Karbunkel neeru

Neerukarbunkul on mädane-nekrootiline kahjustus, mille käigus moodustub neerukoores piiratud infiltraat.

Neerukarbunkuli esinemissagedus on viimastel aastatel märkimisväärselt suurenenud.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused neerukarbunkel

Neerukarbunkul on kas mädase püelonefriidi vorm või tekib infektsiooni hematogeense tungimise tagajärjel neerukoorde, kui organismis on mädased kolded. Neerukarbunkulile eelneb sageli ülemiste hingamisteede haigus, pustuloossed nahakahjustused, furunkuloos, karbunkul, panaritium, mastiit, peritonsillaarabstsess jne. Selleks ajaks, kui neer on kahjustatud, unustavad patsiendid sageli primaarse mädase kolde. Protsessis osalevad tavaliselt ka terved neerud. Karbunkul võib tekkida uriini läbimise häire tõttu, mis on tingitud kusejuha ummistusest kiviga, põie- ja kusitivähist, eesnäärme adenoomist, rasedusest, kusiti striktuurist ning munasarja- ja emakavähist.

Neerukarbunkuli moodustumiseks on mitmeid mehhanisme:

• septiline embool siseneb neeruarterisse, põhjustades septilise neeruinfarkti ja karbunkuli;
• neeruarteri haru ei pruugi emboolia tõttu täielikult sulguda, kuid selles areneb edasi leviv infektsioon;
• Nakkus lokaliseerub ühes kohas, kust see levib neerukoesse, põhjustades nekroosi ja suppuratsiooni.

Seega ei ole karbunkuli tekkeks vajalik suur mikroobne emboolia, mis blokeerib suure neeruveresoone. Kahjustatud piirkonda ümbritsevas piirkonnas tekib põletikuline protsess, mille käigus moodustub granulatsioonikaitsehari. Infiltraat ulatub neerutasside või neeruvaagna piirkonda. Pereneerukoes tekib reaktiivne turse, millele järgneb mädane põletik, sageli koos paranefrilise abstsessi tekkega. Põletik ei pruugi pikka aega sulada, mille tagajärjel neerukude, mis on ulatusliku infarkti ja infiltratsiooni tõttu surnud, küllastub mädaga. Tekib sama pilt nagu naha karbunkuli puhul. See andiski Israelile (1881) aluse nimetada kirjeldatud kahjustust neerukarbunkuliks. Neerukarbunkulil on erinevad suurused - läätseterast kuni kanamunani.

Neerukarbunkulite kõige levinumad patogeenid on gramnegatiivsed (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) ja segafloora. Pärast seda, kui teise järgu keerdunud tuubulite nakatunud sisu tungib neeru sidekoesse, algab interstitsiaalse koe põletik. Protsessil on väljendunud fokaalne iseloom. Neeru sidekoes on näha leukotsüütide infiltraate ja leukotsüütide "muhvide" moodustumist kogumistuubulite ümber. Tubulite valendikutes ja glomerulite kapslites määratakse suur hulk mikroorganisme, mis viitab jätkuvale agressiivsusele. Õigeaegse abi korral võib põletikuline protsess taanduda. Kui põletikku ei ravita, tekib põletikukolletest läbivates organisiseste arterite seinte põletikuline infiltratsioon, tekib elastofüroos, mis põhjustab arterioolide tromboosi koos verevoolu täieliku lakkamisega. Selle tagajärjel on kahjustatud arteri poolt varustatav neerupiirkond vastuvõtlik ägedale isheemiale, isegi kuni infarktini.

Ägeda püelonefriidi normaalse kulgemise korral isheemiline (nekrootiline) piirkond väheneb ja üks tagasitõmbuvatest armidest ilmub neeruparenhüümi.

Siiski on võimalik ka teine käik, mis viib otse neerukarbunkuli tekkeni. Selles etapis toimub neeru isheemilise (nekrootilise) piirkonna superinfektsioon. Nekrootilistesse või järsult isheemilistesse kudedesse sisenenud bakterid saavad paljunemiseks soodsad tingimused.

