Vipoma (Werner-Morrisoni sündroom).

VIPoom on pankrease saarekeste rakkude mitte-beetarakuline kasvaja, mis eritab vasoaktiivset soolepeptiidi (VIP), põhjustades vesise kõhulahtisuse, hüpokaleemia ja aklorhüüdria sündroomi (WDHA sündroom). Diagnoos pannakse seerumi VIP taseme põhjal ning kasvaja lokaliseerimine toimub kompuutertomograafia ja endoskoopilise ultraheli abil. VIPoomi ravi hõlmab kirurgilist eemaldamist.

Mis põhjustab vipomat?

Nendest kasvajatest on 50–75% pahaloomulised ja mõned võivad olla üsna suured (7 cm). Umbes 6%-l juhtudel areneb VIPoom osana mitmest endokriinsest neoplaasiast.

Vipoom on APUD-süsteemi kasvaja, mis toodab liigselt vasoaktiivset soolepolüpeptiidi. 90% juhtudest lokaliseerub kasvaja kõhunäärmes, 10% juhtudel on see ekstrapankreaatiline (sümpaatilises tüves). Ligikaudu pooltel juhtudest on kasvaja pahaloomuline.

1958. aastal kirjeldasid Werner ja Morrison vesise kõhulahtisuse sündroomi patsiendil, kellel oli kõhunäärme mitte-beetarakuline kasvaja. Varem oli see haigus Zollinger-Ellisoni sündroomi variant, selle atüüpiline haavandivaba vorm koos hüpokaleemiaga. Edasised uuringud näitasid, et kliiniliste ilmingute põhjuseks on nendel juhtudel vasoaktiivse soolepeptiidi (VIP) mitte gastriini sekretsioon, nagu haavandilise sündroomiga patsientidel, sellest ka kasvaja nimetus - VIPoom. Mõnikord nimetatakse seda haigust pankrease kooleraks või ingliskeelsete sõnade esitähtede järgi: vesine kõhulahtisus, hüpokaleemia, aklorhüüdria - WDHA sündroom.

Üle 70% VIPoomidest on pahaloomulised, millest protsendil on diagnoosi ajal juba maksametastaasid. 20%-l patsientidest võib sümptomite kompleks olla saarekeste aparaadi hüperplaasia tagajärg.

VIP-i liigne sekretsioon stimuleerib peensoole ja kõhunäärme poolt vedeliku ja elektrolüütide märkimisväärset eritumist, millel ei ole aega jämesooles imenduda. Kliiniliselt avaldub see rohke kõhulahtisusena - vähemalt 700 ml päevas, sageli üle 3-5 liitri, mis viib dehüdratsioonini. Kaaliumi, vesinikkarbonaatide ja magneesiumi kadu aitab kaasa atsidoosi, raske nõrkuse ja tetaaniliste krampide tekkele. Asoteemia tekib dehüdratsiooni ja hüpokaleemilise nefropaatia tõttu. Hüpo- ja aklorhüüdriat avastatakse umbes pooltel patsientidest. Sündroomi muude ilmingute hulgas tuleb märkida hüperglükeemiat ja hüperkaltseemiat, mis ei ole seotud paratüreoidhormooni taseme tõusuga.

VIPoom esineb remissiooni- ja ägenemisperioodidega. VIP-i tase veres üle 80 pmol/l peaks alati tekitama muret haiguse kasvajalise olemuse suhtes.

VIPoomid on tavaliselt suured ja seetõttu angiograafia või kompuutertomograafia abil kergesti avastatavad.

VIPoma sümptomid

Vipoma peamised sümptomid on pikaajaline tugev vesine kõhulahtisus (tühja kõhuga väljaheite maht üle 750–1000 ml päevas ja toidu tarbimine üle 3000 ml päevas) ning hüpokaleemia, atsidoosi ja dehüdratsiooni tunnused. Pooltel juhtudest on kõhulahtisus püsiv; ülejäänud juhtudel varieerub kõhulahtisuse raskusaste pika aja jooksul. 33%-l juhtudest oli kõhulahtisus enne diagnoosi kestnud vähem kui aasta, kuid 25%-l juhtudest oli see kestnud üle 5 aasta enne diagnoosi. Sageli esineb letargiat, lihasnõrkust, iiveldust, oksendamist ja kõhukrampe. Kartsinoidsündroomile sarnane näo punetus esineb kõhulahtisuse hoogude ajal 20%-l patsientidest.

Vipoma peamised iseloomulikud sümptomid on:

• massiivne vesine kõhulahtisus; päevas kaotatud vee hulk võib olla umbes 4–10 liitrit. Samal ajal kaob koos veega ka naatrium ja kaalium. Tekib raske dehüdratsioon, kaalulangus ja hüpokaleemia. Kõhulahtisust põhjustab naatriumi ja vee suur sekretsioon soolevalendikusse vasoaktiivse soolepolüpeptiidi mõjul;
• määratlemata, hajusa iseloomuga kõhuvalu;
• mao sekretsiooni pärssimine;
• kuumahood ja paroksüsmaalne näo punetus (vasoaktiivse soolepolüpeptiidi väljendunud vasodilateeriva toime tõttu); sümptom on ebakindel ja seda täheldatakse 25–30% patsientidest;
• kalduvus vererõhu langusele; võimalik on raske arteriaalne hüpotensioon;
• sapipõie suurenemine ja kivide moodustumine selles (sapipõie raske atoonia tekke tõttu vasoaktiivse soolepolüpeptiidi mõjul);
• konvulsiivne sündroom (suure koguse magneesiumi kaotuse tõttu kõhulahtisuse ajal);
• glükoositaluvuse häire (vahelduv sümptom, mis on põhjustatud glükogeeni suurenenud lagunemisest ja glükagooni suurenenud sekretsioonist vasoaktiivse soolepolüpeptiidi mõjul).

