Puusa artroskoopia

Puusaliigese artroskoopia tehakse endotrahheaalse anesteesia all. Patsiendi asend operatsioonilaual on tervel küljel lamades.

Veojõusüsteem seadistatakse spetsiaalsete lisatugede abil. Opereeritud liiges on sirutus- ja neutraalrotatsiooniasendis, alajäse on 25° nurga all abduktsioonis. Liigesvahe venitatakse 10–15 mm-ni. Liigesvahe venituse jälgimiseks tehakse operatsioonitoas pärast veojõusüsteemi rakendamist puusaliigese röntgenülesvõte otseprojektsioonis. Kui liigesevahe kontrollröntgenpildil piisavalt venitatud ei ole, jätkatakse distraktsiooni ja liigese röntgenülesvõtet korratakse.

Enne artroskoopiat kantakse peale välised orientiirid ja märgitakse kavandatavate lähenemiste projektsioon. Liigese märgistamine on vajalik kirurgi paremaks orienteerumiseks operatsiooni ajal. Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist kantakse nahale välised orientiirid: tähistatakse reieluu suure trohanteri, eesmise ülemise niudeluulüli ja häbemeliigese ülemise serva kontuurid. Määratakse reiearteri pulsatsioon ja märgitakse reieluu veresoonte-närvi kimbu projektsioon. Samuti märgitakse liigese standardsete lähenemiste kohad.

Reie pinnaga risti asetseva anterolateraalse lähenemise kaudu reieluupea suunas süstitakse süstla ja pika spinaalse süstimisnõela abil liigeseõõnde 30–40 ml füsioloogilist lahust adrenaliiniga (lahjendatud 1:1000), mis aitab kaasa liigesesisese ruumi edasisele laienemisele. Kui protseduur viiakse läbi õigesti, siis pärast süstla eemaldamist voolab süstitud vedelik rõhu all läbi liigeseõõnes asuva nõela välja. Pärast nõela eemaldamist tehakse skalpelliga nahka selle sisenemiskohta umbes 5 cm pikkune punktsioonlõige. Artroskoobi varre asetatud nüri trokaar sisestatakse liigesesse. See kulgeb otse suure trohanteri kohal mööda reieluupea välispinda atsetaabuli huule lateraalse osa all. Reieluukaela normaalse anterolateraalse asendi tõttu ja puusaliigese neutraalse rotatsiooni korral kulgeb trokaariblokk paralleelselt atsetaabuli anterolateraalse servaga. Kui blokk pärast kapsli perforatsiooni liigesesse liigub, tõstetakse trokaari otsa veidi üles, et vältida reieluupea liigespinna kahjustamist. Trokaar eemaldatakse ja tüvesse sisestatakse 4,2 mm läbimõõduga 30-kraadine artroskoop. Ühendatakse artroskoopiline kaamera ja valgusjuht ning irrigatsioonisüsteem. Eelistatav on kasutada rullpumbaga toite- ja väljavooluirrigatsioonisüsteemi, mis võimaldab jälgida ja hoida optimaalset liigesesisest rõhku konstantsel tasemel (100–150 mm H2O).

Pärast artroskoobi sisestamist liigeseõõnde tehakse eesmine lähenemine. Selle projektsioonis tehakse skalpelliga nahale punktsioonlõige ja artroskoopilise kontrolli all (selleks on parem kasutada 70-kraadise nurgaga artroskoopi) sisestatakse liigesesse trokaar artroskoobi varres pöörlevate ja translatsiooniliste liigutustega keha keskjoone suunas 45-tollise nurga all frontaaltasandi suhtes (kolju suunas) ja 30° nurga all sagitaaltasandi suhtes (mediaalses suunas). Sarnasel viisil tehakse posterolateraalne lähenemine, mille varre külge ühendatakse vedeliku sissevoolutoru. Pärast kõigi kolme lähenemise loomist uuritakse puusaliigese õõnsust kolme vahetatava varre kaudu, kasutades 30- ja 70-kraadise optika abil. 70-kraadise artroskoobi abil on mugav uurida atsetaabuli toru, atsetaabuli põhja perifeerset osa ja reieluupead, samuti atsetaabuli sügavaid taskuid ja ümarat sidet. 30-kraadise optika kasutamine tagab parema visualiseerimise puusaliigese keskosadest. atsetaabul ja reieluupea, samuti atsetaabuli ülemine osa.

Puusaliigese õõnsuse revisioon algab atsetaabuli ja selles asuva rasvkoe uurimisega, mida ümbritseb poolkuu kõhr.

