Düsfunktsionaalne emakaverejooks naistel

Düsfunktsionaalne emakaverejooks (DUB, ebanormaalne emakaverejooks) on regulatiivne verejooks, mis on põhjustatud menstruaalfunktsiooni neurohumoraalse regulatsiooni ühe lüli düsfunktsioonist. See on patoloogiline verejooks suguelunditest, mis ei ole seotud menstruaaltsüklis osalevate organite orgaaniliste kahjustustega. Tuleb pöörata tähelepanu selle definitsiooni suhtelisele olemusele, selle teatud konventsionaalsusele. Esiteks on täiesti võimalik arvata, et emakaverejooksu orgaanilisi põhjuseid ei saa olemasolevate diagnostiliste meetoditega tuvastada, ja teiseks ei saa DUB-i korral täheldatud endomeetriumi kahjustusi pidada millekski muuks kui orgaaniliseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloogia

See esineb kõige sagedamini üle 45-aastastel naistel (>50% juhtudest) ja noorukitel (20% juhtudest).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused düsfunktsionaalne emakaverejooks

Düsfunktsionaalne emakaverejooks on kõige üldisem termin ebanormaalse emakaverejooksu kohta.

Peamine põhjus on östrogeenide suurenenud tootmine ja progesterooni vähenenud tootmine. Östrogeenide suurenenud tootmine võib viia endomeetriumi hüperplaasia tekkeni. Sellisel juhul lükatakse endomeetrium tagasi ebaühtlaselt, mis viib kas rohke või pikaajalise verejooksuni. Endomeetriumi hüperplaasia, eriti atüüpiline adenomatoosne hüperplaasia, soodustab endomeetriumi vähi teket.

Enamikul naistel on düsfunktsionaalne emakaverejooks anovulatoorne. Anovulatsioon on tavaliselt sekundaarne, näiteks polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral, või idiopaatiline; hüpotüreoidism võib aeg-ajalt põhjustada anovulatsiooni. Mõnedel naistel võib düsfunktsionaalne emakaverejooks olla anovulatoorne hoolimata normaalsest gonadotropiini tasemest; sellise verejooksu põhjused on idiopaatilised. Umbes 20%-l endometrioosiga naistest esineb teadmata päritoluga düsfunktsionaalset emakaverejooksu.

[ 10 ]

Sümptomid düsfunktsionaalne emakaverejooks

Veritsemine võib esineda sagedamini kui tüüpiline menstruatsioon (vähem kui 21 päeva - polümenorröa). Menstruatsiooni enda pikenemist või suurenenud verekaotust (>7 päeva või >80 ml) nimetatakse menorraagiaks või hüpermenorröaks, sagedast ja ebaregulaarset veritsust menstruatsioonide vahel - metrorraagiat.

Düsfunktsionaalne emakaverejooks jaguneb olenevalt esinemise ajast juveniilseks, reproduktiivseks perioodiks ja klimakteerseks. Düsfunktsionaalne emakaverejooks võib olla ovulatoorne ja anovuloorne.

Ovulatoorset verejooksu iseloomustab kahefaasilise tsükli säilimine, kuid munasarjahormoonide rütmilise tootmise häire:

• Follikulaarfaasi lühenemine. Esineb sagedamini puberteedieas ja menopausi ajal. Reproduktiivsel perioodil võivad need olla põhjustatud põletikulistest haigustest, sekundaarsetest endokriinsetest häiretest ja vegetatiivsest neuroosist. Sellisel juhul lüheneb menstruatsioonide vaheline intervall 2-3 nädalani ja menstruatsioon tekib hüperpolümenorröana.

Munasarjade TFD uurimisel algab rektaaltemperatuuri (RT) tõus üle 37°C tsükli 8.-10. päeval, tsütoloogilised määrdumised näitavad 1. faasi lühenemist, endomeetriumi histoloogiline uuring annab pildi selle tüübi sekretoorsetest transformatsioonidest 2. faasi puudulikkuse korral.

Teraapia on suunatud eelkõige alghaiguse kõrvaldamisele. Sümptomaatiline ravi - hemostaatiline (vicasol, ditsinoon, süntotsinoon, kaltsiumipreparaadid, rutiin, askorbiinhape). Tugeva verejooksu korral - suukaudsed rasestumisvastased vahendid (mitte-ovlon, ovidon) vastavalt rasestumisvastase (või esialgu hemostaatilise - kuni 3-5 tabletti päevas) skeemile - 2-3 tsüklit.

• Luteaalfaasi lühenemist iseloomustab sageli tavaliselt väikese verise eritise ilmumine enne ja pärast menstruatsiooni.

