Eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähk (eesnäärmevähk) - pahaloomuline kasvaja, mis on pärit näärmeepiteelist alveolaarruumi-torukonstruktsioonid peamiselt ääreala, eesnäärme ja esineb kõige sagedamini vanematel meestel. Eesnäärmevähk on tavaliselt esindatud adenokartsinoomiga. Enne kusepõie takistamist on sümptomid harvad. Diagnoos põhineb digitaalse rektaalse läbivaatuse või PSA kontsentratsiooni määramisel ja see on kinnitatud biopsia andmetega.

[1], [2], [3],

Epidemioloogia

Praegu on eesnäärmevähk kõige sagedasem onkoloogiline haigus, millele on pühendatud arvukalt teadustöid, perioodilisi väljaandeid, õpikuid ja monograafiaid. Siiski esinemissagedust eesnäärmevähiga kasvab Lääne tööstusriikides, teine kõige levinum kasvaja meestel pärast kopsuvähk bronhogeenkartsinoom US - riik, kus kõige levinum eesnäärme adenokartsinoomi (olulise ülekaalu afroameeriklaste seas juhtudel). Nendel patsientidel eemaldab eesnäärmevähk esimesest kohast bronhiaalarteri surmajuhtumite skaalal. Selle haiguse surmajuhtum on viimase 25 aasta jooksul suurenenud 16%. Esinemissagedus eesnäärmevähi Venemaa on võrreldav Aasia riikides (15-18 juhtu 100 000 elaniku), kuid pange tähele, selle olulise kasvu, ulatudes viimase 15 aasta jooksul peaaegu 50%. Esinemissageduse tõusu võib seletada ka meeste oodatava eluea pikenemisega viimase seitsme aastakümne jooksul 20 aastaga.

Kasvaja enda letaalsus on praegu umbes 30%. Saksamaal on eesnäärmevähk kolmas peamine meeste surmapõhjus. Austrias on see haigus meestel kõige sagedasem pahaloomuline kasvaja ja pahaloomuliste haiguste kõige sagedasem surmapõhjus. Šveitsis esineb eesnäärmevähk ainult kopsuvähki - umbes 3500 uut juhtudest ja umbes 1500 surmajuhtumit eesnäärmevähi tõttu registreeritakse igal aastal.

[4], [5], [6],

Põhjused eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärme adenokartsinoom on USA-s üle 50-aasta vanustel meestel kõige tavalisem dermatoloogiline vähk. USA-s täidetakse igal aastal ligikaudu 230 100 uut juhtumit ja ligikaudu 29 900 surma (2004. Aastal).

Esinemissagedus tõuseb iga kümne eluaasta jooksul; Autopsia uuringud on näidanud eesnäärmevähi levimust meestel 60-90-aastaste vanuserühmas 15-60% ja selle suurenemist vanusega. Diagnoosimise keskmine vanus on 72 aastat ja enam kui 75% kõigist eesnäärmevähistest diagnoositakse üle 65-aastastel meestel. Aafrika-ameeriklaste kõrgeim risk.

Eesnäärme sarkoomi on harva näha, sagedamini lastel. Samuti on täidetud lahutamatu eesnäärmevähk, lamerakk-kartsinoom ja üleminekuperioodil esinevad vähkkasvajad. Hormonaalsed mõjud aitavad kaasa adenokartsinoomi arengule, kuid mitte teist tüüpi eesnäärmevähki.

Eesnäärmesiseselt esinev neoplaasia (PID) on eelnevalt esinenud histoloogiline muutus. See võib olla madal või väga diferentseeritud; Väga diferentseerunud eesnäärme neoplaasia peetakse invasiivse vähi eelkäijaks.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sümptomid eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähk harjub tavaliselt protsessi levikuga tavaliselt aeglaselt ja põhjustab harva sümptomeid. Rasketel juhtudel võivad ilmuda  hematuuria  ja obstruktiivse urineerimissümptomid (näiteks pinge urineerimisel ebakindlust, nõrk või katkestatud uriinivoolu aistingu mittetäieliku tühjenemise paigutada urineerimise pidamatus). Luuvalu võib tekkida osteoblastiliste luumetastaaside (tavaliselt vaagna, ribide, selgrooliste kehade) tagajärjel.

