Kurgu võõrkehad: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Võõrkehad kõris on palju haruldasemad kui võõrkehad hingetorus või võõrkehad bronhides ning erinevate autorite andmetel moodustavad need 4–14% kõigist ülemiste hingamisteede võõrkehadest.

Enamik kõri sisenevatest võõrkehadest ületavad selle ruumi ja jäävad kinni paremasse peabronhi, mille hingetorust väljumise nurk on oluliselt väiksem kui vasakus peabronhis. Kõris on peamiselt teravaid võõrkehi (kala- ja õhukesed kanaluud, nõelad, proteesid, kreeka pähkli koore tükid, metallesemed). Kõris leidub sageli kaane, mis satuvad sinna looduslikest veehoidlatest - nende rõngasloomade elupaigast - vett juues. Kõri võõrkehi täheldatakse kõige sagedamini 5-7-aastastel lastel. Hingamisteede võõrkehi täheldatakse sageli eakatel inimestel, kellel on nõgenenud kaitsvad neelu- ja sulgurrefleksid, ning vaimuhaigetel inimestel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Võõrkehade patogenees kõris

Kõri võõrkehad võivad pärineda suuõõnest söömise ajal, ninaõõnest ja ninaneelust, kuhu nad satuvad laste mängude ajal ja kust nad kõri aspireeritakse, samuti retrograadselt hingetorust ja bronhidest köhimisel või maost ja söögitorust oksendamise ajal. Kõri võõrkehad, mis on seotud iatrogeensete võõrkehadega, võivad esineda adenotoomia ja tonsillotoomia (eemaldatud lümfadenoidkoe, kirurgilise instrumendi fragmendi aspiratsioon) ajal. Kõige levinum võõrkehade kõri sattumise mehhanism on võõrkehade äkiline aspiratsioon, mis tekib söömise, naermise, aevastamise, rääkimise või ootamatu löögi korral kuklasse. Võõrkehade aspiratsioon võib toimuda une ajal, joobe või unisuse korral, hajevil või hirmunud olekus. Võõrkehi kõris võib täheldada mõnede bulbaarsete sündroomide korral, mille puhul on häiritud neelu ja kõri tundlikkus, kõri sensoorsete närvide neuriidi korral jne.

Kõri võõrkehad on enamasti liikumatud, kiilutud. Nad jäävad kõrisse kinni oma suuruse, ebaühtlaste servade või kareda pinna tõttu, aga ka kõri ahendajate refleks- (kaitsva) spasmi tõttu. Viimasel põhjusel jääb enamik võõrkehi oma põhimassiga kinni häälepilu kohale interarünoidaalsesse ruumi; selle võõrkeha üks ots võib olla kõri vatsakeses ja teine ots kõri tagumise seina piirkonnas või eesmise kommissuuri piirkonnas. Muudel juhtudel asub võõrkeha häälepaelte vahelises sagitaalses tasapinnas, üks ots fikseeritud eesmises kommissuuris ja teine ots subglottise ruumi tagumises seinas või arütenoidaalses piirkonnas. Neelu kõri ossa kinni jäänud võõrkehad kutsuvad esile limaskesta väljendunud turse, eriti lastel. Tursesse sügavale tunginud võõrkehi on raske tuvastada. N. Costinescu (1904) sõnul paikneb 50% trahheobronhiaalse päritoluga kõri võõrkehadest vooderdise ruumis.

Võõrkehad kõris, mis ärritavad ja kahjustavad selle limaskesta, põhjustavad turset ja põletikku, mille raskusaste sõltub võõrkeha olemusest, selle viibimise kestusest kõris ja sekundaarse infektsiooni lisandumisest. Teravad võõrkehad võivad kõri läbistada ja tungida külgnevatesse piirkondadesse. Need perforatsioonid on sekundaarse infektsiooni sisenemispunktid (perikondriit, perilarngeaalsed abstsessid, mediastiniit, välise kägiveeni tromboos). Võõrkehade pikaajaline viibimine kõris põhjustab lamatisi, kontakthaavandeid, kontaktgranuloome, sekundaarset infektsiooni ja pärast nende eemaldamist - ühte või teist astme kõri armi stenoosi.

