Ühiste sapiteede kivid (koledokoliidiasias): põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Enamasti migreeruvad sapijuha kivid sapipõiest ja on seotud kalkuloosse koletsüstiidiga. Migratsiooniprotsess sõltub kivi suuruse ja tsüstilise ning sapijuha valendiku suhtest. Kivi suuruse suurenemine sapijuhas põhjustab viimase ummistust ja soodustab uute kivide migratsiooni sapipõiest.

Sekundaarsed kivid (mis ei moodustu sapipõies) on tavaliselt seotud sapijuhade osalise obstruktsiooniga, mis on tingitud eemaldamata kivist, traumaatilisest striktuurist, skleroseerivast kolangiidist või sapijuhade kaasasündinud anomaaliatest. Kivide moodustumise käivitajaks võib olla infektsioon. Kivid on pruuni värvusega, võivad olla ühe- või mitmekordsed, ovaalse kujuga ja orienteeritud piki sapijuha telge. Tavaliselt jäävad nad lõksu hepatopankreaatilises (Vateri) ampullis.

Muutused koledoholitiaasi korral

Klapiefekti tõttu on ühise sapijuha terminaalse osa ummistumine kiviga tavaliselt osaline ja mööduv. Kollatõve puudumisel jääb maksa histoloogiline pilt muutumatuks; kollatõvega kaasnevad kolestaasi tunnused. Kroonilise koledoholitiaasi korral leitakse sapijuhade kontsentriline armistumine ning lõpuks tekivad sekundaarne skleroseeriv kolangiit ja biliaarne tsirroos – kolangiit. Sapi stagnatsioon soodustab selle nakatumist, eriti soolemikrofloora poolt, samal ajal kui sapp muutub häguseks, tumepruuniks (sapitäidis), harvadel juhtudel mädaseks. Ühisapijuha on laienenud, selle seinad on paksenenud, täheldatakse limaskesta koorumist ja haavandumist, eriti hepatopankreaatilises ampullis. Kolangiit võib levida maksasisesetesse sapijuhadesse ja raskete, pikaajaliste infektsioonide korral viib maksaabstsesside tekkeni, mis lõikel ilmuvad mäda ja sapiga täidetud õõnsustena ning on ühenduses sapijuhadega. Escherichia on kolangiidist kõige sagedamini eraldatud bakter.coli, harvemini Klebsiellaspp., Streptococcusspp.. Bacteroidesspp., Clostridiaspp.

Kivide lämbumine või läbimine Vateri ampulla kaudu võib põhjustada ägedat või kroonilist pankreatiiti.

Kliinilised sündroomid

Koledoholitiaas võib olla asümptomaatiline ja avastatav ainult kuvamisuuringute abil kroonilise kalkuloosse koletsüstiidi koletsüstektoomia ajal. Muudel juhtudel on koledoholitiaasi tüsistuseks äge kolangiit koos kollatõve, valu ja palavikuga. Eakatel inimestel võib haigus avalduda ainult vaimse ja füüsilise kurnatusena. Eemaldamata sapijuha kivid põhjustavad kliinilisi tunnuseid varakult või hiljem pärast operatsiooni või jäävad "vaikseks".

Kollagiit koos kollatõvega

Klassikalist kliinilist pilti iseloomustab kollatõbi, kõhuvalu, külmavärinad ja palavik eakatel naistel, kellel on rasvumine ja kellel on esinenud epigastraalset valu, kõhupuhitust, düspepsiat ja rasvaste toitude talumatust. Kolestaatiline kollatõbi ei teki kõigil patsientidel, see võib olla kerge või intensiivne. Ühise sapijuha täielik obstruktsioon on haruldane, mis on seotud sapipigmentide taseme kõikumisega väljaheites.