Vormid

Kõige laialt levinud klassifikatsioon Glisson (on 5 erinevust, sõltuvalt rakkude diferentseerumise vähenemisest). Glissoni indeks arvutatakse kahe kõige levinuma kategooria kokkuvõtmisel ettevalmistamisel, sellel on oluline diagnostiline ja prognostiline tähtsus. Levimus kasvaja eesnäärmes ja selle seost ümbritseva elundite ja kudede (T kategooria) kasvaja kaasamine piirkondliku sõlmede (N-kategooria) ja olemasolu Kaugmetastaaside (M kategooria). Ulatuse määramiseks kohaliku leviku protsessi kõigepealt, siis peaks määramiseks on piiratud kasvaja eesnäärme (lokaliseeritud vormid eesnäärmevähk (T1c-T2c) või ületab selle kapsli (T3a-T4b). Hinnata regionaalsetesse lümfisõlmedesse peaks olema ainult neil juhtudel, kui see on mõjutab otseselt terapeutilist taktikat - tavaliselt eesnäärmevähi (eesnäärmevähi) radikaalse ravi planeerimisel.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Digitaalse rektaalse uuringu (RI) korral võib eesnäärme näärmed olla kibuvitsad koos sõlmedega, kuid andmed on sageli normaalsed; Tihendid ja sõlmed näitavad vähki, kuid neid tuleks eristada granulomatoosse prostatiidi, eesnäärme kivide ja teiste eesnäärmehaiguste korral. Tihendite levik seemnepõimedele ja näärme külgsuunalise liikumise piiramine viitab lokaliseeritud progresseeruvale eesnäärmevähile. RI-ga avastatud eesnäärmevähk on reeglina märkimisväärsete mõõtmetega ja enam kui 50% juhtudest levib see kapsli piiridest kaugemale.

Eesnäärmevähi skriinimine

Enamik juhtudest tuvastatakse skriiningu rektaalse uuringuga ja PSA kontsentratsiooni määramisega, mida tavaliselt tehakse igal aastal üle 50-aastastel meestel. Patoloogilised leiud nõuavad histoloogilist kinnitust, tavaliselt transkranulaalse ultraheli abil läbiviidava punktsioonibiopsiast  , mida saab läbi viia ilma üldanesteesiaga kliinikus. Hüpoheedilised alad kujutavad enamasti vähki.

Ehkki eesnäärmevähi suremuse vähenemise suundumus ja levimusmäära vähenemine pärast rutiinset sõeluuringu kasutuselevõttu on tõestatud, pole sellise skriiningu väärtust veel tõestatud. Mõnikord diagnoositakse eesnäärmevähk juhuslikult BPH-st eemaldatud operatsioonis.

PSA kontsentratsiooni kasutamine on sõeluuringuna mõnevõrra problemaatiline. On tõusnud 25-92% patsientidest eesnäärmevähiga (sõltuvalt kasvaja mahu), vaid võib olla ka mõõdukalt kõrgenenud 30-50% patsientidest, kellel BPH (sõltuvalt suurusest eesnäärme ja struktuur), mõned suitsetajad ja mitu nädalat pärast prostatiiti. Kontsentratsioon on suurem kui 4 ng / ml tavapäraselt peetakse märge biopsia meestel vanemad kui 50 aastat (noorematel patsientidel kontsentratsioon rohkem kui 2,5 ng / ml on tõenäoliselt vaja biopsia sest BPH - kõige levinum põhjus PSA tõus - selles vanuses kategooria harva). Kuigi väga kõrges kontsentratsioonis diagnostikas oluline (soovitada Ekstrakapsulaarse levikut kasvaja metastaasid) ning on selge, et tõenäosus vähi suureneb PSA sisaldus ei ole piiri, millest allpool puudub vähiriski. Asümptomaatiliste patsientide puhul on vähktõve positiivne ennustatav väärtus 67%, PSA> 10 ng / ml ja 25% PSA kontsentratsiooniga 4-10 ng / ml. Viimased tähelepanekud viitavad vähi esinemissagedusele vanuses üle 55 aasta vanustel meestel 15%, PSA puhul <4 ng / ml ja 10% PSA korral 0,6 ... 1,0 ng / ml.

Vähese PSA kontsentratsiooniga patsientide kasvajad kipuvad olema väiksemad (tihti alla 1 ml) ja vähem diferentseerumist, kuigi PSA korral võib esineda väga diferentseeritud vähki (Gleason 710 skaala). On võimalik, et PSA <4 ng / ml 15% on väga diferentseeritud vähk. On andmeid, et PSA sisalduse piirmäär 4 ng / ml ei näita vähktõve juhtumeid, selle kliiniline tähtsus ei ole selge. Puuduvad tõendid selle kohta, et biopsia vanurites kui 50 aasta vanustel patsientidel, kelle PSA <4 ng / ml parandab diagnoosi ja ravi tulemusi patsientidel, kellel on kiiresti suurenev PSA kontsentratsioon (> 2 ng / ml aastas). Päriliku tuumori bioloogia võib muuta need patsiendid väljakujunenud, hoolimata varajast diagnoosist.

