Pärilik sferotsütoos (Minkowski-Schoffari tõbi)

Pärilik sferotsütoos (Minkowski-Chauffardi tõbi) on hemolüütiline aneemia, mis põhineb membraanivalkude struktuurilistel või funktsionaalsetel häiretel ja esineb rakusisese hemolüüsi ajal.

Saksa terapeut O. Minkowski (1900) kirjeldas esimesena perekondlikku hemolüütilist aneemiat; prantsuse terapeut MA Chauffard (1907) avastas patsientidel erütrotsüütide resistentsuse vähenemise ja sellega seotud hemolüüsi suurenemise.

Haigus on laialt levinud, esinemissagedusega populatsioonis 1:5000. See kandub edasi autosomaalselt dominantsel viisil; umbes 25% juhtudest on juhuslikud, põhjustatud uue mutatsiooni tekkimisest.

See on levinum Põhja-Euroopa elanike seas, kus haiguse levimus on 1 juhtu 5000 elaniku kohta.

Autosomaalselt dominantne pärandumine esineb ligikaudu 75% juhtudest. Aneemia raskusaste ja sferotsütoosi määr võivad pereliikmete lõikes erineda. 25% juhtudest puudub perekondlik anamnees. Mõnedel patsientidel on laboratoorsete parameetrite muutused minimaalsed, mis viitab autosomaalselt retsessiivsele pärandumismustrile, samas kui teised juhud on spontaansete mutatsioonide tagajärg.

Kuidas Minkowski-Chauffardi tõbi areneb?

Seotud erütrotsüüdi membraani päriliku defektiga, mis avaldub teatud struktuurvalkude (spektriinid, anküriinid, aktiinid) defitsiidina. Need valgud aitavad säilitada erütrotsüütide kaksikkõgusat kuju ja samal ajal võimaldavad neil deformeeruda kitsastest kapillaaridest läbimisel. Esineb isoleeritud spektriini osaline defitsiit, spektriini ja anküriini kombineeritud defitsiit (30–60% juhtudest), riba 3 valgu osaline defitsiit (15–40% juhtudest), valgu 4.2 ja teiste vähem oluliste valkude defitsiit. Nende valkude defitsiit viib erütrotsüüdi membraani lipiidstruktuuri destabiliseerumiseni ja membraani naatrium-kaaliumpumba toimimine on häiritud. Erütrotsüüdi läbilaskvus naatriumiioonide jaoks suureneb. Rakku sisenedes tõmbab naatrium endaga kaasa vett. Tursudes omandab erütrotsüüt sfäärilise kuju – energeetiliselt kõige soodsama. Sel juhul väheneb selle läbimõõt, kuid paksus suureneb. Selline erütrotsüüt ei ole membraani muutunud struktuuri tõttu võimeline transformeeruma, kui see läbib põrna väikeseid intersinusoidaalseid ruume, kus glükoosi ja kolesterooli kontsentratsioon väheneb, mis aitab kaasa erütrotsüüdi veelgi suuremale tursele. Selle läbimisega kaasneb lipiidstruktuuride irdumine. Erütrotsüüt muutub üha defektsemaks ja väiksemaks. Põrna makrofaagid tajuvad sellist erütrotsüüti võõrana, püüavad selle kinni ja hävitavad. Seega toimub rakusisene hemolüüs. Erütrotsüütide eluiga lüheneb järsult (12-14 päevani) nende tugeva kulumise tõttu, kuna naatriumioonide eemaldamiseks rakust, mis sisenevad rakku liigselt, on vaja rohkem energiat. Kompenseeriv erütrolüüsi protsess luuüdis suureneb. Hemolüüsi tagajärjel suureneb kaudse bilirubiini hulk veres, kuid järsku suurenemist ei toimu, kuna maks suurendab oluliselt oma funktsionaalset aktiivsust: suurendab otsese bilirubiini moodustumist, mille tagajärjel suureneb selle kontsentratsioon sapis ja sisaldus sapijuhades. Sel juhul tekivad sapipõies ja sapijuhades sageli bilirubiinikivid - tekib sapikivitõbi. Selle tagajärjel võib ilmneda mehaaniline kollatõbi: suureneb sterkobilinogeeni hulk ja urobiliini sisaldus. Pärast 10. eluaastat leitakse sapikive pooltel patsientidest, kellel pole splenektoomiat tehtud.

