Lumbaalpunktsioon

Nimmepunktsioon (nimmepunktsioon, seljaaju subarahnoidaalse ruumi punktsioon, seljaaju punktsioon, nimmepunktsioon) on nõela sisestamine seljaaju subarahnoidaalsesse ruumi diagnostilisel või terapeutilisel eesmärgil.

Nimmepunktsioon on üks neuroloogias laialdaselt kasutatavaid uuringumeetodeid. Mõnel juhul (kesknärvisüsteemi nakkushaigused, subarahnoidaalne hemorraagia) põhineb diagnoos täielikult nimmepunktsiooni tulemustel. Selle andmed täiendavad kliinilist pilti ja kinnitavad diagnoosi polüneuropaatiate, hulgiskleroosi ja neuroleukeemia korral. Tuleb märkida, et neurokuvamistehnikate laialdane kasutuselevõtt on diagnostiliste nimmepunktsioonide arvu järsult vähendanud. Punktsiooni saab mõnikord kasutada terapeutilistel eesmärkidel antibiootikumide ja keemiaravi ravimite intratekaalseks manustamiseks, samuti koljusisese rõhu alandamiseks healoomulise koljusisese hüpertensiooni ja normotensiivse hüdrotsefaalia korral.

Täiskasvanu tserebrospinaalvedeliku kogumaht on umbes 120 ml. Diagnostilistel eesmärkidel väikeste koguste (10–20 ml) võtmisel tuleb arvestada, et päevane sekretsioonimaht on 500 ml. Seega toimub tserebrospinaalvedeliku täielik uuenemine 5 korda päevas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Menetluse tähised

Nimmepunktsioon tehakse diagnostilistel või terapeutilistel eesmärkidel.

• Diagnostilistel eesmärkidel tehakse tserebrospinaalvedeliku uurimiseks punktsioon. Tserebrospinaalvedeliku analüüsimisel määratakse selle värvus, läbipaistvus ja rakkude koostis. On võimalik uurida tserebrospinaalvedeliku biokeemilist koostist, teha mikrobioloogilisi uuringuid, sealhulgas külvata spetsiaalsetele söötmetele. Nimmepunktsiooni käigus mõõdetakse tserebrospinaalvedeliku rõhku ja uuritakse seljaaju subarahnoidaalse ruumi läbitavust kompressioontestide abil.
• Terapeutilistel eesmärkidel tehakse nimmepunktsiooni tserebrospinaalvedeliku eemaldamiseks ja tserebrospinaalvedeliku ringluse normaliseerimiseks, suhtleva hüdrotsefaaliga seotud seisundite kontrollimiseks, samuti tserebrospinaalvedeliku desinfitseerimiseks erinevate etioloogiatega meningiidi korral ja ravimite (antibiootikumid, antiseptikumid, tsütostaatikumid) manustamiseks.

Nimmepunktsiooni näidustused on absoluutsed ja suhtelised.

• Absoluutsed näidustused: kahtlustatav KNS-i infektsioon ( meningiit, entsefaliit, ventrikuliit), aju- ja seljaaju membraanide onkoloogilised kahjustused, normotensiivne hüdrotsefaalia; tserebrospinaalvedeliku lekke diagnoosimine ja tserebrospinaalvedeliku fistulite avastamine värvainete, fluorestseeruvate ja röntgenkontrastsete ainete viimisega subarahnoidaalsesse ruumi; subarahnoidaalse hemorraagia diagnoosimine, kui kompuutertomograafia pole võimalik.
• Suhtelised näidustused: tundmatu päritoluga palavik alla 2-aastastel lastel, septiline vaskulaarne emboolia, demüeliniseerivad protsessid, põletikulised polüneuropaatiad, paraneoplastilised sündroomid, süsteemne erütematoosluupus jne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnika lumbaalpunktsioon

Nimmepunktsiooni saab teha nii lamavas kui ka istuvas asendis. Viimast asendit kasutatakse tänapäeval harva. Tavaliselt tehakse punktsioon patsiendil küljel lamades, pea ettepoole kallutatud ja jalad puusa- ja põlveliigestest kõverdatud. Seljaaju koonus tervel täiskasvanul asub tavaliselt L1 ja L2 selgroolülide keskmiste osade vahel. _Duraalkott lõpeb _tavaliselt S2 tasandil _{. Nimmelülide harju ühendav joon lõikabL4} ogajätke või ruumi _L4 ja L5 _ogajätkete vahel (Jacobi joon).