Uuringud, mis määravad vaba PSA ja kogu PSA suhte, on konkreetsemad kui tavalised PSA mõõtmised, vähendavad nad vähktõvega patsientide biopsia sagedust. Eesnäärmevähk on seotud vaba PSA madalama kontsentratsiooniga; Diagnostiline lävi ei ole kindlaks tehtud, kuid üldiselt <1520% vajab biopsiat. PSA muud isovormid ja eesnäärmevähi uued markerid on endiselt uuringu staadiumis.

[16], [17], [18], [19]

Paigutuse ja eristamise kindlaksmääramine

Eesnäärmevähi astmete stratifitseerimine põhineb kasvaja leviku kindlaksmääramisel. Transretaalne ultraheli võib anda teavet etapi kindlaksmääramiseks, eriti kapsli idanemise ja seemne vesiikulite sissetungi kohta. Vereplasma happeline fosfataasi sisaldus, eriti ensümaatilise analüüsi käigus, korreleerub hästi metastaaside esinemisega peamiselt luudes ja lümfisõlmedes. Ensüümide sisaldust võib BPH-s siiski suurendada (veidi pärast jõulist eesnäärme massaaži), hulgimüeloom, Gošeri tõbi ja hemolüütiline aneemia. Luukeste radionukliidide skaneerimine viiakse läbi metastaaside määramiseks luudes (mõnikord tuvastatakse radiograafiliselt). Praegu uuritakse staadiumi ja prognoosi määramise vahendina tsirkuleerivate eesnäärmevähirakkude tuvastamiseks diagnostikat kasutades polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR), mis põhineb pöördtranskriptaasidel.

Diferentseerumise hindamine, mis põhineb kasvaja struktuuri võrdlemisel näärme normaalse struktuuriga, aitab määrata kasvaja agressiivsust. Hindamisel võetakse arvesse kasvaja histoloogilist heterogeensust. Gleason punktisumma kasutatakse kõige sagedamini: kaks enamlevinud struktuure määratud punktide 1-5 ja 2 aspekti lisati (üldskoori: 2-4 = väga erinevad, mõõdukalt diferentseerunud = 5-7 ja diferentseerumata = 8-10); teises maksustamissüsteemis <6 punkti peetakse väga diferentseeritud, 7 punkti on mõõdukalt ja 8-10 punkti peetakse madala kvaliteediga. Mida väiksem on skoor, seda vähem agressiivne ja invasiivne kasvaja ja prognoositust soodustav. Lokaliseeritud kasvajate puhul aitab Gleasoni skoor ennustada kapsli, seemnepõiekeste või lümfisõlmede proliferatsiooni sissetungimise tõenäosust. Gleasoni skaala, kliiniline etapp ja PSA koos (kasutades tabeleid või nomogramme) ennustavad patoloogilist staadiumi ja prognoosi paremini kui kumbagi neist eraldi.

Happe fosfataas ja PSA kontsentratsioon vähenesid pärast ravi ja suurenevad koos relapsidega, kuid PSA on haiguse progresseerumise ja ravivastuse kõige tundlikum marker.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ravi eesnäärmevähk (eesnäärmevähk)

Ravi määrab PSA kontsentratsioon, kasvaja diferentseerumine ja levimus, patsiendi vanus, kaasnevad haigused ja ootuspärane eeldatav eluiga.

Enamik patsiente eelistavad radikaalset ravi olenemata vanusest. Kuid vaatlus võib olla piisav lokaalse eesnäärmevähiga vanemate kui 70 aasta vanuste asümptomaatiliste patsientide puhul, eriti kui see on kõrgelt või mõõdukalt diferentseeritud, väike kogus või samaaegne raske haigus. Nendel patsientidel on surmapõhjus teistel põhjustel kõrgem kui eesnäärmevähki. Selline lähenemine nõuab perioodilist digitaalset rektaalset eksamit, PSA kontsentratsiooni mõõtmist ja sümptomite kontrollimist. Sümptomite intensiivistamisel on ravi vajalik. Vanematel meestel viib vaatlus sama üldise elulemuse kui prostatektoomia; kuid patsientidel pärast kirurgilist ravi on kaugelearenenud metastaasid ja haigusega seotud letaalsus oluliselt väiksem.

