Diamond-Blackfani aneemia.

Diamond-Blackfani aneemia on lastel esinev osalise punaste vereliblede aplaasia tuntuim vorm. Haigus on nime saanud autorite järgi, kes kirjeldasid 1938. aastal nelja last, kellel esinesid haigusele iseloomulikud tunnused.

Kokku on registreeritud üle 500 Diamond-Blackfani aneemia juhtumi, sündroomi esinemissageduseks hinnatakse 4–10 juhtu 1 000 000 sünni kohta, poiste ja tüdrukute suhe on umbes 1:1. Perekondlikud juhtumid moodustavad 10–20% kõigist Diamond-Blackfani aneemia juhtudest, sealhulgas on haigust diagnoositud ka monosügootsetel kaksikutel. On tõestatud nii autosoom-dominantne kui ka autosoom-retsessiivne pärandumine. 80–90% Diamond-Blackfani aneemia juhtudest diagnoositakse esimesel eluaastal ja 25%-l patsientidest avastatakse aneemia sündides. Vanematel lastel tuleb Diamond-Blackfani aneemia diagnoosimisel olla ettevaatlik, välistades eelnevalt omandatud PRCA vormid. Ligikaudu 25–30% Diamond-Blackfani aneemia juhtudest on seotud ribosomaalse valgu S19 geeni mutatsiooniga, mille tähtsus erütropoeesi jaoks on teadmata. Teine haiguse arenguga seotud kromosomaalne lookus on 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused ja patogenees

Diamond-Blackfani aneemia on pärilik haigus, millel on arvatavasti autosomaalne retsessiivne pärandumisviis, mille esinemissagedus on poiste ja tüdrukute seas võrdne. Haiguse arengu mehhanismide hulka kuuluvad erütroidsete eellasrakkude anomaalia, nende mikrokeskkonna defekt luuüdis, raku vahendatud supressioon ja humoraalsete erütropoeesi inhibiitorite olemasolu. Haiguse püsivateks tunnusteks on erütroidsete ühikute arvu vähenemine luuüdis, erütropoetiinide taseme tõus veres ja täiendavate luuüdi rakkude defekt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diamond-Blackfani aneemia sümptomid

Sümptomid piirduvad kahvatuse ja muude raske aneemia sümptomitega. Maksa ja põrna suurenemine ei ole haigusele iseloomulik, kuid hiljem, raua ülekoormusest tingitud maksafibroosi ja/või tsirroosi tekke ning vereülekandejärgse B- ja C-hepatiidi kulgu tagajärjel, muutub tüüpiliseks sümptomiks hepatosplenomegaalia.

Diamond-Blackfani aneemiaga patsientidele on iseloomulikud kaasasündinud arenguhäired, kuid nende spekter ja raskusaste erinevad oluliselt Fanconi aneemiast. Diamond-Blackfani aneemiale on iseloomulik ka krooniline kulg; mõnedel patsientidel, sagedamini puberteedieas, täheldatakse spontaanset remissiooni. Diamond-Blackfani aneemia on preleukeemiline sündroom: AML tekkis vähemalt 8 patsiendil.

Diagnostika

Diamond-Blackfani aneemia diagnostilised kriteeriumid:

• normokroomne, sageli makrotsütaarne aneemia;
• sügav retikulotsütopeenia;
• normotsellulaarne luuüdi koos erütroidsete prekursorite sisalduse isoleeritud vähenemisega;
• normaalne või veidi vähenenud granulotsüütide arv;
• normaalne või veidi kõrgenenud trombotsüütide arv.

Loote hemoglobiini tase, kuigi see võib olla kõrgenenud, ei ole diagnostiline märk. Harva on Diamond-Blackfani aneemiaga patsientidel alates esimestest elukuudest suurenenud primitiivsete erütroblastide arv luuüdis, mida võib ekslikult pidada leukeemilisteks blastideks, mis viib leukeemia eksliku diagnoosini. Vanusega võib trefiinibiopsiaga määratud luuüdi rakkude arv oluliselt väheneda ja mõnedel patsientidel tekib mõõdukas trombotsütopeenia. Spetsialiseeritud uuringud võivad paljastada erütropoeesi prekursorite - erütrotsüütide purskeid moodustavate ühikute ja erütrotsüütide kolooniaid moodustavate ühikute - arvu järsult vähenenud. Diamond-Blackfani aneemiaga patsientidel on erütropoetiini tase järsult tõusnud.