VIPoomi diagnoosimine

Diagnoosimiseks on vajalik sekretoorne kõhulahtisus (väljaheite osmolaarsus on peaaegu võrdne plasma osmolaarsusega ning väljaheite osmolaarsust määrab väljaheite naatriumi ja kaaliumi kontsentratsioonide kahekordne summa). Muud sekretoorse kõhulahtisuse põhjused, eriti lahtistite kuritarvitamine, tuleb välistada. Sellistel patsientidel tuleks mõõta seerumi VIP taset (kõige parem kõhulahtisuse ajal). Märkimisväärselt kõrgenenud VIP tase viitab diagnoosile, kuid lühikese soole sündroomi ja põletikuliste haiguste korral võib esineda mõõdukat tõusu. Kõrgenenud VIP tasemega patsiendid vajavad uuringuid (endoskoopiline ultraheli ning oktreotiidi stsintigraafia ja arteriograafia), et diagnoosida kasvaja asukoht ja metastaasid.

Tuleks teha elektrolüütide analüüs ja täielik vereanalüüs. Hüperglükeemiat ja glükoositaluvuse langust esineb vähem kui 50%-l patsientidest. Hüperkaltseemia tekib pooltel patsientidest.

Vipoma diagnostilised kriteeriumid

• kõhulahtisus kestab vähemalt 3 nädalat;
• päevane väljaheite maht vähemalt 700 ml või 700 g;
• 3-päevane paastumine ei vähenda päevast väljaheite mahtu alla 0,5 l (paastu ajal tuleb vee ja elektrolüütide kadu täiendada lauasoola ja elektrolüütide isotoonilise lahuse intravenoosse manustamisega);
• maomahla hüpo- või aklorhüüdria;
• vasoaktiivse soolepolüpeptiidi kõrge tase veres;
• kõhunäärme kasvaja tuvastamine arvutitomograafia või magnetresonantstomograafia abil (harvemini sonograafia).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vipoma sõeluuringu programm

1. Üldine vere- ja uriinianalüüs.
2. Rooja analüüs: koprotsütogramm, väljaheite mahu mõõtmine päevas.
3. Vere alkoholisisaldus: naatriumi, kaaliumi, kloori, kaltsiumi, magneesiumi, glükoosi, üldvalgu ja valgufraktsioonide, aminotransferaaside sisaldus.
4. Mao sekretsiooni uuring.
5. 3-päevane paastuproov.
6. FEGDS.
7. Kõhuõõne organite ultraheli.
8. Vasoaktiivse soolepolüpeptiidi sisalduse määramine veres.
9. Pankrease kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia.

Vipoma ravi

Esmalt on vaja vedeliku ja elektrolüütide asendamist. Atsidoosi vältimiseks tuleb asendada bikarbonaadi kadu väljaheites. Kuna toimub märkimisväärne vee ja elektrolüütide kadu väljaheites, võib rehüdratsioon pideva intravenoosse infusiooni teel olla keeruline.

Oktreotiid kontrollib tavaliselt kõhulahtisust, kuid võib vaja minna suuremaid annuseid. Vastajad teatavad pikaajalise vabanemisega oktreotiidi positiivsest toimest, manustades 20–30 mg intramuskulaarselt üks kord kuus. Oktreotiidi võtvad patsiendid peaksid võtma ka pankrease ensüüme, kuna oktreotiid pärsib pankrease ensüümide sekretsiooni.

Kasvaja resektsioon on efektiivne 50%-l patsientidest, kellel on lokaliseerunud haigus. Metastaatilise haiguse korral võib kogu nähtava kasvaja resektsioon pakkuda ajutist sümptomite leevendust. Streptotsotsiini ja doksorubitsiini kombinatsioon võib vähendada kõhulahtisust ja kasvaja mahtu, kui täheldatakse objektiivset paranemist (50–60%). Keemiaravi on ebaefektiivne.

VIPoomi medikamentoosne ja preoperatiivne ravi seisneb vedeliku ja elektrolüütide massilises transfusioonis, mõnikord kasutatakse glükokortikoide. Pahaloomulise metastaatilise VIPoomi keemiaravi viiakse läbi streptozototsiini abil. Viimane põhjustab teatud määral protsessi remissiooni 50% patsientidest.

Vipoma kirurgiline ravi on efektiivne ainult kogu toimiva kasvajakoe radikaalse eemaldamise korral, mis pole alati võimalik. Kasvaja puudumisel, millel on haiguse ilmsed kliinilised ja laboratoorsed ilmingud, on soovitatav kõhunäärme distaalne resektsioon.