Prostatektoomia (eesnäärme eemaldamisega juhuslikke struktuurid ja regionaalsetesse lümfisõlmedesse) on tõenäoliselt paremini patsientidele kuni 70 aastat, kui kasvaja piirdub eesnäärme. Prostatekteemia sobib mõnede eakate patsientide puhul, võttes arvesse eeldatavat eluiga, kaasuvaid haigusi, anesteesiat ja kirurgilist riski. Tüsistuste uriinipidamatus (ligikaudu 5-10%), kusepõiekaelal sclerosis või KUSITIAHEND (ligikaudu 7-20%), erektsioonihäired (umbes 30-100%, sõltub suuresti vanusest ja funktsioonist) ja fekaalipidamatus (12% ) Raskeid komplikatsioone täidetakse rohkem kui 25% juhtudest, enamasti vanas eas. Prostatektoomia säilitamisega närvipõimikule vähendab tõenäosust erektsioonihäired, kuid mitte alati teostatav, sõltuvalt kasvaja staadiumi ja asukoht.

Cryodestruction (eesnäärmevähirakkude hävitamine külmutades krüoproobide kasutamisega, millele järgneb sulatamine) on vähem uuritud; kauged tulemused pole teada. Negatiivsed mõjud hõlmavad kusepõie obstruktsiooni, kusepidamatust, erektsioonihäireid ja rektaalse valu või kahjustusi.

Kiiritusravi ja prostatektoomia tulemused võivad olla võrreldavad, eriti patsientidel, kellel on enne ravi alustamist madal PSA kontsentratsioon. Tavaline kaugkromatograafia tagab tavaliselt annuse 70 Gy 7 nädala jooksul. Conformaalne 3D-kiiritusravi või moduleeritud intensiivsusega kiiritusravi ohutult annab annused, mis lähenevad 80 Gy eesnäärme näärmele. Andmed näitavad, et kohaliku ekspositsiooni tõenäosus on suurem, eriti kõrge riskiga patsientidel. Enamikul patsientidel esineb erektsioonihäireid vähesel määral vähemalt 40% juhtudest. Muud kahjulikud mõjud hõlmavad kiirguse pärasoolepõletikku, tsüstiit, kõhulahtisus, väsimus ja võibolla striktuurist kusiti, eriti patsientidel, kellel on varem esinenud transureetrilise resektsioon eesnäärme ajalugu.

Kas brahhüteraapia (radioaktiivsete allikate implanteerimine) viib samaväärsete tulemuste saavutamiseni, pole veel teada. Tulemused on ilmselt võrreldavad madala PSA ja väga diferentseeritud lokaliseeritud kasvajatega patsientidel. Brahhiteraapia vähendab ka erektsiooni funktsiooni, kuigi seda toimet võib edasi lükata. Lisaks võivad patsiendid olla fosfodiesteraas-5 inhibiitorite (PDE5) suhtes tundlikumad kui pärast resektsiooni või vaskulaarsete kimpude kahjustust kirurgilise operatsiooni ajal. Uurumine, kiireloomulisus ja harvem on kuseteede säilitamine on tavalised, kuid tavaliselt nõrgeneb aja jooksul. Muud kõrvaltoimed hõlmavad suurenenud peristaltikat; defekatsiooni, rektaalse verejooksu või haavandumise ja eesnäärme fistulite kiireloomulisus.

Suurte ja vähem diferentseerunud kasvajate puhul, eriti Gleasoni skooriga 8-10 ja PSA> 10 ng / ml, tuleks uurida vaagnärvi lümfisõlmede. Uuring hõlmab tavaliselt CT-d või MRI-d, võib kahtlaste lümfisõlmede hiljem hinnata punktsioonibiopsiat kasutades. Kui enne operatsiooni tuvastatakse vaagna metastaasid, ei teostata radikaalset prostatektoomiat tavaliselt.

Lühiajalise leevendavat toimet võib kasutada ühte või enamat ravimit, sealhulgas antiandrogeenidena kemoterapeutikume (näiteks mitoksantroon, estramustiin, taksaanid), glükokortikoidid, ja ketokonasooli; Dotsetakseel koos prednisolooniga on tavaline kombinatsioon. Kohalik kiirteraapia on tavaline palliatiivne protseduur luumetastaasidega patsientidel.

Suhe lokaalselt kaugelearenenud vähiga või metastaseerunud kastreerimist võib olla efektiivne - või kahepoolne kirurgiliselt kastreeritud kirurgiliste või farmakoloogilise agonistide rilizingfaktora luteiniseeriv hormoon (RFLG), nt leuproliid gosereliinilahus ja busereliin, kiiritusravi või ilma selleta.

