Istmiko-kaelapuudulikkus

Emakakaela puudulikkus on emakakaela võimetus toetada loodet emaka kokkutõmmete või sünnituse (emakakaela valutu avanemise) puudumisel funktsionaalse või struktuurilise defekti tõttu. See on emakakaela küpsemine, mis toimub graafikust palju varem. Emakakaela puudulikkus on harva eraldi ja selgelt määratletud kliiniline üksus, vaid ainult osa suuremast ja keerukamast spontaanse enneaegse sünnituse sündroomist. [ 1 ]

Harjumuspärase raseduse katkemisega patsientidel on emakakaela puudulikkuse esinemissagedus 13–20%. Emakakaela puudulikkuse patognomoonilisteks tunnusteks on emakakaela valutu lühenemine ja sellele järgnev avanemine raseduse teisel trimestril, millega kaasneb lootekoti prolaps ja/või lootevee rebenemine, mis lõpeb raseduse katkemisega või kolmandal trimestril enneaegse lapse sünniga.

Harjumuspärase raseduse katkemise anatoomiliste põhjuste hulka kuulub ka istmia-emakakaela puudulikkus, mida peetakse raseduse katkemise kõige levinumaks etioloogiliseks teguriks teisel trimestril. [ 2 ]

• Emakakaela trauma anamnees (posttraumaatiline emakakaela puudulikkus):
  • emakakaela kahjustus sünnituse ajal (rebendid, mida ei parandata kirurgiliselt; operatiivsed sünnitused loomuliku sünnikanali kaudu - sünnitusabi tangid, suure loote sünnitus, loote tuharseisus olemine, loodet hävitavad operatsioonid jne);
  • emakakaela patoloogia invasiivsed ravimeetodid (konisatsioon, emakakaela amputatsioon);
  • Kunstlikud abordid, raseduse hiline katkestamine.
• Emaka arengu kaasasündinud anomaaliad (kaasasündinud istmi-emakakaela puudulikkus).
• Funktsionaalsed häired (funktsionaalne ishmia-emakakaela puudulikkus) - hüperandrogenism, sidekoe düsplaasia, relaksiini taseme tõus vereseerumis (täheldatud mitmikraseduse korral, ovulatsiooni indutseerimine gonadotropiinidega).
• Suurem koormus emakakaelale raseduse ajal - mitmikrasedus, polühüdramnion, suur loode.
• Anamnestilised näidustused väiksemate, kiirete abortide kohta teisel trimestril või enneaegse sünnituse korral. Emakakaela seisundi hindamise meetodid väljaspool rasedust ei anna reeglina täielikku teavet istmia-emakakaela puudulikkuse tekkimise tõenäosuse kohta raseduse ajal. Selline hindamine on võimalik ainult traumajärgse istmia-emakakaela puudulikkuse korral, millega kaasnevad emakakaela anatoomilise struktuuri rasked häired. Sellises olukorras tehakse HSG menstruaaltsükli 18.-20. päeval, et teha kindlaks sisemise suu seisund. Kui sisemine suu on laienenud rohkem kui 6-8 mm, peetakse seda ebasoodsaks prognostiliseks märgiks.

Emakakaela plastilise kirurgia otstarbekuse küsimus otsustatakse ühiselt günekoloogi kirurgiga, võttes arvesse patsiendi haiguslugu (raseduse hilinenud katkestamiste arv, ravi ebaefektiivsus teiste meetoditega, sh emakakaela õmblemine raseduse ajal), emakakaela seisundit ja kirurgilise korrektsiooni võimalusi igal konkreetsel juhul. Emakakaela plastiline kirurgia väljaspool rasedust tehakse kõige sagedamini Jeltsov-Strelkovi meetodi järgi. Rasedusevälisel perioodil teostatud plastiline kirurgia ei välista emakakaela kirurgilist korrigeerimist raseduse ajal. Rasedusevälisel perioodil plastilise kirurgia teostamisel on sünnitus võimalik ainult keisrilõike abil, kuna esineb emakakaela rebenemise oht koos üleminekuga alumisse emakasegmenti.

Harjumuspärase raseduse katkemise ja istmia-emakakaela puudulikkusega patsientidel tuleks raseduseks ette valmistuda kroonilise endometriidi ravi ja tupe mikrofloora normaliseerimisega. Emakakaela lukustusfunktsiooni hääbumise tõttu nakatub emakaõõnde oportunistlik floora ja/või teised mikroorganismid (klamüüdia-, ureaplasma-, mükoplasmainfektsioonid). Antibakteriaalsed ravimid valitakse individuaalselt, millele järgneb ravi efektiivsuse hindamine bakterioloogilise uuringu, PCR-i ja tupevooluse mikroskoopia tulemuste põhjal.

Emakakaela puudulikkuse sümptomid on järgmised:

• survetunne, puhitus, torkiv valu tupes;
• ebamugavustunne alakõhus ja alaseljas;
• limane eritis tupest, võib olla veretriibuline; vähene verine eritis tupest.

Oluline on meeles pidada, et isthmi-emakakaela puudulikkus võib olla asümptomaatiline.

