Krüptokokiline meningiit

Aju pehmete membraanide põletikku võivad põhjustada mitte ainult bakterid, viirused ja protistid, vaid ka seeninfektsioon. Krüptokokiline meningiit areneb, kui see mõjutab kapseldatud pärmi Cryptococcus neoformans, mis kuulub inimese oportunistlikele patogeenidele. [1] Seda nimetati Busse-Buschke tõveks, kuna Otto Busse ja Abraham Buschke kirjeldasid seda 1894. Aastal. [2]

Vastavalt ICD-10-le on haiguse kood G02.1 (kesknärvisüsteemi põletikuliste haiguste osas), samuti B45.1 jaotises mükoosid (see tähendab seenhaigused).

Epidemioloogia

Kaheksa kümnest krüptokokk -meningiidi juhtumist mõjutab HIV / AIDS -iga inimesi.

2017. Aasta kevadel The Lancet Infectious Diseases avaldatud andmete kohaselt põhjustab see seene HIV -i või AIDS -iga inimeste seas aastas umbes 220 tuhat krüptokokk -meningiidi juhtu ja üle 180 tuhande inimese sureb. Enamik krüptokokk-meningiidi juhtumeid esineb Sahara-taguses Aafrikas.

WHO statistika kohaselt registreeriti 2017. Aastal Aafrikas 165,8 tuhat krüptokokk -meningiidi juhtu, 43,2 tuhat Aasias, 9,7 tuhat Ameerikas ja 4,4 Euroopa riigis. Tuhat haigusjuhtu.

Põhjused krüptokokiline meningiit

Seda tüüpi meningiidi põhjused   on nakatumine seentega Cryptococcus neoformans (klass Tremellomycetes, perekond Filobasidiella), kes elab keskkonnas: mullas (sh tolm), mädanenud puidul, lindude (tuvide) ja nahkhiirte väljaheites, jne... Nakatumine toimub aerogeensete vahenditega - seene aerosooli basidiospooride sissehingamisega, kuigi enamikul piisava immuunsusega inimestel ei põhjusta C. Neoformans haiguse arengut ja jääb vabatahtlikuks rakusiseseks oportunistlikuks mikroorganismiks (mis ei saa nakatada teisi inimesi) ). Loe ka -  Krüptokokid - krüptokoktoosi tekitajad [3]

Reeglina areneb krüptokokiline meningiit HIV -nakkusega (IVB staadium) - sekundaarse infektsioonina, samuti inimestel, kellel on halvasti toimiv immuunsüsteem teiste haiguste korral, millega kaasneb pikaajaline immunosupressioon. [4]

Krüptokokkidest tingitud ajukelmepõletikku peetakse aju või ekstrapulmonaalseks krüptokokoosi vormiks  , mis tekib pärast C. Neoformansi hematogeenset levikut hingamisteedest ja kopsudest ajju ja seljaaju. [5]

Riskitegurid

Krüptokokkmeningiidi tekkeks on kõige suuremad riskitegurid:

• imikute vastsündinuperiood (vastsündinuperiood) ja enneaegsus;
• immuunsüsteemi nõrgenemine vähktõve korral (sealhulgas leukeemia, hulgine melanoom, lümfosarkoom), HIV -nakkuse ja AIDS -iga patsientidel  ;
• diabeet;
• viirushepatiit ja muud immuunkomplekshaigused;
• sirprakuline aneemia;
• keemiaravi onkoloogilise diagnoosi juuresolekul;
• ioniseeriva kiirguse lubatud kiiruse ületamine;
• pikad ravikuurid antibiootikumide või steroididega;
• intravaskulaarsete kateetrite ja šuntide paigaldamine;
• luuüdi või siseorganite siirdamine.

Pathogenesis

Krüptokokid, mida kaitseb inimese immuunrakkude eest polüsahhariidkapsel (pärsib fagotsütoosi), eritavad proteaase, ureaasi, fosfolipaasi ja nukleaasi, ensüüme, mis võivad peremeesrakke hävitada. [6]

Ja krüptokokoosi patogenees seisneb selles, et need ensüümid kahjustavad rakke membraanide lüüsi, molekulide muutmise, rakuorganellide talitlushäirete ja tsütoskeleti muutuste tõttu. [7]

Seene seriinproteaasid hävitavad rakuliste valkude peptiidsidemeid, lagundavad immunoglobuliine ja immuunefektorrakkude valke ning C. Neoformans replitseerub mononukleaarsetes fagotsüütides (makrofaagides), mis hõlbustab nende proliferatsiooni. [8]

Lisaks häirivad krüptokokid endoteelirakke läbides ja nakatunud makrofaagides kandes vere-aju barjääri (BBB) terviklikkust. Seene levib vereringe kaudu tserebrospinaalvedelikku ja seejärel pehmesse ajukelme, moodustades ajukudedes seenrakkude "kolooniaid" želatiinsete pseudotsüstide kujul. [9]

Sümptomid krüptokokiline meningiit

Esimesed krüptokokk-meningiidi nähud on palavik (temperatuuri tõus + 38,5-39 ° C) ja tugevad peavalud.