Testosterooni vähenemine vereplasmas RFLH agonistide vastuvõtmise taustal on sarnane kahepoolse orhiekektoomiaga. Kõik need ravimid põhjustavad libiido ja erektsioonihäirete kadu ning võivad põhjustada paroksüsmaalseid kuumuse aistinguid. RFLH agonistid võivad põhjustada PSA kontsentratsiooni ajutist suurenemist. Mõne patsiendi puhul on efektiivne antiandrogeenide (eriti flutamiid, bikalutamiid, nilutamiid, tsüproteroon) täielik androgeeni blokeerimine. Maksimaalne androgeenide blokaadi tavaliselt jõuda agonistide luteiniseeriv rilizinggormona kombinatsioonis antiandrogeenidega, kuid selle toime on märgatavalt suurem kui efekti saamise RFLG agonistide (või kirurgiliselt kastreeritud) eraldi. Teine lähenemisviis on androgeenide vahelduv blokaad, mis viitab androgeensõltumatu eesnäärmevähi ilmnemisele. Androgeenide täielik äravõtmine jätkub seni, kuni PSA kontsentratsioon väheneb (tavaliselt kuni määramata väärtuseni), seejärel peatatakse. Kui PSA kontsentratsioon tõuseb, käivitub ravi uuesti. Ravikursuste optimaalset raviskeemi ja intervalli ei ole kindlaks määratud, need on praktikas väga erinevad. Androgeensupressioonravi võib oluliselt halvendada elukvaliteeti (nt patsiendi enesehinnangu iseenesest vähki ja selle ravi) ja põhjustada osteoporoosi, aneemiat ja lihasmassi vähenemine Pikaajalise ravi. Eksogeenseid östrogeene kasutatakse harva, sest need suurendavad kardiovaskulaarsete ja trombembooliliste komplikatsioonide tekke riski. Hormoonresistentse eesnäärmevähi standardravi puudub.

Tsütotoksilised ja bioloogilised ained (nagu geenitehnoloogiliselt vaktsiini, antisenssravi, monoklonaalne antikeha), angiogeneesi inhibiitorid (vchastnosti lalidomud, endostatiin inhibiitorid) ja maatriksmetalloproteinaasid uuringus nad saavad pakkuda leevendavat ravi ja pikendada elulemust, kuid nende eelis glükokortikoidide polnud see osutus.

Madala diferentseerumusega kasvajate puhul, mis ulatuvad väljapoole näärmekapslit, on mitmeid raviprotokolle. Hemoteraapiat koos hormoonraviga või ilma selleta ei kasutata enne kirurgilist ravi mõnes protokollis ja koos radioteraapiaga - teistes. Kemoteraapia režiimid sõltuvad keskusest ja protokollist.

Prognoos

Enamiku eesnäärmevähiga patsientide prognoos on eriti soodsam, kui protsess lokaliseeritakse või levib. Eelajalooline eesnäärmevähiga eakate patsientide prognoos erineb vastava vanuse ilma eesnäärmevähiga patsientidel. Paljudele patsientidele on pikaajaline lokaalne kontroll progresseerumisest ja isegi ravist. Ravi tõenäosus, isegi kui vähk lokaliseerub, sõltub kasvaja ja läätse diferentseerumisest. Varajase ravi korral on madala astmega vähiga patsientidel ebasoodne prognoos. Erinevad eesnäärmevähk, lamerakk ja üleminekuraku kartsinoom reageerivad nõrgalt tavapäraste kontrollimeetmetega. Metastaatiline vähk on ravimatu; keskmine eluiga on 1-3 aastat, kuigi mõned patsiendid elavad aastaid.

Eesnäärmevähk: haiguse prognoos on kõige sagedamini soodne, kui eesnäärmevähi varajane avastamine ja õigeaegne kirurgia.

Eesnäärmevähi prognoos esimesel ja teisel etapil - patsiendi 5-aastane elulemus pärast radikaalset prostatektoomiaoperatsiooni on 74-85% ja 10-aastane patsient 55-56%.

Eesnäärmevähi prognoos kiiritusravi kasutamisel - 5-aastane elulemus 72-80% patsientidest, kümme aastat vana - 48%. Kahjuks sageli eesnäärmevähi avastatakse kaugelearenenud staadiumis (III-IV staadium), muutes prognoosiga ebasoodsad esinemise tõttu nende mitmekordse metastaatilised kahjustused teistes elundites (5 aasta elulemus eesnäärmevähi puhul III etapp - 50% ja IV etapp - 20%).

Eesnäärmevähikoes prognoosiga mõjutab ka mehe vanusest, juuresolekul komorbiidsusi, ploidsuse PSA eesnäärmevähi rakkude vereseerumis, piisavust parandavad meetmed ja ravi kvaliteeti.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]