Luuüdi aplaasia

Luuüdi aplaasia (või hematopoeetiline aplaasia) on luuüdi puudulikkuse sündroom, mis hõlmab rühma häireid, mille korral luuüdi hematopoeetiline funktsioon on järsult pärsitud. Selle häire tagajärjeks on pantsütopeenia teke (täheldatakse kõigi vererakkude puudulikkust: leukotsüüdid, erütrotsüüdid ja trombotsüüdid). Sügav pantsütopeenia on eluohtlik seisund.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Luuüdi aplaasia esineb inimestel sagedusega 2,0/1 000 000 inimest aastas. See esinemissagedus varieerub riigiti, seega võib see olla vahemikus 0,6–3,0+/1 000 000 inimest aastas.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused luuüdi aplaasia

Luuüdi aplaasia põhjused on järgmised:

• Keemiaravi ja kiiritusravi.
• Autoimmuunhaigused.
• Keskkonnale kahjulikud töötingimused.
• Erinevad viirusnakkused.
• Kokkupuude herbitsiidide ja insektitsiididega.
• Mõned ravimid, näiteks reumatoidartriidi või antibiootikumide raviks kasutatavad ravimid.
• Öine hemoglobinuuria.
• Hemolüütiline aneemia.
• Sidekoe haigused.
• Rasedus - luuüdi on kahjustatud immuunsüsteemi väärastunud reaktsiooni tõttu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Riskitegurid

Luuüdi aplaasia riskitegurite hulgas on allpool kirjeldatud.

• keemilised ühendid: tsütostaatikumid - need aitavad peatada rakkude jagunemist, neid kasutatakse tavaliselt kasvajate raviks. Selliste ravimite teatud annus võib kahjustada luuüdi, häirides vererakkude moodustumist; immunosupressandid - pärsivad organismi immuunsüsteemi, neid kasutatakse immuunsüsteemi liigse aktiveerimise korral, mis kahjustab selle enda terveid kudesid. Kui te lõpetate nende võtmise, taastub sageli vereloome;
• ained, mis mõjutavad organismi, kui patsiendil on nende suhtes individuaalne ülitundlikkus. Need on antibiootikumid (antibakteriaalsed ravimid), bensiin, elavhõbe, mitmesugused värvained, kloramfenikool ja kullapreparaadid. Sellised ained võivad põhjustada nii pöörduvat kui ka pöördumatut luuüdi funktsiooni kahjustust. Nad võivad organismi sattuda naha kaudu, aerosoolide sissehingamise kaudu, suu kaudu - vee ja toiduga;
• ioonosakestega kiiritamine (kiirgus) – näiteks kui rikutakse ohutusnõudeid tuumaelektrijaamades või meditsiiniasutustes, kus kasvajaid ravitakse kiiritusravi abil;
• viirusnakkused - näiteks gripp, hepatiit jne.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Luuüdi aplaasia patogeneesi pole veel täielikult uuritud. Praegu kaalutakse selle arengu mitmeid erinevaid mehhanisme:

• Luuüdi mõjutatakse pluripotentsete tüvirakkude kaudu;
• Hematopoeetilist protsessi pärsitakse humoraalsete või rakuliste immuunmehhanismide mõjul;
• Mikrokeskkonna komponendid hakkavad valesti toimima;
• Hematopoeetilist protsessi soodustavate tegurite defitsiidi teke.
• Geenide mutatsioonid, mis põhjustavad pärilikke luuüdi puudulikkuse sündroome.

Selle haiguse korral ei vähene otseselt vereloomega seotud komponentide (vitamiin B12, raud ja protoporfüriin) sisaldus, kuid samal ajal ei saa vereloomekude neid kasutada.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sümptomid luuüdi aplaasia

Luuüdi aplaasia avaldub sõltuvalt sellest, milline vere rakuline element on mõjutatud:

• Punaste vereliblede taseme languse korral ilmnevad õhupuudus, üldine nõrkus ja muud aneemia sümptomid;
• Kui valgete vereliblede tase väheneb, tekib palavik ja organismi vastuvõtlikkus infektsioonidele suureneb;
• Kui trombotsüütide tase on vähenenud, on kalduvus hemorraagilise sündroomi, petehhiate ja verejooksu tekkeks.