Kui artroskoopi liigutatakse atsetaabulumisse ettepoole, visualiseeritakse reieluu pea side; samuti on võimalik vaadelda põiksidet, kuid mitte kõigil juhtudel, kuna selle kiud on sageli liigesekapsliga läbi põimunud. Artroskoopi päripäeva pöörates uuritakse atsetaabulumi labrumi esiserva ja sellest ulatuvat niude-reieluu sidet (Bigelow' Y-sidet); see on tihedalt liigesekapsli eesmise osa kõrval reieluukaela ülemise osa kohal. Artroskoobi edasi pöörates ja seda kergelt tagasi tõmmates uuritakse kuupinna ülemist keskmist osa ja atsetaabulumi huuli. Kui artroskoop liigub mööda liigesepilu ettepoole, muutuvad nähtavaks atsetaabulumi labrumi tagumine osa ja sellest lõhega eraldatud istmiku-reieluu side.

Mõnikord on tagumises piirkonnas, kasutades posterolateraalset lähenemist ja 70-kraadise optika abil, võimalik visualiseerida Weitbrechti sidet, mis kulgeb liigesekapslist reieluukaela pea ja tagumise ülemise osani lameda nööri kujul.

Liigutades artroskoopi edasi allapoole, libistades mööda reieluukaela, uuritakse zona orbicularis't - ringikujulist rõngast, mis moodustab reieluukaela ümber harja.

Selle kiud ei kinnitu luu külge ja pingutuvad puusa sissepoole rotatsiooni ajal. Nende pingul pinget reieluukaela ümber võib ekslikult pidada atsetabulaarseks labrumiks. Selle vältimiseks tuleb puus asetada välisrotatsiooni, mis võimaldab zona orbicularis kiududel lõdvestuda ja reieluukaelast eemale liikuda. Kui arbicularis kiud lõdvestuvad, ulatuvad nende alt välja sünoviaalvillid, mis eristavad neid selgelt atsetabulaarsest labrumist.

Kirurgi assistent, kasutades puusa vahelduvat välis- ja sisemist pöörlemist, annab reieluupeale vajaliku asendi, et tagada liigese kõigi osade ja reieluupea liigesepinna parem visualiseerimine.

Kuna liigese pehmed koed, selle lihased ja liigese-sidemete aparaat olid eelnevalt venitatud ja lõdvestunud, ei ole assistendil liigese venitamiseks vaja erilisi pingutusi teha.

Puusaliigese artroskoopia kirurgilise etapi läbiviimisel kasutatakse 2–3,5 mm läbimõõduga artroskoopilisi instrumente, samuti 2,4 mm otsiku läbimõõduga pardlit, et eemaldada liigesesiseseid kehasid, eemaldada adhesioone ja ravida kahjustatud kõhre piirkondi.

Artroskoopia lõpus, pärast puusaliigeseõõne revisjoni ja sanitaarprotseduuri, imetakse liigeseõõnest järelejäänud vedelik välja ja manustatakse bupivakaiini + adrenaliini 0,25% lahust koguses 10-15 ml, keermestatud vardad eemaldatakse. Artroskoopilise juurdepääsu piirkonda kantakse õmblused, mis eemaldatakse 5-7 päeva pärast, ja kaetakse aseptilised sidemed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Puusaliigese artroskoopia näidustused ja vastunäidustused

Diagnostilise ja terapeutilise artroskoopia näidustused: liigesesiseste kehade olemasolu, atsetaabulumi labrumi kahjustus, osteoartriit, liigesekõhre kahjustus, reieluupea avaskulaarne nekroos, ümara sideme rebend, krooniline sünoviit, liigese ebastabiilsus, septiline artriit, seisund pärast varasemat puusaliigese endoproteesimist, puusaliigese kirurgiliste sekkumiste ajalugu.

Kõige tüüpilisem vastunäidustus artroskoopia tegemiseks on puusaliigese anküloos. Selle patoloogiaga ei ole võimalik liigesesisest ruumi laiendada, mis takistab instrumentide sisestamist liigeseõõnde. Artroskoopia teostamise võimaluse välistavad ka varasema trauma või operatsiooni tagajärjel tekkinud olulised häired luu või ümbritsevate pehmete kudede normaalses anatoomias.

Raske rasvumine on puusaliigese artroskoopia suhteline vastunäidustus. Pehmete kudede äärmise tiheduse korral võib isegi pikkade instrumentidega olla võimatu liigeseõõnde pääseda.

Haigused, mis avalduvad puusaliigese hävimises, loetakse ka artroskoopia vastunäidustuseks.