Munasarjade TFD kohaselt täheldatakse rektaalse temperatuuri tõusu pärast ovulatsiooni ainult 2-7 päeva; tsütoloogiliselt ja histoloogiliselt selgub endomeetriumi sekretoorsete transformatsioonide puudulikkus.

Ravi seisneb kollaskeha ravimite - gestageenide (progesteroon, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteroon, norkolut) - määramises.

• Luteaalfaasi pikenemine (kollaskeha püsimine). Tekib siis, kui hüpofüüsi talitlushäire on häiritud, sageli seotud hüperprolaktineemiaga. Kliiniliselt võib see avalduda menstruatsiooni kerge hilinemisena, millele järgneb hüperpolümenorröa (meno-, menometrorraagia).

TFD: rektaaltemperatuuri tõusu pikenemine pärast ovulatsiooni 14 päevani või kauem; emaka kraapimise histoloogiline uuring - endomeetriumi ebapiisav sekretoorne transformatsioon, kraapimine on sageli mõõdukas.

Ravi algab emaka limaskesta kraapimisega, mis peatab verejooksu (praeguse tsükli katkestamine). Seejärel - patogeneetiline ravi dopamiini agonistide (parlodel), gestageenide või suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatoorset veritsust

Sagedasema on anovulatoorset düsfunktsionaalset emakaverejooksu, mida iseloomustab ovulatsiooni puudumine. Tsükkel on ühefaasiline, ilma funktsionaalselt aktiivse kollakeha moodustumiseta või tsüklilisus puudub.

Puberteedieas, imetamise ja premenopausi ajal ei pruugi sageli esinevate anovulatoorsete tsüklitega kaasneda patoloogilist verejooksu ega ole vaja patogeneetilist ravi.

Sõltuvalt munasarjade toodetud östrogeenide tasemest eristatakse anovulatoorseid tsükleid:

1. Folliikuli ebapiisava küpsemisega, mis seejärel läbib pöördarengu (atresia). Seda iseloomustab pikk tsükkel, millele järgneb vähene, pikaajaline verejooks; esineb sageli juveniilsetel.
2. Folliikuli pikaajaline püsimine (Schroederi hemorraagiline metropaatia). Küps folliikul ei ovuleeri, jätkates östrogeenide tootmist suurenenud kogustes, kollaskeha ei moodustu.

Haigusele on sageli iseloomulik tugev ja pikaajaline kuni kolm kuud kestev verejooks, millele võib eelneda menstruatsiooni hilinemine kuni 2-3 kuud. See esineb sagedamini üle 30-aastastel naistel, kellel esinevad samaaegselt reproduktiivsüsteemi sihtorganite hüperplastilised protsessid või varajases premenopausis. Sellega kaasneb aneemia, hüpotensioon ning närvi- ja kardiovaskulaarsüsteemi talitlushäired.

Diferentsiaaldiagnostika: kiiritusravi - ühefaasiline, kolpotsütoloogia - östrogeense toime vähenemine või suurenemine, seerumi E2 tase mitmesuunaline, progesteroon - järsult langenud. Ultraheli - lineaarne või järsult paksenenud (üle 10 mm) heterogeenne endomeetrium. Histoloogiline uuring näitab endomeetriumi vastavust tsükli follikulaarse faasi algusele või selle väljendunud proliferatsiooni ilma sekretoorsete muutusteta. Endomeetriumi proliferatsiooni aste varieerub näärmete hüperplaasiast ja endomeetriumi polüüpidest kuni atüüpilise hüperplaasiani (struktuurne või rakuline). Rasket rakulist atüüpiat peetakse preinvasiivseks endomeetriumi vähiks (kliiniline staadium 0). Kõik reproduktiivses eas düsfunktsionaalse emakaverejooksuga patsiendid kannatavad viljatuse all.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika düsfunktsionaalne emakaverejooks

Düsfunktsionaalse emakaverejooksu diagnoos on välistamisdiagnoos ja seda võib kaaluda patsientidel, kellel esineb seletamatu vaginaalne verejooks. Düsfunktsionaalset emakaverejooksu tuleks eristada häiretest, mis sellist verejooksu põhjustavad: rasedus või rasedusega seotud häired (nt emakaväline rasedus, spontaanne abort), anatoomilised günekoloogilised häired (nt fibroidid, vähk, polüübid), võõrkehad tupes, põletikulised protsessid (nt emakakaelapõletik) või hemostaasisüsteemi häired. Kui patsientidel esineb ovulatoorne verejooks, tuleks välistada anatoomilised muutused.