Umbes 75% patsientidest kurdab valu kõhu paremas ülakõhus või epigastriumi piirkonnas, mis on tugev, kramplik, kergete intervallidega ja nõuab valuvaigistite kasutamist. Mõnel juhul täheldatakse pidevat, teravat ja intensiivset valu. Valu kiirgub selga ja paremasse abaluusse, millega kaasneb oksendamine. Epigastriumi piirkond on palpeerimisel valulik. Kolmandikul patsientidest on palavik, mõnikord koos külmavärinatega. Uriin on tume, selle värvus sõltub ühise sapijuha obstruktsiooni astmest.

Sappikultuurid näitavad segatud soolestiku mikrofloora, peamiseltEscherichia, suurenemistcoli.

Aluselise fosfataasi, GGT aktiivsus ja konjugeeritud bilirubiini tase seerumis suurenevad, mis on iseloomulik kolestaasile. Ägeda obstruktsiooni korral võib täheldada transaminaaside aktiivsuse lühiajalist olulist suurenemist.

Pankrease peamise kanali takistamine kivi poolt viib amülaasi aktiivsuse kiire suurenemiseni, mõnikord pankreatiidi kliiniliste sümptomite esinemise korral.

Hematoloogilised muutused. Polümorfonukleaarsete leukotsüütide arv suureneb sõltuvalt kolangiidi ägedusest ja raskusastmest.

Verekülve korratakse kogu palavikuperioodi vältel. On vaja määrata tuvastatud mikroorganismide tundlikkust antibiootikumide suhtes. Vaatamata soolemikrofloora domineerimisele kultuurides (Escherichiacoli, anaeroobsed streptokokid), on vaja otsida spetsiaalselt teisi ebatavalisi tüvesid (Pseudomonasspp.). ERCP tegemisel tuleb kultuuri jaoks võtta sappi.

Lihtsad kõhu röntgenülesvõtted võivad näidata sapipõie- või sapijuhakive, mis paiknevad sapipõie projektsioonist mediaalsemalt ja tagapool.

Ultraheli abil võib näha maksasisesete sapijuhade laienemist, kuigi need tavaliselt laienenud ei ole. Ühise sapijuha terminaalseid kive on ultraheliga sageli võimatu tuvastada.

Kivide olemasolu kinnitatakse kolangiograafiaga (eelistatavalt endoskoopilise meetodiga).

Diagnoos

Diagnoos on tavaliselt lihtne, kui kollatõvele eelnes maksakoolikud ja palavik. Siiski on sagedased kliinilised variandid, millega kaasneb ebamääraselt väljendunud düspepsia, kuid ilma sapipõie helluse, palaviku, leukotsüütide arvu muutusteta või kollatõbi (mõnikord sügelus), kuid ilma valuta. Nendel juhtudel tehakse diferentsiaaldiagnoos teiste kolestaasi vormidega (sh kasvaja põhjustatud kolestaas) ja ägeda viirushepatiidiga. Kasvaja poolt sapijuha obstruktsiooni korral on sapipõletik ja kolangiit haruldased ning tekivad tavaliselt pärast endoskoopilist kolangiograafiat või stendi paigaldamist.

Eemaldamata ühise sapijuha kivid

Ligikaudu 5–10%-l patsientidest ei õnnestu koletsüstektoomiaga koos ühise sapijuha revisiooniga kõiki kive eemaldada. Enamasti jäävad intrahepaatiliste sapijuhade kivid operatsiooni ajal märkamatuks. T-kujulise drenaaži kinnikiilumisel tekkiv valu võimaldab kahtlustada kivide olemasolu sapijuhades, mis kolangiogrammidel näevad välja nagu täidisdefektid. Postoperatiivsel perioodil võivad tekkida sepsis ja kolangiit, kuid enamasti ei avaldu eemaldamata kivid sapijuhades aastaid.