Päriliku sferotsütoosi (Minkowski-Chauffardi tõbi) patogenees

Minkowski-Chauffardi tõve sümptomid

Kliinilise pildi raskusastet ja mitmekesisust määrab erütrotsüüdi membraanist puuduva struktuurvalgu tüüp (spektriini α-ahela puudulikkus pärandub autosomaalselt dominantselt ja on kerge, samas kui beeta-ahela puudulikkus põhjustab autosomaalselt retsessiivselt päranduvat rasket haigust). Pooltel juhtudest avaldub pärilik sferotsütoos juba vastsündinu perioodil, jäljendades vastsündinu hemolüütilise haiguse või pikaajalise konjugatsioonilise hüperbilirubineemia pilti. Hemolüütilise kriisi kliiniline pilt koosneb sümptomite triaadist: kahvatus, kollatõbi, splenomegaalia. Kriise võivad esile kutsuda nakkushaigused, mitmete ravimite võtmine, aga need võivad olla ka spontaansed. Kriisidevahelisel perioodil patsiendid ei kurda, kuid nende suurenenud põrn on alati palpeeritav. Mida raskem on haigus, seda selgemini väljenduvad teatud fendtüüpilised tunnused, nimelt: tornkolju, gooti suulagi, lai ninasild, suured vahed hammaste vahel. Need luukoe muutused on seotud luuüdi (erütroidse idu) kompenseeriva hüperplaasiaga ja selle tagajärjel lamedate luude osteoporoosiga. Sõltuvalt päriliku sferotsütoosi raskusastmest võib kliiniliste sümptomite avaldumisaste varieeruda. Mõnikord võib kollatõbi olla ainus sümptom, mille puhul patsient pöördub arsti poole. Just nende inimeste kohta kehtib M. A. Chauffardi kuulus väljend: "Nad on pigem kollatõvega kui haiged." Lisaks haigusnähtudele on olemas ka päriliku sferotsütoosi vorme, mille puhul hemolüütiline aneemia on nii hästi kompenseeritav, et patsient saab haigusest teada alles pärast vastavat läbivaatust.

Päriliku sferotsütoosi sümptomid (Minkowski-Chauffardi tõbi)

Minkowski-Chauffardi tõve tüsistused

Päriliku sferotsütoosi kõige sagedasem tüsistus on sapikivitõbi, mis on tingitud bilirubiini ainevahetushäirest. Sageli aetakse sapikivitõve korral tekkivat mehaanilist ikterust ekslikult hemolüütilise kriisiga. Sapipõie kivide esinemisel on näidustatud koletsüstektoomia koos splenektoomiaga. Ainult koletsüstektoomia tegemine ei ole kohane, kuna jätkuv hemolüüs viib varem või hiljem kivide moodustumiseni sapijuhades.

Troofiliste haavandite teke on lastel üsna haruldane tüsistus. Haavandid tekivad punaste vereliblede hävimise tõttu, mille tulemuseks on veresoonte tromboos ja isheemiatõbi.

Väga harva esineb nn aregeneratiivseid või aplastilisi kriise, kui suurenenud hemolüüsiga ei kaasne mitu päeva suurenenud erütropoeesi. Selle tulemusena kaovad retikulotsüüdid verest, aneemia suureneb kiiresti ja kaudse bilirubiini tase langeb. Praegu on selle tüsistuse juhtiv etioloogiline roll parvoviirusel (B 19).

[ 1 ]

Kuidas ära tunda pärilikku sferotsütoosi?

