Äge bronhide obstruktsioon

Alumiste hingamisteede obstruktiivsed häired tekivad hingetoru õhu liikumise takistamise tagajärjel hingetoru karina, suurte ja keskmiste bronhide tasandil.

Bronho-obstruktiivse sündroomiga kaasnevad patoloogilised seisundid ja haigused:

• bronhiaalastma;
• äge või korduv obstruktiivne bronhiit;
• bronhioliit;
• südamepuudulikkus;
• krooniline obstruktiivne bronhiit;
• kopsupõletik;
• mürgistus fosforit sisaldavate ainetega;
• trahheobronhiaalpuu kasvaja kahjustused.

Mõnel juhul (bronhiaalastma, obstruktiivne bronhiit) domineerib haiguse kliinilises pildis bronhide obstruktsioon, teistel (kopsupõletik) esineb see latentselt, kuid avaldab olulist mõju põhihaiguse kulgemisele ja põhjustab tüsistusi.

Bronhiaalse obstruktsiooni patogeneetilised mehhanismid:

• bronhide silelihaste spasmid;
• bronhide puu limaskesta turse koos võimaliku tursevedeliku transudatsiooniga bronhide luumenisse;
• lima hüpersekretsioon;
• mädased koorikud, mis blokeerivad bronhide valendikku;
• bronhioolide kokkuvarisemine väljastpoolt paisunud alveoolide poolt avaldatava surve tõttu;
• bronhide düskineesia.

Enamasti põhjustavad bronhide obstruktsiooni teket kõik mehhanismid, kuid iga patsiendi puhul ei ole nende osakaal sama, mis selgitab kliinilise pildi mitmekesisust.

Esimese kolme eluaasta lastel domineerib hüperkriinia, vanematel lastel aga bronhospastiline komponent.

Bronhioolide tasemel obstruktsiooni teke avaldub väljahingatava õhupuuduse, kõrge häälega vilistava hingamise taustal kohaliku hingamise nõrgenemise ja vere gaasikoostise väljendunud häirega.

Obstruktiivne bronhiit ja bronhioliit

Enamasti on obstruktiivne bronhiit ja bronhioliit põhjustatud viirusinfektsioonist koos allergilise komponendiga. Eristatakse respiratoorset süntsütiaalviirust, paragrippi ja rinoviiruseid. Hiljuti on suurenenud klamüüdia- ja mükoplasmainfektsioonide roll. Erinevalt obstruktiivsest bronhiidist mõjutab bronhioliit väikeseid bronhiide ja bronhioole. Bronhioolid on infiltreerunud; läbitavus on järsult halvenenud, nagu bronhiaalastmahoo korral.

Obstruktiivne bronhiit on tüüpiline väikelastele, bronhioliit aga peamiselt lastele esimestel elukuudel.

Haigus algab äkki ja avaldub hüpertermia, õhupuuduse ja ärevuse näol.

Uuringu ajal osalevad hingamistegevuses abilihased.

Kopsude löökpillidel kostab kastitaolist heli; auskultatsioonil on kuulda suurt hulka niiskeid, valdavalt peene mulliga räginaid.

Bronhioliidi loomulik tagajärg on hüpoksia (55–60 mm Hg), metaboolne ja respiratoorne atsidoos. Hingamispuudulikkuse raskusastet bronhioliidi korral määratakse Fletcheri skaala abil.

Ägeda bronhioliidi raskusastme skaala

Kriteerium	0 punkti	1 punkt	2 punkti	3 punkti
Hingamissagedus 1 minuti jooksul	Alla 40	40-50	51–60	Rohkem kui 60
Hingamisraskused	Ei	Veidi	Ainult väljahingamisel	Väljahingamisel ja sissehingamisel MspSS (, 1
Sissehingamise ja väljahingamise aja suhe	2,5:1	1.3:1	1:1	Vähem kui 1:1
Abistavate hingamislihaste kaasamine	Ei	Kahtlane	Mõõdukas	Väljendatud

