Kurkukelmevigastused: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Kõrivigastused on ühed eluohtlikumad vigastused, mis kui mitte surmavad, siis enamasti mõistavad kannatanu hukka püsiva kanüüli kasutamise, puude ja elukvaliteedi olulise halvenemise.

Kõrivigastusi, eriti läbistavaid haavu, süvendab suurte veresoonte lähedus, mille kahjustus enamasti viib kannatanu kiire surmani. Lähedalasuvate suurte närvitüvede olemasolu on samuti tegur, mis raskendab oluliselt kõrivigastuste kliinilist kulgu, kuna nende vigastus põhjustab raskeid šokiseisundeid koos elutähtsate närvikeskuste väljendunud düsfunktsiooniga. Kõri, neelu ja emakakaela söögitoru kombineeritud vigastused põhjustavad toitumishäirete tekkimist loomulikul teel, mis nõuab selle elutähtsa funktsiooni tagamiseks mitmeid keerulisi meetmeid. Seega võivad kõrivigastused kaasa tuua nii eluga kokkusobimatuid muutusi kogu organismis (lämbumine, verejooks, šokk) kui ka seisundeid, mis nõuavad elutähtsate näidustuste korral kohest arstiabi, mida pole alati ja mitte kõikjal võimalik ette võtta. Kui kannatanut õnnestub päästa, tekivad muud probleemid, nimelt korraliku hingamise tagamine, vastuvõetav toitumisviis, nakkuse ja kõri traumajärgse stenoosi ennetamine ning seejärel mitmed pikaajalised rehabilitatsioonimeetmed, mille eesmärk on vigastatud organite (kõri, söögitoru, närvitüvede) loomulike funktsioonide taastamine.

Kõrivigastused jagunevad välisteks ja sisemisteks. Välisvigastuste hulka kuuluvad nüri trauma ja haavad, sisemiste vigastuste hulka kuuluvad termilised ja keemilised põletused, kõri sisemised haavad läbistavate ja lõikavate võõrkehadega ning võõrkehad ise, mis põhjustavad lisaks obstruktsioonile lamatisi, nekroosi ja sekundaarset infektsiooni. Sisemiste vigastuste hulka kuuluvad ka pikaajalise hingetoru intubatsiooni tagajärjed (intubatsioonigranuloomid, tsüstid, lamatised) ja iatrogeensed vigastused (sunniviisiliselt või juhuslikult tekkinud ühe või teise endolarüngeaalse kirurgilise sekkumise ajal).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kõri vigastuste patogenees ja patoloogiline anatoomia

Kõri nürid välised vigastused võivad põhjustada verevalumeid, põrutusi, pehmete kudede rebendeid, luumurde ja kõri kõhre erineval määral purunemist, liigeste nihestusi, samuti kõri ümbritsevate anatoomiliste struktuuride kombineeritud vigastusi. Verevalumid põhjustavad šokiseisundi, samas kui põrutused, luumurrud, nihestused ja purustused rikuvad kõri morfoloogilist ja anatoomilist struktuuri ning terviklikkust, põhjustades verejooksu ja närvisüsteemi kahjustusi. Liigeste nihestused ja nende kotikeste rebendid, hemorraagiad häirivad kõripealise ja kõripealise kõhre liikuvust, mille tagajärjel kannatavad sulgur, hingamis- ja häälefunktsioonid ning verejooksu esinemine viib vere aspiratsioonini ja olenevalt selle intensiivsusest mitmesuguste tüsistusteni - alates aspiratsioonipneumooniast kuni lämbumiseni. Vahetult pärast vigastust tekib kõri interstitsiaalne turse, mis on eriti väljendunud kõripealise voltide ja kõripealise kõhre piirkonnas. Reeglina on kõri liigeste nihestused kombineeritud kõhrede murdudega ja isoleeritud kujul äärmiselt haruldased. Lastel ja noortel, kui kõhrede lupjumisprotsess pole veel alanud, tekivad need vigastused nende elastsuse ja kõri liikuvuse tõttu selgroo suhtes harvemini kui üle 40-50-aastastel inimestel.

Kilpnäärme kõhr murdub kõige sagedamini, kusjuures hävimine toimub külgplaate ühendaval keskjoonel; sageli esineb ka kilpnäärme kõhre sarvede murre. Rippumise korral tekivad kõige sagedamini ülemiste sarvede ja hüoidluu murrud. Krikoidse kõhre murd tekib selle kaare piirkonnas või plaadi lähedal krikoarütenoidliigese ees, reeglina koos kilpnäärme kõhre alumiste sarvede murruga ning ülemiste ja alumiste krikoarütenoidsete sidemete rebendiga. Samaaegselt nende vigastustega tekivad ka krikoarütenoidsete liigeste arütenoidsete kõhrede nihestused.