Mädase-nekrootilise protsessi algus viib koonusekujulise moodustumiseni (kordades neeru isheemilise tsooni struktuuri), mis on piiritletud ümbritsevast neerukoest mädase-nekrootilise lagunemise piirkonnast karbunkulil.

Karbunkuli etioloogias on oluline tähtsus nekrotiseeriva põletiku tekitajatel. Ägedalt isheemilisse koesse tungides põhjustavad Proteus ja Pseudomonas aeruginosa selle lõpliku mädase-nekrootilise lagunemise.

Kirjanduse andmetel lokaliseerub neerukarbunkul paremal pool kaks korda sagedamini (peamiselt ülemises segmendis). Põletikuline protsess areneb 95% patsientidest ühes neerus, kuid võib olla ka kahepoolne. Mõnikord leitakse ühes neerus mitu karbunkulit.

84% patsientidest esineb neerukarbunkul mitmesuguste kaasuvate haiguste taustal, mis nõrgestavad organismi kaitsevõimet (suhkurtõbi, südame isheemiatõbi, kardioskleroos, laialt levinud ateroskleroos, krooniline koletsüstopankreatiit, naiste siseorganite krooniline põletik jne).

Neerukarbunkuli ja apostematoosse püelonefriidi kombinatsiooni täheldatakse 38% patsientidest.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sümptomid neerukarbunkel

Haigus võib kulgeda latentselt ja kiiresti, neerukarbunkuli tüüpiliste sümptomitega. Neerukarbunkuli kõige püsivamad sümptomid on külmavärinad, kõrge kehatemperatuur, iiveldus, oksendamine, väsimus ja isutus. Varakult tekivad väljendunud lokaalsed sümptomid: tuim, valutav valu nimmepiirkonnas, hellus palpeerimisel, positiivne Pasternatsky märk, sageli suurenenud neer. Neerukarbunkuli sümptomid sõltuvad põletikulise protsessi raskusastmest, selle lokaliseerimisest, haiguse staadiumist, kuseteede tüsistustest, neerufunktsioonist ja kaasuvate haiguste olemasolust. Kui karbunkul asub neeru ülemises segmendis, võib infektsioon levida lümfikanalite kaudu ja liikuda pleurasse.

Parietaalse kõhukelme tagumise lehekese ärritusega kaasnevad sümptomid, mis võivad simuleerida ägeda kõhu kliinilist pilti. Kui karbunkul paikneb neeru ülemises segmendis, võib põletikuline infiltraat levida neerupealisesse, põhjustades neerupealiste hüpofunktsiooni sündroomi. Valu, pinge ja turse nimmepiirkonnas on haiguse hilisemad tunnused. Kõigil patsientidel on kõrgenenud leukotsüütide arv (10-20x109/l). Primaarse karbunkuliga patsientidel on uriin haiguse algstaadiumis steriilne. Hiljem ilmneb mõõdukas püuuria. Neerukarbunkuli tüüpilised sümptomid on haruldased. Kustutatud ja atüüpilised neerukarbunkuli vormid esinevad ilma hüpertermia ja valuta; ilma hemogrammi muutusteta või muutustega, mis ei ole iseloomulikud ägedatele põletikulistele protsessidele; ilma uriini koostise muutusteta või atüüpiliste häiretega; üldiste häirete ja varasemate haiguste või seisundite sümptomite levimusega. Paljudel patsientidel esineb neerukarbunkul erinevate maskide all: kardiovaskulaarsed, kõhuõõne, seedetrakti, kopsu-, neuropsühhomorfsed, nefro- ja hepatopaatilised, trombemboolsed haigused.

Neerukarbunkuli korral, mis kulgeb vastavalt südame-veresoonkonna haiguste tüübile, tulevad esile südame-veresoonkonna kahjustuse sümptomid. Seega on üldise kalduvusega tahhükardiale ja arteriaalsele hüpotensioonile võimalik vererõhu tõus ja bradükardia. Väljenduvad ägeda müokardi düstroofia ja parema vatsakese puudulikkuse sümptomid.