Ägeda bronhide obstruktsiooni sündroomi esmaabiks on salbutamooli (2-6 aastat - 100-200 mcg, 6-12 aastat - 200 mcg, üle 12 aasta - 200-400 mcg) või ipratroopiumbromiidi (2-6 aastat - 20 mcg, 6-12 aastat - 40 mcg, üle 12 aasta - 80 mcg) sissehingamine doseeritud inhalaatori või nebulisaatori abil. Võimalik on kasutada kombineeritud bronhodilataatorit - ipratroopiumbromiidi + fenoterooli (kuni 6 aastat - 10 tilka, 6-12 aastat - 20 tilka, üle 12 aasta - 20-40 tilka). Väikelaste sissehingamiseks kasutatakse vahetükki või aerokambrit. Süveneva ägeda hingamispuudulikkuse korral manustatakse hormoone (prednisoloon 2-5 mg/kg intramuskulaarselt või intravenoosselt) ja tehakse korduvaid bronhodilataatori (ipratroopiumbromiid + fenoterool, ipratroopiumbromiid) inhalatsioone. Kui inhalatsioonid on piiratud, manustatakse 2,4% 4 mg/kg aminofülliini intravenoosselt aeglase joavooluga 10-15 minuti jooksul isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Kohustuslik on hapnikravi 40-60% hapnikuga ja infusioonravi. Raske ägeda hingamispuudulikkuse ja ebaefektiivse hingamise korral on soovitatav trahhea intubatsioon ja abistav mehaaniline ventilatsioon 100% hapnikuga.

Äge bronhiaalastma hoog

Bronhiaalastma äge hoog on ägedalt tekkinud või progresseeruvalt süvenev väljahingatav düspnoe. Kliinilised ilmingud: õhupuudus, spastiline köha, raskendatud või vilistav hingamine. Bronhiaalastma ägenemist iseloomustab väljahingatava õhuvoolu kiiruse vähenemine, mis avaldub FEV1 (esimese sekundi forsseeritud väljahingamismaht) ja spiromeetria ajal mõõdetava maksimaalse väljahingatava õhuvoolu kiiruse vähenemises.

Teraapia maht sõltub ägenemise raskusest.

Laste astmahoo raskusastme hindamise kriteeriumid

Märgid	Kerge rünnak	Mõõdukas rünnak	Tõsine rünnak	Hingamisseiskuse oht (Stofus asthmaticus)
Füüsiline aktiivsus	Salvestatud	Piiratud	Sundsituatsioon	Puudub
Vestluskõne	Salvestatud	Piiratud; üksikud fraasid	Kõne on keeruline	Puudub
Teadvuse sfäär	Vahel elevust	Ergastus	"Põnevus, hirm, hingamispaanika"	Segadus, hüpoksiline või hüpoksilis-hüperkapniline kooma
Hingamissagedus	Hingamine on kiire	Väljendatud Väljahingatav Düspnoe	Teravalt väljendatud Väljahingatav Düspnoe	Tahhüpnea või bradüpnea
Abilihaste kaasatus, kägiluu lohu tagasitõmbumine	Pole selgelt väljendatud	Väljendatud	Teravalt väljendatud	Paradoksaalne rindkere-kõhu hingamine
Hingamine	Tavaliselt väljahingamise lõpus	Väljendatud	Teravalt väljendatud	"Tume kops", hingamishäälte puudumine
Pulsisagedus	Suurendatud	Suurendatud	Järsult suurenenud	Vähendatud
FEV1, PEFb% normist või patsiendi parimatest väärtustest	>80%	50–80%	<50% normaalsest	<33% normaalsest
PO2	N	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Algoritm kerge bronhiaalastma rünnaku raviks

Ühe bronhodilataatori ravimi sissehingamine doseeritud inhalaatori või nebulisaatori abil.

Kasutatud ravimid

Salbutamool (lühitoimeline beeta2 adrenergiline agonist); ühekordne annus inhalaatori kaudu 100–200 mcg, nebulisaatori kaudu – 1,25–2,5 mg (1/2–1 nebulisaatorist).

Ipratroopiumbromiid (M-antikolinergiline aine); ühekordne annus MDI kaudu 20–40 mcg (1–2 annust), 0,4–1 ml nebulisaatori kaudu.