Kõhremurdude iseloom sõltub traumaatilise jõu rakenduskohast, suunast ja suurusest. Need võivad olla avatud (limaskesta terviklikkuse rikkumisega) ja suletud - ilma viimaseta. Nihkunud kõhrefragmendid vigastavad limaskesta, perforeerivad seda, mis põhjustab sisemist verejooksu (aspiratsiooniasfüksia oht) ja kõri ümbritsevate kudedevaheliste ruumide emfüseemi (kompressiooniasfüksia oht). Kõige massiivsemad emfüseemid tekivad siis, kui kõhrekarkassi ja limaskesta kahjustus lokaliseerub subglottises ruumis, kuna sel juhul moodustub omapärane klapp, mille mehhanism seisneb selles, et väljahingatav õhk, mis kohtub takistusega häälepilu tasandil, mis on arütenoidsete kõhrede liikuvuse halvenemise tagajärjel suletud, tungib rõhu all läbi limaskesta rebendite ümbritsevatesse kudedesse, samas kui tagasilööki ei toimu rebenenud limaskesta ujuvate osade moodustatud klapimehhanismi tõttu. Selliste kõri traumaatiliste vigastuste korral võib emfüseem ulatuda mediastiinumi, takistades südame diastooli. Teisese tüsistusena tuleb märkida abstsesse ja flegmoni, perikondriiti, kõri armide deformatsioone, mediastiniiti, sepsist.

Kõri läbistavate haavade (torke-, lõike-, laskehaavade) korral võib kõriõõnsus olla avatud mitmes suunas, olles ühenduses söögitoru, mediastiinumi, prevertebraalse ruumiga ning eriti rasketel juhtudel kaela suurte veenide ja arteritega. Lõikehaavad, mille tekkepõhjuseks on mõrva- või enesetapukatse, on põikisuunalised, paiknevad kilpnäärme kõhre esiserva kohal, haaravad kilpnäärme keskmist osa ja hüoid-epiglottist sidemeid, samuti epiglottist. Kui kõri hüoidluu külge kinnitavad lihased, eriti kilpnäärme-hüoidlihas, läbi lõigatakse, liigub kõri sternotüreoidlihaste toimel alla ja ette, mis muudab selle õõnsuse haavaava kaudu nähtavaks. See haava konfiguratsioon tagab kannatanule suhteliselt vaba hingamise läbi haava ja erakorralise abi sündmuskohal, laiendades selle servi õhu vabaks juurdepääsuks. Kui lõikeese (nuga, habemenuga) tabab tihedat kilpnäärme kõhre, libiseb see alla ja lõikab läbi kilpnäärme kõhrekaarest algava ja kilpnäärme kõhre alumise serva külge kinnituva kilpnäärme sideme (membraani). Sellisel juhul muutub kõriõõnsus altpoolt nähtavaks ja hingetoru alglõigud ülaltpoolt. See asjaolu võimaldab ka erakorralisi meetmeid hingamise tagamiseks, näiteks sisestades trahheotoomia kanüüli hingetorusse haavakanali kaudu.

Krikoosse kõhre ja hingetoru vahel asuvate haavade korral, mis neid täielikult eraldavad, variseb hingetoru mediastiinumisse; samal ajal tekib kahjustatud kilpnäärmest tugev verejooks. Kuna suured veresooned katavad võimsaid sternocleidomastoid lihaseid ja kuna tavaliselt vigastuse korral kaldub pea refleksiivselt tahapoole ning koos sellega nihkub kaela suur veresoonkond tahapoole, saavad viimased harva vigastada, mis reeglina päästab ohvri elu.

Kõri haavad on kõige raskemad ja sageli eluga kokkusobimatud külgnevate elutähtsate organite (unearterid, seljaaju, suured närvid) kahjustuse tõttu. Nende haavade kahjustavateks objektideks on killud (granaadid, miinid, mürsud jne), kuulid ja sekundaarselt kahjustavad esemed (kivid, klaas jne). Kõige ulatuslikum kõri kahjustus tekib šrapnellhaavade korral, kuna hävitustsoon ulatub märkimisväärselt kõrist endast välja.

Väliste vigastuste korral võivad kahjustuda ka kõri närvid, kas otse haavamisinstrumendist või sekundaarselt - turse, hematoomi või kõhrefragmendi kokkusurumise tõttu. Seega viib tagasivoolunärvi kahjustus ülaltoodud tegurite poolt selle halvatuseni ja häälepaela mediaalsele joonele toomiseni, mis halvendab oluliselt kõri hingamisfunktsiooni, arvestades kiiresti arenevat interstitsiaalset turset.

Kõri välised vigastused

Kõri on oma topograafilise anatoomilise asendi tõttu äratuntav kui organ, mis on väliste mehaaniliste löökide eest üsna hästi kaitstud. Seda kaitsevad ülalt ja eest alalõug ja kilpnääre, alt ja eest rinnaku käepide, külgedelt tugevad sternocleidomastoideus-lihased ja tagant kaelalülide kehad. Lisaks on kõri liikuv organ, mis neelab kergesti mehaanilisi lööke (löök, rõhk) ning liigub oma liigeseaparaadi tõttu nii massiliselt kui ka osade kaupa. Liigse mehaanilise jõu (nüri trauma) või torkavate ja lõikavate laskehaavade korral võib kõri kahjustuse aste aga varieeruda kergest raskeni ja isegi eluga kokkusobimatuni.