Võõrkehade sümptomid kõris

Märkimisväärse suurusega võõrkehad (lihatükk, adenoidkasvajad, aspireeritud tampoon jne), mida iseloomustab pehme elastne konsistents ja kõri refleksspasm, blokeerivad reeglina kõri täielikult, jätmata lünki ega läbipääsu isegi minimaalseks hingamiseks, ning viivad väga sageli lämbumissurmani. Kui kõri obstruktsioon ei ole täielik, kutsub võõrkeha esile võimsad kaitsevahendid, millest kõik ei mängi positiivset rolli, näiteks kaitsespasm, samas kui tugev paroksüsmaalne köha, iiveldus ja oksendamine aitavad kaasa võõrkehade väljutamisele nii kõri-neelust kui ka kõrist. Väga kiiresti, kümne sekundi jooksul, ilmub näo tsüanoos, millele on jäädvustatud äärmise hirmu väljendus. Ohver hakkab ringi tormama, tema liigutused muutuvad korratuks, kähe hääl ja konvulsiivsed hingamisliigutused on mõttetud. See seisund võib kesta 2-3 minutit ja kui võõrkeha ei väljutata ega eemaldata mingil viisil, kaotab patsient kiiresti teadvuse, langeb koomasse ja kliinilisse surma. Õigeaegselt (7–9 minuti jooksul) taastumata hingamine viib surmani südame- ja hingamisseiskusest. Kui südame- ja hingamistegevust õnnestub taastada pärast kindlaksmääratud aja möödumist või veidi varem, on oht ajukoore keskuste osaliseks või täielikuks seiskumiseks, mis viib erineva sügavusega dekortikatsioonisündroomini, mille tagajärjel patsient lülitub vegetatiivsele eluviisile. Kui võõrkeha kiilub häälepaelte vahele ja takistab nende sulgumist ning õhu läbipääsuks on minimaalselt ruumi, tekib äkiline afoonia ja ühel või teisel astmel düspnoe. Kõri perforatsioon võõrkehaga võib põhjustada emfüseemi, eriti väljahingatava hingamispuudulikkuse korral, kui perforatsiooni kohal tekib õhu väljahingamise takistus.

Võõrkehade diagnoosimine kõris

Ägedatel juhtudel ei ole võõrkehade diagnoosimine kõris keeruline; see põhineb äkilisusel, kõri tundlike retseptorite äkilise refleksärrituse välistel tunnustel, paroksüsmaalsel köhal, düsfoonial või afoonial, õhupuudusel või uneapnoel. Kroonilisi juhtumeid on raskem diagnoosida, kui kannatanud pöörduvad arsti poole hilja. Kõige sagedamini täheldatakse selliseid juhtumeid kõri mitteobstruktiivsete võõrkehade korral, kui hingamine jääb rahuldavaks ja kiilunud võõrkehaga hakkavad kaasnema mitmesugused lokaalsed tüsistused (nakatunud lamatis, turse, perihoidriit jne).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kõri võõrkehade diferentsiaaldiagnostika

Ägedate võõrkehade esinemise korral kõris võivad tekkivad sümptomid sageli simuleerida kõri funktsionaalset spasmi (nt hüsteeriline genees), difteeria kruppi, subglottilist larüngiiti, allergilist turset. Kaudset larüngoskoopiat kasutatakse vanematel lastel ja täiskasvanutel, mille puhul võõrkeha on kergesti tuvastatav. Otsene larüngoskoopia on noorematel lastel efektiivsem, millel lisaks diagnostikale on ka terapeutiline eesmärk - võõrkeha eemaldamine. Enne larüngoskoopiat on vajalik sobiv anesteesia, sealhulgas difenhüdramiini ja atropiini süstide kasutamine, dikaiini või kokaiini lokaalne manustamine või pihustamine. Opiaadid on vastunäidustatud nende hingamiskeskusele pärssiva toime tõttu.

Kui patsient pöördub arsti poole märkimisväärse hilinemisega, esitades kaebusi hääle käheduse, perioodilise paroksüsmaalse köha ja limase rögaeritusega, võõrkeha tunde kurgus, füüsilise töö ajal esineva õhupuuduse, sageli õhtuse subfebriilse palaviku ning paljude muude haiguste üle, tuleks kahtlustada ka kroonilise võõrkeha olemasolu kõris. Selline võõrkeha, mis on kõris olnud pikka aega (rohkem kui 5 päeva), on kaetud granulatsioonkoe, turses limaskesta ja limase mädase eritisega, mis raskendab oluliselt selle avastamist. Sellistel juhtudel on soovitatav kasutada mikrolarüngoskoopiat, mis võimaldab uurida kõiki kõri osi, mis on tavapärase otsese ja eriti kaudse larüngoskoopiaga kättesaamatud. Metallist sondiga võõrkeha kahtlusega kõri osa palpeerimisel võib see avastada turses limaskesta voltides või limase mädastes ladestistes granulatsioonkoe ja limaskesta koorunud klappide vahel.

Kõri võõrkehi tuleks eristada söögitoru emakakaela piirkonnas asuvatest suurtest võõrkehadest, mis suruvad kõri kokku ning põhjustavad hingamis- ja häälehäireid. Nendel juhtudel aitab diagnoosimisel söögitoru röntgenograafia kontrastainega. Kõri võõrkehade röntgendiagnostika on võimalik ainult röntgenkontrastsete võõrkehade ja suurte luukoe fragmentide korral, kuid see on kohustuslik kõigil juhtudel, kuna see aitab diagnoosida võõrkehade sekundaarseid tüsistusi (kondroperihoidiit, kõri flegmoon, mediastiinumi emfüseem, mediastiniit).