Luuüdi osalise punaliblede aplaasia korral täheldatakse punaste vereliblede tootmise järsku langust, sügavat retikulotsütopeeniat ja isoleeritud normokroomset aneemiat.

Sellel haigusel on kaasasündinud ja omandatud vormid. Teine avaldub omandatud primaarse erütroblastoftiizi vormis, samuti sündroomina, mis esineb koos teiste haigustega (see võib olla kopsuvähk, hepatiit, leukeemia, nakkav mononukleoos või kopsupõletik, samuti sirprakuline aneemia, mumps või haavandiline koliit jne).

[ 29 ], [ 30 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Luuüdi aplaasia tüsistuste hulka kuuluvad:

• Aneemiline kooma, mille korral tekib teadvusekaotus, kooma teke. Reaktsioon välistele stiimulitele puudub, kuna hapnik ei sisene ajju vajalikus koguses - see on tingitud asjaolust, et punaste vereliblede tase veres väheneb kiiresti ja märkimisväärselt;
• Algavad mitmesugused verejooksud (hemorraagilised tüsistused). Halvim variant sel juhul on hemorraagiline insult (osa ajust on verega läbi imbunud ja selle tagajärjel sureb);
• Infektsioonid – mikroorganismid (mitmesugused seened, bakterid või viirused) põhjustavad nakkushaigusi;
• Mõnede siseorganite (näiteks neerude või südame) funktsionaalse seisundi häire, eriti samaaegse kroonilise patoloogia korral.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika luuüdi aplaasia

Luuüdi aplaasia diagnoosimisel uuritakse patsiendi haiguslugu ja kaebusi: kui kaua aega tagasi haiguse sümptomid ilmnesid ja millega patsient nende välimust seostab.

Seejärel selgitatakse patsiendi elulugu:

• Samaaegsete krooniliste haiguste esinemine patsiendil.
• Pärilike haiguste esinemine.
• Kas patsiendil on halbu harjumusi?
• Selgitatakse, kas on hiljuti pikka aega mingeid ravimeid võetud.
• Kasvajate esinemine patsiendil.
• Kas oli kokkupuudet erinevate mürgiste elementidega?
• Kas patsient puutus kokku kiirguse või muude kiirgusteguritega?

Pärast seda tehakse füüsiline läbivaatus. Määratakse nahavärv (luuüdi aplaasia korral täheldatakse kahvatust), mõõdetakse pulssi (enamasti on see kiire) ja vererõhku (see on madal). Limaskesti ja nahka uuritakse hemorraagiate ja mädaste vesiikulite jms suhtes.

[ 36 ], [ 37 ]

Testid

Haiguse diagnoosimise käigus tehakse ka mõned laboratoorsed testid.

Tehakse vereanalüüs - kui patsiendil on luuüdi aplaasia, tuvastatakse hemoglobiinitaseme langus ja punaste vereliblede arv. Vere värvusindeks jääb normaalseks. Leukotsüütide ja trombotsüütide arv väheneb ning lisaks sellele on häiritud leukotsüütide õige suhe, kuna granulotsüütide sisaldus väheneb.

Samuti tehakse uriinianalüüs, et määrata punaste vereliblede olemasolu uriinis - see on märk hemorraagilisest sündroomist ehk leukotsüütide ja mikroorganismide esinemisest, mis on sümptomiks organismis nakkuslike tüsistuste tekkest.

Samuti tehakse biokeemiline vereanalüüs. Sellega määratakse glükoosi, kolesterooli, kusihappe (organite samaaegse kahjustuse tuvastamiseks), kreatiniini ja elektrolüütide (naatriumi, kaaliumi ja kaltsiumi) tase.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Instrumentaalne diagnostika

Instrumentaalse diagnostika käigus viiakse läbi järgmised protseduurid.

Luuüdi uurimiseks tehakse luu, tavaliselt rinnaku või puusaluu punktsioon (augustamine, mille käigus eemaldatakse sisemine sisu). Mikroskoopilise uuringu abil määratakse vereloomekoe asendumine armi või rasvkoega.