Kõige levinumad välise kõri vigastuste põhjused on:

1. löögid kaela esipinnaga vastu väljaulatuvaid kõvasid esemeid (mootorratta, jalgratta rool või lenkstang, trepikäsipuud, tooli seljatugi, laua serv, venitatud tross või traat jne);
2. otsene löök kõrile (peopesa, rusika, jala, hobuse kabja, spordivarustuse, seadme pöörlemise ajal visatud või rebenenud eseme jms abil);
3. enesetapukatsed poomise teel;
4. nuga, torkamine, lõikehaavad, kuuli- ja šrapnellihaavad.

Kõri väliseid vigastusi saab liigitada kriteeriumide järgi, millel on teatav praktiline tähtsus nii sobiva morfoloogilise ja anatoomilise diagnoosi seadmisel kui ka vigastuse raskusastme kindlaksmääramisel ja ohvri abistamise kohta piisava otsuse tegemisel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Välise kõri vigastuste klassifikatsioon

Olukorrapõhised kriteeriumid

1. leibkond:
   1. õnnetuse tagajärjel;
   2. tapmise eest;
   3. enesetapu pärast.
2. tootmine:
   1. õnnetuse tagajärjel;
   2. ohutusnõuete mittetäitmise tagajärjel.
   3. sõjaaegsed vigastused.

Raskusastme järgi

1. Kerged (mitte tungivad) - vigastused verevalumite või tangentsiaalsete haavade kujul, kahjustamata kõri seinte terviklikkust ja selle anatoomilist struktuuri, põhjustamata selle funktsioonide kohest häiret.
2. Mõõdukas raskusaste (läbitungiv) - vigastused kõri kõhre murdude või tangentsiaalse iseloomuga läbistavate haavade kujul ilma kõri üksikute anatoomiliste struktuuride olulise hävimise ja rebenemiseta, mille korral selle funktsioonid kohe ja kergelt kahjustuvad ning mis ei vaja elutähtsate näidustuste korral erakorralist abi.
3. Raske ja äärmiselt raske - ulatuslikud luumurrud ja kõri kõhrede purustused, lõikehaavad või laskehaavad, mis blokeerivad täielikult hingamis- ja häälefunktsioonid, kokkusobimatu (raske) ja kombineeritud (äärmiselt raske ja eluga kokkusobimatu) kaela peamiste arterite vigastusega.

Anatoomiliste ja topograafilis-anatoomiliste kriteeriumide järgi

Kõri isoleeritud vigastused.

• Nüri trauma korral:
  • limaskesta rebend, sisemine submukoosne hemorraagia ilma kõhre kahjustamata ja liigeste nihestused;
  • ühe või mitme kõri kõhre murd ilma nende nihestuseta ja liigeste terviklikkuse kahjustamiseta;
  • ühe või mitme kõri kõhre luumurrud ja rebendid (eraldumine) koos liigeskapslite rebendite ja liigeste nihestuste tekkega.
• Tulistamishaavade korral:
  • kõri ühe või mitme kõhre tangentsiaalne vigastus ilma tungimiseta selle õõnsusse või ühte selle anatoomilisse sektsiooni (vestibüül, häälepilu, subglottis ruum) ilma hingamisfunktsiooni olulise kahjustuseta;
  • kõri läbistav pime- või läbiv haav, millega kaasneb erineva raskusastmega hingamis- ja häälefunktsioonide kahjustus ilma ümbritsevate anatoomiliste struktuuride kahjustuseta;
  • läbitungiv pime või läbiv kõrihaava, millel on erineva raskusastmega hingamis- ja häälefunktsioonide kahjustus koos ümbritsevate anatoomiliste struktuuride (söögitoru, veresoonte-närvi kimp, selg jne) kahjustusega.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kõri sisemised vigastused

Sisemised kõrivigastused on kõrile vähem traumaatilised vigastused võrreldes väliste vigastustega. Need võivad piirduda limaskesta kahjustusega, kuid võivad olla ka sügavamad, kahjustades submukoosset kihti ja isegi perikondriumit, olenevalt vigastuse põhjusest. Oluline sisemiste kõrivigastuste komplitseeriv põhjus on sekundaarne infektsioon, mis võib provotseerida abstsesside, flegmoni ja kondroperikondriidi teket koos järgneva kõri armi stenoosiga erineval määral.

Sisemiste kõri vigastuste klassifikatsioon

Ägedad kõri vigastused:

• iatrogeenne: intubatsioon; invasiivsete sekkumiste (galvanokauter, diathermokoagulatsioon, endolarüngeaalsed traditsioonilised ja laserkirurgilised sekkumised) tagajärjel;
• võõrkehade tekitatud kahjustused (torkamine, lõikamine);
• kõri põletused (termilised, keemilised).

Kroonilised kõri vigastused:

• pikaajalisest hingetoru intubatsioonist või võõrkeha olemasolust tulenevad rõhuhaavandid;
• intubatsiooni granuloomid.

