Eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähk (eesnäärmevähk) on pahaloomuline kasvaja, mis pärineb alveolaar-torukeste struktuuride näärmeepiteelist, peamiselt eesnäärme perifeerses tsoonis ja esineb sagedamini eakatel meestel. Eesnäärmevähki esindab tavaliselt adenokartsinoom. Enne kusejuha obstruktsiooni esinevad sümptomid harva. Diagnoosi viitab digitaalne rektaalne uuring või PSA kontsentratsiooni määramine ja seda kinnitavad biopsiaandmed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Praegu on eesnäärmevähk kõige levinum onkoloogiline haigus, mida käsitletakse arvukates teadusartiklites, perioodilistes väljaannetes, õpikutes ja monograafiates. Sellest hoolimata kasvab eesnäärmevähi esinemissagedus pidevalt; lääne tööstusriikides on see kasvaja meestel bronhogeense kopsukartsinoomi järel teisel kohal. Ameerika Ühendriigid on riik, kus eesnäärme adenokartsinoom on kõige levinum (patsientide seas on märkimisväärne afroameeriklaste ülekaal). Nendel patsientidel tõrjub eesnäärmevähk surmapõhjuste skaalal esikohalt bronhide kartsinoomi. Suremus sellest haigusest on viimase 25 aasta jooksul suurenenud 16%. Eesnäärmevähi esinemissagedus Venemaal on võrreldav Aasia riikide omaga (15–18 inimest 100 000 elaniku kohta), kuid on täheldatud ka selle märkimisväärset kasvu, mis on viimase 15 aasta jooksul ulatunud peaaegu 50%-ni. Esinemissageduse suurenemist saab seletada ka meeste eluea pikenemisega 20 aasta võrra viimase seitsme aastakümne jooksul.

Kasvaja otseselt põhjustatud suremus on praegu umbes 30%. Saksamaal on eesnäärmevähk meeste seas kolmas levinuim surmapõhjus. Austrias on see meeste seas kõige levinum pahaloomuline kasvaja ja pahaloomuliste haiguste tagajärjel tekkinud surma kõige levinum põhjus. Šveitsis on eesnäärmevähk kopsuvähi järel teisel kohal, registreerides igal aastal umbes 3500 uut juhtu ja umbes 1500 eesnäärmevähi põhjustatud surmajuhtumit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärme adenokartsinoom on Ameerika Ühendriikides üle 50-aastaste meeste seas kõige levinum mittedermatoloogiline vähk. Ameerika Ühendriikides registreeritakse igal aastal ligikaudu 230 100 uut juhtu ja ligikaudu 29 900 surmajuhtumit (2004. aastal).

Esinemissagedus suureneb iga elukümnendiga; lahkamisuuringud näitavad 15–60% esinemissagedust 60–90-aastaste meeste seas ja see arv suureneb vanusega. Keskmine vanus diagnoosimise ajal on 72 aastat ja üle 75% kõigist eesnäärmevähi juhtudest diagnoositakse üle 65-aastastel meestel. Suurim risk on afroameeriklastel.

Eesnäärme sarkoom on haruldane ja esineb sagedamini lastel. Esineb ka diferentseerumata eesnäärmevähki, lamerakk-kartsinoomi ja duktaalset üleminekukartsinoomi. Hormonaalsed mõjud aitavad kaasa adenokartsinoomi, kuid mitte teiste eesnäärmevähi tüüpide arengule.

Eesnäärme intraepiteliaalne neoplaasia (PIN) on premaligne histoloogiline muutus. See võib olla madala või kõrge astme; kõrge astme PIN-i peetakse invasiivse vähi eelkäijaks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähk progresseerub tavaliselt aeglaselt ja põhjustab harva sümptomeid enne, kui see on levinud. Kaugelearenenud juhtudel võivad tekkida hematuuria ja obstruktiivsed kuseteede sümptomid (nt urineerimisraskused, kõhklused, nõrk või vahelduv uriinijuga, mittetäieliku tühjenemise tunne, urineerimisjärgne inkontinentsi). Luuvalu võib tekkida osteoblastiliste metastaaside tõttu luudesse (tavaliselt vaagnasse, ribidesse, selgroolülidesse).

