Krooniline larüngiit

Banal krooniline larüngiit - pinna difundeeruda mittespetsiifilised põletik limaskesta kurgus millel on pikk ajalugu ja perioodilise ägenemisega kujul katarri. Enamikul juhtudel on banaalne krooniline larüngiit kombineeritud krooniliste põletikuliste protsessidega ülemiste hingamisteede piirkonnas, hõlmates nii nina asteroobe, kui hingetoru ja bronhide.

[1], [2], [3],

Kroonilise larüngiidi põhjused

Banaal-kroonilise larüngiidi põhjused ja patogenees põhinevad kolmel teguril:

1. individuaalne eelsoodumus ülemiste hingamisteede krooniliste põletikuliste haiguste korral, sealhulgas kõri struktuuri individuaalsed anatoomilised tunnused;
2. riskifaktorid (professionaalne, kodune suitsetamine, alkoholism);
3. tinglikult patogeense (vulgaarse) mikrobiota aktiveerimine.

Kanaariini krooniline larüngiit esineb sagedamini täiskasvanud meestel, kellel on tõenäolisem töö- ja siseressursioht. Lapsepõlves esineb banaalne krooniline larüngiit peamiselt pärast 4 aastat, eriti sagedaste adenohüdaalgaalide korral.

Banal polümorfset mikrobiootat näitab mittespetsiifilised põletikku banaalne krooniline larüngiit. Lastehaigused (leetrid, läkaköha, difteeria, samuti korduvate tonsilliit ja gripinakkusega) põhjustada epiteelikahjustusest ja lümfoidkoed kõri, vähendades seeläbi lokaalset immuunsust ja aktivatsiooni saprofüütsete mikrobiootat I suurendada patogeenne mõju eksogeensete riskitegureid. Tähtsat rolli patogeneesis krooniline larüngiit banaalne mängib allapoole nakkuse kroonilise ninaurkepõletiku adenoiditis, tonsilliit, periodontiit, hambakaariese, mis sünnivad patogeensete mikrobiootat sageli põhjustab krooniline põletik kõrivähk. Sama rolli mängida ja kasvavalt nakkuse kroonilise traheobronhite, kopsutuberkuloosi, mädane hingamiselundite haiguste (bronhiektaasi bolez), astma, mis koos nakatumine kurku lima ja mäda, ärritada limaskesta poolt pikkade perioodide köha.

Tähtsat rolli tekkimist banaalne krooniline larüngiit mängib rikkumiseks ninna hingamine (nohu, polüübid, hälve nina vaheseina), kus patsient on sunnitud pidevalt hingata läbi suu, mis kahjustab riigi limaskesta kõri (no niisutamine, soojendades õhu desinfitseerimine n). Eriti kahjulik mõju riigi kõri rikkumise hingamist, välised ebasoodsate ilmastikutingimuste (külm, kuumus, kuivus, niiskus, tolm) ja mikroklimaatilised elupaiga tingimusi ja tööõigusi.

Isikud, kelle elukutse on seotud häälefunktsiooniga või tööga mürarikas tootmises, on sageli kroonilise larüngiidi esinemise riskifaktor.

Tähtis põhjustades kroonilisi larüngiit banaalne mängida sisemisi tegureid, mis aitavad kaasa vähendada lokaalset immuunsust ja trofism kõri, mis koos oma patogeenne mõju nende tegurite mõju kõri, võimendab negatiivset mõju väliseid riskitegureid, muutes need aktiivne põhjus banaalne krooniline larüngiit. Need endogeensed tegurid võib jaotada krooniliste haiguste seedesüsteemi, maksa, südame-veresoonkonna ja erituselundite süsteemid, allergia, mis sageli põhjustada vereringe- Seega - immuun- ja troofiliste häirete ülemiste hingamisteede limaskesta. Tähtsat rolli algav krooniline larüngiit banaalne play endokriinsed häired, nagu kilpnäärme talitlushäire ja saarelistele aparatuuri pankreas. Sarnaseid toimeid võib mängida isheemilise haigusest põhjustatud erinevatel põhjustel, vitamiinipuudus mitmeid ühiseid kroonilisi infektsioone (süüfilis) ja teatavate haiguste ülemiste hingamisteede (ozena, skleroom, lupus jne).

[4], [5], [6], [7]

Krooniline katarraalne larüngiit

Kroonilise katarraalse larüngiidi korral on limaskestade hüperemia parema seisundi kui põletikuline-praetiline, mis on iseloomulik ägeda difusioonse katarraalse larüngiidi suhtes. Limaskestade paksenemine toimub ümmarguste rakkude infiltratsiooni asemel seerumi sepitumise tõttu. Läätsekeha lame epiteel pakseneb, neelu tagajal seestpoolt asetsev epiteel asendatakse metaplaasiaga mitmekihilise lameda epiteeliga; Vestibra näärmevargud on laienenud ja eralduvad rohkem sekretsiooni. Eriti suur röga tekib sarnane hingetoru vigastus, mis sageli avaldub tugevast, mõnikord konvulsioonist tingitud köhest, mis suurendab vokaalvangude ärritust ja põletikku. Submukosaalse kihi veresooned on laienenud, nende sein on hõõrdunud, mille tõttu tekib tugev köha, väikesed kohapealsed submucosaalsed hemorraagid. Laevade ümber on vereplasma-rakkude ja ringikujuline infiltratsioon.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Krooniline hüpertroofiline larüngiit

Kroonilise hüpertroofilise larüngiidi korral on submukosaalse kihi epiteel ja sidekoe hüperplastiksiseeritud; on olemas ka infiltratsiooni sisemise lihaseid kõri, enamasti lihaskiudude et aluseks tegeliku Häälekurrud esineb rakkude proliferatsiooni limaskestade näärmete ja folliikulite ajuvatsakeste kõri.