Täiskasvanutel tehakse nimmepunktsioon tavaliselt L3-L4 ruumis _; lastel tuleks protseduur läbi viia läbi L4-L5 ruumi _. Punkteerimispiirkonna nahka töödeldakse antiseptilise lahusega, millele järgneb lokaalanesteesia _{, manustades anesteetikumi intradermaalselt, subkutaanselt japiki} punktsioonikohta. Subarahnoidaalse ruumi punkteerimiseks sagitaalses tasapinnas, paralleelselt ogajätketega (kerge nurga all), kasutatakse spetsiaalset nõela, millel on torn. Nõela kaldenurk peaks olema suunatud paralleelselt keha pikiteljega. Luu obstruktsioon tekib tavaliselt keskjoonest kõrvalekaldumisel. Sageli, kui nõel läbib kollaseid sidemeid ja kõvakesta, on täheldatud läbikukkumistunnet. Sellise orientiiri puudumisel saab nõela asukohta kontrollida tserebrospinaalvedeliku ilmumise järgi nõelapaviljonis; selleks tuleb torn perioodiliselt eemaldada. Kui nõela sisestamise ajal tekib tüüpiline radikulaarne valu, tuleb protseduur koheselt lõpetada, nõel piisavale kaugusele eemaldada ja punktsioon teha nõela kergelt vastasjala poole kallutatult. Kui nõel toetub selgroolüli kehale, tuleb seda 0,5–1 cm võrra ülespoole tõmmata. Mõnikord võib nõela valendik katta seljaaju juurt, sellisel juhul võib aidata nõela kerge pööramine ümber oma telje ja 2–3 mm võrra ülespoole tõmbamine. Mõnikord, isegi kui nõel siseneb duraalkotti, ei ole raske tserebrospinaalvedeliku hüpotensiooni tõttu võimalik tserebrospinaalvedelikku saada. Sellisel juhul aitab nõela pea ülestõstmine, patsiendilt võib paluda köhida ja kasutada kompressiooniteste. Mitme punktsiooni korral (eriti pärast keemiaravi ) tekib punktsioonikohas kare adhesiooniprotsess. Kui hoolimata kõigi reeglite järgimisest ei ole võimalik tserebrospinaalvedeliku ilmumist saavutada, on soovitatav proovida punktsiooni teha teisel tasandil. Nimmepunktsiooni võimatuse haruldasteks põhjusteks on seljaaju kanali kasvaja ja kaugelearenenud mädane protsess.

Tserebrospinaalvedeliku rõhu mõõtmine ja kompressioonitestid

Vahetult pärast tserebrospinaalvedeliku ilmumist nõelapaviljoni on võimalik mõõta rõhku subarahnoidaalses ruumis, ühendades nõelaga plasttoru või spetsiaalse süsteemi. Rõhu mõõtmise ajal peaks patsient olema võimalikult lõdvestunud. Normaalne vedeliku rõhk istuvas asendis on 300 mm H2O, lamades - 100-200 mm H2O. Kaudselt saab rõhutaset hinnata tserebrospinaalvedeliku väljavoolu kiiruse järgi (normaalsele rõhule vastab tavapäraselt 60 tilka minutis). Rõhk suureneb meningide ja veresoonte põimiku põletikuliste protsesside korral, vedeliku väljavoolu halvenemise korral venoosse süsteemi rõhu suurenemise tõttu (veeniline ummistus). Subarahnoidaalsete ruumide läbitavuse määramiseks kasutatakse likvorodünaamilisi teste.

• Queckenstedti test. Pärast esialgse tserebrospinaalvedeliku rõhu määramist surutakse kägiveene kokku mitte kauem kui 10 sekundit. Sellisel juhul suureneb rõhk tavaliselt keskmiselt 10-20 cm H2O võrra ja normaliseerub 10 sekundit pärast kokkusurumise lõpetamist.
• Stukey testi käigus surutakse kõhtu naba piirkonnas 10 sekundi jooksul rusikaga, tekitades ummistuse alumises õõnesveenis, kus veri voolab seljaaju rindkere- ja nimme-ristluuosast ning epiduraalveenidest. Tavaliselt rõhk samuti suureneb, kuid aeglasemalt ja mitte nii märkimisväärselt kui Queckenstedti testi ajal.

Veri tserebrospinaalvedelikus

Veri tserebrospinaalvedelikus on kõige tüüpilisem subarahnoidaalse hemorraagia korral. Mõnel juhul võib nimmepunktsiooni ajal veresoon kahjustuda ja tserebrospinaalvedelikusse ilmub "rändava vere" segu. Tugeva verejooksu korral ja kui tserebrospinaalvedelikku ei ole võimalik saada, on vaja muuta suunda või punkteerida teine tasand. Tserebrospinaalvedeliku ja vere võtmisel tuleb teha diferentsiaaldiagnostika subarahnoidaalse hemorraagia ja "rändava vere" segu vahel. Selleks kogutakse tserebrospinaalvedelik kolme katseklaasi. Subarahnoidaalse hemorraagia korral on tserebrospinaalvedelik kõigis kolmes katseklaasis peaaegu ühesuguse värvusega. Traumaatilise punktsiooni korral selgineb esimesest kolmandasse katseklaasi ulatuv tserebrospinaalvedelik järk-järgult. Teine meetod on supernatandi värvuse hindamine: kollane tserebrospinaalvedelik (ksantokroomne) on usaldusväärne hemorraagia märk. Ksantokroomia ilmneb 2–4 tunni jooksul pärast subarahnoidaalset hemorraagiat (hemoglobiini lagunemise tagajärg purunenud punaste vereliblede tõttu). Väikest subarahnoidaalset hemorraagiat võib olla raske visuaalselt eristada põletikulistest muutustest, sellisel juhul tuleks oodata laborikatsete tulemusi. Harva võib ksantokroomia olla hüperbilirubineemia tagajärg.