Vormid

Kõige laialdasemalt kasutatav klassifikatsioon on Gleasoni klassifikatsioon (seal on viis gradatsiooni, mis sõltuvad rakkude diferentseerumise kadumise astmest). Gleasoni skoor arvutatakse proovi kahe kõige levinuma kategooria summeerimise teel; sellel on oluline diagnostiline ja prognostiline väärtus. Hinnatakse kasvaja levimust eesnäärmes ja selle seost lähedalasuvate organite ja kudedega (kategooria T), piirkondlike kasvajasõlmede haaratust (kategooria N) ja kaugete metastaaside olemasolu (kategooria M). Protsessi lokaalse leviku astme määramisel on kõigepealt vaja kindlaks teha, kas kasvaja piirdub eesnäärmega (eesnäärmevähi lokaliseeritud vormid (T1c-T2c)) või ulatub selle kapslist väljapoole (T3a-T4b). Regionaalseid lümfisõlmi tuleks hinnata ainult juhtudel, kui see mõjutab otseselt ravitaktikat - tavaliselt eesnäärmevähi radikaalse ravi planeerimisel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Digitaalsel rektaalsel uuringul (DRE) võib eesnääre olla kivine ja sõlmedega, kuid leiud on sageli normaalsed; kõvenemised ja sõlmed viitavad vähile, kuid neid tuleb eristada granulomatoossest prostatiidist, eesnäärme kividest ja teistest eesnäärmehaigustest. Kõvenemiste ulatus seemnepõiekesteni ja näärme piiratud külgmine liikuvus viitavad lokaliseeritud kaugelearenenud eesnäärmevähile. DRE-ga avastatud eesnäärmevähk on tavaliselt märkimisväärse suurusega ja ulatub enam kui 50% juhtudest kapslist väljapoole.

Eesnäärmevähi sõeluuring

Enamik juhtumeid avastatakse rektaalse sõeluuringu ja PSA testi abil, mida tehakse tavaliselt igal aastal üle 50-aastastel meestel. Ebanormaalsed leiud vajavad histoloogilist kinnitust, tavaliselt transrektaalse ultraheli nõelbiopsia abil, mida saab teha kabinetis ilma üldnarkoosita. Hüpoehhilised piirkonnad viitavad tõenäolisemalt vähile.

Kuigi pärast rutiinse sõeluuringu kasutuselevõttu on näha suundumust eesnäärmevähi suremuse vähenemisele ja kaugelearenenud haiguse esinemissageduse langusele, pole sellise sõeluuringu väärtust tõestatud. Mõnikord diagnoositakse eesnäärmevähk juhuslikult eesnäärme healoomulise suurenemise operatsiooni käigus eemaldatud proovis.

PSA kontsentratsiooni kasutamine sõeluuringuna on mõnevõrra problemaatiline. See on kõrgenenud 25–92%-l eesnäärmevähiga patsientidest (sõltuvalt kasvaja mahust), kuid võib olla ka mõõdukalt kõrgenenud 30–50%-l eesnäärme healoomulise suurenemisega patsientidest (sõltuvalt eesnäärme suurusest ja struktuurist), mõnedel suitsetajatel ja nädalatel pärast prostatiiti. Kontsentratsiooni, mis on suurem kui 4 ng/ml, on traditsiooniliselt peetud biopsia näidustuseks üle 50-aastastel meestel (noorematel patsientidel õigustavad kontsentratsioonid, mis on suuremad kui 2,5 ng/ml, tõenäoliselt biopsiat, kuna eesnäärme healoomuline suurenemine, mis on PSA kõrgenemise kõige levinum põhjus, on selles vanuserühmas haruldane). Kuigi väga kõrged kontsentratsioonid on diagnostilised (viitavad kasvaja ekstrakapsulaarsele laienemisele või metastaasidele) ja on selge, et vähi tõenäosus suureneb PSA taseme tõustes, ei ole piirväärtust, millest allpool vähiriski ei ole. Asümptomaatilistel patsientidel on vähi positiivne ennustusväärtus 67% PSA >10 ng/ml ja 25% PSA kontsentratsiooni 4–10 ng/ml korral. Hiljutised vaatlused näitavad, et üle 55-aastastel meestel on vähi levimus 15% PSA <4 ng/ml ja 10% PSA 0,6–1,0 ng/ml puhul.

Madalama PSA kontsentratsiooniga patsientidel esinevad kasvajad on tavaliselt väiksemad (sageli <1 ml) ja vähem hästi diferentseerunud, kuigi hästi diferentseerunud haigus (Gleasoni skoor 710) võib esineda mis tahes PSA väärtuse juures. On võimalik, et 15% patsientidest, kelle PSA on <4 ng/ml, on hästi diferentseerunud. On mõningaid tõendeid selle kohta, et PSA piirväärtus 4 ng/ml ei avasta mõningaid vähkkasvajaid, kuid kliiniline tähtsus on ebaselge. Puuduvad tõendid selle kohta, et biopsia tegemine üle 50-aastastel patsientidel, kelle PSA on <4 ng/ml, parandaks diagnostilist ja terapeutilist tulemust patsientidel, kelle PSA kontsentratsioon on kiiresti tõusev (>2 ng/ml aastas). Kasvaja loomupärane bioloogia võib muuta need patsiendid ravimatuks, olenemata varajasest diagnoosimisest.