Ravi taktika sõltub kliinilisest pildist, patsiendi vanusest ja üldseisundist, raviasutuse varustusest ning kvalifitseeritud personali olemasolust. Antibiootikumide väljakirjutamine on suunatud pigem sepsise ravimisele ja ennetamisele kui sapi steriliseerimisele ning lahendamata ühise sapijuha obstruktsiooni korral võimaldab see saavutada vaid ajutise efekti. Vajalik on ühise sapijuha drenaaž, vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimine ja kollatõve korral K-vitamiini manustamine intramuskulaarselt.

Äge mädane obstruktiivne kolangiit

Selle sündroomi kliinilisteks ilminguteks on palavik, kollatõbi, valu, segasus ja arteriaalne hüpotensioon (Reynoldsi pentaloogia). Hiljem tekib neerupuudulikkus ja DIC-sündroomi tagajärjel trombotsütopeenia. See seisund nõuab kiiret arstiabi.

Laboratoorsete testide hulka kuuluvad verekultuurid, valgeliblede ja trombotsüütide arvu määramine, protrombiiniaeg ja neerufunktsiooni testid. Ultraheli abil ilmneb sapijuhade laienemine, mis võib sisaldada kive. Isegi kui ultraheli tulemused on negatiivsed , tuleks endoskoopiline kolangiograafia teha, kui sümptomid viitavad sapijuhade patoloogiale.

Ravi hõlmab laia toimespektriga antibiootikume, sapijuhade erakorralist dekompressiooni ja ulatuslikku infusioonravi. Gramnegatiivse soolemikrofloora korral on soovitatav kombineerida aminoglükosiide (gentamütsiin või netilmitsiin) ureidopenitsilliinide (piperatsilliin või aslotsilliin) ja metronidasooliga (anaeroobide korral). Kivide esinemisel ühises sapijuhas, mis on seotud enamiku haigusjuhtudega, tehakse ERCP koos papillosfinkterotoomia ja kivi eemaldamisega, välja arvatud juhul, kui sapijuhade struktuur ja hüübimissüsteemi seisund seda takistavad. Kui kivi ei ole võimalik eemaldada, jäetakse nasobiliaarne drenaaž.

Kirurg peab tagama sapijuhade dekompressiooni mis tahes talle kättesaadava meetodi abil. Praegu peetakse endoskoopilist dekompressiooni eelistatud meetodiks, kuigi see on seotud märkimisväärse suremusega (5-10%). Kui endoskoopiline dekompressioon on võimatu, kasutatakse sapijuhade perkutaanset transhepaatilist drenaaži. "Avatud" drenaaži korral on suremus oluliselt kõrgem kui minimaalselt invasiivse drenaaži korral ja on 16-40%. Tavaliselt kaovad pärast dekompressiooni septitseemia ja tokseemia kiiresti. Kui seda ei juhtu, on vaja kontrollida drenaaži läbitavust ja välistada ka muud sepsise põhjused, näiteks sapipõie empüem ja maksaabstsess.

Antibiootikumravi jätkatakse nädal aega, mis on eriti oluline sapikivide puhul, kuna kolangiiti võib komplitseerida sapipõie empüem.

Sellised sekkumised nagu drenaažita kolangiograafia või stenoosipiirkonna endoproteesimine võivad viia mädase kolangiidi tekkeni ühise sapijuha kasvajalise striktuuri taustal. Nende tüsistuste ravitaktika hõlmab ka antibiootikumide manustamist ja sapijuhade dekompressiooni.

Äge kolangiit

Ägeda kolangiidi sümptomid:

Halva enesetunde ja palavikuga kaasnevad külmavärinad koos tugeva higistamisega (Charcot' vahelduv sapijuhade palavik). Mõned Charcot' triaadi komponendid (palavik, valu, kollatõbi) võivad puududa. Laboratoorsed uuringud hõlmavad leukotsüütide arvu määramist, neeru- ja maksafunktsiooni näitajaid ning verekultuure. Ultraheli abil saab tuvastada sapijuhade kahjustusi.