Selle haiguse diagnoosimine on üsna lihtne. Järgmised tunnused teevad päriliku sferotsütoosi diagnoosi vaieldamatuks: kollatõbi, näokolju deformatsioon, suurenenud põrn, erütrotsüütide sferotsütoos, nende osmootse resistentsuse vähenemine, kõrge retikulotsütoos. Põhjalik anamneesi kogumine mängib õige diagnoosi seadmisel suurt rolli. Reeglina võib sarnaseid sümptomeid leida ka ühel patsiendi vanematest, kuigi nende raskusaste võib olla erinev (näiteks perioodiline kõvakesta kollatõbi). Harvadel juhtudel on vanemad täiesti terved. Diagnostilised raskused on sageli tingitud sapikivitõvest, mis tavaliselt kaasneb päriliku mikrosferotsütoosiga (bilirubiinikivide moodustumise tõttu sapijuhades ja sapipõies). Hemolüüsile iseloomulik kaudne bilirubineemia asendub sapikivitõve korral otsese bilirubineemiaga - tekib mehaaniline kollatõbi. Valu sapipõie piirkonnas, maksa mõningane suurenemine on päriliku mikrosferotsütoosi tavalised tunnused. Sageli arvatakse aastaid ekslikult, et patsientidel on sapiteede või maksa haigus. Üks vale diagnoosi põhjuseid on antud juhul retikulotsüütide kohta käiva teabe puudumine.

Laboratoorne diagnostika hõlmab mitmeid uuringuid.

Kliiniline vereanalüüs - määratakse normokroomne hüperregeneratiivne aneemia, erütrotsüütide mikrosferotsütoos. Kriisi ajal võib esineda neutrofiilne leukotsütoos nihkega vasakule. Iseloomulik on ESR-i tõus.

Vere biokeemiline analüüs näitab kaudse bilirubiini, seerumi raua ja LDH taseme tõusu.

Erineva kontsentratsiooniga naatriumkloriidi lahustes on vaja uurida erütrotsüütide osmootset resistentsust. Päriliku sferotsütoosi korral täheldatakse minimaalse osmootse resistentsuse vähenemist, kui kõige vähem resistentsete erütrotsüütide hemolüüs algab juba naatriumkloriidi kontsentratsioonil 0,6–0,7% (norm on 0,44–0,48%). Maksimaalset resistentsust saab suurendada (norm on 0,28–0,3%). Päriliku sferotsütoosiga patsientide seas on isikuid, kellel hoolimata erütrotsüütide morfoloogia ilmsetest muutustest on normaalsetes tingimustes erütrotsüütide normaalne osmootne resistentsus. Sellistel juhtudel on vaja seda uurida pärast erütrotsüütide esialgset 24-tunnist inkubatsiooni.

Erütrotsüütide morfoloogiliste tunnuste hulka päriliku sferotsütoosi korral kuuluvad sfääriline kuju (sferotsüüdid), läbimõõdu vähenemine (erütrotsüüdi keskmine läbimõõt on <6,4 μm) ja paksuse suurenemine (2,5–3 μm normiga 1,9–2,1 μm), kusjuures erütrotsüütide keskmine maht on tavaliselt normaalne. Sellega seoses ei ole enamikus rakkudes näha tsentraalset puhastust, kuna erütrotsüüt muutub kaksikkumerasest sfääriliseks.

Erütrotsüütide hemoglobiinisisaldus jääb füsioloogilise normi piiresse või veidi kõrgemale. Värviindeks on lähedane 1,0-le. Price-Jonesi erütrotsütomeetriline kõver on venitatud, nihutatud vasakule.

Luuüdi punktsioon ei ole kohustuslik. Seda tehakse ainult ebaselgetel juhtudel. Müelogramm peaks näitama erütroidse hematopoeetilise liini kompenseerivat ärritust.

Immuunhemolüütilise aneemia diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks on vaja teha Coombsi test. Päriliku sferotsütoosi korral on see negatiivne.

Erütrotsüütide membraanivalkude elektroforees koos valkude kvantitatiivse määramisega võimaldab päriliku sferotsütoosi diagnoosi lõplikult ja usaldusväärselt kinnitada.

Diferentsiaaldiagnoos

Erütrotsüütide sferotsütoos ja muud hemolüüsi tunnused (kollatõbi, põrna suurenemine, retikulotsütoos) esinevad ka autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral. Erinevalt pärilikust mikrosferotsütoosist ei esine viimastel aga kolju luude muutusi ega päriliku mikrosferotsütoosi tunnuseid kummalgi vanemal; autoimmuunse hemolüüsi esimeste kliiniliste ilmingute korral ei esine olulist põrna suurenemist ega valu sapipõies, kuid erütrotsüütide anisotsütoos ja poikilotsütoos on rohkem väljendunud kui mikrosferotsütoosi korral. Kahtlastel juhtudel on vaja läbi viia Coombsi test, mis on enamikul autoimmuunse hemolüütilise aneemia juhtudest positiivne (otsene test) ja päriliku mikrosferotsütoosi korral negatiivne.