Vaba PSA ja kogu PSA suhet mõõtvad testid on spetsiifilisemad kui standardsed PSA mõõtmised ja võivad vähendada biopsiate sagedust vähivabadel patsientidel. Eesnäärmevähk on seotud madalama vaba PSA kontsentratsiooniga; diagnostilist läve ei ole kehtestatud, kuid üldiselt nõuavad väärtused < 15–20% biopsiat. Teisi PSA isovorme ja uusi eesnäärmevähi markereid uuritakse.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lavastuse ja diferentseerimise määratlus

Eesnäärmevähi staadiumi määramine põhineb kasvaja ulatusel. Transrektaalne ultraheli võib anda teavet staadiumi määramiseks, eriti kapsli ulatuse ja seemnepõiekeste invasiooni kohta. Suurenenud plasma happelise fosfataasi tase, eriti ensümaatilise testi abil, korreleerub hästi metastaaside esinemisega, peamiselt luudes ja lümfisõlmedes. Ensüümi tase võib aga olla kõrgenenud ka eesnäärme healoomulise suurenemise korral (veidi pärast tugevat eesnäärme massaaži), hulgimüeloomi, Gaucher' tõve ja hemolüütilise aneemia korral. Luumetastaaside avastamiseks tehakse radionukliidne luuskaneerimine (mõnikord tuvastatakse radiograafiliselt). Praegu uuritakse pöördtranskriptaasil põhinevat polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) testi ringlevate eesnäärmevähi rakkude staadiumi määramiseks ja prognostiliseks vahendiks.

Diferentseerumishindamine, mis põhineb kasvaja struktuuri võrdlemisel normaalse näärmestruktuuriga, aitab määrata kasvaja agressiivsust. Hinnangus võetakse arvesse kasvaja histoloogilist heterogeensust. Gleasoni skoor on kõige sagedamini kasutatav: kahele kõige levinumale struktuurile määratakse skoor skaalal 1 kuni 5 ja lisatakse 2 punkti (koguskoor: 2-4 = hästi diferentseerunud, 5-7 = mõõdukalt diferentseerunud ja 8-10 = diferentseerumata); teises hindamissüsteemis peetakse alla 6 punkti hästi diferentseerunuks, 7 punkti mõõdukalt diferentseerunuks ja 8-10 punkti halvasti diferentseerunuks. Mida madalam on skoor, seda vähem agressiivne ja invasiivne on kasvaja ning seda parem on prognoos. Lokaliseerunud kasvajate puhul aitab Gleasoni skoor ennustada kapsli invasiooni, seemnepõiekeste invasiooni või lümfisõlmede leviku tõenäosust. Gleasoni skoor, kliiniline staadium ja PSA koos (kasutades tabeleid või nomogramme) ennustavad patoloogilist staadiumi ja prognoosi paremini kui ükski neist eraldi.

Happelise fosfataasi ja PSA kontsentratsioonid vähenevad pärast ravi ja suurenevad ägenemise korral, kuid PSA on haiguse progresseerumise ja ravivastuse kõige tundlikum marker.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ravi eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Ravi määravad PSA kontsentratsioon, kasvaja diferentseerumine ja ulatus, patsiendi vanus, kaasuvate haiguste esinemine ja oodatav eluiga.

Enamik patsiente eelistab vanusest olenemata ravivat ravi. Jälgimine võib aga olla sobiv üle 70-aastastele asümptomaatilistele patsientidele, kellel on lokaliseeritud eesnäärmevähk, eriti kui see on hästi või mõõdukalt diferentseerunud, väikese mahuga või esineb raskeid kaasuvaid haigusi. Neil patsientidel on suurem risk surra muudel põhjustel kui eesnäärmevähk. See lähenemisviis nõuab perioodilist digitaalset rektaalset läbivaatust, PSA mõõtmist ja sümptomite jälgimist. Kui sümptomid süvenevad, on ravi vajalik. Vanematel meestel annab jälgimine sama üldise elulemuse kui prostatektoomia; kirurgiliselt ravitud patsientidel on aga oluliselt väiksem kaugete metastaaside ja haigusega seotud suremuse risk.

