le 100 000 kohta, st 4 aasta jooksul hoiti ära 1600 selle etioloogiaga meningiidi juhtu. Hispaanias vähenes pneumokokkmeningiidi esinemissagedus (100 000 0-5-aastase lapse kohta) vaktsineerimise tõttu 54% - 6,14-lt 2001. aastal 2,86-le 2006. aastal.

Väikelaste massiline vaktsineerimine on loonud karjaimmuunsuse: USAs on baktereemiline kopsupõletik muutunud haruldasemaks vaktsineerimata 5–15-aastaste laste seas (38% võrra) ja täiskasvanute seas (47% võrra 15–45-aastaste seas, 20% võrra 45–65-aastaste seas) ning üle 65-aastaste seas 36%. Pneumokokkmeningiidi esinemissagedus on samuti vähenenud 33% ja suremus üle 65-aastaste seas 44%.

Pneumokokivaktsiin kaitseb 80% keskmise resistentsusega ja 100% kõrge penitsilliiniresistentsusega pneumokokitüvede eest.

Vaktsiiniserotüüpide põhjustatud keskkõrvapõletiku esinemissageduse 57% vähenemisega oli vaktsineerimise üldmõju oluliselt madalam (6–9%), kuna teiste patogeenide põhjustatud haigestumus püsis ja teiste pneumokokkiserotüüpide põhjustatud keskkõrvapõletiku esinemissagedus suurenes (33%). Märkimisväärsemat vähenemist täheldati korduva keskkõrvapõletiku (16%) ja tümpanostoomiat vajavate raskete vormide (25%) puhul. Vaktsiiniserotüüpide kandlus vähenes poole võrra, kuid nende koha võtsid üle teised serotüübid, seega ei olnud üldmõju nii oluline.

Pneumokokivaktsiin Prevenar toimib edukalt ka gripivaktsiiniga ning selline kombinatsioon (sügisel Influvac + Prevenar kaks korda 4-8 nädala intervalliga) 18-72 kuu vanustel lastel viis (võrreldes HBV-d saanud kontrollrühmaga) epideemiahooajal palavikuga hingamisteede episoodide sageduse vähenemiseni 25%, samas kui ainult Influvaci puhul - 13%. Samal ajal oli kinnitatud gripijuhtude vähenemine Influvac + Prevenari rühmas ja ainult Influvaci puhul sarnane (51 ja 52%), keskkõrvapõletiku sageduse vähenemise tase ei erinenud oluliselt (57 ja 71%). Väljaspool gripihooaega olid erinevused katserühmade ja kontrollrühma vahel ebaolulised.

Kuigi konjugaatvaktsiini maksumus on märkimisväärne, on massiline vaktsineerimine Ameerika Ühendriikides toonud kaasa märkimisväärset majanduslikku kasu. Väikelaste mis tahes põhjusel kopsupõletiku haiglaravi ja ambulatoorsete vastuvõttudega seotud otsesed tervishoiukulud vähenesid keskmiselt 688,2 miljonilt dollarilt aastas aastatel 1997–1999 376,7 miljoni dollarini 2004. aastal (langus 45,3% ehk ligikaudu 310 miljonit dollarit). Arvestades esinemissageduse vähenemist igas vanuses tänu lapsepõlves vaktsineerimisele, hinnatakse majanduslikku kasu märkimisväärseks.

WHO arvutuste kohaselt saaks 72 arenguriigi kõigi laste vaktsineerimisel 7-valentse konjugaatvaktsiiniga igal aastal ära hoida 407 000 surmajuhtumit. Arvestades selle vaktsiini kõrget efektiivsust, peab WHO selle lisamist riiklikesse immunoprofülaktika kalendritesse prioriteediks.

Pneumokokknakkuse vastase vaktsineerimise vastunäidustused

Kummalgi vaktsiinil ei ole spetsiifilisi vastunäidustusi, välja arvatud reaktsioonid eelmisele vaktsiinidoosile. Pneumokokivaktsiin Pneumo23 manustatakse vähemalt 10 päeva enne immunosupressiivse ravi algust, kuna hilisemal alustamisel on võimalik antikehade taseme langus. Rasedate vaktsineerimine on võimalik ainult 3. trimestril ja seda ei soovitata, kui see pole hädavajalik.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaktsineerimisreaktsioonid pärast pneumokokknakkuse vastast vaktsineerimist

5%-l vaktsineeritutest on võimalik lokaalne reaktsioon Pneumo23 manustamisele, mis tavaliselt kestab kuni 48 tundi nõrkustunde (punetus, valulikkus). Pneumokokknakkuse vastast vaktsineerimist saab läbi viia aastaringselt ja kombineerida samal päeval mis tahes teiste vaktsiinidega (välja arvatud BCG). Tüsistused on haruldased: lööve, liigesevalu. Trombotsütopeenilise purpura remissiooniga patsientidel on harvadel juhtudel kirjeldatud retsidiive 2–14 päeva pärast vaktsineerimist kuni 2 nädala jooksul. Väga harva on kirjeldatud anafülaktilisi reaktsioone.

Pneumokokkvaktsiin Prevenar on lastel hästi talutav; enam kui 20 miljoni vaktsineerimise kogemus ei ole näidanud tõsiseid tüsistusi. Vaktsiin põhjustab aga sageli lokaalseid reaktsioone punetuse ja turse, palaviku kuni 38°, ärrituvuse ja unehäirete näol; umbes 5%-l lastest on palavik üle 39°.