Päriliku sferotsütoosi (Minkowski-Chauffardi tõve) diagnoosimine

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Minkowski-Chauffardi tõve ravi

Hemolüütilise kriisi ravi seisneb punaste verelibledega asendusravis, kui hemoglobiini tase langeb alla 70 g/l. Mõnel juhul on detoksifitseerimiseks vajalik infusioonravi. Kõrge bilirubiini taseme korral on näidustatud ravi albumiiniga. Mittekriisiperioodil tuleks läbi viia ravi kolereetiliste ravimitega. Haiguse raske kulgu korral koos füüsilise arengu mahajäämusega, millega kaasnevad sagedased kriisid, mis vajavad pidevat asendusravi, on näidustatud splenektoomia. Lisaks on splenektoomia näidustuseks hüpersplenismi teke. Splenektoomia seda patoloogiat ei ravi, kuid pärast põrna eemaldamist kaob punaste vereliblede hävimise peamine platvorm ja nende eluiga pikeneb. Eemaldatud põrnaga lastel hemolüütilised kriisid reeglina ei kordu. Splenektoomial on ka negatiivseid aspekte. Põrna eemaldamine mõjutab negatiivselt lapse organismi immunoloogilise reaktsioonivõime, väheneb leukotsüütide fagotsüütiline aktiivsus ja suureneb vastuvõtlikkus parasiit-, seen- ja viirusnakkustele. Arvatakse, et põrna eemaldamine viib hüposplenismi sündroomi tekkeni, mis avaldub elujõu, vaimse labiilsuse ja töövõime languses. Splenektoomia potentsiaalseteks riskiteguriteks on tehnilised raskused operatsiooni ajal suurte organite suurusega patsientidel, verejooksu teke operatsiooni ajal ja pärast seda, samuti nakkuslikud ja septilised tüsistused. Alla 5-aastastel lastel, kellele tehti splenektoomia, on esinenud surmaga lõppevaid bakteriaalseid infektsioone hilisemas postoperatiivses perioodis. Seetõttu ei ole splenektoomia alla 5-aastastel lastel soovitatav. Splenektoomiaks ettevalmistamine hõlmab pneumokoki- ja meningokokivaktsiinide manustamist 2 nädalat enne operatsiooni, glükokortikoidide ja IVIG manustamist. Järgmise 2 aasta jooksul on näidustatud bitsilliin-5 igakuine manustamine. Viimastel aastatel on laialdaselt teostatud laparoskoopilist splenektoomiat, millel on oluliselt vähem kirurgilisi ja postoperatiivseid tüsistusi, mis jätab minimaalse kosmeetilise defekti ja võimaldab vähendada patsiendi haiglas viibimist. Splenektoomia alternatiiviks võib pidada põrna endovaskulaarset oklusiooni - ainete viimist põrnaarterisse, mis põhjustavad selle spasmi ja viivad seejärel põrnainfarkti tekkeni. Pärast organi oklusiooni säilitab 2-5% koest verevarustuse tänu külgteedele. See säilitab organismi immunoloogilise reaktiivsuse, mis on oluline lastepraktikas. Sellel operatsioonil on minimaalne tüsistuste arv. Välismaal kasutatakse põrna proksimaalset emboliseerimist kõige sagedamini paar päeva enne splenektoomiat, et vähendada tüsistuste riski pärast operatsiooni.

Kuidas ravitakse pärilikku sferotsütoosi (Minkowski-Chauffardi tõbi)?

Väljasõda

Kergetel haigusjuhtudel, samuti õigeaegse splenektoomia korral, on tulemus soodne. Päriliku sferotsütoosi kulg on lainetav. Kriisi arenedes paranevad kliinilised ja laboratoorsed näitajad ning tekib remissioon, mis võib kesta mitmest nädalast mitme aastani.