Vastavalt hüperplaasia realiseerida ülemäärase arvu kasv konstruktsioonielementide nende liigne kude kasvajad. Hüperplaasia aluseks hüpertroofia, avaldub paljunemisel rakkudes ning moodustati uusi koe struktuuri. Kui kiirevoolulistel hüperplastilistes protsessid on sageli mahu vähenemine vohavate rakkude elemendid ise. Nagu A.Strukov märgib (1958), mis on hüperplastilistes protsesside kitsas mõttes mõista ainult need, mis on seotud hüpertroofia koesse või organisse, kui tegemist on funktsionaalse identiteedi vastmoodustatud ja eelmise ( "masterbatch") koe. Kuid haigus on tihti kõik rakkude paljunemist nimetatakse "hüperplaasia". Rakuproliferatsiooniks laiemas mõttes ka kasutada terminit vohamist. Nagu universaalne morfogeneetilisest protsessi hüperplaasia aluseks kogu patoloogilisi protsesse kasvaja kudedes (krooniline põletik, taastamine ja kasvaja t. D.). Struktuurilt kompleksi elundid, nagu kõri, hüperplastilistes protsessi võib puudutada mitte ainult ühele homogeense kude, vaid ka kõigi teiste kudede koostiselemendid morfoloogiliste põhjal keha tervikuna. Rangelt võttes see on nii kroonilise hüperplastilistes larüngiit, kui vohamist puutuvad mitte ainult epiteelirakkudes ripsmeliste epiteeli, aga ka kindla lamineeritud, rakulised elemendid limaskestade näärmete, sidekude jne See on selline mitmesugusel kujul kroonilise hüpertroofiline larüngiit - .. Neist "vokaali mügarikud "prolapsi limaskesta kõri ja vatsakeste säilitamise tsüstid.

Paksenemise häälepaelad hüpertroofiline krooniline larüngiit on pidev ühtlane kogu pikkuse, arvestades nad muutuvad spindlikujulise ümara vaba serva või piiratud kujul üksikute sõlmede küngaste või enama suuremateks rühmadeks valkjas tahke aine (larüngiit chronica sõlmeline). Seega massiivsemaks paksendid, mis moodustub vohamist lameepiteelikasvaja, mõnikord moodustub Häälekurrud hääle protsessi arytenoid kõhr, kus neil on kujul seene-sarnane kõrgendikku üks külg "kissing" süvend vastasküljel hääle lao või sümmeetriliselt paigutatud kontakti haavandid. Palju sagedamini pachydermia tekkida tagaküljel kurgu ja mezhcherpalovidnom ruumi, kus nad aina auklik pind hallikas - pachydermia diffusa. See koht võib olla hüperplaasia limaskesta kujul padjad sileda punase pinna (larüngiit chronica posterior hyperplastica). Hüperplastilistes protsess võib tekkida vatsakesest kõri ja põhjustada teket voldid või rullides limaskesta, mis ulatub kaugemale vatsakesed ja hõlmavad Häälekurrud. Hüperplaasia korral võib tekkida ruumis podskladochnom vormimisrullid paralleelne Häälekurrud (larüngiit chronica subglotica hyperplastica). Isikuid, kelle elukutsed on seotud stressist hääl (lauljad, õpetajad, näitlejad) on sageli vokaal voldid, umbes keskel, on sümmeetriliselt paigutatud kokkutõmmatud kimbud, mis põhinevad paksenenud epiteeli ja elastse koe - nn vokaal sõlmed.

Kroonilise atroofilise larüngiit esinev harvemini kui kroonilised hüpertroofiline larüngiit on metaplasia silindrilise tsiliaarsed epiteeli lamerakk keratinized; kapillaarid, limaskestade näärmete ja endolaryngeal lihaseid atroofia ja interstitsiaalne sidekude läbib sclerosis, mille tõttu Häälekurrud muutunud õhemaks ja salajane limaskestade näärmete kuivab kiiresti ja katab neid kuiva koorikud.

[14], [15], [16], [17]

Krooniline atroofiline larüngiit

Krooniline atroofiline larüngiit on palju vähem levinud; sagedamini esineb neelupõletiku limaskesta subatroopset protsessi koos ülemiste hingamisteede limaskestade süsteemse subatroofiaga.

[18], [19]

Kroonilise atroofilise larüngiidi põhjused

Vastavalt atroofia arusaadav patoloogilist protsessi iseloomustab vähenenud mahu ja suurusest ning väljendub ka erineva raskusastmega kvaliteedi raku muutused, kudede ja organite, mis tekivad ajal normaalselt mitmesuguste haiguste või nende tagajärgi, erinedes selle hüpoplaasia ja gipogenezii (patoloogiline atroofia). Erinevalt viimasest, eristavad füsioloogilist (vanuse) atroofiat, mis tuleneb kudede, elundite ja kogu organi terviklikust vananemisest ja nende hüpofunktsioonist. Tähtsat rolli esinemise füsioloogilise atroofia endokriinsüsteemi mängib närbumine, mis oluliselt mõjutab Hormoonsõltuva elundite nagu kõri, organite kuulmise ja nägemise. Patoloogiline atroofia erineb nii põhjuste füsioloogilised ja kvalitatiivsed omadused, nagu kiiremat tuhmumist konkreetset ülesannet organi või koe patoloogiliste atroofia. Igasuguse atroofia südameks on assimilatsiooniprotsesside läbitöötamise protsesside ülekaalus. Sõltuvalt atroofia põhjustest tuleb eristada järgmist:

1. trofo-neurootiline atroofia;
2. funktsionaalne atroofia;
3. hormonaalne atroofia;
4. alatoidusortroofia;
5. füüsikaliste, keemiliste ja mehaaniliste tegurite kahjuliku mõju tõttu tekkiv professionaalne atroofia.

In otorinolarüngoloogia näited viimase piisa (professionaalne anosmia, kurtus, atroofiline riniit, farüngiit ja larüngiit, ja paljud teised. Al.). Poolt ülalloetletud tuleks lisada atroofia ja atroofia toimest põhjustatud akuutsete või krooniliste infektsioonide on tavalised ja spetsiifiline. Kuid seda tüüpi atroofia kaasas patoanatoomiliste muutusi kudede ja organite, mida iseloomustab täielik hävitamine spetsiifilistes kudedes või fibrootiliste vahetuseks. Konkreetsel juhul kroonilise atroofilise larüngiit oma patogeneesis erineval määral, on avatud kõigile eespool nimetatud liiki põhjuste atroofia mitte ainult limasknaha, vaid ka kõiki teisi oma elemendid (toite- ja sensoorse närvilõpmeid, veri ja lümf veresooned, sidekude-kude vahekiht jne). Selle põhjal tuleb tunnistatud krooniliseks atroofiline larüngiit süsteemsed haigused, nõuab uuringu analüütilisel lähenemisel, samavõrd arendamiseks etiotrop ja patogeneetilised ravi.