Protseduuri vastunäidustused

Aju mahulise moodustise, oklusiivse hüdrotsefaali, raske ajuödeemi ja koljusisese hüpertensiooni tunnuste korral on nimmepunktsiooni ajal aksiaalse kiilumise oht, selle tõenäosus suureneb paksude nõelte kasutamisel ja suure koguse tserebrospinaalvedeliku eemaldamisel. Nendel tingimustel tehakse nimmepunktsioon ainult äärmise vajaduse korral ja eemaldatava tserebrospinaalvedeliku kogus peaks olema minimaalne. Kui punktsiooni ajal ilmnevad kiilumise sümptomid (praegu äärmiselt haruldane olukord), on soovitatav vajaliku koguse vedeliku kiireloomuline endolumbaalne manustamine. Muud nimmepunktsiooni vastunäidustused ei ole nii absoluutsed. Nende hulka kuuluvad nimme-ristluupiirkonna nakkusprotsessid, verehüübimishäired, antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete võtmine (epiduraalse või subduraalse hemorraagia oht koos seljaaju sekundaarse kokkusurumisega). Lumbaalpunktsiooni tegemisel (minimaalse koguse tserebrospinaalvedeliku eemaldamine) on vajalik olla ettevaatlik, kui kahtlustatakse verejooksu aju veresoonte rebenemisest (korduva rebenemise oht) ja seljaaju subarahnoidaalse ruumi blokeerimisest (neuroloogilise defitsiidi tekkimise või süvenemise oht).

[ 9 ]

Tavaline jõudlus

Standarduuringu jaoks võetakse tserebrospinaalvedelikku kolme katseklaasi: üldiseks, biokeemiliseks ja mikrobioloogiliseks analüüsiks.

Tserebrospinaalvedeliku standardne kliiniline analüüs hõlmab tserebrospinaalvedeliku tiheduse, pH, värvuse ja läbipaistvuse hindamist enne ja pärast tsentrifuugimist, kogu tsütoosi hindamist (tavaliselt mitte rohkem kui 5 rakku 1 μl kohta), valgusisalduse määramist. Sõltuvalt labori vajadusest ja võimalustest uuritakse ka lümfotsüütide, eosinofiilide, neutrofiilide, makrofaagide, muutunud rakkude, polüblastide, plasmarakkude, arahnoendoteliaalrakkude, epidermaalsete rakkude, granuleeritud pallide ja kasvajarakkude arvu.

Tserebrospinaalvedeliku suhteline tihedus on tavaliselt 1,005–1,008, see suureneb põletikuliste protsesside korral, väheneb liigse vedeliku moodustumise korral. Tavaliselt on pH 7,35–7,8, see väheneb meningiidi, entsefaliidi, halvatuse korral, suureneb halvatuse (enne ravi), ajusüüfilise, epilepsia ja kroonilise alkoholismi korral.

Tserebrospinaalvedeliku kollane värvus on võimalik kõrge valgusisalduse korral, varasema subarahnoidaalse hemorraagia ja hüperbilirubineemia korral. Melanoomi metastaaside ja kollatõve korral võib tserebrospinaalvedelik olla tume. Märkimisväärne neutrofiilne tsütoos on iseloomulik bakteriaalsele infektsioonile, lümfotsütaarne - viirus- ja kroonilistele haigustele. Eosinofiilid on iseloomulikud parasiithaigustele. 200–300 leukotsüüdi sisalduse korral 1 μl-s muutub tserebrospinaalvedelik häguseks. Subarahnoidaalse hemorraagia põhjustatud leukotsütoosi eristamiseks on vaja leukotsüüte loendada, võttes arvesse, et veres on umbes 1 leukotsüüt 700 erütrotsüüdi kohta. Valgusisaldus ei ületa tavaliselt 0,45 g/l ja suureneb meningiidi, entsefaliidi, seljaaju- ja ajukasvajate, mitmesuguste hüdrotsefaalia vormide, seljaaju subarahnoidaalse ruumi blokaadi, kartsinomatoosi, neurosüüfilise, GBS-i ja põletikuliste haiguste korral. Olulist rolli mängivad ka kolloidsed reaktsioonid - Lange'i reaktsioon ("kuldne reaktsioon"), kolloidne mastiksireaktsioon, Takata-Ara reaktsioon jne.