Trefiinibiopsia, mille käigus uuritakse luuüdi ja selle seost lähedalasuvate kudedega. Selle protseduuri käigus kasutatakse spetsiaalset seadet, mida nimetatakse trefiiniks – selle abil võetakse iliumist koos luuümbrise ja luuga luuüdi proov.

Elektrokardiograafia, mis võimaldab tuvastada südamelihase toitumise ja südamerütmi probleeme.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haiguste korral:

• Öine paroksüsmaalne hemoglobinuuria;
• Hüpoplastiline aneemia (ja ka mööduv erütroblastopeenia lastel);
• Hüpersplenism;
• Müelodüsplastiline sündroom;
• Äge ja karvrakuline leukeemia;
• SKV;
• DIC-sündroom;
• Aneemia, mis tekib hüpopituitarismi, hüpotüreoidismi või maksakahjustuse tagajärjel.

Ravi luuüdi aplaasia

Haiguse kõrvaldamine etiotroopse ravi abil (selle põhjust mõjutades) on peaaegu võimatu. Provotseeriva teguri eemaldamine võib aidata (näiteks ravimi võtmise lõpetamine, kiiritusvööndist lahkumine jne), kuid sel juhul luuüdi suremus ainult väheneb, kuid stabiilset vereloomet ei ole selle meetodi abil võimalik taastada.

Immunosupressiivset ravi kasutatakse juhul, kui siirdamine pole võimalik (patsiendile sobivat doonorit ei leidu). Sellisel juhul kasutatakse tsüklosporiin A või antilümfotsüütide globuliini rühma ravimeid. Mõnikord kasutatakse neid koos.

GM-CSF-i (valgete vereliblede tootmist stimuleerivate ravimite) kasutamine. Seda ravi kasutatakse juhul, kui valgete vereliblede arv langeb alla 2x109 g/l. Sellisel juhul võib kasutada ka kortikosteroidravimeid.

Kasutatakse anaboolseid steroide, mis stimuleerivad valkude moodustumist.

Luuüdi aplaasia ravis kasutatakse järgmisi meetodeid:

• Vere elementide vereülekanne.

Vereülekandeid tehakse pestud punaste verelibledega (doonori punalibled, mis on valkudest vabastatud) - see meetod vähendab vereülekandeprotseduuri negatiivsete reaktsioonide raskust ja arvu. Selliseid vereülekandeid tehakse ainult siis, kui on oht patsiendi elule. Need on järgmised tingimused:

• patsient langeb aneemilisse koomasse;
• raske aneemia (sel juhul langeb hemoglobiinisisaldus alla 70 g/l).

Doonori trombotsüütide ülekannet tehakse juhul, kui patsiendil tekib verejooks ja trombotsüütide arvu selgelt väljendunud vähenemine.

Hemostaatiline ravi viiakse läbi sõltuvalt piirkonnast, kus verejooks algas.

Nakkuslike tüsistuste tekkimisel kasutatakse järgmisi ravimeetodeid:

• Antibakteriaalne ravi. See viiakse läbi pärast nina-neelu tampoonide, samuti uriini ja verekultuuride võtmist, et teha kindlaks, milline mikroorganism infektsiooni põhjustas, ja määrata selle tundlikkus antibiootikumide suhtes;
• Süsteemne seenevastane ravi on kohustuslik;
• Kohalik antiseptiline ravi piirkondades, mis võivad muutuda infektsiooni sisenemispunktideks (need on kohad, mille kaudu bakterid, seened või viirused sisenevad kehasse). Sellised protseduurid hõlmavad tavaliselt suu loputamist erinevate ravimite abil kordamööda.

Ravimid

Luuüdi aplaasia korral on medikamentoosne ravi kohustuslik. Kõige sagedamini kasutatavad ravimid kuuluvad kolme ravimirühma: tsütostaatikumid (6-merkaptopuriil, tsüklofosfamiid, metotreksaat, tsüklosporiin A ja ka imuraan), immunosupressandid (deksametasoon ja ka metüülprednisoloon) ja antibiootikumid (makroliidid, tsefalosporiinid, klorokinoloonid ja ka asaliidid). Mõnikord võib kasutada ravimeid, mis korrigeerivad soole mikrofloora häireid ja vererõhuprobleeme, ensüümravimeid jne.