[20]

Atroofilise larüngiidi sümptomid

Rasketel kujul kliiniliste ja patoloogiliste on olemas märkimisväärne limaskestade kuivus, võtab punaka-halli värviga, häälepaelad hyperemic, kaetud kuiva sõmeraid kollast või roheka määrdunud värvi, tihedalt joodetud pinna suhtes. Pärast tagasilükkamist jäävad nende kohale väikesed hemorraagid ja epiteeli kattekahjustused. Üldiselt näib kõriõõne suurenenud, õhuke limaskestal, mille kaudu läbi väikesed keerdunud veresooned. Sarnane pilt on näha neelu limaskestal. Sellised patsiendid köhivad pidevalt, teevad katseid iseloomulike helisignaalide abil eemaldama kõri kõri; nende hääl on pidevalt hoorus, kiiresti väsinud. Kuivad ruumid süvendavad neid nähtusid ja vastupidi nõrgendavad seda niiskes keskkonnas.

Atroofilise larüngiidi diagnoosimine

Diagnoos ajalugu pas (pikk kestus, juuresolekul narkomaania ja sellega seotud kutsekiiritust, krooniline infektsioon koldeid naabruses ja kaugus ja al.), Patsiendi kaebusi iseloomulik endoskoopiline pilt. Kollektor morfoloogilised muutused ainult üks banaalne krooniline põletik kurgus, välja arvatud need, mis esinevad nakkus- ja konkreetsete haiguste teeb diagnoosimise kroonilise larüngiit väga vastutusrikas ülesanne, sest paljud ülalmainitud haiguste peetakse vähieelseid, degeneratsiooni mis pahaloomulised, sealhulgas isegi sarkoom, ei ole nii haruldane nähtus, mida eriti selgesti näitas ametlik statistika tse XX sajandil. Määramisel milline krooniline haigus kõri tuleb meeles pidada, et peaaegu alati kroonilise hüpertroofiline larüngiit kaasneb ühe või teise pahaloomulise protsessi või konkreetsete haiguste kõri ja sageli varjab viimase nii kaua kui esimene ja teine ei jõua selle hävitav vorme. Seetõttu kõikidel juhtudel, juuresolekul häälekähedus ja "pluss-kangast" patsiendi tuleks nimetatud konsulteerimiseks ENT onkoloog, kus ta saab eriläbivaatuse, sealhulgas biopsia.

Kahtlastel juhtudel, eriti hüperplastilise kroonilise larüngiidiga, on patsiendi röntgenuuring kohustuslik. Seega, krooniline larüngiit hüpertroofiline taotluse eesmise tomograafiat võimaldab visualiseerida kõrivähk järgmised muudatused: 1) paksenemise Häälekurrud või vestibulaarfunktsiooni voldid vatsakese paksenemine; 2) selle prolaps, samuti muud muutused, ilma et tuvastataks siseseina defekte ja kõri anatoomilisi koosseise.

Oluline erinevus diagnostiliste märk, mis annab tunnistust kasuks puhtust protsessi on sümmeetriale morfoloogilised muutused kõri, samas pahaloomulised kasvajad on alati ühepoolne. Kui kroonilise hüpertroofiline larüngiit ilmub ühekülgne "põletik", on alati vaja röntgenileiu patsiendi läbivaatust ja biopsia kahtlaste "pluss koe". Banal diferentseeruvad primaarse kroonilise larüngiit infiltratiivse tuberkuloosi kõrivähk, tertsiaarne süüfilis ja healoomulised ja pahaloomulised kasvajad ja larüngeaalse papillomatoosi skleroom. Lastel on krooniline hüpertroofiline larüngiit diferentseeritud papillomatoosist ja tuvastamata kõri väliste kudedest. Krooniline atroofiline larüngiit eritub kõri esmasest kõrist. Müogeenset düsfunktsiooni kõri, sageli tulenevad banaalne krooniline larüngiit, tuleks eristada neurogeenne halvatuse sisemiste lihaste kõri, mida iseloomustavad spetsiifilised sümptomid.

[21], [22], [23]

Kroonilise larüngiidi sümptomid

Banaalse kroonilise larüngiidiga patsientide kaebused ei erine ükskõik milliste oluliste tunnuste poolest ja sõltuvad ainult tekkivatest patoanatoloogilistest muutustest ning hääle laadimise ja professionaalse vajaduse tasemest vokaalaparaadis. Peaaegu kõik patsiendid kurdavad hooratust, kiiret väsimust, kurgu higistust, tihti kuivust ja püsivat köha.

Degree hääl düsfunktsiooni võib varieeruda kergest häälekähedus ilmnevad pärast une ajal töötamise dm vähe häirida patsiendi ja õhtul ainult ilmub raske püsiva häälekähedus. Permanent düsfoonia tekib siis banaalne krooniline larüngiit kõrivähk ja muud kroonilised haigused on kaasas orgaanilised muutused häälepaelte ja muude anatoomiliste struktuuride, eriti kui proliferatiivsete ja keratotic protsesse. Düsfooniat võib oluliselt halvendab ebasoodsate ilmastikutingimuste ajal endokriinsed muutused naistel (menopaus, menstruatsioon, rasedus, kaasuva põletikulise protsessi kõri).

Spetsialistide jaoks on isegi väike düsfoonia vaimse stressi tegur, mis süvendab häälefunktsioonide helendavust, sageli nende sotsiaalse staatuse muutumisest ja nende elukvaliteedi halvenemisest.

Tundehäired kõri (valus, sügelus, põletustunne, võõrkeha tunne või kogunenud lima või vastupidi, kuiv) teha patsiendi pidevalt köha, teha katseid, sulgedes vokaal voldid ja vokaal, et kõrvaldada "ebameeldivalt" objekti juhtima veelgi väsimus vokaal funktsiooni ja mõnikord vokaallihaste spastilised kontraktsioonid. Sageli on need tunded aitavad kaasa patsientidel cancerophobia ja muud psühhoneurootiliste riikides.

Köha on põhjustanud kõri taktiliste retseptorite ärritus ning hingetoru ja bronhi limaskestade rikkalik röga - krooniline põletik. Köha esineb rohkem hommikutundidel, eriti suitsetajates ja töötajatel, kelle ametikohad on seotud kahjuliku tootmisega (valukodanikud, keemikud, keevitajad, akuhoidjad jne).