Väliskirjanduses kirjeldatakse ismilise-emakakaela puudulikkuse ultraheli tunnuseid, mis on saadud transvaginaalse anduriga uuringu käigus, sealhulgas koormustestidega (test emakapõhja rõhuga, köhatest, positsioonitest patsiendi püstitõusmisel).

Emakakaela pikkuse mõõtmine ultraheli abil võimaldab meil tuvastada enneaegse sünnituse suurenenud riskiga rühma.

Kuni 20. rasedusnädalani on emakakaela pikkus väga varieeruv ja ei saa tulevikus olla enneaegse sünnituse kriteeriumiks. Emakakaela seisundi väljendunud dünaamika (lühenemine, sisemise suu avanemine) konkreetsel patsiendil viitab aga istmia-emakakaela puudulikkusele.

24.–28. nädalal on emakakaela keskmine pikkus 45–35 mm, 32. nädalal ja hiljem 35–30 mm. Emakakaela lühenemine 25 mm-ni või vähem 20.–30. nädalal on enneaegse sünnituse riskitegur.

• Anamneesilised andmed (kerge valu hiline raseduse katkemine) või kiire enneaegne sünnitus, iga järgneva rasedusega varasemas raseduseas.
• Lootekoti prolaps emakakaela kanalisse eelmise raseduse tagajärjel.
• Ultraheli andmed - emakakaela lühenemine vähem kui 25–20 mm ja sisemise suusu ehk emakakaela kanali laienemine.
• Emakakaela tupeosa pehmenemine ja lühenemine spekulumites ja tupe läbivaatuse ajal. [ 3 ] Hiljutised uuringud on näidanud, et emakakaela õmblemine istmia-emakakaela puudulikkusega naistel vähendab väga varajaste ja varajaste enneaegsete sünnituste esinemissagedust kuni 33. rasedusnädalani. Samal ajal märgiti, et sellised patsiendid vajavad tokolüütikumide kasutamist, haiglaravi ja antibakteriaalset ravi, erinevalt patsientidest, kellele määrati ainult voodirežiim. [ 4 ]

• Platsenta irdumine.
• Loote kasvupeetus.
• Mitmikrasedus.
• Preeklampsia.
• Membraanide enneaegne rebenemine.
• Enneaegne sünnitus.

Kõrge riskiga patsientidel (neil, kellel on teisel trimestril harilik raseduse katkemine) tuleks emakakaela monitooringut teha alates 12. rasedusnädalast, kui kahtlustatakse traumajärgset emakakaela puudulikkust, alates 16. nädalast, kui kahtlustatakse funktsionaalset emakakaela puudulikkust, vähemalt kahe nädala tagant ja vajadusel iganädalaselt. Monitooring hõlmab emakakaela uurimist spekulumites, vaginaalset läbivaatust ja vajadusel emakakaela pikkuse ja sisemise suu seisundi ultraheliuuringut. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgiline korrektsioon raseduse ajal arenenud istmilise-emakakaela puudulikkuse korral koos voodirežiimiga on efektiivsem kui ainult voodirežiim.

Ismilise-emakakaela puudulikkuse kirurgilise korrigeerimise kõige levinumad meetodid on õmbluste paigaldamine Shirodkari, McDonaldi modifikatsioonide järgi ja U-kujulise õmbluse kasutamine Lyubimova järgi.

Ismilise-emakakaela puudulikkuse kirurgiliseks korrigeerimiseks on vajalikud järgmised tingimused:

• elav loode ilma arenguhäireteta;
• rasedusperiood mitte rohkem kui 25 nädalat;
• kogu lootekott;
• normaalne emaka toon;
• koorioamnioniidi tunnused puuduvad;
• vulvovaginiidi puudumine;
• verise eritise puudumine suguelunditest.

Postoperatiivne ravi hõlmab spasmolüütikumide (drotaveriinvesinikkloriid annuses 40 mg 2 korda päevas intramuskulaarselt) manustamist, antibakteriaalset ravi ja vajadusel (suurenenud emaka toonusega) tokolüütilist ravi.

Raseduse jälgimiseks pärast emakakaela õmblemist on vaja iga 2 nädala tagant läbi viia tupevooluse bakterioskoopia ja uurida emakakaela õmbluste seisundit; kui ilmneb patoloogiline eritis suguelunditest, tehakse uuring sagedamini, võttes arvesse näidustusi. Näidustused õmbluste eemaldamiseks emakakaelalt:

• rasedusperiood - 37 nädalat;
• raseduse mis tahes staadiumis, lootevee lekke või väljavoolu korral, verise eritise korral emakaõõnest, õmbluste lõikamisel (fistuli moodustumine), regulaarse sünnituse alguses.

Komplitseeritud juhtudel, kui emakakaela vaginaalne osa on nii väike, et seda ei ole võimalik transvaginaalselt õmmelda (pärast emakakaela amputatsiooni), kantakse õmblused transabdominaalselt laparoskoopilise juurdepääsu abil (maailmakirjanduses kirjeldatakse umbes 30 sellist operatsiooni raseduse ajal).