Kombineeritud ravim ipratroopiumbromiid + fenoterool; ühekordne annus 0,5–1 ml nebulisaatori kaudu, 1–2 annust MDI abil (50 mcg fenoterool + 20 mcg ipratroopiumbromiidi).

20 minuti pärast hinnatakse patsiendi seisundit. Ravi efektiivsuse kriteeriumiteks on õhupuuduse vähenemine, kuivade vilistavate hingelduste arv kopsudes ja tipp-ekspiratoorse voolukiiruse suurenemine. Kui positiivset dünaamikat on vähe, määratakse bronhodilataatori korduv annus; kui efekti ei ole, hinnatakse uuesti astmahoo raskusastet ja ravi kohandatakse vastavalt seisundile.

Algoritm mõõduka bronhiaalastma rünnaku raviks

Inhalaatori või nebulisaatori kaudu manustatakse 1-2 bronhodilataatori inhalatsiooni: salbutamool 2,5 mg (2,5 ml), ipratroopiumbromiid + fenoterool 0,5 ml (10 tilka) alla 6-aastastele lastele ja 1 ml (20 tilka) üle 6-aastastele lastele 5-10 minuti jooksul. Kasutatakse inhaleeritavaid glükokortikosteroide: 0,5-1 mg budesoniidi nebulites, 1-2 mg/kg prednisolooni parenteraalselt. Ravi hinnatakse 20 minuti pärast. Rahuldamatu toime - bronhodilataatori, glükokortikoidi korduv annus. Doseeritud aerosoolinhalaatori või nebulisaatori puudumisel manustatakse aminofülliini 4-5 mg/kg intravenoosselt aeglase joavooluga 10-15 minuti jooksul isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Pärast kerge või mõõduka hoo kõrvaldamist on vaja jätkata ravi beeta2 adrenergiliste agonistidega iga 4-6 tunni järel 24-48 tunni jooksul; Mõõduka hoo korral on võimalik üle minna pikaajalistele bronhodilataatoritele (beeta2 adrenergilised agonistid, metüülksantiinid), kuni kliinilised ja funktsionaalsed parameetrid normaliseeruvad. Vajalik on määrata või korrigeerida baasravi põletikuvastase raviga.

Algoritm raske bronhiaalastma rünnaku raviks

Kasutage beeta2 adrenergilisi agoniste iga 20 minuti järel 1 tunni jooksul, seejärel iga 1-4 tunni järel või tehke pikaajalist inhalatsiooni.

Eelistatud on nebulisaatori kasutamine: salbutamool 2,5 mg või ipratroopiumbromiid + fenoterool 0,5–1 ml, budesoniid 0,5–1 mg, süsteemsed glükokortikosteroidid – 60–120 mg prednisolooni intravenoosselt või 2 mg/kg suu kaudu. Kui patsiendil ei õnnestu saavutada maksimaalset väljahingatavat voolu, manustatakse epinefriini subkutaanselt annuses 0,01 ml/kg või 1 mg/ml, maksimaalne annus on 0,3 ml. Kui inhalatsiooniaparatuuri ei ole (nebulisaatorit ja doseerivat inhalaatorit pole saadaval) või kui toime on ebapiisav, manustatakse 2,4% aminofülliini intravenoosselt aeglase joavooluga 20–30 minuti jooksul, seejärel (vajadusel) intravenoosselt tilgutiga 6–8 tunni jooksul. Ravi efektiivsust hinnatakse järgmiselt: kui tulemus on rahuldav (seisundi paranemine, tipp-ekspiratoorse voolukiiruse suurenemine, S _a 0 ₂ ), kasutatakse nebulisaatorit iga 4-6 tunni järel 24-48 tunni jooksul, süsteemseid glükokortikosteroide 1-2 mg/kg iga 6 tunni järel; kui tulemus on ebarahuldav (sümptomite süvenemine, tipp-ekspiratoorse voolukiiruse suurenemist ei toimu, S _a 0 ₂ ) - süsteemsete glükokortikosteroidide korduv manustamine: 2 mg/kg intravenoosselt, intramuskulaarselt [kokku kuni 10 mg/kg x päevas) või per os lastele alla ühe aasta - 1-2 mg/kg x päevas), 1-5 aastat - 20 mg/päevas, üle 5 aasta - 20-60 mg/päevas; aminofülliin - intravenoosselt pidevalt või fraktsionaalselt iga 4-5 tunni järel teofülliini kontsentratsiooni kontrolli all veres.