Suur tähtsus, millega kehtestatakse banaalne vormis kroonilise larüngiit on kõri- kõri uuring nii otsese ja kaudse laryngoscopy koos ka siis, kui mikrolaringoskopii, kellega on võimalik kontrollida osad kõri, mida ei saa visualiseerida tavaline direktoskopa.

Kroonilise larüngiit hüpertroofiline täheldatakse sageli hajus hüpereemia limaskestas, mis kõige ilmekam piirkonnas häälepaelad, limaskesta mõnikord kaetud viskoosse rögaeritust, hüpertroofiline Kroonilise larüngiit Häälekurrud hajusalt paksenenud, edematous koos sakiliste servadega. In mezhcherpalovidnom ruumi papillate vohamist täheldatud limaskesta või pachydermia mis pärast peegelpildis laryngoscopy hästi jälgitav ainult positsioonil Killian. See pachydermia takistab täielikku sulgemist häälepaelad, mistõttu kannatab fonatornaya kõri- funktsioon: hääl muutub karm, kriipiv väsinud kiiresti. Mõningatel juhtudel on märgitud hüperplaasia ja vestibulaarfunktsiooni voldid, mis kaudsete laryngoscopy kate Häälekurrud, mille uurimisel antud juhul on võimalik ainult otsese laryngoscopy. Ajal phonation hüpertrofeerunud voldid kontaktis üksteisega ja mõju all hinge anda hääle peaaegu puuduvad eristusvõime toon töötlemata heli, mis mõnikord kasutada pop lauljad, nagu suur Ameerika laulja Loon Armstrong. Harvadel juhtudel limaskesta hüperplaasia podskladochnom ruumi, mis kujutab endast kahe asuvad mõlemal pool kõri ning paksenemine pikliku rullide kattuks neist on kõrgemal Häälekurrud eenduvate nende taga, kitsendades valendikku kõrivähk. Ägenemine põletiku piirkonnas või esinemise superinfektsiooniga võib põhjustada väljendunud turse eluohtlike podskladochnogo ruumi ja lämbumist.

Kahes vormis kroonilise hüpertroofiline larüngiit väärivad erilist tähelepanu - Kontakti haavandi ja prolapsi vatsake kõri (paarissignaali, mis asub külgsein kõri vahel vestibulaarfunktsiooni voldid ja häälepaelad).

Kontakt kõrihaavand

Nii nimega American autorid Ch.Jackson ja Lederer, ei ole midagi muud kui kohalik sümmeetriline pachydermia moodustatud limaskesta katab vokaal protsessid arytenoid kõhre. Sageli on ülejäänud kõri normaalne välimus, kuigi sisuliselt näitavad need pachiderma kroonilise hüpertroofilise larüngiidi esinemist. Haigusjuhtumite põhjustatud haavandid on tingitud ülemäärasest häälest tingitud jõupingutustest halvasti arenenud subepiteliaalse kihi nõrgestatud isikutel (N.Costinescu).

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Kõri vatsakese prolaps

Tegelikult on liigne limaskesta vohamist hõlmavad üht ajuvatsakeste kõri, mis prolapsid valendikku kõri ning võib osaliselt või täielikult katta vastava Häälekurrud. See hüperplastiline moodustumine on punane, sageli sellel on paistes välimuses ja seda võib eksida kõhunääre kasvaja suhtes. Sageli prolapsi ajuvatsakeste kõri kombineeritakse tsüst vatsakese voldid Saadud vohamisest eesnäärme epiteelis ja limaskestade kõrvaldamine seda ductless. Kuid need tsüstid kõri on haruldane, sagedamini Phoniatrics ja ENT ldistavad kohtuda nn vale häälepaelte tsüst, kus enamik sümmeetriliselt teisel kortsu vead kujul kontakt haavandid. Sageli pseudotsüstid visuaalselt polüübitaoline võetud moodustamise häälepaelad, omapärasuseks mis on heledamat tooni värvi intensiivsust, mis on vahepeale pseudotsüstid ja nn fusiform turse Häälekurrud. Kirjeldatud mahuline moodustumine oluliselt häirida funktsioonina häälepealte, vältides selle täielikku sulgemist, mis on selgelt nähtav, kasutades meetodit stroboscopy.

Morfoloogiliselt vokaalvangudest tekkivad polüideemilised kahjustused kuuluvad niinimetatud mikrosegudesse, mis koosnevad kiud- ja angiomatoossetest kudedest. Sõltuvalt nende morfoloogiliselt erinevate struktuuride suhetest nimetatakse neid koosseise fibroidid, angiofibromos ja angioma'ides. Nagu D.M. TOMASSINI (2002), punane või angiomatous polüübi tüüp võib olla ilming "kaasasündinud patoloogilisi protsesse" ning selle värvus sõltub sellest, et fibriinne eritist ümbritseb angiomatous elemente, andes neile tumepunase värvusega.

Limaskesta hoidmise tsüstid leiavad nii täiskasvanutel kui lastel. Välimuselt on need "kollakad humpbaks, mis ilmuvad limaskestade all ja deformeerivad vokaalvangi vaba serva." Morfoloogiliselt on need moodustumised tõelised tsüstilised õõnsused, mis asuvad limaskesta stromas. Tsüst areneb tulemusena, mis ühendab näärmete väljalaskekanalit kroonilise proliferatiivse põletikulise protsessi mõjul. Näärmeõõnsus täidetakse salajas ja selle seinad läbivad prolifereerumist (limaskesta ja hingamisteede paljunemine, tsüsteseina suuruse paksenemine ja suurenemine). Ühepoolsed ja kahepoolsed tsüstid, nagu ka polüübid, takistavad vokaalvangide täielikku sulgemist ja häirivad kõri kõri funktsiooni.