Välise kõri vigastuste klassifitseerimise kriteeriumid võivad teatud määral olla kohaldatavad ka sellele klassifitseerimisele.

Kroonilised kõrivigastused tekivad kõige sagedamini pikaajaliste haiguste või ägedate infektsioonide (tüüfus, tüüfus jne) poolt nõrgenenud inimestel, mille korral üldine immuunsus väheneb ja saprofüütne mikrobioota aktiveerub. Ägedad kõrivigastused võivad tekkida ösofagoskoopia ajal ja kroonilised - sondi pikaajalisel viibimisel söögitorus (patsiendi sondiga toitmise ajal). Intubatsioonianesteesia ajal tekib sageli kõriturse, eriti lastel subglottises ruumis. Mõnel juhul tekivad ägedad sisemised kõrivigastused sunnitud karjumise, laulmise, köhimise, aevastamise ajal ja kroonilised - pikaajalise professionaalse häälekoormuse ajal (laulja sõlmed, kõri vatsakeste prolaps, kontaktgranuloom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kõri vigastuste sümptomid

Kõritrauma sümptomid sõltuvad paljudest teguritest: trauma tüübist (sinikas, kokkusurumine, vigastus) ja selle raskusastmest. Välise mehaanilise trauma peamised ja esimesed sümptomid on šokk, hingamisobstruktsioon ja lämbumine, samuti verejooks - väline või sisemine, olenevalt kahjustatud veresoontest. Sisemise verejooksu korral kaasneb hingamisteede mehaanilise obstruktsiooniga aspiratsiooniasfüksia.

Kõri muljumised

Kõrivigastuste korral tekib isegi siis, kui väliseid kahjustuse tunnuseid ei tuvastata, väljendunud šokiseisund, mis võib viia kannatanu kiire reflekssurmani hingamisseiskuse ja südamefunktsiooni häirete tõttu. Selle surmava refleksi lähtepunktideks on kõri närvide sensoorsed närvilõpmed, unearteri siinus ja vagusnärvi perivaskulaarsed põimikud. Šokiseisundiga kaasneb tavaliselt teadvusekaotus; sellest seisundist taastudes tunneb patsient valu kõris, mis intensiivistub neelamis- ja rääkimiskatsetel, kiirgudes kõrva(desse) ja kuklasse.

Rippumine

Eriline kliiniline juhtum on poomine, mis seisneb kaela kokkusurumises nööriga oma keha raskuse all, mis viib mehaanilise lämbumiseni ja reeglina surmani. Surma otsene põhjus võib olla lämbumine ise, tserebrovaskulaarne õnnetus kaelaveenide ja unearterite kokkusurumise tõttu, südameseiskus vaguse ja ülemiste kõrinärvide kokkusurumise tõttu nende kokkusurumise tõttu, medulla oblongata kahjustus teise kaelalüli hamba poolt selle nihestuse ajal. Poomine võib põhjustada erinevat tüüpi ja lokalisatsiooniga kõri vigastusi, olenevalt kägistusinstrumendi asukohast. Kõige sagedamini on need kõrikõhre luumurrud ja liigeste nihestused, mille kliinilised ilmingud avastatakse ainult kannatanu õigeaegse päästmise korral, isegi kliinilise surma korral, kuid ilma järgneva dekortikatsioonisündroomita.

Kõri vigastused

Nagu eespool märgitud, jagunevad kõrivigastused lõike-, torke- ja laskehaavadeks. Kõige levinumad on kaela esipinna lõikehaavad, mille hulgas on kilpnäärme hüoidmembraani ja kilpnäärme kõhre kahjustusega haavad, krikoidse kõhre kohal ja all paiknevad haavad, transkrikoidsed ja kõri hingetoru haavad. Lisaks jagunevad kaela esipinna haavad haavadeks, millel puudub kõri kõhre kahjustus, mille kahjustused on (läbistavad ja mitteläbistavad) ning kõri ja neelu, kõri ja veresoonte-närvi kimbu, kõri ja kaelalülide kombineeritud haavadeks. A. I. Yunina (1972) andmetel tuleks kõrivigastused vastavalt kliinilisele ja anatoomilisele sobivusele jagada järgmiselt:

• supra- ja sublingvaalse piirkonna haavade korral;
• vestibulaarsete ja häälepaelte piirkonnad;
• subglottiline ruum ja hingetoru söögitoru kahjustusega või ilma.

Esimese vigastuste rühma korral kahjustuvad paratamatult neelu ja larüngofarünn, mis süvendab oluliselt vigastust, raskendab kirurgilist sekkumist ja pikendab oluliselt operatsioonijärgset perioodi. Kilpnäärme kõhre vigastus viib alati häälepaelte, piriformsete ninakõrvalkoobaste ja sageli ka arütenoidsete kõhrede vigastusteni. Seda tüüpi vigastus viib kõige sagedamini kõri obstruktsioonini ja lämbumiseni. Samad nähtused esinevad ka subglottise ruumi vigastuste korral.

