Hemoglobinuuria

Hemoglobinuuria on üks hemolüütilise aneemia (hemoglobineemia) vormidest ehk täpsemalt punaste vereliblede (erütrotsüütide) patoloogilise intravaskulaarse kahjustuse sümptom, kui hemoglobiin vabaneb massiliselt perivaskulaarsesse keskkonda ja uriini. Hemoglobiini olemasolu uriinis on otsene tõend punaste vereliblede intensiivsest lagunemisest, mille põhjuseks võib olla nii sisemine haigus (gripp, kopsupõletik, äge infektsioon) kui ka väline tegur - hüpotermia, liigne füüsiline koormus, vigastused, joove.

Tervislikus seisundis võib vereplasma sisaldada ka väheses koguses hemoglobiini - mitte rohkem kui 5% kogu plasmamahust. Hemoglobiini taseme tõus 20-25%-ni võib viidata valgu struktuurilise koostise kaasasündinud häiretele (hemoglobinopaatia) - beeta-talasseemiale, sirprakulisele aneemiale. Hemoglobinuuriat iseloomustab kõigi lubatud normide märkimisväärne ületamine, kui hemolüüsi ajal ulatub hemoglobiini tase 200%-ni. Sellist verepigmendi mahtu ei suuda makrofaagide süsteem (RES) piisavalt töödelda ja hemoglobiin hakkab uriini sattuma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused hemoglobinuuria

Hemoglobinuuriat täheldatakse mõnede verehaiguste, teise rühma vereülekande, mürgistuse korral mõnede värvainete (aniliin) ja mürkidega (karboolhape, kaaliumkloraat), ulatuslike põletuste korral, kui suurem osa hemoglobiinist on seotud olekus ja selle väike vaba fraktsioon moodustub erütrotsüütide seina hävimise tõttu. Tõelist hemoglobinuuriat ei esine ilma hemoglobineemia ja sellega kaasneva ikteruseta. Hemoglobinuuriat täheldatakse ka pikaajalise füüsilise koormuse, jooksmise, kõndimise jms ajal.

Väärib märkimist haruldasemate tähelepanekute puhul, kus uriini värvumist võivad põhjustada teatud ravimid või toiduained (nt peet). Uriin võib omandada tumepunase tooni hemoglobinuuria tagajärjel, mis on põhjustatud intravaskulaarsest hemolüüsist ja sellele järgnevast vaba hemoglobiini vabanemisest neerude kaudu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sümptomid hemoglobinuuria

Hemoglobinuuria esimene ilmne tunnus on uriini tumepunane värvus, mida seletatakse suure hulga oksühemoglobiini olemasoluga uriinis. Analüüsiks kogutud uriin jaguneb aja jooksul kihtideks, millest ülemine muutub läbipaistvaks, kuid säilitab oma värvi, ja alumises kihis on selgelt nähtavad surnud orgaanilise aine (detriidi) osakesed. Hemoglobinuuria sümptomid arenevad kiiresti, millega kaasnevad liigesevalud, palavik, kehatemperatuuri järsk tõus, iiveldus ja oksendamine ning peavalu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vormid

• Marchiafava-Micheli (või Strubing-Marchiafava tõve) paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on omandatud hemolüütiline patoloogia, mille puhul toimub defektsete punaste vereliblede pidev intravaskulaarne lagunemine.
• Mürgine hemoglobinuuria on patoloogiline massiline hemolüüs, mis tekib raske mürgistuse tagajärjel keemiliste või looduslike mürgiste ainetega (sulfoonamiidid, seened, mürgiste loomade ja putukate hammustused).
• Märtsikuine hemoglobinuuria, mida nimetatakse "sõdurihaiguseks", kuna punaste vereliblede mehaaniline hemolüüs on seotud jalgade liigse ja intensiivse koormusega.
• Külm paroksüsmaalne hemoglobinuuria on autoimmuunse hemolüüsi kõige haruldasem vorm.
• Hemoglobinuuria, peamised nähud ja sümptomid

Marchiafava-Micheli paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria

Paroksüsmaalset hemoglobinuuriat kirjeldasid esmakordselt Itaalia arst Marchiafava ja tema kaks kolleegi, Micheli ja Strubing. Sellest ajast alates on seda haruldast sündroomi eri riikides nimetatud erinevalt: öine hemoglobinuuria, Marchiafava-Micheli paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria ja Strubing-Marchiafava tõbi.

Paroksüsmaalne öine hemoglobinuuria on omandatud aneemia vorm, mis on äärmiselt haruldane. Seda hemolüütilist sümptomit iseloomustab punaste vereliblede pidev hemolüüs, mis avaldub hoogudena (paroksüsmaalselt), millega kaasneb tromboos ja mis viib luuüdi hüpoplaasiani. Seda tüüpi hemoglobinuuriat diagnoositakse mõlema soo noortel inimestel vanuses 20–40 aastat, harvemini eakatel patsientidel.