Antibiootikumide valik sõltub patsiendi seisundist ja raviasutuse juhistest. Tavaliselt piisab ampitsilliinist, tsiprofloksatsiinist või tsefalosporiinist. Kolangiograafia ajastus määratakse antibiootikumidele reageerimise ja patsiendi seisundi põhjal. Kivid eemaldatakse pärast endoskoopilist sfinkterotoomiat. Kui kive ei saa eemaldada, juhitakse sapp nasobiliaarse dreeni või endoproteesi kaudu, olenemata sellest, kas sapipõis on eemaldatud. Koletsüstektoomiaga seotud küsimusi käsitletakse allpool.

Mitmemõõtmelise analüüsi abil segarühmas patsientidest, kes said kirurgilist ja minimaalselt invasiivset ravi, tuvastati kolangiidi ebasoodsa tulemusega seotud tunnused: äge neerupuudulikkus, samaaegne maksaabstsess või tsirroos, kolangiit sapiteede kõrge kasvaja stenoosi korral või pärast perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat (PTC), kolangiit naistel ja üle 50-aastastel.

Koledoholitiaas ilma kolangiidita

Koledoholitiaasi korral ilma kolangiidita on näidustatud plaaniline endoskoopiline kolangiograafia, papillosfinkterotoomia, kivide eemaldamine ja profülaktilised antibiootikumid. Kivi saab eemaldada ilma papillosfinkterotoomiata, kõige sagedamini kasutades sulgurlihase balloondilatatsiooni. Pankreatiit tekib 4–10% juhtudest. Oodatakse randomiseeritud uuringute tulemusi, mis seni näitavad, et papillosfinkterotoomia on sobimatu.

Sapikivitõbi ja äge pankreatiit

Ühise sapijuha sapikivid võivad põhjustada ägedat pankreatiiti, kui nad sisenevad Vateri ampullasse. Nad saavutavad harva suuri suurusi ja suunduvad tavaliselt kaksteistsõrmiksoole, mille järel põletik vaibub. Kui kivid jäävad papilla kinni, süvenevad pankreatiidi sümptomid. Sapikividega seotud pankreatiiti diagnoositakse maksafunktsiooni testide muutuste, eriti transaminaaside aktiivsuse suurenemise ja ultraheli abil. Varajane ERCP ja papillosfinkterotoomia koos kivide eemaldamisega on näidanud, et need vähendavad kolangiidi ja muude tüsistuste esinemissagedust raske pankreatiidiga patsientidel. Selle sekkumise ajastus ja patsientide valik vajavad täiendavaid uuringuid.

Sapipõie sette võib põhjustada ka ägeda pankreatiidi rünnaku.

Suured kivid ühises sapijuhas

Pärast papillosfinkterotoomiat võib üle 15 mm läbimõõduga kive olla raske või võimatu eemaldada tavalise korvi või balloonkateetri abil. Kuigi mõned kivid võivad iseenesest lahkuda, võib kirurg oma oskuste ja eelistuste põhjal kasutada ühte või teist alternatiivset tehnikat.

Kivi on võimalik mehaaniliselt purustada, kuid fragmentide eemaldamise võime sõltub nende suurusest ja kujust, samuti korvi konstruktsioonist. Uute korvimudelite puhul on mehaaniline litotripsia edukas 90% juhtudest.

Lihtsaim meetod, eriti kõrge riskiga patsientidel, on püsiva või ajutise (dekompressiooniks enne ühise sapijuha "avatud" või endoskoopilist revisiooni) endoproteesi paigaldamine. Varajasi tüsistusi täheldatakse 12% juhtudest, suremus on 4%. Hilinenud tüsistuste hulka kuuluvad sapikoolikud, kolangiit ja koletsüstiit.

Ekstrakorporaalse lööklaine litotripsia abil on võimalik hävitada 70–90% ühise sapijuha suurtest kividest, mille järel enamikul patsientidest kivid evakueeritakse sfinkterotoomia ava kaudu. Suremus esimese 30 päeva jooksul pärast protseduuri ei ületa 1%.