Radikaalne prostatektoomia (eesnäärme eemaldamine koos manuste ja piirkondlike lümfisõlmedega) on tõenäoliselt parim operatsioon alla 70-aastastele patsientidele, kui kasvaja piirdub eesnäärmega. Prostatektoomia sobib ka mõnedele vanematele patsientidele, võttes arvesse oodatavat eluiga, kaasuvaid haigusi ning anesteesia- ja kirurgilisi riske. Tüsistuste hulka kuuluvad uriinipidamatus (umbes 5–10%), põiekaela skleroos või kusiti striktuur (umbes 7–20%), erektsioonihäired (umbes 30–100%, varieerub suuresti sõltuvalt vanusest ja praegusest funktsioonist) ja roojapidamatus (12%). Tõsised tüsistused esinevad enam kui 25% juhtudest, sagedamini vanematel patsientidel. Põimiku säästev radikaalne prostatektoomia vähendab erektsioonihäirete esinemissagedust, kuid see ei ole alati teostatav, olenevalt kasvaja staadiumist ja asukohast.

Krüokirurgiat (eesnäärmevähi rakkude hävitamine krüosondidega külmutamise ja seejärel sulatamise teel) on vähem uuritud; pikaajalised tulemused on teadmata. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad põie obstruktsioon, uriinipidamatus, erektsioonihäired ja pärasoole valu või kahjustus.

Kiiritusravi ja prostatektoomia tulemused võivad olla võrreldavad, eriti patsientidel, kellel on madal PSA kontsentratsioon enne ravi. Standardne väline kiiritusravi annab tavaliselt 70 Gy 7 nädala jooksul. Konformaalne 3D- või intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi annab eesnäärmele ohutult doose, mis lähenevad 80 Gy-le. Andmed näitavad, et lokaalsete toimete tõenäosus on suurem, eriti kõrge riskiga patsientidel. Enamikul patsientidest esineb erektsioonifunktsiooni vähenemist vähemalt 40% juhtudest. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad kiiritusproktiit, tsüstiit, kõhulahtisus, väsimus ja võimalik, et ka kusiti ahenemine, eriti patsientidel, kellel on anamneesis eesnäärme transuretraalne resektsioon.

Kas brahhüteraapia (radioaktiivsete allikate implanteerimine) suudab anda samaväärseid tulemusi, pole teada. Tulemused näivad olevat võrreldavad patsientidel, kellel on madal PSA väärtus ja hästi diferentseerunud lokaliseeritud kasvajad. Brahhüteraapia vähendab ka erektsioonifunktsiooni, kuigi see toime võib avalduda hiljem. Lisaks võivad patsiendid olla fosfodiesteraas-5 (PDE5) inhibiitorite suhtes tundlikumad kui pärast neurovaskulaarsete kimpude resektsiooni või vigastamist operatsiooni ajal. Suurenenud urineerimissagedus, urineerimispakitsus ja harvemini urineerimispeetus on tavalised, kuid paranevad tavaliselt aja jooksul. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad suurenenud peristaltika; roojamispakitsus, pärasoole verejooks või haavandumine ja eesnäärme-pärasoole fistulid.

Suuremate ja vähem diferentseerunud kasvajate korral, eriti nende puhul, mille Gleasoni skoor on 8–10 ja PSA >10 ng/ml, tuleks hinnata vaagna lümfisõlmi. Uuringud hõlmavad tavaliselt kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat ning kahtlaseid lümfisõlmi saab täiendavalt hinnata nõelbiopsiaga. Kui vaagna metastaasid avastatakse enne operatsiooni, siis radikaalset prostatektoomiat tavaliselt ei tehta.

Lühiajaliseks palliatiivseks raviks võib kasutada ühte või mitut ainet, sealhulgas antiandrogeene, keemiaravi aineid (nt mitoksantroon, estramustiin, taksaanid), glükokortikoide ja ketokonasooli; dotsetakseel koos prednisolooniga on levinud kombinatsioon. Kohalik kiiritusravi on luumetastaasidega patsientidel tavaline palliatiivne ravi.

Lokaalselt levinud vähi või metastaasidega patsientidel võib kastratsioon olla efektiivne – kas kirurgiliselt kahepoolse orhidektoomia abil või meditsiiniliselt luteiniseeriva hormooni vabastava faktori (LHRF) agonistidega, nagu leuproliidi, gosereliini ja busereliiniga, koos kiiritusraviga või ilma.