Väikelastel tuleks kõris olevaid võõrkehi eristada larüngospasmist (vale-kruup), subglottilisest larüngiidist, läkaköhast, difteeriast ja kõri papillomatoosist. Täiskasvanutel eristatakse kroonilisi kõris olevaid võõrkehi hüpertroofilisest larüngiidist, tsüstidest, tuberkuloosist, süüfilisest ja kõrikasvajatest.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Võõrkehade ravi kõris

Võõrkehad kõris, isegi väikesed, on eluohtlikud, kuna kõri kudede ja selle refleksogeensete tsoonide eripäraks on obstruktiivse turse ja peaaegu kohese refleks-larüngospasmi kiire areng. Seetõttu tuleb kõigil mitteobstruktiivsete võõrkehade juhtudel kõris viivitamatult kutsuda kiirabi või transportida kannatanu improviseeritud transpordiga lähimasse meditsiiniasutusse koos endoskoopia või kõrva-nina-kurguarstiga. Võõrkehade eemaldamine toimub ainult visuaalse kontrolli all võimalikult varases staadiumis, et vältida turse teket, mis raskendab oluliselt eemaldamisprotseduuri ja on mõnel juhul täis traumaatilisi tüsistusi (limaskesta, vestibulaarse või häälepaela rebend, krikoarütenoidse kõhre subluksatsioon jne). Ainult lämbumise korral, mis on tingitud võõrkehade lokaliseerumisest kõri-neelus enne tervishoiutöötaja saabumist, on lubatud proovida seda sõrmega eemaldada, sel juhul on aga võimalik võõrkeha suruda kõri sügavamatesse osadesse. Mõned autorid soovitavad võõrkehade nihestamiseks ja väljutamiseks lüüa peopesa servaga kaela kuklapiirkonda. Tõenäoliselt seisneb sellise eemaldamise mehhanism lööklaine energia ülekandmises kaela sisemistesse kudedesse võõrkeha suunas ja selle tõukamises orofarünksi.

Lämbumist saab ennetada trahheotoomia või interkrikotiroidaalse larüngotoomia abil, mille tulemusel taastatakse elupäästev hingamine "skalpelli otsas". Kiilunud võõrkeha eemaldamine tehakse pärast trahheotoomiat ja trahheostoomiat kasutatakse intubatsioonianesteesiaks. Kannatanu asend ja otsese larüngoskoopia protseduur on kirjeldatud eespool. Väikelastel tehakse otsene larüngoskoopia ja võõrkeha eemaldamine ilma lokaalanesteesiata, mis on täis refleks-hingamisseiskumist, kuid premedikatsioonina fenobarbitaaliga, mis toimib krambivastase ainena, ja kloraalhüdraadiga.

Kõige raskemini eemaldatavad on võõrkehad, mis on kiilunud kõri vatsakestesse, püriformsiinustesse ja subglottilisse ruumi. Selliste võõrkehade eemaldamine toimub pärast trahheotoomiat ning trahheotoomia ava saab kasutada võõrkeha ülespoole lükkamiseks või selle eemaldamiseks trahheostoomia abil. Võõrkehade eemaldamisel kõrist võib tekkida refleksne hingamisseiskus, milleks peab olema valmis meditsiinipersonal, kellel on käepärast hingamisfunktsiooni taastamiseks vajalikud vahendid (hapnik, karbogeen, respiratoorsed analeptikumid - lobeelia, tsütütoon jne).

Vanade võõrkehade korral kõris on näidustatud türeotoomia koos eelneva trahheotoomiaga, eriti granulatsioonide, lamatiste ja haavandite või kondroperikondriidi tunnuste või kõri perforatsiooni korral. Sellel kirurgilisel sekkumisel on kaks eesmärki - võõrkehade eemaldamine ja desinfitseerivad manipulatsioonid sekundaarsete tüsistuste kõrvaldamiseks.

Kõigil juhtudel, kui kõriõõnes on võõrkehad, on sekundaarsete tüsistuste vältimiseks näidustatud laia toimespektriga antibiootikumid, samuti rahustid, valuvaigistid ja mõnel juhul ka trankvilisaatorid.

Milline on võõrkehade prognoos kõris?

Võõrkehad kõris on tõsise prognoosiga, eriti väikelastel, kellel on suurem kalduvus raskele lämbumisele ja kiirele surmale. Üldiselt sõltub prognoos kõri obstruktsiooni astmest ja efektiivse arstiabi õigeaegsusest.