Suur tähtsus kroonilise hüpertroofilise larüngiidi vokaalvangide eespool kirjeldatud patoloogiliste seisundite esilekutsumises on mitmed autorid seotud nn Reinke ruumiga, mis moodustab osa häälkordist. Põhjaruumi Reinke moodustab katte hääle lihaste kihti sidekirme mis pakseneb kuid suunas vaba serva Häälekurrud ja kootakse häälepaelad, mis omakorda on kaudaalne suund läheb elastne koonus ja cricoid kimbu pakkudes kinnitumist Häälekurrud kuni Scion cricoid kõhre . Reinke lakke ruumi moodustab õhukese kihina lameepiteelikasvaja lamades basaalmembraani tahkete kattumine hääle lihasfastsiat. Vastavalt erilist foniatricheskih, stroboskoopilisi ja mudeluuringute, leiti, et ruumi Reinke mängib olulist rolli trahvi hääl ümbersuunamine, mis on oluline akustilise mehhanismi rikastades tämbrit on lauluhääl, ja annab talle kordumatu isiksus, nii üks põhimõtteid kaasaegse microsurgery kõri on säilitada optimaalne tingimus Reinke ruumi struktuure ajal operatsioon vokaal voldid patoloogiliste seisundite eespool kirjeldatud. Üks patoloogiliste ilmingute krooniline larüngiit on hüpertroofiline koeödeemi moodustavaid Reinke ruumi (turse Reinke) tekivad juuresolekul nähtusi kroonilise larüngiit ja tugev pinge fonatornoy larüngeaalse hääle funktsiooni. Vahetevahel Reinke ruumi moodustatud cystiform moodustamine, et mõned autorid tõlgendada säilitamise tsüstid, mis tulenevad "hulkuvad" limaskestade näärmete, muude - nagu turse selles ruumis. Vaidlus lahendab eemaldatud koe histoloogilise uurimise. Sageli ajal pikenenud mehhaanilist ventilatsiooni intubatsioonitoru põhjustab niinimetatud endotrahheaalsed granuloomide.

Kroonilise hüpertroofilise larüngiidi morfoloogiliste muutuste mitmekesisust mainiti eespool. Siinkohal me märkida veel mitmeid selle haiguse vorme, mille lõplikke erinevusi saab tuvastada ainult mikrolaskmise ja histoloogilise uurimisega. Üheks selliseks vormiks on nn kontaktredeloomoom, mis esineb kontakthellina, mis põhjustab pikaaegset traumaatilist kokkupuudet nii professionaalse geneeziumi vokaalvangidega kui pikaajalise põletikulise protsessi tüsistusena.

Järgmises ole sagedased erivorm krooniline larüngiit on hüpertroofiline pseudomyxoma kõrivähk - kasvaja, mis põhineb võib seisneda normaalse koe turse muutmaks seda ainet meenutav lima, kuid mis ei sisalda mutsiini esindavad fusiform infiltraat, mis asub Häälekurrud. Mõnikord pseudomyxoma on kahepoolsed ulatusliku veresoonte võrgustik. Sagedased ühe papilloomi (healoomuline kasvaja kohta katteelundkonda epiteeli millel on iseloomulik välimus papillaarseid vohamist, eenduva pinna kohal ümbritsevast modifitseerimata epiteeli - exophytic kasvu; tõsi papilloomiviiruse võib olla raske eristada papillaarseid proliferatsioonideks põletikuliste päritolu, sealhulgas produktiivloomadena ilminguid süüfilis, gonorröa, TB) koos hüperkeratoodi tekivad eranditult täiskasvanud mehi, kes on vormis ühe kühmu, kuplid hall või valkja tahke konsistentsiga . Kõik ülaltoodud vormid kroonilise hüpertroofiline larüngiit vaja eristumine vähieelsete kõri või kartsinoomi.

Kroonilise larüngiidi tüübid

Põletikulised nähtused, millel on tavaline krooniline larüngiit, on vähem väljendunud ja levinud kui ägeda katarraalse larüngiidi korral. Nad arenevad peamiselt vokaalvangide ja rakkudevahelises ruumis. Vastavalt põletikulise protsessi valdavale olemusele on eristatud krooniline katarraalne larüngiit, krooniline hüpertroofiline larüngiit ja krooniline atroofiline larüngiit.

Kroonilise larüngiidi ravi

Kroonilise larüngiidi ravi seisneb peamiselt selle haiguse tekkimist soodustavate riskitegurite kõrvaldamises, mille hulka kuuluvad kahjulikud harjumused, kutsehaigused ja ülemiste hingamisteede infektsioonid. Oluline on toitumine, mida peavad jälgima patsiendid (välja arvatud kuumad ja külmad joogid, vürtsid toidud, rasvased ja praetud toidud). Patsiendi toitumises peaks olema puu, köögivili, kergesti seeditav toit. Seedetrakti, ekskretatsiooni- ja endokriinsüsteemide funktsioonihäirete korral tuleb selliseid patsiente suunata vastavatele spetsialistidele.

Eriarst on jagatud mitteoperatiivseks ja kirurgiliseks (mikrokirurgiline). Mittekirurgilise ravi all kannatavatel inimestel kroonilise katarraalne larüngiit, krooniline atroofiline larüngiit ja teatavat liiki kroonilise hüpertroofiline larüngiit, kirurgia - krooniline hüpertroofiline larüngiit.

Kroonilise larüngiidi terapeutiline ravi

Vastavalt paljud laryngologists poolest uimastite tarvitamine, krooniline katarraalne larüngiit ja krooniliste hüpertroofiline larüngiit ole palju üksteisest erinevad. Oluline on rõhutada, kaks tunnust ravimise need vormid haiguse ravimiseks: tuleb määrata individuaalselt arvestades patsiendi tundlikkus rakendatud vahendite ja efekti; Ravi ei aktiveeru proliferatsiooniprotsessiga sest ilminguid hüpertroofiline krooniline larüngiit võib varitseda vähieelne seisund. Kui üksikute valiku ravivõtted (sissehingamine, paigaldus, sprei niisutamine jne) Tuleb meeles pidada, et krooniline katarraalne larüngiit või krooniline hüpertroofiline larüngiit on kalduvus ägenemise, milles kuivaks ja moodustamise viskoosse, kõvade röga kogunev Häälekurrud võib asendada suurenenud limaeritus (taaselustamine limaskestade näärmete) ning eritis (tulemusena aktiveerimist põletikulist protsessi limaskestas). Need variatsioonid määramiseks kohtlemise poliitika patsiendi vajadustest ja milline omistatav narkootikume (pehmendid, adstringeerivate leelise). Ägenemise võimalik kasutada samu vahendeid nagu äge katarraalne larüngiit. 20. Sajandi keskel kasutatud vahendid ei kaotanud oma tervendavat väärtust. Nii pehmendav ja põletikuvastane vahend viitab õli lahus 1% mentooli, klorobutanool hingamise astelpaju- süstimiseks kõri ning teised.