Lõikehaavadest tingitud kõrivigastused

Lõikehaavade kõri kahjustus võib olla erineva raskusastmega - vaevu läbistavast kuni kõri täieliku läbilõikamiseni, millega kaasneb söögitoru ja isegi selgroo kahjustus. Kilpnäärme vigastus põhjustab raskesti peatatavat parenhümatoosset verejooksu ning suurte veresoonte vigastus, mis on eespool nimetatud põhjustel palju haruldasem, viib sageli tugeva verejooksuni, mis, kui see ei põhjusta kohe kannatanu surma verekaotuse ja ajuhüpoksia tõttu, kannab endas patsiendi surmaohtu lämbumisohtu, mis on põhjustatud vere sattumisest hingamisteedesse ja trombide tekkest hingetorus ja bronhides.

Kõrivigastuse raskusaste ja ulatus ei vasta alati välise haava suurusele, eriti noahaavade ja kuulihaavade puhul. Suhteliselt väikesed nahakahjustused võivad varjata sügavale tungivaid kõrihaavu, kombineerituna söögitoru, närvi-veresoonkonna kimbu ja lülikehade haavadega.

Läbistav lõikehaav, noahaav või laskehaav on iseloomuliku välimusega: väljahingamisel tekivad verise vahuga õhumullid ja sissehingamisel imetakse haava õhku iseloomuliku susiseva heliga. Märgitakse afooniat ja köhahooge, mis süvendavad kaela emfüseemi, mis algab "meie silme all", levides rinnale ja näkku. Hingamispuudulikkust võivad põhjustada nii hingetorusse ja bronhidesse voolav veri kui ka kõri enda destruktiivsed nähtused.

Kõrivigastusega kannatanu võib olla traumaatilise šoki seisundis hämaras olekus või täieliku teadvusekaotusega. Sellisel juhul võib üldise seisundi dünaamika kalduda liikuma terminaalse seisundi suunas, millega kaasneb hingamistsüklite ja südame kokkutõmmete rütmi häire. Patoloogiline hingamine avaldub selle sügavuse, sageduse ja rütmi muutuses.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hingamispuudulikkus

Hingamissageduse tõus (tahhüpnea) ja hingamissageduse langus (bradüpnea) tekivad hingamiskeskuse erutuvuse halvenemise korral. Pärast sunnitud hingamist võib tekkida apnoe või pikaajaline hingamisliigutuste puudumine hingamiskeskuse nõrgenenud ergastuse tõttu, mis on põhjustatud süsinikdioksiidi sisalduse vähenemisest alveolaarses õhus ja veres. Hingamiskeskuse järsu depressiooni korral, raske obstruktiivse või restriktiivse hingamispuudulikkuse korral, täheldatakse oligopneed - haruldast pealiskaudset hingamist. Perioodilised patoloogilise hingamise tüübid, mis tekivad kesknärvisüsteemi ergastuse ja pärssimise tasakaalustamatuse tõttu, hõlmavad perioodilist Cheyne-Stokesi hingamist, Bioti ja Kussmauli hingamist. Pindmise Cheyne-Stokesi hingamise korral muutuvad pealiskaudsed ja haruldased hingamisliigutused sagedasemaks ja sügavamaks ning pärast teatud maksimumi saavutamist nõrgenevad nad uuesti ja muutuvad harvemaks, seejärel on 10-30 sekundiline paus ja hingamine jätkub samas järjekorras. Seda tüüpi hingamist täheldatakse raskete patoloogiliste protsesside korral: tserebrovaskulaarne õnnetus, traumaatiline ajukahjustus, mitmesugused ajuhaigused hingamiskeskuse kahjustusega, mitmesugused joobeseisundid jne. Bioti hingamine tekib hingamiskeskuse tundlikkuse vähenemisel - sügavate hingetõmmete vaheldumine sügavate pausidega kuni 2 minutit. See on tüüpiline terminaalsetele seisunditele, eelneb sageli hingamisseiskumisele ja südame aktiivsusele. See esineb meningiidi, ajukasvajate ja nende verejooksude, samuti ureemia ja diabeetilise kooma korral. Kussmauli suur hingamine (Kussmauli sümptom) - konvulsiivsete, sügavate hingetõmmete puhangud, mis on kuuldavad kaugelt - esineb koomas, eriti diabeetilise kooma ja neerupuudulikkuse korral.

Šokk

Šokk on raske generaliseerunud sündroom, mis tekib ägedalt organismile äärmiselt tugevate patogeensete tegurite (raske mehaaniline trauma, ulatuslikud põletused, anafülaksia jne) toimel.