Metüülprednisolooni manustatakse suu kaudu. Elundite siirdamise korral annuses mitte rohkem kui 0,007 g päevas.

Ravimi kõrvaltoimed: organismis võib peetuda vesi ja naatrium, vererõhk tõuseb, võib esineda kaaliumikaotus, osteoporoos, lihasnõrkus, ravimitest põhjustatud gastriit; võib väheneda vastupanuvõime erinevatele infektsioonidele; neerupealiste aktiivsuse pärssimine, mõned vaimse tervise häired, menstruaaltsükli probleemid.

Ravim on vastunäidustatud raske hüpertensiooni korral; 3. staadiumi vereringepuudulikkus, samuti rasedus ja äge endokardiit, samuti nefriit, mitmesugused psühhoosid, osteoporoos, kaksteistsõrmiksoole või mao haavandid; pärast hiljutist operatsiooni; tuberkuloosi aktiivses staadiumis, süüfilis; eakatel, samuti alla 12-aastastel lastel.

Metüülprednisolooni määratakse ettevaatusega suhkurtõve korral, ainult absoluutsete näidustuste korral või insuliiniresistentsusega patsientide raviks, kellel on kõrge insuliinivastaste antikehade tiiter. Tuberkuloosi või nakkushaiguste korral võib ravimit kasutada ainult koos antibiootikumide või tuberkuloosivastaste ravimitega.

Imuran - esimesel päeval on lubatud kasutada annust mitte rohkem kui 5 mg 1 kg inimese kehakaalu kohta päevas (tuleb võtta 2-3 annusena), kuid annus sõltub üldiselt immunosupressiooni raviskeemist. Säilitusannuse suurus on 1-4 mg/kg kehakaalu kohta päevas. See määratakse sõltuvalt patsiendi organismi taluvusest ja kliinilisest seisundist. Uuringud näitavad, et ravi Imuraniga peaks toimuma pikaajaliselt, isegi väikeste annuste abil.

Üleannustamine võib põhjustada kurguhaavandeid, verejooksu ja verevalumeid ning infektsioone. Need sümptomid esinevad sagedamini kroonilise üleannustamise korral.

Kõrvaltoimed – pärast luuüdi siirdamist tekivad asatiopriini ja teiste immunosupressantide kombinatsiooniga ravitavatel patsientidel sageli bakteriaalsed, seen- või viirusnakkused. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad arütmia, meningismi tunnused, peavalud, huulte ja suu kahjustused, paresteesia jne.

Tsüklosporiin A-d manustatakse intravenoosselt – päevane annus jagatakse kaheks annuseks ja manustatakse 2–6 tundi enne. Esialgseks päevaseks annuseks piisab 3–5 mg/kg. Intravenoosne manustamine on optimaalne luuüdi siirdamise läbinud patsientide ravis. Enne siirdamist (4–12 tundi üks kord enne operatsiooni) manustatakse patsiendile suu kaudu annus 10–15 mg/kg ja seejärel kasutatakse sama päevast annust järgmised 1–2 nädalat. Hiljem vähendatakse annust tavapärase säilitusannuseni (ligikaudu 2–6 mg/kg).

Üleannustamise sümptomiteks on unisus, tugev oksendamine, tahhükardia, peavalud ja raske neerupuudulikkuse teke.

Tsüklosporiini võtmisel tuleb järgida järgmisi ettevaatusabinõusid. Ravi peavad toimuma haiglas arstide poolt, kellel on ulatuslik kogemus immunosupressantidega patsientide ravimisel. Tuleb meeles pidada, et tsüklosporiini võtmise tagajärjel suureneb eelsoodumus pahaloomuliste lümfoproliferatiivsete kasvajate tekkeks. Seetõttu on enne ravi alustamist vaja otsustada, kas ravi positiivne mõju õigustab kõiki sellega kaasnevaid riske. Raseduse ajal on ravimit lubatud kasutada ainult rangete näidustuste korral. Kuna intravenoosse manustamise tagajärjel on oht anafülaktoidsete reaktsioonide tekkeks, tuleb profülaktikaks võtta antihistamiine ja patsient tuleb võimalikult kiiresti üle viia ravimi suukaudsele manustamisele.

