Choledocholithiasis: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Choledocholithiasis on kivide moodustumine või esinemine sapiteedel. Choledocholithiasis võib põhjustada krampe kohta sapikoolikute, sapiteede obstruktsioon, sapikivide pankreatiidi või nakkushaigus sapiteede ( sapijuhapõletik ).

Choledocholithiasise diagnoosimiseks on tavaliselt vaja kontrollida magnetresonantsi kolangiopankreatograafiat või ERCP-d. Näidatakse õigeaegset endoskoopilist või kirurgilist dekompressiooni.

[1], [2], [3], [4]

Mis põhjustab choledocholithiasist?

Sapiteedel võivad tekkida primaarsed kivid (tavaliselt pigmendiga). Sekundaarsed kivid (tavaliselt kolesterool) moodustuvad sapipõie ja seejärel rändavad sapiteedesse. Cholecystectomia ajal ei leitud unustatud kive. Kanalites tekivad korduvad kivid rohkem kui 3 aastat pärast operatsiooni. Arenenud riikides on rohkem kui 85% choledoch-kividest teisejärgulised; nendel patsientidel diagnoositi ka koolelitaas. Samal ajal on 10% patsientidest choledoch-kividega seotud koleliitsed sümptomid. Pärast koletsüstektoomiat võivad pruun pigmendikivid moodustada sapi stagnatsiooni (näiteks postoperatiivsed ranged) ja infektsioonide tõttu. Kanalipigmendi kalkulaatori moodustumise ja koletsüstektoomia järel suurenenud aja vahel on otsene korrelatsioon.

Sapiteede obstruktsiooni põhjused (va kivid ja kasvajad):

• Kanalite kahjustused operatsiooni ajal (kõige sagedamini)
• Kroonilise pankreatiidi tagajärjel tekkinud armistumine
• Kanali takistamine ühise sapi (choledochocele) või pankrease (harva) pseudotsüsti tsüstiga välise surve tõttu
• Ekstraheatiline või intrahepaatiline kitsenemine esmase skleroseeruva kolangiidi tagajärjel
• AIDS-i poolt põhjustatud kolangiopaatia või kolangiit; otsesel kolangiograafial võib olla sarnane esmase skleroseeruva kolangiidi või papillaarse stenoosiga; võimalik nakkuslik etioloogia, tõenäoliselt tsütomegaloviirusinfektsioon, Cryptosporidium või Microsporidia
• Clonorchis sinensis võib põhjustada obstruktiivset ikterust intrahepaatilise kanali põletikuga, proksimaalse staasiga, kalkulatsiooni tekke ja kolangiitiga (Kagu-Aasias).
• Ascaris lumbricoides'e migratsioon tavalisele sapiteele (harva)

Choledocholithiasise sümptomid

Sapiteede kivid võivad migreeruda kaksteistsõrmiksoole asümptomaatiliselt. Biliaarikoolikud arenevad nende edenemise ja osalise takistuse rikkumise korral. Täiuslikum sulgemine põhjustab choledochuse laienemist, kollatõbi ja lõpuks bakteriaalse infektsiooni (kolangiit) teket. Papilla faterovi blokeerivad kivid võivad põhjustada sapikivide pankreatiiti. Mõnel patsiendil (tavaliselt eakatel) võib eelnevatel sümptomitel tekkida sapiteede obstruktsioon kividega.

Kaksteistsõrmiksoole mikrofloora algatab sapiteede obstruktiivsetes kahjustustes äge kolangiit. Kuigi enamik (85%) juhtudest on tingitud sapiteede betoonist, võib sapiteede obstruktsiooni põhjustada kasvajad või muud põhjused. Mikroflora esindavad peamiselt gramnegatiivsed mikroorganismid (näiteks Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); harvemini grampositiivseid mikroorganisme (näiteks Enterococcus) ja segatud anaeroobseid mikrofloora (näiteks Bacteroides Clostridia). Sümptomite hulka kuuluvad kõhuvalu, kollatõbi, palavik ja külmavärinad (Charcot triiad). Palpeerimisel määratakse kindlaks kõhuvalu, laienenud ja valusad maksad (abstsessid on sageli moodustatud). Segadus ja hüpotensioon on protsessi tähelepanuta jätmise ilmingud ja suremus on umbes 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Choledocholithiasise diagnoos

Choledoch'i kive tuleb kahtlustada kollatõbi ja sapiteede korral. Tuleb läbi viia funktsionaalsed maksakatsed ja instrumentaalsed uuringud. Eksthepaatilisele obstruktsioonile iseloomuliku bilirubiini, leeliselise fosfataasi, ALT ja gammaglutamüültransferaasi suurenenud taseme diagnostiline väärtus, eriti akuutse koletsüstiidi sümptomitega patsientidel.

Ultraheli Ja võib kontrollida kivid sapipõie ja mõnikord ka ühises sapi kanalis. Laiendatud choledoch (> 6 mm läbimõõduga, kui sapipõie ei eemaldatud;> 10 mm pärast koletsüstektoomiat). Kui choledochi laienemine puudub (näiteks esimesel päeval), siis kivid tõenäoliselt migreerusid. Kahtluse korral tuleb jääkkalude diagnoosimiseks teha rohkem informatiivset magnetresonantsi kolangiopankreatograafiat (MRCP). ERCP teostatakse MRCP mitteametlikkuse tõttu; See uuring võib olla nii terapeutiline kui ka diagnostiline. CT-skaneerimine on vähem informatiivne kui ultraheli.

Ägeda kolangiidi kahtluse korral tuleb läbi viia täielik vereanalüüs ja verekultuur. Leukotsütoos on iseloomulik ja aminotransferaaside suurenemine 1000 RÜ / L-le tähendab maksa akuutset nekroosi, peamiselt mikroabsorptsiooni tõttu. Antibiootikumi valimisel tuleb lähtuda verekultuuri tulemustest.

[10]

Choledocholithiasise ravi

Kui avastatakse sapiteede obstruktsioon, tuleb ERCP-d läbi viia koos kontsentreerimise ja sfinkterotoomiaga. Laparoskoopilist koletsüstektoomiat, mis ei ole täielikult sobiv, kui on vaja läbi viia intraoperatiivset kolangiograafiat või üldist sappikanali uurimist, saab pärast ERCP ja sphincterotomia kasutamist rangelt individuaalselt läbi viia. Avatud koletsüstektoomia koos ühiste sapiteede uuringuga kannab endaga kaasa suurema suremuse ja raskema operatsioonijärgse kursuse. Patsientidel, kellel on kõrge kiretsüstektoomia risk, näiteks eakatel, on ainsaks alternatiiviks sphincterotomia.

Äge kolangiit on haigus, mis nõuab hädaabi, aktiivset kompleksravi ja kivide kiiret eemaldamist endoskoopiliste või kirurgiliste vahendite abil. Antibiootikume kasutatakse nii nagu äge koletsüstiit. Enam eelistatud alternatiivseid ravimeid on imipeneem ja tsiprofloksatsiin; Metronidasooli manustatakse väga rasketele patsientidele anaeroobse infektsiooni korral.