Kuna sideaineid ja kergelt cauterizing kasutatavad ained Collargol 1-3% lahust, 0,5% resortsinool infusioonilahus kõri 1-1,5 ml 1 kord päevas 0,25% hõbenitraadi - infusiooni 0,5 ml teisel päeval hüpersekretsiooniks; tanniini lahuses glütserool, 0,5% tsinksuifaat lahusega (10 ml) segus efedriinvesinikkloriidi (0,2) infusiooniks 1 ml kõrivähk ja teised. Vedelamaks viskoosne lima kõri ning moodustunud sõmeraid kasutatud kümotrüpsiini või trüpsiini lahusega ( 0,05-0,1%) 1,5 kuni 2 ml suu kaudu.

Mugav sõlmeline formatsioonid koos teiste ravimitega (infusiooni kõrivähk Õlilahustest mentooli määrimine 2% hõbenitraadi) kasutati süsti kõrivähk erinevate pulbrite, näiteks:

• RP.: Alum 1,0
• Nisutärklisena 10,0 1010 pulv. Subtilis.

• Rp: tanniinid
• Amyli tritici 5,0 m. PULV. Peen.

Suhe geelelektorforeesiga kõri kasutatakse ravimeid, nagu 2% kaltsiumkloriidi lahust, 0,25% tsinksuifaat lahusega, 1% kaaliumjodiidi lahust, 0,1 ligaasi (64 ühikut) menetluse kui "vokaali mügarikud" jt.

Krooniline atroofiline larüngiit on tavaliselt osa kogu süsteemi degeneratsiooniprotsessile töötatud ülemistes hingamisteedes, seega on raviks ainult eraldati kõrivähk ja va ravis ning teiste ENT ebaefektiivne. Seoses ravistrateegiatele kroonilise atroofilise larüngiit ja kasutatavad vahendid, et mõnes mõttes on nad täpselt vastupidine meetodid, mida rakendatakse krooniline larüngiit ja katarraalne hüpertroofiline krooniline larüngiit. Kui viimase töötlemine kasutatakse sideained, cauterizing ja viisil, mis välistab proliferatiivsete (hüperplastilistes) protsesse ja selle tagajärjel - süljeeritus ja hüperkeratoodi, on ravida kroonilist atroofiline larüngiit igasugust tegevust stimuleerimine looduslike tegurite "elavas" larüngeaalse limaskestale.

Kroonilise larüngiidi ravimid

Ravimid, mida kasutatakse kroonilise atroofilise larüngiit kaasa aitama hõrenemine viskoosne lima sisaldab suurte kontsentratsioonide mükopolüsahhariide (mütsiinide), tekib viskoosne vesilahused ja kuivatamine tihe koorida, hõlbustada eraldamine sõmeraid niisutab limaskesta kõri ning võimaluse korral proliferatsiooni stimuleerimiseks tema " emaka "rakulised elemendid ja näärmete funktsioon. Selle saavutamiseks kasutage leeliselise mineraalvee sooja niisket sissehingamist ja ravimite sissehingamist.

Kasutamise eespool kasutatavad vahendid ja osaliselt kohaldada momendil on enamasti sümptomaatiline ja suunatud haiguse patogeneesi kaudselt ei ole alati selgelt määratletud viisil. Näiteks kasutamist Sideainete ja cauterizing agendid mõned vormid kroonilise hüpertroofiline larüngiit ei saa pidada patogeensed ning eriti etiotropic teraapia kuna need vahendid on suunatud ainult vähendada sümptomite raskusest, kuid mitte esmasel mehhanismid, mis aitavad kaasa vohamist rakulised elemendid limaskesta karikrakkude, sidekoe ja teised. Selles mõttes mõningaid võimalusi, et ravida kroonilist atroofiline larüngiit on lähemal patogeneetilised leche IJU nagu nad suuremal või vähemal määral suunatud stimuleerimine looduslikud repareerivate protsessid aktiveerides stiimuli mõju suunatud morfoloogiliste elementide replikatsiooni elundite ja kudede. Activation Nende toimete kroonilise atroofilise larüngiit on võimalik saavutada ainult kompleksravis kui kantakse ainetel on erinev toime summa tagajärg, ja sageli nendevahelises potentseerumise läheneb looduslikud kooskõlalisemad füsioloogilistes protsessides osalevate pakkudes troofilise ja morfoloogilised homeostaasi koe või orel. Tõhusa ravi on mitu korda suureneb, kui see on võimalik luua põhjus atroofia ja seda parandada, muidu on seatud mingi dünaamiline tasakaal repareerivate ja hävitava protsesse, kus "võidu" lõpuks on alati küljel viimane.

Me ei saa kindlalt öelda, et praegune ravi nn banaalne kroonilise kõri- haiguste teinud märkimisväärseid edusamme, saame ainult öelda, et see on suund, äge larüngiit on üks pakilisemaid, eriti pakilised keskkonnaprobleemid inimkonnale ning see trend on tulvil enesele suured võimalikud teaduslikud võimalused. Siiski täna pakume praktik erinevaid kaasaegseid tehnikaid ja ravimeid, mis koos tavapäraste vahenditega saab kasutada raviks nn banaalne krooniline larüngiit.

Kalduvus kroonilise larüngiit neatrofteskih proliferatsiooniprotsessiga põhjustab mõnel juhul konkreetse diferentseerimise meetodeid ravis mõned nende vorme. Seega ägenemise kroonilise katarraalne larüngiit, aktivatsiooni tõttu saprofüütsete mikrobiootat (Orz adenoviirusnakkus, üld- ja kohaliku allajahutamise ja m. P.) Näitab komposiitmaterjalide kasutamist preparaadi Strepsils, antiseptilised ja lokaalanesteetikumi toime. Tavaliselt kasutatakse pihustit (1 pudel sisaldab 20 ml lahust). Sprei kasutamisel raviks ägenemine kroonilise katarraalne larüngiit vaja pihustatava ravimi annuse - suunatud sissehingamisest temperatuuril hüpofaarünksis, mis jäljendab sisiseva (vähendamine Häälekurrud). Sellisel juhul langeb suurem osa annusest häälelõhedele ja kõri seintele.

