Bronchiolitis obliterans: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Hävitav bronhioliit on haigus, mis kuulub väikeste hingamisteede haiguste rühma, mille puhul on mõjutatud bronhioolid - hingamisteed läbimõõduga alla 2-3 mm, millel puudub kõhre alus ja limaskestad.

Eristatakse terminaalseid ja respiratoorseid bronhioole. Terminaalsed (membraansed) bronhioolid on õhku juhtivad hingamisteed, nende sein sisaldab silelihasrakke. Terminaalsed bronhioolid jagunevad 1., 2. ja 3. järgu respiratoorseteks bronhioolideks.

Kolmanda järgu hingamisteede bronhioolid hargnevad alveolaarseteks käikudeks, mis hargnevad 1–4 korda ja lõpevad alveolaarkottidega. Kolm põlvkonda hingamisteede bronhioolidest, alveolaarkäikudest ja alveolaarkottidest moodustavad hingamisosa, kus toimub gaasivahetus õhu ja vere vahel.

Hingamisteede bronhioolide sein sisaldab ripsmelisi epiteelirakke ja alveotsüüte ning ei sisalda silelihasrakke. Ripsmeliste rakkude arv väheneb hingamisteede bronhioolide hargnedes ja mitteripsmeliste kuboidaalsete rakkude arv suureneb.

Hingamisteede bronhioolid on üleminekuhingamisteed, st nad osalevad nii õhu läbimisel kui ka gaasivahetuses.

Väikeste hingamisteede ristlõikepindala on 53–186 cm3 ^, mis on mitu korda suurem kui hingetoru (3–4 cm3 ⁾ ja suurte bronhide (4–10 cm3 ⁾ pindala. Väikesed hingamisteed moodustavad vaid 20% kogu hingamistakistusest. Seetõttu ei pruugi bronhioolide kahjustusel haiguse algstaadiumis kaasneda väljendunud sümptomeid. Ilmne kliiniline pilt ilmneb väikeste hingamisteede kaugelearenenud kahjustuse korral.

Oblitereeriva bronhioliidi põhjused ja patogenees

Haiguse peamised põhjused on järgmised:

• südame-kopsu kompleksi ja luuüdi siirdamine;
• viirusnakkused (respiratoorne süntsütiaalviirus, HIV, adenoviirus, tsütomegaloviirus jne);
• mükoplasma infektsioon;
• mürgiste ainete sissehingamine (vääveldioksiid, lämmastikdioksiid, kloor, fosgeen, ammoniaak, kloropikriin jne);
• difuussed sidekoehaigused (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, Sjögreni sündroom);
• teatud ravimite võtmine (D-penitsillamiin, kuldpreparaadid, sulfasalasiin);
• põletikuline soolehaigus;
• kiiritusravi;
• IgA nefropaatia;
• Stevensi-Johnsoni sündroom (äge multiformne erüteem eksudatiivne vorm, mida iseloomustab äärmiselt raske kulg).

Kõige paremini uuritud vormid on need, mis tekivad pärast kopsusiirdamist. Enamasti on oblitereeriva bronhioliidi põhjus võimalik kindlaks teha. Kui põhjus on teadmata, nimetatakse haigust idiopaatiliseks.

Oblitereeriva bronhioliidi korral tekib bronhioolides põletik ja seejärel raske fibroos.

Peamised patogeneetilised tegurid on järgmised:

• tsütokiinide liigne tootmine, mille hulgas mängivad olulist rolli gamma-interferoon ja interleukiin 1-0; oblitereeriva bronhioliidi korral on nende tsütokiinide geeniekspressioon suurenenud. Interleukiin 1-beeta reguleerib lümfotsüütide kasvu, nende diferentseerumist ja tsütotoksilisust ning gamma-interferoon indutseerib HLA II klassi antigeenide ekspressiooni bronhioolide epiteelirakkudel ja reguleerib immunoglobuliinide tootmist;
• HLA II klassi antigeenide suurenenud ekspressioon bronhiolaarsetel epiteelirakkudel (see mehhanism on oluline eelkõige haiguse autoimmuunsete, ravimite poolt esile kutsutud siirdamisjärgsete vormide korral);
• tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimine;
• trombotsüütidest pärineva kasvufaktori kõrge aktiivsus, mis stimuleerib fibroblastide proliferatsiooni;
• bronhiolaarsete epiteelirakkude poolt suurenenud fibronektiini sekretsioon, mis on fibroblastide kemoterapeutiline aine;
• Integriinide aktiivsuse märkimisväärne suurenemine, mis täidavad fibroblastide, endoteelirakkude adhesiooni funktsiooni fibronektiini ja fibrinogeeni külge. Rakkude adhesioon fibronektiini külge toimub alfa-5-beeta-1-integriini ja fibrinogeeni külge alfa-5-beeta-3-integriini abil. Need protsessid stimuleerivad fibroosi teket bronhioolides.

Haiguse peamised patomorfoloogilised ilmingud on:

• erineva tihedusega bronhiolaarne või peribronhiolaarne põletikuline infiltraat;
• bronhioloektaasi teke koos sekreedi staasiga, makrofaagide kogunemine ja limakorgid;
• bronhioolide osaline või täielik hävimine jämeda armkoe poolt;

Oblitereeriva bronhioliidi korral on tavaliselt kahjustatud terminaalsed bronhioolid. Hingamisteede bronhioolid, alveolaarjuhad, alveolaarkotid ja alveoolid ei ole põletikulises protsessis kaasatud. Lisaks väikestele hingamisteedele on põletikulises protsessis kaasatud ka suured bronhid, milles sageli leitakse silindrilisi bronhioloektaase, limakorke, mädast eritist ja kroonilist põletikulist infiltraati.