Esinevad müokardi verevarustuse ja intrakardiaalse juhtivuse fokaalsed häired ning võimalik on vereringetüüpi perifeerne turse. Seda täheldatakse peamiselt eakatel ja seniilsetel inimestel. Tavaliselt paigutatakse nad terapeutilisse või kardioloogiaosakonda diagnoosiga "äge südamepuudulikkus", "müokardiinfarkt" jne. Sageli pannakse lõplik diagnoos alles lahkamise käigus.

"Abdominaalsete" kliiniliste ilmingutega patsiendid kurdavad peamiselt ägeda difuusse või lokaliseerunud kõhuvalu üle. Oksendamine on sagedane, kõhukelme sümptomid on väljendunud. Sageli satuvad sellised patsiendid esmalt üldkirurgia osakondadesse.

Seedetrakti ilmingutega patsientidel algab neerukarbunkuli haigus valuga epigastimaalses piirkonnas. Täheldatakse sagedast valulikku roojamist, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine. Roojas on verd ja lima. Sellised patsiendid hospitaliseeritakse sageli nakkushaiguste osakondades diagnoosiga "äge düsenteeria".

Hilinenud diagnoosimise ja ebapiisava ravi korral täheldatakse hematogeense toksilis-septilise kopsukahjustuse tagajärjel sageli kopsupõletikku, kopsupuudulikkust ja kopsuödeemi. Mõnikord võivad kopsusümptomid omandada iseseisva tähenduse, põhjustades vale diagnoosi ja ravitaktika.

Võimalikud on neuropsühhomorfsed sümptomid. Sellistel patsientidel domineerivad motoorse erutuse, deliiriumi, tooniliste ja klooniliste krampide ning ajutüve häirete sümptomid. Ainult neuroloogiliste sümptomite kvalifitseeritud analüüs võimaldab meil kindlaks teha nende sekundaarse (joove) tekke.

Mõnikord, nõrkade lokaalsete sümptomitega ja ilma uriini koostise muutusteta, tulevad esile raske maksakahjustuse sümptomid - äge kollatõbi, maksa suurenemine. Raske toksilis-septiline maksakahjustus on täheldatud eakatel ja nõrgenenud patsientidel, kellel on mitu ja kahepoolset neerukarbunkulit. Neil tulevad mõnikord esile ägeda neerupuudulikkuse või hepatorenaalse puudulikkuse sümptomid.

Mõnikord esineb kopsuarteri või aju septiline trombemboolia. Tavaliselt surevad need patsiendid. Neerukarbunkul leitakse ainult lahkamisel.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika neerukarbunkel

Neerukarbunkuli diagnoosimine on keeruline, kuna patognomoonilisi kliinilisi tunnuseid ei esine. Enamasti tehakse diagnoos oletatavalt haiguse ägeda, septilise alguse, lokaalse valu olemasolu ning röntgen- ja ultraheliandmete põhjal.

Sageli diagnoositakse patsientidel esmalt bronhopneumoonia, neerukasvaja, koletsüstiit, pankreatiit, pimesoolepõletik, urolitiaas, püonefroos, äge püelonefriit. Ühe primaarse neerukarbunkuli korral on uriin normaalne või selles leitakse muutusi, mis on iseloomulikud kuseteede ägedatele põletikulistele protsessidele (proteinuuria, leukotsütuuria, bakteriuuria, mikrohematuuria). Veres täheldatakse mittespetsiifilisele põletikulisele protsessile iseloomulikke muutusi - kõrge leukotsütoos, suurenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR), hüpokroomne aneemia, hüpoproteineemia. Diagnoosi hõlbustab abstsessi ühendus neeruvaagna ja -tassidega, kuna see põhjustab massilist leukotsütuuriat.

Suurimaid raskusi täheldatakse juhtudel, kui abstsess asub neerukoores ja ülemiste kuseteede läbitavus ei ole häiritud.

Kõige objektiivsemateks diagnostilisteks meetoditeks peetakse neerude radionukliidide skaneerimist, ultraheli ja kompuutertomograafiat.