Samuti ilmnevad kliinilised sümptomid iivelduse ja oksendamise, krampide, kaela jäikuse (jäikuse), silmade suurenenud valgustundlikkuse, teadvuse ja käitumishäirete tõttu. [10]

Ekspertide sõnul on meningeaalse sündroomi areng   aeglasem kui ajukelme bakteriaalse kahjustuse korral.

 

Tüsistused ja tagajärjed

Krüptokokkidest põhjustatud seenhaiguste meningiidi tüsistused ja tagajärjed on järgmised:

• intrakraniaalse rõhu märkimisväärne tõus;
• kraniaalnärvide isoleeritud kahjustus näo pareesi / halvatusega ja nägemisnärvi atroofilised muutused (mis põhjustab oftalmoloogilisi probleeme);
• põletikulise protsessi levik ajukoore ja ajupoolkera kudedesse - krüptokokiline meningoentsefaliit;
• aju abstsessi areng (krüptokokoom);
• efusioon subduraalsesse ruumi (kõvakesta all);
• seljaaju vigastus;
• vaimsed muutused ja kognitiivsete funktsioonide vähenemine.

Diagnostika krüptokokiline meningiit

Lisaks haigusloole ja arstlikule läbivaatusele sisaldab meningiidi C. Neoformans'i nakkuse diagnoos tingimata vereanalüüse: üldine kliiniline ja biokeemiline, vereseerumi analüüs C. Neoformansi valkude antikehade määramiseks, verekultuur.

Tehakse  nimmepunktsioon  ja  tehakse tserebrospinaalvedeliku analüüs  antigeeni määramiseks ning tserebrospinaalvedeliku bakterioskoopiline analüüs (bakterikultuur). [11]

Instrumentaalne diagnostika viiakse läbi rindkere röntgenograafia ja aju magnetresonantstomograafia abil.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab bakteriaalse ja viirusliku etioloogiaga meningiiti ja meningoentsefaliiti, ajukahjustusi Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis või amööbid (sh Naegleria fowleri) poolt.

Ravi krüptokokiline meningiit

Etioloogiline ravi on suunatud krüptokokkide likvideerimisele, mille jaoks kasutatakse seenevastaseid ravimeid.

Ravirežiim hõlmab polüeeni seenevastase antibiootikumi amfoteritsiin B (amfotsüül) intravenoosset manustamist (tilgutades, tsentraalse veenikateetri kaudu või peritoneaalse infusiooni teel) kombinatsioonis seenevastase ainega Flutsütosiin (5-fluorotsütosiin) või Fluconon, millel on fungitsiidne ja fungistaatiline toime. Nende ravimite annus arvutatakse sõltuvalt patsiendi kehakaalust.

Patsiendi seisundit tuleb pidevalt jälgida, kuna amfoteritsiin B avaldab toksilist toimet neerudele ja flutsütosiini kõrvaltoimed võivad olla luuüdi vereloome funktsiooni pärssimine, hingamis- või südameseiskus, nahakahjustuste teke epidermise nekrolüüs jne. 

Vastavalt 2010. Aasta IDSA (Infectious Diseases Society of America) ajakohastatud versioonis avaldatud soovitustele ei ole ravi kümme aastat muutunud. Esmavaliku seenevastane ravi põhineb järgmiste kolme tüüpi patsientide esilekutsumisel, kindlustamisel ja säilitamisel: [12]

HIV -iga seotud haigused

• Induktsioonravi
  • Amfoteritsiin B deoksükolaat (0,7-1,0 mg / kg / päevas) + flutsütosiin (100 mg / kg / päevas suu kaudu) 2 nädala jooksul (A1 tõendid)
  • Liposomaalne amfoteritsiin B (3-4 mg / kg / päevas) või amfoteritsiin B lipiidide kompleks (5 mg / kg / päevas; neerufunktsiooni jälgimine) + flutsütosiin (100 mg / kg / päevas) 2 nädala jooksul (tõendusmaterjal B2)
  • Amfoteritsiin B deoksükolaat (0,7 kuni 1,0 mg / kg / päevas) või liposomaalne amfoteritsiin B (3... 4 mg / kg / päevas) või amfoteritsiin B lipiidikompleks (5 mg / kg / päevas, patsientidel, kes ei talu flutsütosiini) 4... 6 nädalat (tõendid B2)
• Induktsioonravi alternatiivid
• Amfoteritsiin B desoksükolaat + flukonasool (B1 tõendid)
• Flukonasool + flutsütosiin (tõendid B2)
• Flukonasool (B2 tõendid)
• Itrakonasool (C2 tõendid)
• Flukonasool (400 mg päevas) 8 nädala jooksul (andmed A1)
• Flukonasool (200 mg päevas) 1 või enam aastat (A1 tõendid)
• Itrakonasool (400 mg päevas) 1 või enam aastat (tõendid C1)
• Amfoteritsiin B deoksükolaat (1 mg / kg nädalas) 1 või enam aastat (tõendid C1)
• Konsolideeriv teraapia
• Toetav teraapia
• Toetava ravi alternatiivid

