Neuroblastoom

Neuroblastoom on kaasasündinud tuumor, mis areneb sümpaatilise närvisüsteemi embrüonaalsetest neuroblastidest.

ICD-10 kood

C47. Perifeersete närvide ja autonoomse närvisüsteemi pahaloomuline kasvaja.

Termin "neuroblastoom" võeti kasutusele James Wright 1910. Aastal. Praegu peetakse neuroblastoomi sümpaatilise närvisüsteemi eellasrakkude päritoluga embrüonaalset tüüpi kasvaja. Tuumori üks olulisemaid diferentsiaalseid diagnostilisi tunnuseid on katehhoolamiinide tootmine ja nende metaboliitide eritumine uriinis.

Epidemioloogia neuroblastoom

Neuroblastoom moodustab 7-11% kõigist pahaloomulistest tuumoritest lastel, mis on neljandaks lapsepõlves esinevate tahkete kasvajate esinemissageduse hulgas. Esinemissagedus on 0,85-1,1 100 000 alla 15-aastase lapse kohta. Sellel joonisel on väga erinev sõltuvalt vanusest: esimese eluaastal on ta 6 100 000 last (kõige levinum kasvaja alla ühe aasta), vanuses 1-5 aastat - 1,7: 100 000 vanuses 5-10 aastat - 0,2 : 100 000 vanemate kui 10-aastaste laste puhul on esinemissagedus langenud 0,1 protsendini 100 000-ni.

Neuroblastoomi esinemissagedus on 6-8 inimest ühe miljoni lapse kohta aastas või 10 juhtumit 1 miljoni elussünni kohta. Muude haigusjuhtumite tõttu enne kolme kuu vanust tapetud laste avastamist tuvastati neuroblastoomide puhul 1 juhtum 259 autopsia korral.

Haiguse ilmingu tüüpiline vanus on umbes kaks aastat, kuigi neuroblastoomi diagnoositakse juba vastsündinute perioodil. 2/3 juhtudest diagnoositakse neuroblastoom enne 5-aastast.

Nagu teiste kaasasündinud kasvajate puhul, on neuroblastoomi iseloomulik kombinatsioon väärarengutega. Selle kasvajaga on võimalikud kromosoomide kõrvalekalded - tuumori DNA aneuploidsus ja N-myc onkogeeni amplifitseerimine kasvajarakkudes. Kasvaja DNA aneuploidsus on seotud suhteliselt hea prognoosiga, eriti nooremas vanuserühmas, samal ajal kui N-myc amplifikatsioon näitab halva prognoosi kõigis vanuserühmades.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kuidas neuroblastoom ilmneb?

Neuroblastoom - tuumori sünteesimiseks hormoonid võimelised eritama katehhoolamiinide - adrenaliini, noradrenaliini ja dopamiini ja selle metaboliidid - vanilinmindalnoy (VMA) ja homovanilliinhape (HVA) hapetega. 95% -l juhtudest hormonaalse aktiivsuse neuroblastooma suurem, mida suurem on selle pahaloomulise. Toime Hormoonide eritub põhjuseks spetsiifiliste sümptomitega neuroblastooma - kriisid tõsta vere

Neuroblastoom arendab valdkonnas lokaliseerimine ganglionides sümpaatilise närvisüsteemi, mis asuvad mõlemal pool selgroogu ja piki keha telge neerupealise säsi ja neerupealise lokaliseerimine neuroblastooma peegeldab ühiseid embrüogeneesi ganglionirakud sümpaatilise närvisüsteemi ja hromaffinotsitov neerupealise säsi.

Neuroblastoomi lokaliseerumise sagedus

• Ülejääk - 30%
• Paravertebrali saare ruum - 30%
• Tagumine keskele - 15%
• Vaagnapiirkond - 6%
• Kaelapiirkond - 2%
• Muud lokaliseerumised - 17%.

Kõige sagedamini on neurogeensed kasvajad pärinevad neerupealist, paravertebralist retroperitoneaalsest ruumist ja tagumikust keskajast. Kui kaelas paikneb, võib kasvaja esimene märk olla Bernard-Horneri sündroom ja opcoclonus-manycone. Või "tantsivate silmade" sündroom. Viimane on hüperkineesia silm sõprusvõistlusteks kiire, ebakorrapäraste ebaühtlase amplituudiga liigutusi pronaodyashih üldiselt horisontaaltasandis on enim väljendunud alguses pilgu fikseerimine. Arvatakse, et olskolonuse-müokloonuse aluseks on immunoloogiline mehhanism. Müokloonuse opsonkilusomiga patsientidel on reeglina diagnoositud vähese pahaloomulisusega kasvajad ja suhteliselt hea prognoos. Müklo-nosiin kombineeritakse tihti neuroloogiliste häirete, kaasa arvatud psühhomotoorse arengu hilinemisega.