Sagedaste ägenemiste kroonilise katarraalne larüngiit, ning mõnedel juhtudel kroonilise hüpertroofiline larüngiit, näitab kasutamist kopsupesuvedeliku-moon (lapsed broncho-moon PD), mis sisaldas lüofiliseeritud lysate bakterite, sageli hingamisteede nakkusi põhjustavate (Str. Pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. Aureus, Moxarella catarrarhalis, Haemophilus influenzae, KI. Pneumoniae, Kl. Ozaenae). Ravimil on immunomoduleeriva toime: stimuleerib makrofaagid ja hulk suureneb ringleva T-lümfotsüüdid ja antikehad IgA, IgG ja IgM (sealhulgas hingamisteede limaskesta), see stimuleerib loomulikke kaitsemehhanisme organismi infektsiooni vastu hingamisteid, vähendab esinemissagedust ja tõsidust hingamisteede haigusi.

Valikravimiks võib olla Bronhalis-Hel, millel on põletikuvastased, spasmolüütikumid, kõhukinnisus- ja kõhukinnisusomadused. See näitab mitte ainult kroonilise larüngiit ja katarraalne ägenemise, kuid obstruktiivse või põletikuliste haiguste ülemiste hingamisteede (suitsetajad katarri, kroonilise bronhiidi, astma ja teised.); on samuti efektiivne kroonilise hüpertroofilise larüngiidi põletikulise iseloomu ägenemisel.

Kroonilise larüngiit ühtegi kolmest vormid samaaegne immuunpuudulikkusega igasuguse päritoluga, avaldub kujul krooniline madala intensiivsusega ja korduvad nakkusliku-põletikulisi protsesse mitte ainult ülemisi hingamisteid, vaid ka teistes kohtades näidatud Likopid - poolsünteetilised glükopeptiidist, mis on peamine struktuuirfragment rakuseina kõik tuntud bakterid ja on laia immunomodulaarset toimet.

Kroonilise atroofilise larüngiit ja ägenemisi esinev äge katarraalne larüngiit, millega kaasneb vabastamist viskoosne kiiresti kuivatamist rögas moodustamaks sõmeraid hoolikalt loovutamise Sekretolitiki stimulandid ja motoorse funktsiooni ja hingamisteede mucociliary kliirensit. Üheks niisuguseks narkootikume väljakujunenud Karbotsistein millel mucolytic ja Köha omadused aktivatsiooni tõttu siaalhappe transferaasi - ensüümi karikrakkude limaskestade ülemiste hingamisteede ja bronhid. Koos vähendamine viskoossust ja elastsust eritatava lima nende rakkude poolt, ravimi soodustab regeneratsiooni limaskestale normaliseerib struktuur. Kui atroofiline protsessid suurendab replikatsiooni karikrakkude, kui nad on liigne levik - reguleerib nende arvu. Ravimi taastatud ka sekretsiooni immunoloogiliselt aktiivsed IgA, pakkudes spetsiifilise kaitse (lokaalset immuunsust) limaskesta, parandab mukotsiliariy kliirensit. Oluline on, et ravimi maksimaalse kontsentratsiooni vereseerumis ja hingamisteede limaskesta saavutatakse pärast 2 tundi pärast manustamist tema per os ja hoiti 8 tundi, ja ravim näidatud vahetuks kasutamiseks igasugusest haiguste ülemiste hingamisteede elundid, eriti ägedate banaalne ja krooniline larüngiit, nakkuslik larüngiit ja tüsistuste ennetamine valmistudes otsest laryngoscopy ja bronhoskoopia.

Teine tõhus ravim mucoregulatory efekt on Flunfort (carbocisteine lüsiini sool), mis on saadaval siirupi või graanulid per os. Valmistamiseks normaliseerib hingamisteede funktsioneerida näärmed: taastab füsioloogilist seisundit ja sialomutsinov fukomutsinov normaliseerib reoloogia (viskoossus ja elastsus) sekretsiooni karikrakkude ja limaskestade näärme rakud, sõltumata nende allikast patoloogia kiirendab mucociliary transpordifunktsioonist mucociliary hõlbustab taastada kahjustatud ripsmeline epiteeli. Näidatud ägedate ja krooniliste hingamisteede haiguste ja otolaryngology koos sekretsiooni rikkumine (larüngiit, trahheiit, nohu, sinusiit, keskkõrvapõletik, bronhiit, jne).

Kui väljendatakse banaalne ägenemiste kroonilise larüngiit ja püogeenne komplikatsioonide milline, samuti nende profülaktikat kasutatavate antibiootikumide suhtes rühmadest tsefalosporiinide (Tseftriaksoonil, Tertsef, tsefuroksiim, super), makroliidide (asitromütsiini, Sumazid) ja fluorokinoliini (ofloksatsiini, Toriferid).

Patogeneesis krooniline atroofiline larüngiit olulist negatiivset rolli kohaliku keskkooli toitainete puudusest, vitamiini puudused ja kudede hüpoksia. Eelmainitud tegurite, tugevdav peamine patoloogilise protsessi soovita C-vitamiini, tiamiini, riboflaviini, foolhapet, para-aminobensoehape, pantoteenhape, B1 vitamiine, B6, B12 ja PP, glükoos, ATP, naatriumbromiidi kofeiini.

Kroonilise larüngiidi kirurgiline ravi

Suhe kirurgilist ravi kroonilise larüngiit hüpertroofiline abinõuna juhul, kui ilmneb rike nonoperative ravi osutub vajalikuks, et eemaldada segavaid ja funktsioonid kõri tahes mahuga moodustumine, ei ravitud mitteoperatiivsete (tsüst, papilloomi, fibroom, prolapsi vatsakese kõrivähk jt.). Areng endolaryngeal kirurgia algas pärast leiutise 1854 M.Garsiey kaudse laryngoscopy ning lõpuks XIX sajandil. See leiutati palju kirurgiainstrumendid endosurgical sekkumised kõri, mis on kohandatud spetsiaalselt selle meetodi endoskoopia. Siiski takistab arengut endosurgery kõrivähk oli ebamugavust voolava vere ja lima hingetorus kui üritatakse radikaalsemate operatsiooni. Kasutamine mitme imemise muudab lihtsamaks kirurg, kuid mitte piisavalt, et oleks võimalik tegutseda "kuiva kasti". Mis leiutis 1880 Šotimaa arsti g. W.Macewen endotrahheaalsed intubatsiooni manustamiseks narkootilisi aineid gaasi arengut endolaryngeal kirurgia kiirendada. XX sajandil. Seoses arengu fiiberoptika, video endoskoopia meetod ja parandamine Mikrokirurgiliste vahendeid tekkinud ja jõudnud täiuslikkuse meetod endolaryngeal microsurgery. Sel professor Marburgi Universitatea Oscar Kleynzasser koostöös firma "Karl Storz" arendatud ja rakendatud enamikus esialgne mudel, larüngoskoobid ja mitmesuguseid kirurgiainstrumendid, mis võimaldab suure suurenduse abil kirurgilise mikroskoobi teostada parimatest operatsiooni peaaegu igasuguseid komplekt eespool hüperplastilistes protsesse kõrivähk.