Siirdamisega seotud haigused

• Induktsioonravi
  • Liposomaalne amfoteritsiin B (3-4 mg / kg / päevas) või amfoteritsiin B lipiidide kompleks (5 mg / kg / päevas) + flutsütosiin (100 mg / kg / päevas) 2 nädala jooksul (tõendid B3)
• Induktsioonravi alternatiivid
• Liposomaalne amfoteritsiin B (6 mg / kg / päevas) või amfoteritsiin B lipiidide kompleks (5 mg / kg / päevas) 4-6 nädala jooksul (tõendid B3)
• Amfoteritsiin B deoksükolaat (0,7 mg / kg päevas) 4-6 nädala jooksul (tõendid B3)
• Flukonasool (400 kuni 800 mg päevas) 8 nädala jooksul (tõendid B3)
• Flukonasool (200 kuni 400 mg päevas) 6 kuud kuni 1 aasta (tõendid B3)
• Konsolideeriv teraapia 
• Toetav teraapia

Mitte-HIV / siirdamisega seotud haigus

• Induktsioonravi
  • Amfoteritsiin B desoksükolaat (0,7 kuni 1,0 mg / kg päevas) + flutsütosiin (100 mg / kg päevas) 4 nädala jooksul või kauem (tõendusmaterjal B2)
  • Amfoteritsiin B deoksükolaat (0,7–1,0 mg / kg päevas) 6 nädala jooksul (tõendusmaterjal B2)
  • Liposomaalne amfoteritsiin B (3-4 mg / kg / päevas) või amfoteritsiin B lipiidide kompleks (5 mg / kg / päevas) pluss flutsütosiin, 4 nädalat (tõendid B3)
  • Amfoteritsiin B deoksükolaat (0,7 mg / kg päevas) + flutsütosiin (100 mg / kg päevas) 2 nädala jooksul (tõendusmaterjal B2)
• Konsolideeriv teraapia
• Flukonasool (400 kuni 800 mg päevas) 8 nädala jooksul (tõendid B3)
• Flukonasool (200 mg päevas) 6-12 kuud (tõendid B3)
• Toetav teraapia

Leiti, et amfoteritsiin B ja flutsütosiini kombinatsioon on infektsiooni kõrvaldamiseks kõige tõhusam meede ja sellel on suurem ellujäämise eelis võrreldes ainult amfoteritsiiniga. Kuid oma kulude tõttu ei ole flutsütosiin sageli saadaval piiratud ressurssidega tingimustes, kus haiguskoormus on märkimisväärne. Kombineeritud amfoteritsiin B ja flukonasool on uuritud ja on saadud parimad tulemused võrreldes ühe amfoteritsiin B.  [13],  [14], [15]

Ilma ravita areneb kliiniline kulg segadusse, krambihoogudeks, teadvuse vähenemiseks ja koomaks.

Valukindlat peavalu saab ravida lülisamba dekompressiooniga pärast piisavat neuropildi hindamist kompuutertomograafia või MRI abil. Tserebrospinaalvedeliku maksimaalne ohutu maht, mida saab ühe nimmepunktsiooniga tühjendada, on ebaselge, kuid sageli eemaldatakse kuni 30 ml rõhukontrolliga pärast iga 10 ml eemaldamist. [16]

Ärahoidmine

Seene Cryptococcus neoformans nakatumise vältimine on vajalik kõigepealt nõrga immuunsüsteemiga. [17]Soovitatav on vältida tolmuseid alasid ja töötada maaga ning HIV-positiivsed peaksid saama pidevat retroviirusevastast ravi.

Prognoos

Ilma ravita on seenhaiguste meningiidi prognoos halb. 

Esialgne prognoos sõltub ennustajad suremus, näiteks järgmistele  [18],  [19]:

• Tserebrospinaalvedeliku avanemisrõhk on üle 25 cm vett. Art.
• Madal valgevereliblede arv tserebrospinaalvedelikus
• Sensoorne kahjustus
• Hiline diagnoos
• CSF -i antigeenide tiitrite suurenemine
• Nakkuse kõrvaldamise määr
• Pärmi kogus CSF -is ületab 10 mm ³  (tavaline praktika Brasiilias) [20]
• Mitte-HIV-patsiendid ja nende patsientide prognostilised tegurid, lisaks juba mainitud:
  • Nõrga põletikulise reaktsiooni markerid
  • Peavalu pole
  • Suur hematoloogiline pahaloomuline kasvaja
  • Krooniline maksa- või neeruhaigus

Suremus varieerub riigiti sõltuvalt ressursiseadetest. Ameerika Ühendriikides ja Prantsusmaal on see jätkuvalt kõrge, 10-nädalane suremus on vahemikus 15% kuni 26% ning HIV-vabadel patsientidel on see veelgi kõrgem hilise diagnoosimise ja düsfunktsionaalsete immuunvastuste tõttu. Teisest küljest suureneb suremus ressurssidega piiratud tingimustes 10 nädalaga 30% -lt 70% -ni, kuna hilinenud juurdepääs ravile on kättesaadav ning ravimid, manomeetrid ja optimaalne jälgimine on puudulikud.