Üldröntgenpildil on näha ühe neerusegmendi suurenemist, nimmelihase kontuuri kadumist kahjustatud poolel ja kusekivide varje. Kaudseteks tunnusteks on diafragma hingamisekskursiooni vähenemine ja mõnikord efusioon diafragma siinuses.

Ekskretoorne urograafia näitab 6%-l patsientidest vastava neeru funktsiooni langust. Nähtav on neeruvaagna deformatsioon ja ahenemine ning mõnel patsiendil ka tupplehtede kontuuri nihkumine ja kustutamine. Mõnikord ilmnevad röntgenpildil neerukasvajale iseloomulikud tunnused. Kompuutertomograafial (KT) on neerukarbunkul ümbritseva koega võrdse tihedusega või suurenenud läbipaistvusega ala. Spiraalsel kontrastsusega KT-uuringul määratakse heterogeense struktuuriga alad, kus kontrastainet ei kogune ja mida ümbritseb perifeerias suurenenud tihedusega ääris. Ultraheli läbiviimisel eristatakse järgmisi neerukarbunkuli tunnuseid:

• kortikaalse kihi paksuse suurenemine karbunkulite moodustumise piirkonnas;
• neerukontuuri ebatasasus ja pundumine karbunkuli moodustumise kohas;
• neeruvaagna, ajukoore ja medulla seinte paksenemine;
• vähenenud neerude ekskurssioon.

Dopplerograafia uuring näitab kahjustuse veresoonte mustri olulist ammendumist või moodustuva karbunkuli ümber oleva avaskulaarse tsooni olulist vähenemist.

Neerukarbunkul tuleb eristada nakkusprotsessidest. Neeru parenhüümi kasvajad, mädane üksik neerutsüst, äge koletsüstiit, subdiafragma abstsess, pankreatiit, neerutuberkuloos. Ebaselgetes olukordades aitab neeru kompuutertomograafia läbi viia diferentsiaaldiagnostikat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ravi neerukarbunkel

[ 13 ]

Neerukarbunkuli kirurgiline ravi

Näidustatud on erakorraline operatsioon. See algab lumbotoomia, neeru vabastamise ja uurimisega. Kirurgiline sekkumine sõltub patoloogiliste muutuste iseloomust, patsiendi üldseisundist ja vastasneeru funktsioonist. Enamikul patsientidest avatakse ja dreneeritakse karbunkul. Karbunkuli piirkonda lõigatakse ristikujulise sisselõikega, kuni haava sügavusele ilmub värske veri. Neeru suure ala hävimise või mitmete kahjustuste korral tehakse nefrektoomia.

Neerukarbunkuli intensiivset antibakteriaalset ravi iseseisva meetodina saab soovitada ainult haiguse algstaadiumis uroloogi aktiivse jälgimise all.

On välja töötatud meetod antibakteriaalse ravi kombineeritud kasutamiseks krüoprecipitaadi manustamisega. Selle manustamine soodustab fibronektiini kontsentratsiooni suurenemist veres, mis omakorda viib verevoolu taastumiseni isheemilises tsoonis, antibakteriaalsete ainete tungimiseni põletikukoldesse ja põletikulise protsessi järkjärgulise pöördumiseni neerudes.

See ravimeetod karbunkuliga patsientidel võimaldab saavutada positiivseid kliinilisi tulemusi 84,1% juhtudest. Ultraheli andmetel taastub verevool karbunkuli piirkonnas ja neeruisheemia tunnused kaovad.

[ 14 ], [ 15 ]

Ärahoidmine

Neerukarbunkuli teket saab ennetada, kui ägedat püelonefriiti ja erineva lokalisatsiooniga mädaseid-põletikulisi protsesse ravitakse kiiresti ja piisavalt. Ühe karbunkuli ja normaalse urodünaamikaga patsientidel on õigeaegse kirurgilise sekkumise korral prognoos soodne. Pärast operatsiooni vajavad patsiendid ambulantset jälgimist.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]