Allpool on mõned O. Kleizasseeri soovitused kõri mikrokirurgilise sekkumise tehnikale ja nende külge kinnitatud joonised.

Autor soovitab kõigepealt kahe käega kahe instrumendi abil töötada. Enamikul juhtudel ühenda pintsetid kääridega või koagulaatoriga imemisega. Tungrauad on ette nähtud ainult eemaldatava eseme kinnitamiseks ega mingil juhul riide pisaraviks ega hammustamiseks. "Stipping" t. E. Kooriv või rebimise polüübi turse Reinke, et on tõsine kirurgilise vea, kuna see võib kanda kahju koe ladustada, mida saab hiljem viia häireid kõne- ja soovimatute armi. Seetõttu tuleb teravate kääride või spetsiaalse skalpelliga eemaldatava kudede siledaks lõikamiseks saada kindlasti täitmata reegel.

Järgima põhimõtet õrn, on oluline endolaryngeal microsurgery, eriti vokaal voldid, O.Kleynzasser soovitab algaja kirurgid on selge idee peen anatoomilisi struktuure, kõri ja uurida põhjalikult peamised patoloogilised muutused nende eristumine normaalsetes kudedes säilitamiseks. Missiooni vokaal voldid on vaja arvestada, et lameepiteelikasvaja ei ole fikseeritud teema substraat napilt Häälekurrud keha; Ülejäänud see on kinnitatud ülemise ja alumise kaarjad jooned dorsally - kõneteadetega protsess ning ventraalselt - eesmise commissure. Samuti on vaja arvestada Reinke ruumi struktuuri; nii Häälekurrud epiteelidefektidega moodustatud pärast eemaldamist polüübid, sõlmedest ja veenilaiendite peaks olema võimalikult väike, nii et nad on kiiresti kaetud uue epiteeli Reinke ruumi ja uuesti sulgeda. Kui eemaldada väiksed patoloogilisi struktuure, näiteks polüübid, mügarikud ja seda kattev epiteelis väikesed tsüstid, nad ei tohiks haarata kannaosas ja fikseerida pintsettide servas voldid limaskestaga tõmmata keset neelu ja katkestas enamikust nende alustega.

Lokaalses voldis asuvad suured tsüstid, pärast seda, kui pikisuunaline lõikamine katab nende limaskestad tsüsti seina kahjustamata, lastakse minimaalse lusikaga täielikult kapsliga.

Kui turse Reinke nagu O.Kleynzasser märgib vaakumiga lima ja curettage limaskesta resektsioon jääke enamasti ei anna soovitud tulemust. Autor hoiatab sageli soovitatava "eemaldamise" meetodi vastu, kus epiteeli ribad on lihtsalt pintsettidega häälelõikedest ära lõigatud. Selles patoloogilist seisundit autor soovitab esimese käärid täpselt sisselõikega kalendripulga koe ümber eemaldatav ansamblid epiteeli ja alles siis välja "ravim", et hoida seda edematous viskoosne vedelik võib olla "tõmmatakse" täiesti kahjustamata aluskoed. Häälkäigule jäetud paks saladus eemaldatakse imemisega. Suure turse Reinke vältida liigset häireid hääl funktsiooni soovitada toota ainult osalise eemaldamise kudede väärarengut esimesel operatsiooni ja seejärel vahedega 5-6 nädalat lõpule kirurgilise ravi on kaks sarnast kirurgilist sekkumist.

Kaugelearenenud kroonilise hüpertroofiline larüngiit koos paksenemist Häälekurrud on otstarbekas aktsiisi kitsaste enamik Epiteelkihi paksenenud ja põletikuline kude submucosa nii, et tulevikus antakse võimalus remodeling kuju Häälekurrud tõttu ülejäänud Epiteelkihi.

Kui noored papilloomid on soovitav kohaldada meetodit nende diathermocoagulation imemise hävitatud papillomatous koe. See meetod on kõige kiirem, kõige õrnem ja peaaegu verine, mis tagab vokaalvangide rahuldava funktsiooni. Hävitamise viib mikrokoagulyatora puudutamata kõige eenduva osa koe eemaldati ja voolutugevus on seatud madalale tasemele, et kanga koagulatsioonisüsteemi ei ärritava ja sai pehme ( "keedetud") ja valge ja kergesti eemaldada ilma verejooksu imemisega. See meetod ei võimalda teil tegutseda praegusel vastuvõetamatul sügavusel ja tagab ainult kihi, mis tuleb eemaldada, koagulatsiooni. Soojusenergia väikese kasvu tõttu pole suurt postoperatiivset ödeemi.

Kui premalignant muutustele koe ja väikeste kartsinoomide teevad praegu, reeglina ekstsizionnugo biopsia, mitte lihtsalt võttes väike biopsiat: sisselõige terve väljanägemisega epiteeli mõjutatud osa Häälekurrud ja otseparovyvayut selle osa jooksul tervete kudede kuni selle aluse ja eemaldada massiliselt . Keratoosideks ja kartsinoomide preipvazivnye mikroinvasiivne ja tavaliselt eemaldada ilma tehnilisi raskusi ja kahjustamata Limaskesta-alustesse struktuuride Häälekurrud. Aga määramisel sügavust kasvaja hääl lihaseid tuleks resetseeritud ja selle jooksul terve kude.

Nagu märkis O. Kleinszaser, teostatakse endolarüngeaalset kondektomiat tema juhitavas kliinikus ainult siis, kui kasvajat mõjutab ainult pindmine lihaskiht. Kui häälkord on märkimisväärsem kahjustus, soovitab autor välise juurdepääsuga toiminguid sooritada, mis tagab häälkäskude hea ülevaate ja üheastmelise taastamise ning säilitab seega häälefunktsiooni kasulikkuse.

Viimasel kümnendil märkimisväärseid edusamme on tehtud laseri microsurgery kõrivähk (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner et al.) Kasutades laser süsinikdioksiidi (G. Jako).