Pärast hoogude kõrvaldamist määratakse bronhodilataatorid iga 4 tunni järel: lühitoimelised beeta2 agonistid 3-5 päeva jooksul, võimaliku üleminekuga pikaajalistele bronhodilataatoritele (beeta2 adrenomimeetikumid, metüülksantiinid); süsteemsed kortikosteroidid intravenoosselt, intramuskulaarselt või per os 3-5 päeva jooksul (1-2 mg/kg x päevas), kuni bronhide obstruktsioon leevendub. Kortikosteroidide baasravi korrigeerimine annuse 1,5-2-kordse suurendamisega.

Astmaatilise seisundi ravimise algoritm

Vajalik on hapnikravi 100% hapnikuga, vererõhu, hingamissageduse, südame löögisageduse jälgimine, pulsioksümeetria. Prednisoloon 2-5 mg/kg või deksametasoon 0,3-0,5 mg/kg intravenoosselt; adrenaliin 0,01 ml/kg subkutaanselt või 1 mg/ml (maksimaalne annus kuni 0,3 ml). Kui efekti ei ole, manustatakse 2,4% 4-6 mg/kg aminofülliini intravenoosselt 20-30 minuti jooksul, millele järgneb jätkamine annuses 0,6-0,8 mg (Dkg xh), kasutades isotoonilist naatriumkloriidi lahust ja 5% glükoosilahust (1:1). Hüpoksia süvenemisel on vajalik intubatsioon, kunstlik ventilatsioon, infusioonravi glükoosi-soolalahustega annuses 30-50 ml/kg kiirusega 10-15 tilka minutis.

Võõrkehad hingamisteedes ja aspiratsioonisündroom

Võõrkeha võib hingamisteed osaliselt või täielikult blokeerida.

Obstruktsiooni kliinilised tunnused:

• ebaefektiivne köha;
• sissehingatav düspnoe koos abilihaste kaasamisega; nina tiibade osalemine hingamisel;
• hingeldav hingamine väljahingamisel;
• stridor;
• naha ja limaskestade tsüanoos.

Võõrkehade hääletamine

Enamik kõigist aspireeritud võõrkehadest siseneb bronhidesse ning ainult 10-15% jääb kõri või suuõõne tasemele ja neid saab uuringu ajal eemaldada. Pidevalt toimiv negatiivne tegur on aspiratsioonist möödunud aeg. Eraldi rühma eraldatakse palliatiivsed võõrkehad nende suure eluohtlikkuse ja kliiniliste tunnuste tõttu. Enamikul sellistest kehadest on sile pind (arbuus, päevalill, mais, herneseemned). Köhimisel, naermisel või muretsemisel liiguvad nad kergesti trahheobronhiaalses puus, õhuvoolud paiskavad need häälepilu, ärritades tõelisi häälepaelu, mis sulguvad koheselt. Sel hetkel on kuulda võõrkeha löömist vastu suletud häälepaelu (isegi kaugelt). Mõnikord jääb palliatiivne keha häälepilu kinni ja põhjustab lämbumishoo. Paljundavate kehade salakavalus seisneb selles, et aspiratsiooni hetkel kogeb patsient enamasti lühiajalist lämbumishoogu, seejärel tema seisund mõneks ajaks paraneb. Pikaajalise häälepaelte spasmi korral on surmav tulemus võimalik.