Tserebrospinaalvedeliku biokeemilise analüüsi käigus hinnatakse glükoosisisaldust (tavaliselt 2,2–3,9 mmol/l) ja laktaati (tavaliselt 1,1–2,4 mmol/l). Hindamine tuleks läbi viia, võttes arvesse, et tserebrospinaalvedeliku glükoosisisaldus sõltub vere glükoosi kontsentratsioonist (40–60% sellest väärtusest). Glükoosisisalduse vähenemine on mitmesuguste etioloogiate (tavaliselt bakteriaalse päritoluga, sealhulgas tuberkuloosi) meningiidi tavaline sümptom, isheemilise ja hemorraagilise insuldi korral on tserebrospinaalvedeliku glükoosi kontsentratsiooni suurenemine võimalik.

Tserebrospinaalvedeliku kloriidisisalduse vähenemine on iseloomulik meningiitile, eriti tuberkuloosile, neurosüüfilisile ja brutselloosile ning selle suurenemine ajukasvajatele, ajuabstsessidele ja ehhinokokoosile.

Mikrobioloogia laboris saab tserebrospinaalvedeliku määrdproovi või sette värvida olenevalt patogeeni oletatavast etioloogiast: Grami järgi - bakteriaalse infektsiooni kahtluse korral, happekindlate mikroorganismide puhul - tuberkuloosi kahtluse korral, tindiga - seeninfektsiooni kahtluse korral. Tserebrospinaalvedeliku kultuurid tehakse spetsiaalsetel söötmetel, sealhulgas antibiootikume absorbeerivatel söötmetel (massiivse antibiootikumravi korral).

Spetsiifiliste haiguste tuvastamiseks on olemas suur hulk teste, näiteks Wassermani reaktsioon, RIF ja RIBT neurosüüfilise välistamiseks, erinevate antigeenide testid kasvaja antigeenide tüpiseerimiseks, erinevate viiruste antikehade määramine jne. Bakterioloogilise uuringu käigus on võimalik tuvastada meningokokke, pneumokokke, Haemophilus influenzae'd, streptokokke, stafülokokke, listeriat ja mükobakteri tuberkuloosi. Tserebrospinaalvedeliku bakterioloogilised uuringud on suunatud erinevate infektsioonide patogeenide tuvastamisele: kokkide rühm (meningo-, pneumo-, stafülokokke ja streptokokke) meningiidi ja ajuabstsesside korral, kahvatu treponema - neurosüüfilise korral, mükobakteri tuberkuloos - tuberkuloosse meningiidi korral, toksoplasma - toksoplasmoosi korral, tsüstitserkuse vesiikulid - tsüstitserkoosi korral. Tserebrospinaalvedeliku viroloogilised uuringud on suunatud haiguse viirusliku etioloogia (mõned entsefaliidi vormid) kindlakstegemisele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tüsistused pärast protseduuri

Tüsistuste kogurisk on hinnanguliselt 0,1–0,5%. Võimalike tüsistuste hulka kuuluvad järgmised.

• Aksiaalne kiilumine:
  • äge kiilumine punktsiooni ajal intrakraniaalse hüpertensiooni korral;
  • krooniline kiilumine korduvate nimmepunktsioonide tagajärjel;
• Meningism.
• Nakkuslikud tüsistused.
• Peavalud kaovad tavaliselt lamades.
• Hemorraagilised tüsistused, mis on tavaliselt seotud vere hüübimishäiretega.
• Epidermoidsed tsüstid madala kvaliteediga nõelte või nõelteta mandriini kasutamise tagajärjel.
• Juurte kahjustus (püsiva valusündroomi võimalik areng).
• Lülisamba ketta kahjustus koos ketta herniatsiooni tekkega.

Kontrastainete, anesteetikumide, keemiaravimite ja antibakteriaalsete ainete viimine subarahnoidaalruumi võib põhjustada meningeaalse reaktsiooni. Seda iseloomustab tsütoosi suurenemine 1000 rakuni esimesel päeval, valgusisalduse suurenemine normaalse glükoosisisaldusega ja steriilne külv. See reaktsioon taandub tavaliselt kiiresti, kuid harvadel juhtudel võib see viia arahnoidiiti, radikuliiti või müeliiti.

[ 15 ]

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast nimmepunktsiooni on tavaks jääda 2-3 tunniks voodirežiimile, et vältida punktsioonijärgset sündroomi, mis on põhjustatud tserebrospinaalvedeliku jätkuvast lekkimisest läbi kõvakesta defekti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]