LHRH agonistide põhjustatud plasma testosterooni taseme langus on sarnane kahepoolse orhidektoomia korral täheldatule. Kõik need ravimeetodid põhjustavad libiido langust ja erektsioonihäireid ning võivad põhjustada kuumahooge. LHRH agonistid võivad ajutiselt PSA taset tõsta. Mõnedel patsientidel on täieliku androgeeniblokaadi saavutamiseks kasulik lisada antiandrogeene (nt flutamiid, bikalutamiid, nilutamiid, tsüproteroon). Maksimaalne androgeeniblokaad saavutatakse tavaliselt luteiniseeriva hormooni vabastava hormooni agonistide ja antiandrogeenide kombineerimisel, kuid efekt on vaid veidi suurem kui ainult LHRH agonistide (või orhidektoomia) kasutamisel. Teine lähenemisviis on vahelduv androgeeniblokaad, mis lükkab edasi androgeenist sõltumatu eesnäärmevähi teket. Täielikku androgeenide puudust jätkatakse, kuni PSA tase langeb (tavaliselt tuvastamatu tasemeni) ja seejärel lõpetatakse. Ravi alustatakse uuesti, kui PSA tase tõuseb. Optimaalseid raviskeeme ja ravikuuride vahelisi intervalle pole määratletud ja need on praktikas väga erinevad. Androgeenidefitsiit võib oluliselt halvendada elukvaliteeti (nt patsientide enesehinnangut, minapilti, suhtumist vähki ja selle ravisse) ning pikaajalise ravi korral põhjustada osteoporoosi, aneemiat ja lihasmassi kadu. Eksogeenseid östrogeene kasutatakse harva, kuna need suurendavad kardiovaskulaarsete ja trombemboolsete tüsistuste riski. Hormoonresistentse eesnäärmevähi raviks puudub standardne ravi.

Uuritakse tsütotoksilisi ja bioloogilisi aineid (näiteks geneetiliselt muundatud vaktsiinid, antisenss-ravi, monoklonaalsed antikehad), angiogeneesi inhibiitoreid (nt talidomiid, endostatiin) ja maatriksi metalloproteinaasi inhibiitoreid, mis võivad pakkuda palliatiivset leevendust ja pikendada elulemust, kuid nende paremust glükokortikoidide ees pole tõestatud.

Madala astme kasvajate puhul, mis ulatuvad näärmekapslist väljapoole, on mitu raviprotokolli. Mõnes protokollis kasutatakse enne operatsiooni keemiaravi koos hormoonraviga või ilma ja teistes koos kiiritusraviga. Keemiaravi režiimid varieeruvad keskuse ja protokolli lõikes.

Prognoos

Enamiku eesnäärmevähiga patsientide prognoos, eriti kui haigus on lokaliseerunud või kaugelearenenud, on soodne. Eakate eesnäärmevähiga patsientide prognoos erineb samaealiste eesnäärmevähita patsientide prognoosist. Paljudel patsientidel on võimalik progresseerumise pikaajaline lokaalne kontroll ja isegi tervenemine. Tervenemise tõenäosus, isegi kui vähk on lokaliseeritud, sõltub kasvaja diferentseerumisest ja staadiumist. Ilma varajase ravita on halvasti diferentseerunud vähiga patsientidel halb prognoos. Diferentseerumata eesnäärmevähk, lamerakk-kartsinoom ja duktaalne siirderakuline kartsinoom reageerivad tavapärastele kontrollimeetmetele halvasti. Metastaatiline vähk on ravimatu; keskmine elulemus on 1–3 aastat, kuigi mõned patsiendid elavad aastaid.

Eesnäärmevähk: haiguse prognoos on tavaliselt soodne, eeldusel, et eesnäärmevähk avastatakse varakult ja operatsioon tehakse õigeaegselt.

I ja II staadiumi eesnäärmevähi prognoos on, et radikaalse prostatektoomia järgselt on patsiendi 5-aastane elulemus 74–85% ja 10-aastane elulemus 55–56%.

Kiiritusravi kasutamisel on eesnäärmevähi prognoos 5-aastane elulemus 72–80% patsientidest ja 10-aastane elulemus 48%. Kahjuks avastatakse eesnäärmevähk sageli hilises staadiumis (III–IV staadium), mis muudab prognoosi ebasoodsaks mitmete metastaatiliste fookuste esinemise tõttu teistes organites (eesnäärmevähi 5-aastane elulemus III staadiumis on 50%, IV staadiumis 20%).

Eesnäärmevähi prognoosi mõjutavad ka mehe vanus, kaasuvate haiguste esinemine, eesnäärmevähirakkude PSA ploidsuse tase vereseerumis, ravimeetmete piisavus ja patsiendi jälgimise kvaliteet.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]