Kive saab lahustada metüülbutüüleetriga, kuigi ravimi manustamine nasobiliaarse toru kaudu on seotud teatud tehniliste raskustega.

Endoskoobi abil teostatav elektrohüdrauliline ja laserlitotripsia on väljatöötamisel.

Kivide eemaldamine T-kujulise drenaažikanali kaudu

T-kujulise drenaažitoru kanali kaudu on kivid eemaldatavad 77–96% patsientidest. 2–4% juhtudest raskendab manipuleerimist kolangiit, pankreatiit ja kanali rebend. T-kujuline toru tuleks pärast operatsiooni jätta 4–5 nädalaks paika, et selle ümber moodustuks kiuline kanal. See kivide eemaldamise meetod on täiendus endoskoopilisele papillosfinkterotoomiale ja suurendab selle efektiivsust 75% -ni. Eakatel patsientidel, samuti T-kujulise drenaaži talumatuse, ebapiisava läbimõõdu või kanali ebasoodsa suuna korral valitakse endoskoopiline meetod.

Intrahepaatilised kivid

Maksajuhadevahelised kivid on eriti levinud mõnes piirkonnas, näiteks Brasiilias ja Kaug-Idas, kus neid põhjustavad parasiitide nakatumine. Need tekivad ka kroonilise sapiteede obstruktsiooni korral, mis on tingitud biliodigestivsest anastomoosi striktuurist, primaarsest skleroseerivast kolangiidist või Caroli tõvest, ning on teatud tüüpi pruunid pigmentkivid. Sekundaarse infektsiooni lisandumine viib mitmete maksaabstsesside moodustumiseni.

Suure läbimõõduga kateetrite perkutaanne transhepaatiline sisestamine, vajadusel koos "avatud" kirurgiaga, võimaldab kivid eemaldada 90% patsientidest, mis enamasti viib sümptomite kadumiseni. Perkutaanne transhepaatiline kolangioskoopia võimaldab eemaldada maksajuhade kive enam kui 80% patsientidest. 50% sapijuha striktuuridega patsientidest tekivad kivid uuesti.

Mirizi sündroom

Kivi sapipõie kanalis või kaelas võib põhjustada ühise maksakanali osalist ummistust, mis omakorda põhjustab korduva kolangiidi teket. Rõhuhaavand võib moodustada ühenduse ühise maksakanaliga.

Seisundit diagnoositakse endoskoopilise või perkutaanse kolangiograafia abil. Ultraheli abil leitakse kivid väljaspool maksajuha. Ravi hõlmab sapipõie, maksatsüstilise juha ja kivide eemaldamist.

Hemobilia

Sapijuhade verejooks võib tekkida pärast kirurgilist ja punktsioonimaksa biopsiat, maksaarteri või selle harude aneurüsmi, sapijuhade ekstra- ja intrahepaatiliste kasvajate, sapikivitõve, helmintiaaside invasiooni ja maksaabstsessi tüsistusena, harva - veenilaiendite korral portaalhüpertensiooni ja mõnikord primaarse maksavähi korral. Praegu on 40% hemobilia juhtudest iatrogeensed (pärast maksa biopsiat, perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat - PTC-d ja sapi drenaaži).

Märgitakse valu, mis on põhjustatud trombide läbimisest sapijuhade kaudu, kollatõbe, verist oksendamist ja meleenat. Väikest veritsust saab tuvastada varjatud vere väljaheite testiga.

Seedetrakti verejooksu kombinatsioon sapiteede koolikute, kollatõve, valulikkuse või palpeeritava massiga kõhu paremas ülakvadrandis viitab hemobiliale.

ERCPG või PTC võivad näidata sapijuhades olevaid trombe. Hemobilia taandub sageli iseenesest, kuid muudel juhtudel on näidustatud angiograafiliselt juhitav emboliseerimine. Kui verejooks ja sapikoolikute hood ei peatu, võib osutuda vajalikuks ühise sapijuha "avatud" uuring ja drenaaž.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]