Öise hemoglobinuuria sümptomid võivad olla mitmetähenduslikud ja ilmnevad enamasti varahommikul või õhtul. See on tingitud sündroomi iseloomulikust tunnusest - punaste vereliblede lagunemisest öösel, kui vere pH on mõnevõrra langenud. Sümptomiteks on palavik, liigesevalud, üldine nõrkus, letargia ja apaatia. Samuti on võimalik naha kollasus, kuna Marchiafava-Micheli paroksüsmaalse öise hemoglobinuuriaga kaasneb maksa märkimisväärne suurenemine (splenomegaalia). Hemolüüsi paroksüsmid võivad olla seotud liigse intensiivse füüsilise koormuse, raske infektsiooni, ebaõige vereülekande või operatsiooniga. Teiseks põhjuseks võib olla raua sisaldavate ravimite kasutuselevõtt, mille puhul paroksüsmaalset hemoglobinuuriat peetakse ajutiseks, mööduvaks sümptomiks.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Öine hemoglobinuuria, ravi

Erütrotsüütide hemolüüsi intensiivsuse peatamise peamine meetod on sulatatud punaste vereliblede transfusioon (transfusioon), mis erinevalt värske vere transfusioonist annab positiivse ja stabiilse tulemuse. Vereülekannete sagedus sõltub hemoglobinuuria raskusastmest, patsiendi seisundi näitajatest, arvatakse, et vereülekandeid peaks olema vähemalt viis.

Paroksüsmaalset öist hemoglobinuuriat ravitakse ka anaboolse ravimi nerobooliga, mis on ajutine sümptomaatiline ravim. Pärast ravimi ärajätmist võib hemolüüs korduda.

Lisameetmetena on näidustatud raua sisaldavad ravimid, antikoagulandid ja hepatoprotektorid.

Sellisel kujul hemoglobinuuria ennetamine puudub, prognoosi peetakse ebasoodsaks: pideva säilitusravi korral ei ületa patsiendi eluiga viit aastat.

Märtsikuine hemoglobinuuria

Esmakordselt kirjeldas seda 19. sajandi lõpus saksa arst Fleischer, kes märkas sõduri uriinis ebatavaliselt tumedat, punakat värvust. Tema järel hakkas tema kolleeg Voigl uurima seost paljude kilomeetrite pikkuse kõndimiskoormuse ja hemoglobiini jälgede ilmnemise vahel sõdurite uriinis Esimese maailmasõja ajal. Huvitaval kombel ei esine pikkade jalutuskäikude või pehmel pinnasel või rohul jooksmise ajal märtsikuu hemoglobinuuria sümptomeid; see sündroom on iseloomulik ainult neile, kes liiguvad kõval, kivisel või puidust pinnal.

Märtsikuine hemoglobinuuria diagnoositakse alati praktiliselt tervetel, füüsiliselt tugevatel inimestel, kes puutuvad kokku pikaajalise kõndimiskoormusega - sportlastel, sõduritel, reisijatel. Sündroom on siiani uurimata, kuna puudub selge selgitus, miks just jalgade koormus provotseerib erütrotsüütide hemolüüsi, samal ajal kui peaaegu kõik keha lihased on koormuse all. Ühe versiooni kohaselt põhjustab intensiivne mehaaniline agressioon jala nahal erütrotsüütide hävimist jalatalla kapillaarvõrgustikus, seejärel levib see protsess kogu vereloomesüsteemi.

Märtsi hemoglobinuuria areneb järk-järgult ja sellega kaasnevad harva külmavärinad, palavik ja kõrgenenud temperatuur. Märgitakse kerget nõrkust, mida aga saab seletada üldise füüsilise väsimusega pikast kõndimisest. Peamine sümptom on uriinis erituv hemoglobiin ja uriini iseloomulik värvus. Niipea kui marsikoormus peatub, sümptomid taanduvad, uriin muutub järk-järgult heledamaks. Laboratoorsed vereanalüüsid ei näita samuti olulisi kõrvalekaldeid normist ei erütrotsüütide settimise kiiruse (ESR) ega leukotsüütide osas, võimalik on vaid neutrofiilide taseme tõus ja kiirenenud ESR. Märtsi hemoglobinuuriat ei diagnoosita sageli, kuna sümptomid kaovad koos füüsilise aktiivsusega. Sündroomil on 100% soodne prognoos ja seda peetakse healoomuliseks.