Anamnees ja füüsiline läbivaatus keskenduvad põletiku ja kasvaja tunnuste avastamisele. Fertiilses eas naistel on vajalik rasedustest. Tugeva verejooksu korral määratakse hematokrit ja hemoglobiin. Samuti uuritakse TGG taset. Anatoomiliste muutuste tuvastamiseks tehakse transvaginaalne ultraheliuuring. Anovulatoorse või ovulatoorse verejooksu määramiseks määratakse seerumi progesterooni tase; kui progesterooni tase on luteaalfaasis 3 ng/ml või rohkem (9,75 nmol/l), eeldatakse, et verejooks on ovulatiivne. Endomeetriumi hüperplaasia või vähi välistamiseks on vaja teha endomeetriumi biopsia üle 35-aastastel naistel, rasvumise korral, polütsüstiliste munasarjade sündroomi korral, ovulatoorse verejooksu, kroonilise anovulatoorse verejooksu esinemisele viitava ebaregulaarse menstruatsiooni korral, endomeetriumi paksusega üle 4 mm ja küsitavate ultraheliandmetega. Naistel, kellel ülaltoodud seisundeid ei esine ja kelle endomeetriumi paksus on alla 4 mm, sealhulgas ebaregulaarse menstruaaltsükliga patsientidel, kellel on lühenenud anovulatsiooniperiood, ei ole edasine uuring vajalik. Atüüpilise adenomatoosse hüperplaasiaga patsientidel on vaja läbi viia hüstroskoopia ja eraldi diagnostiline kuretaaž.

Anovulatoorse verejooksu põhjuse välistamiseks kasutatavad testid:

• Inimese kooriongonadotropiin (hCG).
• Täielik vereanalüüs.
• PAP-test.
• Endomeetriumi uuring.
• Kilpnäärme ja prolaktiini funktsionaalsed testid.
• Maksafunktsiooni testid.
• Koagulogramm.
• Muud hormonaalsed uuringud.
• Histoloogilised uuringud.
• Ülekaalulistel patsientidel ja kahtlustatava munasarja- või emakavähi, emaka fibroidide korral tehakse vaagnaelundite ultraheli.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ravi düsfunktsionaalne emakaverejooks

Anovulatoorse düsfunktsionaalse emakaverejooksu korral on kõige efektiivsem suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine. Tugeva verejooksu korral võib suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid välja kirjutada järgmise raviskeemi järgi: 1 tablett 4 korda päevas 3 päeva jooksul; seejärel 1 tablett 3 korda päevas 3 päeva jooksul; seejärel 1 tablett 2 korda päevas 3 päeva jooksul; seejärel 1 tablett 1 kord päevas. Väga tugeva verejooksu korral võib östrogeene välja kirjutada 25 mg intravenoosselt iga 6-12 tunni järel, kuni verejooks väheneb. Pärast verejooksu vähenemist tuleb retsidiivi vältimiseks 3 kuu jooksul välja kirjutada östrogeeni-progestiini kombinatsioon suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid.

Kui patsientidel on östrogeenide kasutamise vastunäidustused või kui normaalne menstruatsioon ei taastu pärast 3-kuulist suukaudset rasestumisvastast ravi ja rasedust ei soovita, määratakse progestiin (näiteks medroksüprogesteroon 510 mg üks kord päevas suu kaudu 10-14 päeva jooksul kuus). Kui patsient soovib rasestuda ja verejooks ei ole tugev, määratakse menstruaaltsükli 5. kuni 9. päevani ovulatsiooni esilekutsumiseks klomifeen 50 mg suu kaudu.

Kui düsfunktsionaalne emakaverejooks ei allu hormoonravile, on vajalik hüstroskoopia koos eraldi diagnostilise kuretaažiga. Võib teha hüsterektoomia või endomeetriumi ablatsiooni.

Endomeetriumi ablatsioon on alternatiiv patsientidele, kes soovivad vältida hüsterektoomiat või kes ei ole suuremahulise operatsiooni kandidaadid.

Atüüpilise adenomatoosse endomeetriumi hüperplaasia korral määratakse medroksüprogesteroonatsetaat annuses 20–40 mg suu kaudu üks kord päevas 36 kuu jooksul. Kui korduv emakasisene biopsia näitab hüperplaasia korral endomeetriumi seisundi paranemist, määratakse tsükliline medroksüprogesteroonatsetaat (5–10 mg suu kaudu üks kord päevas 10–14 päeva jooksul kuus). Raseduse soovi korral võib määrata klomifeentsitraadi. Kui biopsia ei näita hüperplaasia ravis mingeid muutusi või täheldatakse atüüpilise hüperplaasia progresseerumist, tuleb teha hüsterektoomia. Healoomulise tsüstilise või adenomatoosse endomeetriumi hüperplaasia korral tuleb määrata tsükliline medroksüprogesteroonatsetaat; biopsiat korratakse umbes 3 kuu pärast.