Suhe neuroblastooma iseloomustab hematogenous (kopsud, luuüdi, luu, maksa ja teiste organite ja kudede) ja limfogeiny viisil metastaasid. Kui lokaliseeritud tagumises keskseinandis ja retroperitoneaalruum mõningatel juhtudel on kasvaja invasiooni läbi intervertebral augud lülisambakanalisse, mis viib kokkusurumine seljaaju tekkega parees jäsemete ja häirete vaagnaelundite. Mõnikord on paralüüs haiguse esimene märk. Mõningatel juhtudel, arendada torakoabdominaalne kasvajad - koos paravertebraalsed idanema neuroblastooma kohta retroperitoneaalruum mediastiinumi või vastupidi.

Neuroblastoomi kliiniline pilt sõltub lokaliseerumisest ja levimusest, selle pahaloomulisusest ja tuumori joobest. Neuroblastoomi õigeaegse diagnoosimise raskus on selles haiguses suur hulk maske.

Kliinilised neuroblastoomi maskid

• "Rickets" - kõhupiirkonna suurenemine, rindade deformatsioon, mürgistus, isu vähenemine, kehakaalu langus, higistamine.
• Soolestiku infektsioon - gastroenterokoliit, pankreatiit, kõhulahtisus ja oksendamine, mürgistus, hüpertermia, kehakaalu langus
• Sünnitus-vaskulaarne düstoonia sümpaatilise tüübi puhul - hüpertermia, vererõhu tõusukriis, tahhükardia, kuiv nahk, emotsionaalne labiilsus
• Bronhiaalastma, bronhiit, SARS, kopsupõletik - düspnoe rünnakud, vilistav hingamine kopsudes
• Meningiit, ajuhalvatus - jäsemete halvatus, vaagnaelundite düsfunktsioon

[6], [7]

Kliiniline staadium

Praegu on kõige sagedamini kasutatav neuroblastoomi juhtimine vastavalt INSS-i süsteemile.

• 1. Etapp - lokaliseeritud, makroskoopiliselt täielikult eemaldatud, ilma kasvajarakkude tuvastamiseta või resektsiooni joonel. Identifitseeritud ipsilateraalsed lümfisõlmed ei ole mikroskoopiliselt mõjutatud. Viiruslikud rakud võivad mõjutada kohe kõrval kasvaja lümfisõlmede, mis eemaldatakse koos esmase kasvajaga.
• Stage 2A - lokaliseeritud, makroskoopiliselt eemaldatud mitte täielikult. Ipsilateraalsed lümfisõlmed, mis ei puutu otse kasvajasse, ei ole pahaloomuliste rakkude poolt mikroskoopiliselt mõjutatud.
• Etapp 2B - lokaliseeritud makroskoopiliselt täielikku eemaldamist või ilma selleta. Ipsilateraalsed lümfisõlmed, mis ei puutu otse kasvajasse, on mikroorganismis malaarulised rakud. Laienenud kontralateraalsed lümfisõlmed ei ole kasvaja mikroskoopiliselt mõjutatud.
• 3. Samm:
  • esmane muutumatu, läbib keskjoont
  • lokaliseeritud esmane kasvaja, mis ei läbida keskjoont,
  • kui kasvaja mõjutab kontralateraalset lümfisõlme;
  • Kasvaja asub piki keskjoont ja kahepoolselt idanemist
  • koes (ei ole eemaldatav) või lümfisõlmede kahjustusega kasvaja.
• 4. Etapp - mis tahes esmane kasvaja, mis levib kaugemate lümfisõlmede, luude, luuüdi, maksa, naha ja / või muude organite kaudu, välja arvatud juhtudel, mis kuuluvad 4S staadiumi määratlusse.
• 4S staadiumiks on lokaalne esmane neuroblastoom (nagu määratletud 1., 2A, 2B korral), mille levik piirdub naha, maksa ja / või luuüdiga. See etapp on loodud ainult alla 1-aastastele lastele, kus pahaloomuliste rakkude osakaal luuüdis aspireerides ei ületa 10% kõigist rakulistest elementidest. Massiivsemat kahjustust hinnatakse 4. Faasina. MIBG-i stsintigraafia tulemused peaksid olema negatiivsed patsientidel, kellel on metastaasid, mis leiti luuüdis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klassifikatsioon

Histoloogiline struktuur ja histoloogiline klassifikatsioon

Kasvaja histoloogiline marker on pahaloomuliste rakkude moodustunud tüüpiliste "rosettide" tuvastamine.