Vitamiinid

Kui patsiendil on verejooks, tuleb lisaks hemoteraapiale võtta 10% kaltsiumkloriidi lahus (suukaudselt) ja K-vitamiini (15-20 mg päevas). Lisaks määratakse suurtes kogustes askorbiinhape (0,5-1 g päevas) ja P-vitamiin (annuses 0,15-0,3 g päevas). Soovitatav on võtta suurtes annustes foolhapet (maksimaalselt 200 mg päevas), samuti B6-vitamiini, eelistatavalt süstide kujul (50 mg püridoksiini päevas).

Füsioteraapia

Luuüdi aktiveerimiseks kasutatakse füsioteraapiat - sääre- või rinnakuluu piirkonnas asuvate torukujuliste luude diatermiat. Protseduuri tuleks läbi viia iga päev 20 minutit. Tuleb märkida, et see valik on võimalik ainult siis, kui puudub väljendunud verejooks.

Kirurgiline ravi

Luuüdi siirdamine tehakse raske aplaasia korral. Sellise operatsiooni efektiivsus suureneb, kui patsient on noor ja tal on olnud väike arv doonorvere elementide ülekandeid (mitte rohkem kui 10).

See ravi hõlmab doonorilt luuüdi eraldamist ja seejärel selle siirdamist retsipiendile. Enne tüvirakkude suspensiooni manustamist töödeldakse seda tsütostaatikumidega.

Pärast siirdamist läbib patsient pika immunosupressiivse ravikuuri, mis on vajalik siirdatud organi võimaliku hülgamise vältimiseks organismi poolt, samuti muude negatiivsete immuunreaktsioonide ennetamiseks.

Ärahoidmine

Luuüdi aplaasia esmased ennetusmeetmed on järgmised: on vaja vältida väliste negatiivsete tegurite mõju kehale. Selleks on vaja järgida ohutusnõudeid värvainete või esemetega töötamisel, mis võivad olla ioniseeriva kiirguse allikad, ning kontrollida ravimite kasutamise protsessi.

Teisene ennetamine, mis on vajalik juba haigestunud inimese seisundi võimaliku halvenemise või ägenemise vältimiseks, koosneb järgmistest meetmetest:

• Ambulatoorne jälgimine. Jälgimist tuleks jätkata isegi siis, kui patsiendil ilmnevad paranemise tunnused;
• Pikaajaline toetav ravimteraapia.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoos

Luuüdi aplaasia prognoos on tavaliselt ebasoodne - kui õigeaegset ravi ei teostata, sureb patsient 90% juhtudest.

Tänu doonori luuüdi siirdamisele võib 9 patsienti 10-st elada üle 5 aasta. Seetõttu peetakse seda meetodit kõige tõhusamaks ravimeetodiks.

Mõnikord ei ole siirdamist võimalik teha, kuid ka kaasaegne ravimteraapia võib tulemusi anda. Umbes pooled patsientidest saavad tänu sellele elada üle 5 aasta. Kuid enamasti jäävad ellu patsiendid, kes haigestusid mitte rohkem kui 40-aastaselt.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Luuüdi aplaasia uurimisega seotud autoriteetsete raamatute ja uuringute loetelu

1. Raamat: "Aplastiline aneemia: patofüsioloogia ja ravi" Autor: Hubert Schrezenmeier ja Andrea Bacigalupo Aasta: 2009
2. Raamat: "Aplastiline aneemia ja muud luuüdi puudulikkuse sündroomid" Autor: Neal S. Young ja Colin G. Steward Aasta: 2018
3. Uuring: "Omandatud aplastilise aneemia diagnoosimine ja ravi lastel" Autorid: Monica Bessler ja Blanche P. Alter Aasta: 2016
4. Uuring: "Aplastiline aneemia: patogenees, diagnoosimine ja ravi" Autor: Jaroslaw P. Maciejewski ja Neal S. Young Aasta: 2018
5. Raamat: "Aplastiline aneemia" Autor: John W. Adamson Aasta: 2009