Peamine patogeneetiline mehhanism on keha organite ja kudede, eelkõige kesknärvisüsteemi, terav vereringehäire ja hüpoksia, samuti sekundaarsed ainevahetushäired, mis on tingitud elutähtsate keskuste närvilise ja humoraalse regulatsiooni häirest. Erinevate patogeensete tegurite (põletus, müokardiinfarkt, kokkusobimatu vere ülekanne, infektsioon, mürgistus jne) põhjustatud paljude šokitüüpide hulgas on kõige levinum traumaatiline šokk, mis tekib ulatuslike haavade, luumurdude ja närvide ning ajukoe kahjustuse korral. Kliinilises pildis kõige tüüpilisem šokiseisund tekib kõri trauma korral, mis võib kombineerida nelja peamist šokogeenset tegurit: valu tundlike kõri närvide vigastuse tõttu, autonoomse regulatsiooni häired vagusnärvi ja selle harude kahjustuse tõttu, hingamisteede obstruktsioon ja verekaotus. Nende tegurite kombinatsioon suurendab oluliselt raske traumaatilise šoki riski, mis sageli viib surmani sündmuskohal.

Traumaatilise šoki peamised mustrid ja ilmingud on närvisüsteemi esialgne üldistatud erutus, mille põhjustab stressireaktsiooni tagajärjel verre vabanevate katehhoolamiinide ja kortikosteroidide teke, mis viib südame minutimahu suurenemiseni, veresoonte spasmini, kudede hüpoksiani ja nn hapnikuvõla tekkeni. Seda perioodi nimetatakse erektsioonifaasiks. See on lühiajaline ja kannatanul ei pruugi seda alati täheldada. Seda iseloomustab erutus, mõnikord karjumine, motoorne rahutus, vererõhu tõus, südame löögisageduse ja hingamise kiirenemine. Erektsioonifaasile järgneb hüpoksia süvenemisest tingitud torpiidne faas, kesknärvisüsteemis, eriti aju subkortikaalsetes piirkondades, esinevate pärssivate fookuste teke. Täheldatakse vereringehäireid ja ainevahetushäireid; osa verest ladestub venoossetesse veresoontesse, enamiku organite ja kudede verevarustus väheneb, tekivad iseloomulikud muutused mikrotsirkulatsioonis, väheneb vere hapnikumaht, tekib atsidoos ja muud muutused organismis. Torpidfaasi kliinilised tunnused avalduvad ohvri pidurduses, piiratud liikuvuses, nõrgenenud reageerimises välistele ja sisemistele stiimulitele või nende reaktsioonide puudumises, vererõhu olulises languses, kiire pulsis ja pealiskaudses hingamises Cheyne-Stokesi tüüpi, naha ja limaskestade kahvatuses või tsüanoosis, oliguurias, hüpotermias. Need häired süvenevad šoki arenedes, eriti terapeutiliste meetmete puudumisel, järk-järgult ja raske šoki korral üsna kiiresti ning viivad organismi surmani.

Traumaatilisel šokil on kolm astet: I aste (kerge šokk), II aste (mõõdukas šokk) ja III aste (raske šokk). I astmes (torpiidses staadiumis) on teadvus säilinud, kuid hägustunud, kannatanu vastab küsimustele ühesilbiliste sõnadega summutatud häälega (kõritrauma korral, mis on viinud isegi kerge šoki vormini, on patsiendiga häälega suhtlemine välistatud), pulss on 90–100 lööki minutis, vererõhk (100–90)/60 mm Hg. II astme šoki korral on teadvus segane, letargia, nahk on külm, kahvatu, pulss on 10–130 lööki minutis, vererõhk (85–75)/50 mm Hg, hingamine on kiire, urineerimine on vähenenud, pupillid on mõõdukalt laienenud ja reageerivad valgusele aeglaselt. III staadiumi šokis - teadvuse hägustumine, reageerimisvõime puudumine stiimulitele, laienenud ja valgusele mitte reageerivad pupillid, külma kleepuva higiga kaetud naha kahvatus ja tsüanoos, sagedane pindmine arütmiline hingamine, niiditaoline pulss 120–150 lööki minutis, vererõhk 70/30 mm Hg ja alla selle, urineerimise järsk vähenemine kuni anuuriani.

Kerge šoki korral, organismi adaptiivsete reaktsioonide mõjul, ja mõõduka šoki korral, lisaks terapeutiliste meetmete mõjul, täheldatakse funktsioonide järkjärgulist normaliseerumist ja sellele järgnevat šokist taastumist. Raske šokk, isegi kõige intensiivsema ravi korral, muutub sageli pöördumatuks ja lõpeb surmaga.