Diamond-Blackfani aneemiat tuleb lastel eristada teistest PKCA vormidest, peamiselt TED-ist. Normaalse hemoglobiinitaseme dokumenteerimine enne aneemia kliinilist avaldumist ja sündroomi spontaanne taandumine räägib Diamond-Blackfani aneemia vastu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diamond-Blackfani aneemia ravi

Diamond-Blackfani aneemia ravis on ainus efektiivne ravimirühm glükokortikosteroidid. Ravi alustatakse tavaliselt suukaudse prednisolooniga annuses 2 mg/kg päevas. Retikulotsüütide vastust on oodata 2 nädala pärast, millele järgneb hemoglobiini taseme tõus. Pärast hemoglobiini väärtuste platoo saavutamist tuleb prednisolooni annust järk-järgult vähendada miinimumini, mis võimaldab säilitada hemoglobiini taset üle 90 g/l. Sageli piisab hematoloogilise vastuse säilitamiseks annustest umbes 2,5–5 mg päevas või ülepäeviti. Kui prednisolooni standardannustele ei ole ravivastust, on õigustatud suuremate annuste kasutamine – 5 mg/kg päevas. Suuremaid annuseid võib pulssravis kasutada 7 päeva jooksul, millele järgneb 2-nädalane paus. Kokku viiakse läbi 3–4 pulssravi. Kui ravivastus on saavutatud, saab ravikuuride vahelisi intervalle suurendada või patsienti üle viia glükokortikosteroidide igapäevasele manustamisele standardannustes, millele järgneb annuse vähendamine minimaalse efektiivse annuseni. Metüülprednisolooni ülikõrgete annuste – 30–100 mg/kg – kasutamine ei ole vaatamata oma suhtelisele populaarsusele tõestanud oma suurt efektiivsust. Üldiselt on umbes 70% patsientidest glükokortikosteroidide kasutamise suhtes tundlikud, kuid 20% neist, kes reageerisid, muutuvad hiljem nende suhtes resistentseks. Huvitaval kombel reageerivad mõned patsiendid glükokortikosteroididele algselt mittereageerinud patsientidest hilisematele katsetele, mistõttu tuleb glükokortikosteroididega katseravi aeg-ajalt (üks kord 1–2 aasta jooksul) uuendada.

Diamond-Blackfani aneemiaga patsientide ravi kasvufaktoritega - interleukiin-3 ja erütropoetiin - on vaatamata laboratoorsetele tõenditele osutunud täiesti ebaefektiivseks. Tsüklosporiini koht Diamond-Blackfani aneemiaga patsientide ravis on küsitav, hoolimata mitmetest üksikutest eduka ravi juhtumitest. Allogeenset luuüdi siirdamist saab pakkuda HLA-genoidentse õe või vennaga patsientidele, kui nad ei ole glükokortikosteroidravi suhtes tundlikud.

Patsiendid, kellel glükokortikosteroidid on ebaefektiivsed või efektiivsed annustes, mis põhjustavad vastuvõetamatuid pikaajalisi kõrvaltoimeid (osteoporoos, kasvuhäired, diabeet, katarakt, Cushingi sündroom), vajavad pädevat vereülekannet ja kroonilist kelaativat ravi deferroksamiini ja/või deferiprooniga.

Prognoos

Kirjanduses on esitatud andmed 200 Diamond-Blackfani aneemiaga lapse järelkontrolli kohta: 22,5%-l oli spontaanne remissioon; 41,8%-l oli kortikosteroididest sõltuv remissioon; 35,7%-l oli vereülekandest sõltuv remissioon; 27,6% lastest suri.