Fikseeritud võõrkehad

Hingetorusse kinnitunud võõrkehadega patsientide seisund võib olla raske. Köha tekib äkki, hingamine muutub kiireks ja raskeks, ilmneb rindkere painduvate piirkondade tagasitõmbumine ja väljendub akrotsüanoos. Laps püüab sisse võtta hingamist hõlbustavat asendit. Hääl on muutumatu. Löökpillidel kostab kogu kopsupinna ulatuses kastitaolist heli; auskultatsioonil on mõlemal küljel võrdselt nõrgenenud hingamine. Hingetoru hargnemispiirkonda kinnitunud võõrkehad kujutavad endast suurt ohtu. Hingamise ajal võivad need nihkuda ühele või teisele poole ja sulgeda peabronhi sissepääsu, põhjustades selle täieliku sulgumise koos kopsuatelektaasi tekkega. Seejärel patsiendi seisund halveneb, õhupuudus ja tsüanoos süvenevad.

Oksendamise aspiratsioon esineb sageli lastel koomas, anesteesia ajal, mürgistuse või muudel põhjustel tekkinud KNS-depressiooni korral, st juhtudel, kui köhamehhanism on häiritud. Toidu aspiratsiooni täheldatakse peamiselt lastel esimese 2-3 elukuu jooksul. Toidu sattumisel hingamisteedesse tekib limaskesta reaktiivne turse; happelise maomahla aspireerimisel liitub lokaalse reaktiivse tursega hingamisteede toksiline turse (Mendelsoni sündroom). Kliinilisteks ilminguteks on kiiresti süvenev lämbumine, tsüanoos, tugev larüngo- ja bronhospasm ning vererõhu langus.

Vaatamata selgele kliinilisele pildile, mis viitab võõrkeha aspiratsiooni tõenäosusele, võib diagnoosimine olla keeruline, sest enamiku võõrkehade puhul on füüsilisi leide minimaalselt.

Esmaabi - võõrkeha võimalikult kiire eemaldamine, bronhide ja bronhioolide spasmi kõrvaldamine. Alla 1-aastastel lastel on vaja teha 5-8 lööki selga (laps asetatakse täiskasvanu käele kõht allapoole, pea kehast allpool), seejärel pöörata laps ümber ja teha mitu tõuget rinnale (rinnakulu alumise kolmandiku kõrgusele, üks sõrm nibude alla). Üle 1-aastastel lastel teha Heimlichi manööver (kuni 5 korda), olles istuva või seisva lapse taga. Kui võõrkeha on nähtav, eemaldatakse see kanepi, pintsettide, Magilli tangidega; oksendamine, toidujäägid eemaldatakse suuõõnest imemisega. Pärast hingamisteede puhastamist manustatakse 100% hapnikku maski või hingamiskoti abil.

Osalise hingamisteede obstruktsiooni korral (normaalse nahavärvi ja köharefleksi korral) ei ole kohene sekkumine näidustatud. Võõrkehade digitaalne läbivaatus ja pimesi eemaldamine lastel on vastunäidustatud, kuna võõrkeha võib liikuda sügavamale, mis viib täieliku obstruktsioonini.

Erakorralise abi osutamisel asetatakse patsient drenaažiasendisse, voodipeats langetatud. Takistuse kõrvaldamiseks teostatakse võimalikult kiiresti hingetoru intubatsioon ning hingetoru ja bronhide sisu aspiratsioon. Endotrahheaaltorul olev täispuhutav mansett kaitseb hingamisteid oksendamise korduva sissetungimise eest. Kui efektiivset spontaanset hingamist ei täheldata, tehakse kunstlikku ventilatsiooni. Toru kaudu süstitakse hingamisteedesse 50 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust, millele järgneb evakueerimine imemise teel. Protseduuri korratakse mitu korda, kuni hingamisteed on täielikult vabad. Kui intubatsioon on piiratud, tehakse konikotoomia, krikotireoidsideme punktsioon, suure kaliibriga kateetri paigaldamine või hingetoru punktsioon 2-3 suure läbimõõduga nõelaga. Hapnikravi 100% hapnikuga.

Haiglaravi on kohustuslik isegi võõrkeha eemaldamisel; transport toimub alati istuvas asendis.