Kõri vigastuste diagnoosimine

Välise kõrivigastuse diagnoosimine ei ole nii lihtne, kui esmapilgul võib tunduda: kõrivigastuse fakti ja selle tüüpi on üsna lihtne kindlaks teha, kuid alguses on väga raske hinnata sisemiste vigastuste raskusastet ja kindlaks teha nii haavade kui ka nüri vigastuste puhul. Esiteks hindab tervishoiutöötaja sündmuskohal kõri hingamisfunktsiooni elujõulisust ja välistab verejooksu olemasolu. Esimesel juhul pööratakse tähelepanu hingamisliigutuste ja rindkere liikumiste sagedusele, rütmile ja sügavusele, samuti väljahingatava või sissehingatava õhupuuduse tunnustele, kui need esinevad, mis avalduvad vastavalt rindkere painduvate pindade punnitamise või tagasitõmbumisena, tsüanoosina, südametegevuse häirete ja kannatanu ärevusena, samuti süveneva emfüseemina, mis viitab limaskesta rebendile ja kõri obstruktsiooni tekkele, mis takistab väljahingamist. Teisel juhul on väline verejooks kergesti avastatav, erinevalt kõrisisesest verejooksust, mis võib olla varjatud, kuid mida annab märku köha ja suu kaudu õhuvooluga vabaneva sarlakivärvi vere pritsimisest. Kõri läbistav vigastus avaldub lärmaka väljahingamisena läbi haavaava ja verise vahu vabanemisena sealt koos õhuga. Kõigil kõritrauma juhtudel esinevad sellised sümptomid nagu hingamispuudulikkus, düs- või afoonia ja väga sageli düsfaagia, eriti kõri ülemiste osade ja larüngofarüngeaalse osa kahjustuse korral. Kõhremurrud määratakse kõri esipinna palpeerimise teel (krepitatsioon, nihestus).

Sündmuskohal on kõritrauma "kiireloomuline" diagnostika mõeldud elutähtsate näidustuste korral erakorralise meditsiiniabi näidustuste kindlakstegemiseks, mis hõlmavad hingamise tagamist, verejooksu peatamist ja šoki vastu võitlemist (vt allpool). Haiglakeskkonnas tehakse kannatanule põhjalik läbivaatus, et hinnata üldist seisundit ja teha kindlaks vigastuse laad. Reeglina paigutatakse raske kõritraumaga kannatanud intensiivravi osakonda või otse operatsioonisaali erakorraliseks kirurgiliseks abiks (verejooksu lõplik peatamine veresoonte ligeerimisega, trahheostoomia rakendamine ja võimaluse korral spetsialiseeritud või kvalifitseeritud kirurgilise abi osutamine). Kui kannatanu seisund lubab, tehakse kõri röntgenuuring, mis paljastab kõhre fragmendid, kõri osade nihestused, liigeste nihestused ja muud selle terviklikkuse kahjustuse tunnused, hematoomide ja emfüseemi olemasolu. Röntgenuuring peaks hõlmama ka hüoidluud, hingetoru, kopse ja rindkere. Söögitoru kahjustuse kahtluse korral uuritakse seda ka fibroskoopia ja kontrastainega radiograafia abil.

Kõri endoskoopiline uuring on soovitav teha kohe pärast radiograafiat, mis annab aimu kõri vigastuse olemusest. Peamiselt tehakse otsest mikrolarüngoskoopiat, mis võimaldab kõri kahjustatud piirkondi üksikasjalikult uurida ning määrata nende lokaliseerimist ja levimust.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kõri vigastuste ravi

Kõri väliste vigastuste korral määravad esmaabi ja järgneva ravi olemuse ja ulatuse, samuti kannatanu transportimise näidustused tema üldise seisundi (šoki puudumine, kompenseeritud või dekompenseeritud šoki olemasolu), vigastuse iseloomu (sinikas, kõhremurrud, lõikehaav, torke- või laskehaav, kombineeritud haav jne), eluohtlike seisundite (hingamisteede obstruktsioon, verejooks) olemasolu jne.

Esmaabi igat tüüpi väliste kõrivigastuste korral seisneb piisava hingamismahu tagamises kas trahhea intubatsiooni või trahhea valendikuga ühenduses oleva haavakanali kaudu või konikotoomia või trahheotoomia abil. Spetsialiseeritud kirurgilise erakorralise meditsiini meeskond teeb neid protseduure tavaliselt sündmuskohal. Piisava läbimõõduga trahheotoomia või kummist toru haava sisestamiseks võib kasutada Killiani ninapeeglit (pikkade harudega), kuna trahheotoomia komplekti kuuluva Trousseau dilataatori harude pikkus ei pruugi olla piisav kõri või trahhea valendiku läbimiseks. Sellisel juhul manustatakse kannatanule köharefleksi ja valusündroomi pärssimiseks promedooli koos atropiini ja difenhüdramiiniga. Ohvrile erakorralise abi osutamise prioriteetsete meetmete loend hõlmab ka šoki vastu võitlemist ning ravi peaks olema terviklik ja toimuma intensiivraviosakonnas või intensiivravipalatis pärast erakorralise abi osutamist lämbumise või verejooksu vältimiseks või sellega samaaegselt. Traumaatilise šoki korral määratakse hüpertensioonivastased ravimid (dopamiin, adrenaliin), glükokortikoidid (beetametasoon, hüdrokortisoon, deksametasoon jne), metaboliidid, plasmaasendajad ja muud vereasendajad, fibrinolüüsi inhibiitorid (aprotiniin, Gordox), neuroleptikumid (droperidool), parenteraalsed ja enteraalsed toitumisvahendid (albumiin), ensüümid ja antiensüümid (aprotiniin). Kõik ülaltoodud ravimid määratakse vastavalt asjakohastele näidustustele ja kokkuleppel elustamisarstiga.