Närvisüsteemi kudedest pärinevad kasvajad on viis viiruse pahaloomulisust - neli pahaloomulist ja ühte healoomulist kasvajat.

Neurogeensete tuumorite pahaloomulised vormid (rakulise atüüpismi kahanevas järjekorras):

• diferentseerunud neuroblastoom:
• madala kvaliteediga neuroblastoom;
• diferentseeritud neuroblastoom;
• ganglioneyroblasgoma.

Healoomuline variant on ganglioneuroma.

Kodumajapidamises jääb neurogeensete kasvajate traditsiooniline neljaastmeline gradatsioon nende pahaloomuliste kasvajate jaoks siiski oluliseks. Sellisel juhul on pahaloomulised vormid (nagu pahaloomulised kasvajad vähenenud) järgmiste neuroblastoomi sortidega:

• sümpaatia:
• sümpatoblastoom;
• ganglioneyroblastoma.

Healoomuline variant on ganglioneuroma.

Omapäraks neuroblastooma - võime iseeneslikult harvadel juhtudel, kuid enamasti mõjul keemiaravi, "küpsevad", keerates vähki vähem pahaloomulised ja isegi healoomulist ganglionevromu. Mõnikord on ganglioneuroblastoomkudes kirurgilise materjali histoloogiline uurimine, mis näitab ainult 15 ... 20% pahaloomulistest rakkudest, ülejäänu esindab ganglioneuropaatia. Kuid isegi selline "küps" ganglioneuroblastoom jääb pahaloomuliseks kasvajaks, mis on võimeline kaugemateks metastaasideks ja vajab kasvajavastast ravi.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kuidas neuroblastoom tuvastatakse?

Neuroblastoomi diagnoos põhineb diagnoosi morfoloogilisel kontrollimisel. Eelmine konservatiivne eksam põhineb järgmistel etappidel.

• Primaarse tuumori fookuse diagnoos (ultraheli, radiograafia, RCC ja kahjustuse MRI, ekskretoorne urograaf).
• Hinnang selle bioloogilist aktiivsust: määratlus eritumist kateholamnnov uriiniga, tuleb meenutada, et kuigi sisu homovanilliinhape ja vanilinmindalnoy happed on märkimisväärne diagnostiline väärtus, kodumaise tava enam saadaval mõõta adrenaliin, noradrenaliin ja dopamiin sisu vereseerumis neuron enolaasproteiini (NSE).
• Diagnoos võimalike metastaaside: CT rinnus, uuring myelogram radioisotoopmärgised uuringu skeleti stsintigraafia metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultraheliuuringut kõhuõõnde, retroperitoneaalruum, teistes piirkondades võimalust laikude metastaasid.

Kohustuslikud ja täiendavad uuringud patsientidel, kellel on kahtlustatav kasvaja neurogeense iseloomuga

Kohustuslikud diagnostilised testid

• Täielik füüsiline läbivaatus koos kohaliku staatuse hindamisega
• Uriini kliiniline analüüs
• Biootiliste veres (elektrolüüdid, totaalse valgu, maksafunktsiooni testid kreatiniini, uurea, lalatdegidrogenaea, aluseline fosfaadid, kaltsiumi ja fosforit metabolismi) Koagulogramia
• Mõjutatud piirkonna ultraheli
• Kõhuõõne ultraheli
• PICT (MPT) vigastuse alad
• Rindküve röntgenograafia viies ettepoole (sirge, kaks külg, kaks kaldu)
• Uriini analüüs homovaniini, vailimidinaalhapete, epinefriini, norepinefriini, dopamiini
• Neuron-spetsiifilise enolaasi sisalduse määramine
• Luu punktsioon kahest punktist
• Skeleti radioisotoopikontroll
• MIBG-stsintigraafia
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Viimane samm on histoloogilise diagnoosi kinnitamiseks biopsia (või täielik eemaldamine). Tsütoloogiliseks uurimiseks on soovitav teha biopsia trükiseid

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Täiendavad uuringud

• Kui tekib kopsu metastaaside kahtlus, on rinnaõõne RVT
• Kui esineb aju metastaaside kahtlus - aju EchoEG ja PKT. Luu kahtlusega luumetastaasidega luude radiograafia
• Mõjutatud piirkonna ultraheli-dupleksne skaneerimine
• Angiograafia
• Neurokirurgi ja neuroloogi konsulteerimine kasvaja idanemisega selgroo kanalis ja / või heuro-loogiliste häiretega