Külm paroksüsmaalne hemoglobinuuria

Kõige haruldasem hemoglobinuuria vorm, mida esmakordselt kirjeldati 19. sajandi alguses erütrotsüütide hemolüüsi tüübina. Algselt peeti sündroomi neeruhemolüüsi tagajärjeks, kuni dr Rosenbachi uudishimulik meel tuli välja täiesti eksootilise diagnostikameetodiga - käe või jala jahutamine jäävees. Seejärel hakati Rosenbachi testi kasutama õrnas versioonis - jahutati ainult ühte sõrme. Samuti tehti kindlaks, et külm paroksüsmaalne hemoglobinuuria võib olla põhihaiguse - süüfilise - tagajärg, mida hiljem kinnitasid kaks arsti - Landsteiner ja Donat.

Paroksüsmaalne külm hemoglobinuuria on äärmiselt haruldane, diagnoositud juhtude arv ei ületa 1/100 000 kõigist patsientidest. Seda hemolüütilise sündroomi vormi avastatakse aga palju sagedamini hemoglobinuuriaga patsientide koguarvu hulgas, külm hemoglobinuuriaga patsientide seas on ülekaalus diagnoositud süüfilise haigusega inimesed. Viimase kahekümne aasta jooksul on huvi PCH (paroksüsmaalse külm hemoglobinuuria) vastu märkimisväärselt kasvanud, sündroomi uurimise käigus leiti, et sellel on ka idiopaatiline vorm, st see ei ole seotud süüfilise ega ühegi teise haigusega.

Kui PCH on äge, siis reeglina seletatakse raskeid sümptomeid viirusliku või bakteriaalse haigusega, nagu gripp, leetrid, mumps, nakkuslik mononukleoos. Sellistel juhtudel võib Wassermani reaktsioon olla ka positiivne, kuid selle madala spetsiifilisuse tõttu ei saa see meetod olla diagnostiline kriteerium paroksüsmaalse külma hemoglobinuuria taustal.

Paroksüsmaalse külmahemoglobinuuria tekkepõhjused ei ole täielikult teada, kuid on kindlaks tehtud, et just külm provotseerib punaste vereliblede intensiivset lagunemist. Sellisel juhul ilmuvad vereplasmasse patoloogilised kahefaasilised autohemolüsiinid, mis on nime saanud avastuse autorite - Donati ja Landsteineri - järgi. Jahutus võib olla mis tahes - tugev või nõrk, mõnikord piisab patsiendi käte pesemisest voolava vee all, et alustada punaste vereliblede patoloogilist hemolüüsi pärast väikest temperatuurimuutust soojenemise suunas. PCH-le iseloomulikud sümptomid on sarnased teiste ägedas vormis esinevate haiguste tunnustega, seega diagnoositakse paroksüsmaalne külmahemoglobinuuria kõige sagedamini arengu hilisemas staadiumis. Hüpertermia, valu kõhus, külmavärinad, naha ja kõvakesta kollakas värvus, hepatomegaalia ja splenomegaalia - need on sapipõiehaiguste, hepatiidi jne sümptomid.

Paroksüsmaalse külmhemoglobinuuria peamine sümptom oli ja jääb uriini iseloomulikuks värvuseks ja selle struktuuriks - kihtideks, mille alumises kihis tuvastatakse methemoglobiini ja hemoglobiini silindrid. Paroksüsmaalse külmhemoglobinuuria ravi seisneb külmetusprovokaatoritega kokkupuute välistamises ja põhihaiguse, eriti süüfilise, ravimises. Ägedate viirusnakkuste (gripi) taustal tekkiv paroksüsmaalne külmhemoglobinuuria ei vaja spetsiifilist ravi ja möödub üldise paranemisega. Kroonilisel külmhemoglobinuuria vormil on raskem kulg, mis nõuab sageli vereülekannet ja spasmolüütikumide manustamist. Üldiselt iseloomustab paroksüsmaalset külmhemoglobinuuriat täielik kliiniline paranemine ja soodne prognoos.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika hemoglobinuuria

Hemoglobinuuria tuleb eristada teisest hemolüütilisest sündroomist - hematuuriast (vere eritumine uriiniga).

Vaatamata ilmsetele värvimärkidele (uriini värvus), subjektiivsetele ja objektiivsetele kliinilistele sümptomitele kinnitatakse hemoglobinuuria ammooniumsulfaadi testide abil, informatiivsed on ka detriidi ja hemosideriini tuvastamine uriini settetes ning elektroforeesi ja immunoelektroforeesiga tehtud „paberi” test, mis määrab valgu olemasolu uriinis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ravi hemoglobinuuria

• Raskete vormide, näiteks külma paroksüsmaalse hemoglobinuuria või paroksüsmaalse öise hemoglobinuuria korral on näidustatud vereülekanne (erütrotsüüdid).
• Anaboolsete ravimite väljakirjutamine (antikomplementaarne toime).
• Pikaajaline ravi antioksüdantidega lipiidide peroksüdatsiooni ja selle derivaatide aktiivsuse vähendamiseks.
• Aneemiavastane ravi, mis hõlmab rauda sisaldavaid ravimeid.
• Tromboosivastane ravi, otseste ja kaudsete antikoagulantide manustamine.