Patsienti transporditakse sündmuskohalt alles pärast verejooksu ajutist peatamist (veresoone ligeerimine haavas, suure veresoone vajutamine sõrmega jne) ja hingamise taastamist (hingetoru intubatsioon, konikotoomia). Kannatanu transporditakse poolistuvas asendis, manustades samaaegselt hapnikku või karbogeeni. Teadvuseta kannatanu transportimisel tuleb võtta meetmeid keele vajumise vältimiseks, kinnitades selle suuõõnest väljapoole.

Kirurgias uuritakse hoolikalt kõri ja teiste hingamisteede traumaatilisi kahjustusi, et määrata kindlaks ohvri abistamise ja ravi prioriteetsed meetmed. Hingetoru rebendi korral nihutatakse selle alumine ots rindkereõõnde. Sellistel juhtudel sisestatakse hingetoru distaalsesse ossa bronhoskoop, sinna sisenenud veri imetakse selle kaudu välja ja tehakse kunstlikku ventilatsiooni.

Iga praktiseeriv arst mis tahes meditsiinierialal peaks olema tuttav kunstliku ventilatsiooni meetoditega, isegi kõige lihtsamatega. Kunstlik ventilatsioon on terapeutiline tehnika, mille eesmärk on säilitada gaasivahetust oma hingamise puudumisel või raskel pärssimisel. Kunstlik ventilatsioon on osa elustamismeetmete kompleksist vereringe- ja hingamisseiskuse, mitmesuguste haiguste põhjustatud hingamisdepressiooni, mürgistuse, verekaotuse, vigastuste jms korral. Esmaabi osutamisel kasutatakse kõige sagedamini nn väljahingatavat kunstlikku ventilatsiooni, näiteks suust suhu või suust ninna. Enne kunstliku ventilatsiooni alustamist on vaja taastada hingamisteede läbitavus. Selleks tõmmatakse sissevajunud keel keelevajutiga välja ja fikseeritakse õmblustega väljaspool suuõõnt või asetatakse kannatanu selili, pea visatakse taha, üks käsi pannakse kaela alla ja teine laubale. Selles asendis liigub keelejuur neelu tagaseinast eemale ning on tagatud õhu vaba juurdepääs kõrile ja hingetorule. Hingamisteede läbitavuse taastamiseks võib kasutada S-kujulist hingamisteede kanalit või intubatsioonitoru. Kui väliste hingamisteede läbitavust ei ole võimalik taastada, tehakse trahheotoomia.

Kannatanu hingamisteede kunstliku ventilatsiooni tehnika on järgmine. Kannatanu ülaltoodud asendis pigistab abistaja sõrmedega nina, hingab sügavalt sisse ja kattes kannatanu suu tihedalt huultega, teeb jõulise väljahingamise, puhudes õhku kopsudesse; seejärel tõmmatakse kannatanu alumine lõualuu alla, suu avaneb ja rindkere elastsuse tõttu toimub spontaanne väljahingamine. Kunstliku ventilatsiooni esimese ja teise etapi ajal jälgib abistaja rindkere liikumist - selle tõusu õhu puhumisel ja laskumist passiivse väljahingamise ajal. Kui õhk puhuti läbi kannatanu nina, tuleks väljahingamise hõlbustamiseks suu veidi avada. Patsiendi suu või nina huultega puudutamise vältimiseks võite neile panna marli salvrätiku või taskurätiku. Mugavam on sisestada ninaneelu kanüül või kummist toru läbi ninasõõrme 6-8 cm sügavusele ja puhuda õhku läbi selle, hoides kannatanu suud ja teist ninasõõrmet.

Sissehingamise sagedus sõltub õhu passiivse väljahingamise kiirusest ja täiskasvanul peaks see olema 10–20 korda minutis ning iga kord sissehingatava õhu maht peaks olema 0,5–1 l.

Intensiivset kunstlikku ventilatsiooni jätkatakse kuni tsüanoosi kadumiseni ja patsiendi piisava hingamise alustamiseni. Südame seiskumise korral vaheldub kunstlik ventilatsioon kaudse südamemassaažiga.

Kui ohver on šokiseisundist taastunud, annab rindkere kirurg patsiendile kirurgilist abi, mille eesmärk on taastada hingetoru terviklikkus.

Kõri kõhrede kinniste murdude ja nende nihke korral taastatakse asend trahheoskoopilise toru abil ja fikseeritakse tampooniga kõrisse sisestatud intubatsioonitoru ümber. Kõri lahtiste murdude korral on näidustatud larüngotoomia ja selle elujõuliste fragmentide ümberpaigutamine kummitoru abil. Eemaldatakse kõhre vabad fragmendid, mida ei saa kasutada kõri valendiku plastiliseks taastamiseks.

Kõri traumajärgse stenoosi vältimiseks kasutatakse selle valendiku varajast bougienaaži.

Milline on kõri vigastuste prognoos?

Kõrivigastustel on väga tõsine prognoos, kuna ohvri elu ohustab šokk, lämbumine, verejooks ja sekundaarsed mädased tüsistused.