Kopsuödeem

Kopsuödeem on kopsude ekstravaskulaarse vedeliku mahu patoloogiline suurenemine, mis tekib kopsuveresoonte hüdrostaatilise rõhu suurenemise, vereplasma onkootilise rõhu vähenemise, veresoonte seina läbilaskvuse suurenemise, intratorakaalse rõhu ja vere ümberjaotumise tagajärjel süsteemsest vereringest kopsuvereringesse.

Kopsuödeemi tüübid:

• kardiogeenne;
• mittekardiogeenne.

Lastel esineb sagedamini mittekardiogeenne kopsuödeem, mille põhjuseks on rindkeres oleva negatiivse rõhu järsk tõus lahendamata hingamisteede obstruktsiooni korral, spontaanse hingamise taastumine pärast selle peatumist ja pikaajaline kardiopulmonaalne elustamine, aspiratsioon, raske hüpoksia (suurenenud kapillaaride läbilaskvus), uppumine. Kardiogeenne turse lastel tekib vasaku vatsakese puudulikkuse korral, mille põhjuseks on mitraalklapi defektid, arütmiad, müokardiit, liigsest infusioonravist tingitud hüperhüdratsioon.

Kliinilised tunnused: õhupuudus, verise rögaga köha.

Auskultatsioonil ilmnevad niisked räginad, kohati gurgeldav hingamine. Tahhükardia muutub tahhüarütmiaks, südame rütmihäireks; õhupuudus koos rindkere painduvate piirkondade tagasitõmbumisega. Uuringul ilmnevad jalgade tursed, südamepiiride laienemine.

Oluline näitaja on tsentraalse venoosse rõhu tõus (15-18 cm H2O).

Areneb respiratoorne ja metaboolne atsidoos.

Kopsuödeemi ravi alustatakse patsiendi tõstmisega (voodipea tõstetakse üles). Furosemiidi manustatakse intravenoosselt annuses 1-2 mg/kg, kui efekti ei ole, korratakse manustamist 15-20 minuti pärast; prednisolooni 5-10 mg/kg. Hapnikravi on kohustuslik 40-60% hapnikuga, mis juhitakse läbi 33% alkoholi; spontaanne hingamine positiivse lõpp-ekspiratoorse rõhu režiimis. Kui võetud meetmed on ebaefektiivsed, viiakse patsient üle mehaanilisele ventilatsioonile positiivse lõpp-ekspiratoorse rõhu režiimis; üle 2-aastastele lastele manustatakse 1% trimeperidiini intramuskulaarselt või intravenoosselt (0,1 ml/eluaasta kohta). Haiglaravi intensiivravi osakonnas.

Äge intrapleuraalne pingesündroom

Äge pinge pleuraõõnes tekib spontaanse või traumaatilise pingepneumotooraksi, valede meditsiiniliste manipulatsioonide tagajärjel. Spontaanne pneumotooraks võib tekkida pealtnäha tervel lapsel, bronhiaalastma, kopsupõletiku, tsüstilise fibroosi ja bronhektaasia korral.

Pneumotooraksi iseloomustab äkiline, kiiresti süvenev õhupuudus ja tsüanoos, valu rinnus, väljendunud tahhükardia paradoksaalse pulsiga, arteriaalne hüpotensioon ja mediastiinumi nihe tervele poolele. Surm saabub minutite jooksul ägeda hüpoksia ja elektromehaanilise dissotsiatsiooni tagajärjel.

Erakorraline abi algab hapnikraviga 100% hapnikuga. Pingepneumotooraksi peamine protseduur on pleuraõõne punktsioon poollamavas asendis anesteesia (1-2 ml 0,5% novokaiini) all teises roietevahelises ruumis mööda eesmist või keskmist kaenlaalust joont mööda alusroide ülemist serva. Vedeliku (veri, mäda) eemaldamiseks tehakse punktsioon viiendas roietevahelises ruumis mööda keskmist kaenlaalust joont. Kui patsient on teadvuseta, anesteesiat ei manustata. Nõela eemaldamisel pigistatakse punktsiooni ümbruse nahka sõrmedega ja töödeldakse Cleoliga.

Klapisisese pneumotooraksi ravimeetmed - passiivne drenaaž vastavalt Bulau'le.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]