Võimalikud tüsistused puusaliigese artroskoopia ajal ja ettevaatusabinõud

• Liigesisene infektsioon (artroskoopilise haava mädanemine, koksiit, sepsis ).
• Operatsiooni ajal on pärast operatsiooni suppuratsiooni tekke vältimiseks vaja rangelt järgida asepsise ja antisepsise reegleid.
• Preoperatiivsel ja varasel postoperatiivsel perioodil võib välja kirjutada laia toimespektriga antibiootikume.
• Liigesekõhre kahjustus artroskoopiliste instrumentide sisestamise ajal.
• Selle tüsistuse vältimiseks on vaja sisestada instrumendid puusaliigese õõnsusse ilma järskude liigutuste ja pingutuseta.
• Ajutine valusündroom.
• Valu leevendamiseks varases postoperatiivses perioodis (esimesel päeval) on ette nähtud narkootilised valuvaigistid.
• Seejärel määratakse patsientidele mittesteroidsed põletikuvastased ravimid 5-7 päeva jooksul.
• Artroskoopia ajal on oht artroskoopilise instrumentatsiooni purunemiseks, mis toob kaasa vajaduse võõrkeha liigesõõnest eemaldada.
• Selle tüsistuse vältimiseks on vaja tagada liigesevahe piisav venitus - kuni 10-15 mm.
• Kui purunemise tagajärjel tekib liigesesse vaba võõrkeha, on väga oluline säilitada liigese asend muutumatuna, et mitte kaotada purunenud fragmenti silmist ning et seda oleks võimalik võimalikult kiiresti haarata ja klambriga eemaldada.
• Vaskulaarse närvikimbu ja kapsli-sidemete aparaadi veojõukahjustused.
• Selle tüsistuse vältimiseks on vaja vältida tähelepanu hajutamise sundimist. Enne operatsiooni lamab patsient 15-20 minutit operatsioonilaual minimaalse tähelepanu hajutamisega.
• Vedeliku ekstravasatsioon.
• Loputusvedeliku sattumise vältimiseks nahaalusesse koesse tuleb järgida järgmisi reegleid:
  • Ärge laske loputussüsteemi rõhul tõusta üle normaalse taseme;
  • Kui artroskoobi ots kogemata liigeseõõnsusest väljub, sulgege loputussüsteemi vedelikuvarustus.

Puusaliigese artroskoopia järgse patsientide taastusravi

Varasel postoperatiivsel perioodil on oluline tagada patsiendile piisav valuvaigistus. Valu intensiivsus sõltub konkreetsest patoloogiast ja puusaliigese artroskoopia ajal teostatud kirurgilise sekkumise ulatusest. Näiteks pärast vabade liigesesiseste kehade eemaldamist patsient praktiliselt ei tunne pärast operatsiooni valu ja ebamugavustunne pärast operatsiooni on palju väiksem kui enne seda. Seevastu pärast kõhrekahjustuse korral tehtud abrasiivset artroplastikat kogeb patsient vahetult pärast operatsiooni intensiivsemat valu. Esimesel päeval pärast operatsiooni leevendatakse valu narkootiliste valuvaigistitega ja seejärel määratakse patsientidele 5-7 päeva jooksul mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (ketoprofeen 100 mg 2-3 korda päevas).

Vahetult pärast artroskoopilist operatsiooni asetatakse puusaliigese piirkonda jääkott. Keha katsed soojust säilitada pindmiste naha veresoonte ahendamise teel viivad kapillaaride läbilaskvuse vähenemiseni ja verejooksu vähenemiseni. See muudab kudede bioloogilist reaktsiooni vigastusele, vähendades põletikku, turset ja valu. Jääd kasutatakse esimese 24 tunni jooksul iga 3 tunni järel 15-20 minutit ja mõnikord 2-3 päeva.

Sidemeid vahetatakse järgmisel päeval pärast operatsiooni. Sidemeid vahetatakse ülepäeviti. Õmblused eemaldatakse 7 päeva pärast operatsiooni. Varasel postoperatiivsel perioodil lubatakse patsientidel istuda. See on tingitud asjaolust, et kui puusaliigese painutamine toimub, siis selle kapsel lõdvestub, mistõttu patsiendid tunnevad end istuvas asendis mugavamalt. Esimese kahe päeva jooksul pärast operatsiooni on soovitatav tõusta karkude abil, kuid ilma opereeritud jäsemele raskust avaldamata. Funktsionaalne taastusravi algab teisel päeval pärast operatsiooni. Taastusraviprogramm on iga patsiendi jaoks individuaalne, see sõltub patoloogiast ja kirurgilise sekkumise ulatusest.