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferentsiagnostika

Diferentsiaaldiagnostikat neuroblastoomi retroperitoneaalruum peaks pöörama tähelepanu sellistele eristavad seda nefroblastoomi märke ilmnenud erituselundite urograafia säilitusaineid Seevastu pyelocaliceal süsteemi turult väljatõrjumine neeru surround haridus, turult väljatõrjumine kusejuhakasvajat moodustamine, vähene suhtlemine neeru neid ja mõningatel juhtudel - nähtav piir neeru ja kasvaja moodustumise vahel.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Kuidas ravitakse neuroblastoomi?

Modern komplekstöötlemiseks neuroblastooma kuuluvad keemiaravi, kiiritusravi esmaselt ja tuumori metastaatilise piirkonnas ja kirurgiline eemaldamine primaarse neuroblastooma metastaaside korral eemaldatavus äärtest.

At kliinilised nähud neuroblastooma neuroloogiliste häirete (alt lõdva paraparees düsfunktsiooniga VAAGNAELUNDITE) on vajalik kiireks alanemise seljaaju, kuna mõni nädal pärast algav neuroloogiliste sümptomite pöördumatud muutused seljaajus ning on võimatu taastada kaotatud neuraalne funktsioone. On kaks erinevat strateegiat seoses seljaaju alanemise. Üks neist näeb ette varajane rakendamine laminectomy koos kasvaja eemaldamise komponent selgrookanalist, seega alusel histoloogilisel kirurgilise eksemplare kinnitas diagnoosi neuroblastooma. Vähene kirurgilise alanemise meetod - riski traumaatiline seljaaju vigastus, seljaaju ebastabiilsust, arengu küfoskolioosi. Alternatiiviks strateegia on biopsia / eemaldamist peamine kasvaja ja komponendi Dirigeerimise juuresolekul morfoloogilised kontroll diagnoosimiseks neuroblastooma. Keemiaravi saavutada kasvaja regressiooni intravertebraalsed komponendi ja taastada funktsioone alajäsemete ja VAAGNAELUNDITE. Sellisel juhul aga alanemise lehe keemiaravi võib olla ebaefektiivne üksikjuhtude kasvaja resistentsust tsütostaatikumide.

Kui neuroblastooma lokaliseerimine taga piirkonna ülemise keskseinad tegutseda esi- või posterolateraalsesse thoracotomy on sünnitanud retroperitoneaalruum - keskmine lalarotomiyu võimalike täiendavate kärbete. Kui tuumor lokaliseerub neerupealis, on mõnedel juhtudel mugavam ristlapparotoomia. Neuroblastiline kirurgiline piirkond eemaldatakse perimeanssest või peritoneaalsest perineaalsest lähenemisest.

Neuroblastoomi eemaldamisel peate tähelepanu pöörama kasvaja "jalgadele" - need ahelaid, mis lähevad selle vahepealsete aukude suunas. "Jalad" tuleb eraldada ja eemaldada võimalikult kaugele kasvajast. Neuroblastoomi kopsu metastaasid vabastatakse pärast torakotoomia või sternotomiat juurdepääsu.

Ebaõnnestunud kasvajate korral on õige taktika, mis annab soodsa tulemuse, radikaalse kemoradioteraapia läbiviimine ja operatsiooni läbiviimine alamjooksu resektsiooni või laiendatud biopsia mahus.

Neuroblastoom polychemotherapy läbiviimiseks kasutati kemoteraapiliste ainetega nagu vinkristiin, ifosfamiidi, tsisplatiini, karboplatiini, etopoznd, doksorubitsiin, dakarbasiin. Korduvates neuroblastooma, kasvaja metastaasid luu ja luuüdi, esinemine geeniamplifikatsiooni NMYC patsientide ettenähtud suurtes annustes keemiaravi Luuüditransplantatsiooni.

Prognoos

Neuroblastoomi prognoos sõltub mitmest tegurist. Prognoos on parem vananenud morfoloogiliste variantide jaoks, alla 2-aastastel lastel NMYC geeni amplifikatsiooni puudumisel. Sõltuvalt staadiumist on parimad tulemused lokaalsete neuroblastoomi vormidega: I staadiumis säilib 90% patsientidest ja II - 70%. III - 50%. IV staadiumis jäävad üksikud patsiendid ellu. Haiguse III ja IV staadiumis on parim prognoos alla 1 aasta vanustel lastel. Staadiumis 4S ületab elulemus 90%.

[42], [43]