Siirdamisjärgse oblitereeriva bronhioliidi korral on iseloomulik kopsuveresoonte kahjustus.

Oblitereeriva bronhioliidi sümptomid

Oblitereeriva bronhioliidi peamised kliinilised ilmingud on järgmised:

1. Progresseeruv õhupuudus on haiguse peamine sümptom. Alguses häirib õhupuudus peamiselt füüsilise koormuse järel, kuid hiljem süveneb see kiiresti ja muutub püsivaks.
2. Ebaproduktiivne köha on haiguse tavaline sümptom.
3. Haiguse erinevates staadiumides kopsude auskultatsiooni ajal on kuulda kuivi vilistavaid räginaid, mõnikord iseloomulikku sissehingatavat "kriuksumist", eriti kopsude alumistes osades, kuid haiguse progresseerumisel nõrgeneb vesikulaarne hingamine üha enam ja kuiv vilistav hingamine kaob.
4. Patoloogiline protsess hõlmab sageli suuri bronhe, milles võib esineda bakteriaalse (kõige sagedamini Pseudomonas aeruginosa) ja seenfloora (Aspergillus fumigatus) koloniseerimine, põhjustades kõrget kehatemperatuuri, produktiivset köha ja võimalikku bronhoektaasia teket.
5. Haiguse hilisemates staadiumides tekib difuusne soe tsüanoos, "puhisev" hingamine ja abistavate hingamislihaste väljendunud pinge.

Oblitereeriva bronhioliidi teke võib olla äge (pärast vesinikkloriidhappe või vääveldioksiidi sissehingamist, pärast viirusnakkusi), hilinenud, st pärast selget intervalli (pärast lämmastikoksiidi sissehingamist) ja järkjärguline, peaaegu märkamatu - difuussete sidekoehaiguste korral ja pärast kopsu siirdamist.

Oblitereeriva bronhioliidi diagnoosimine

Instrumentaalne uuring

Kopsude röntgenülesvõte

Röntgenuuring võib näidata kopsude suurenenud läbipaistvust (hüperõhulisust), harvemini - fokaal-retikulaarse tüübi nõrgalt väljendunud hajumist. Kuid neid muutusi täheldatakse ainult 50% patsientidest.

Kõrglahutusega kompuutertomograafia

Tavaliselt ei ole muutumatud bronhioolid kompuutertomograafial nähtavad, kuna nende seina paksus ei ole suurem kui 0,2 mm, mis on väiksem kui meetodi lahutusvõime. Oblitereeriva bronhioliidi korral muutuvad bronhioolid nähtavaks seinte põletikulise ja kiulise paksenemise tõttu.

Kompuutertomograafia iseloomulikud diagnostilised tunnused on:

• väikesed hargnenud hägusused või tsentrilobulaarsed sõlmed (peribronhiaalsete paksenemiste tõttu);
• bronhektaasia, mis avastatakse väljahingamisel 70% patsientidest;
• Hüpoventilatsiooni ja "õhupüüdmise" tõttu tekkinud "täpiline" mosaiikne oligeemia (bronhioolide obliteratsioon takistab õhu täielikku evakueerimist). Bronhioolide obliteratsiooniga kaasneb sekundaarne vasokonstriktsioon lokaalse hüpoksia taustal. Mosaiikne oligeemia avaldub selles, et muutumatutele bronhioolidele vastav kopsuparenhüümi piirkond tihendub väljahingamisel ja kahjustatud piirkonnad muutuvad üliläbipaistvaks.

Funktsionaalsed testid

Välise hingamisfunktsiooni uuring näitab obstruktiivseid häireid:

• maksimaalse kopsuventilatsiooni vähenemine;
• FVC ja FEV1, samuti Tiffeneau indeksi (FEV1/VC) langus.

Samuti peetakse iseloomulikuks lämmastikoksiidi kontsentratsiooni suurenemist väljahingatavas õhus.

Veregaasi analüüs

Kõige iseloomulikumad on hüpokseemia ja hüpokapnia, hüperkapniat avastatakse harvemini.

Bronhoskoopia, kopsubiopsia

Bronhoskoopia on väheinformatiivne, kuna patoloogiline protsess lokaliseerub bronhidest distaalselt, bronhioolides ja on raskesti uuritav. Transbronhiaalne ehk avatud kopsubiopsia paljastab iseloomulikud põletikulised ja fibroplastilised muutused bronhioolides.

Kliiniline klassifikatsioon

Rahvusvaheline Südame- ja Kopsusiirdamise Ühing (1993) soovitab obliteratiivse bronhioliidi astme määramiseks määrata FEV1 algväärtuse kahe varasema kõrgeima mõõtmise keskmisena ja seejärel võrrelda praegust FEV1 väärtust algväärtusega.

• 0. aste: FEV1 üle 80% algväärtusest.
• I aste: FEV1 - 66-79% algtasemest.
• II aste: FEV1 - 51–65% algtasemest.
• III aste: FEV1 alla 50% algväärtusest.

Lisaks on vaja hinnata histoloogilist pilti, et tuvastada oblitereeriva bronhioliidi tunnuseid.

• Tüüp A - puuduvad oblitereeriva bronhioliidi tunnused (või biopsiat ei tehtud).
• B-tüüp - oblitereeriva bronhioliidi morfoloogilised tunnused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]