Tavalised sapijuhakivid (koledokolitiaas): põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Enamikul juhtudel liiguvad sapipõie ülaosas asuva sapipõie kivid ja need on kombineeritud kalkuleeritud koletsüstiidiga. Rändeprotsess sõltub kivi suuruse ja sapipõie kliirensi ja levinud sapiteede vahelisest suhest. Kile suuruse suurenemine tavalises sapipiisis põhjustab viimast ebastabiilsust ja soodustab uute kivide migreerumist sapipõisest.

Teisene kivid (ei moodustanud sapipõies) tavaliselt seotud osalise sulguse sapijuha kell unremoved kivi, traumaatiline striktuurist, skleroseeriva sapijuhapõletik ja sapiteede kaasasündinud anomaaliaid. Kivi moodustumise lähtepunkt võib olla nakkus. Kivid on pruunid, võivad olla ühe- või mitmekordsed, omavahel ovaalsed ja orienteeritud piki teleri telge. Neid on tavaliselt rikutud maksa-pankrease (fater) ampulli puhul.

Muutused kolledokolitiiaas

Ventilaatori efekti tõttu on kubeme ümbersuunamine ühise sapijuha lõppuosaga tavaliselt osaline ja mööduv. Kollatõve puudumisel ei muutu maksa histoloogiline pilt; kollatõbi on kaasas kolestaasi sümptomitega. Kroonilise armistumist choledocholithiasis on kontsentrilised sapijuhade ning areneb lõpuks sekundaarse skleroseeriva sapijuhapõletik ja maksatsirroos, sapijuhapõletik. Saplipopulatsioon soodustab selle nakatumist, eriti soolestiku mikrofloora, aga sapi muutub häguseks, tumepruuniks (sapiputid), harvadel juhtudel - mädane. Sapijuha pikendanud selle seinad paksenenud täheldatud ketenduse ja haavanditega limaskesta, eriti maksa--pankrease ampulli. Sapijuhapõletik võib laieneda intrahepaatilisi sapiteesid ning raskete infektsioonide pikenenud maksa tekitab teket mädanikud mis ristlõikes nägema zholchnymi radu suhtlemisel täidetud õõnsus pus ja sapphapete. Kõige sagedamini kaasneb kolangiit, Escherichia coli külv , harvemini Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Konkreede rikkumine või läbimine nipsipiirkondade kaudu võib põhjustada ägedat või kroonilist pankreatiiti.

Kliinilised sündroomid

Koledokoltiiaas võib olla asümptomaatiline ja seda saab tuvastada ainult koletsüstektoomia visualiseerimismeetodite abil, mis on võetud seoses kroonilise kumulatiivse koletsüstiitaga. Muudel juhtudel on kolledokoltiiaas keeruline ägeda kolganitil koos kollatõbi, valu ja palavikuga. Vanematel inimestel võib haigus ilmneda vaid vaimse ja füüsilise väsimuse tõttu. Ühise sapijuha ebaõnnestunud kivid määravad kliinilised sümptomid operatsiooni alguses või hilises ajavahemikus pärast operatsiooni või jäävad "tühiseks".

Kollatõbi koos kollatõbe

Klassikaline kliiniline pilt iseloomustab kollatõbi, kõhuvalu, külmavärinad ja palavik vanematel naistel rasvumise ja valu ülakõhus piirkonnas ajalugu, kõhupuhitus, düspepsia, talu toitudega. Kolestaatiline ikterus ei arene kõigil patsientidel, see võib olla kerge või intensiivne. Harva täheldatakse tavalist sapiteedi täielikku obstruktsiooni, mis on seotud väljaheites sapi pigmentide taseme kõikumisega.

Umbes 75% patsientidest kurdavad valutamist kõhuõõnes või epigastilise piirkonna paremas ülemises kvadrantis, millel on kergete intervallidega krampide iseloom ja mis vajavad analgeetikume. Mõnel juhul täheldatakse pidevalt tugevat tugevat valu. Valu kiirgub selja ja parema õla laba, millega kaasneb oksendamine. Palpatsiooniga epigastriline piirkond on valulik. Kolmandikul patsientidest esineb palavik, mõnikord ka külmavärinad. Uriin on pimedas, selle värvus sõltub tavalise sapijuha ummistumisastmest.

In kultuurid sapi on suurenenud koguse segatud soole mikrofloora, eelistatavalt Escherichia coli .

Aluselise fosfataasi, GGTP ja konjugeeritud bilirubiinisisalduse aktiivsus seerumis suureneb, mis on iseloomulik kolestaasile. Ägeda obtratsiooni korral võib täheldada transaminaaside aktiivsuse lühiajalist olulist suurenemist.

Kaasumine peamise pankrease tekkega põhjustab amülaasi aktiivsuse kiiret kasvu, mõnikord pankreatiidi kliiniliste sümptomite esinemise korral.

Hematoloogilised muutused. Polümorfonukleaarsete leukotsüütide arv suureneb sõltuvalt kolaensia raskusastmest ja tõsidusest.

Vere kultuure korratakse kogu palaviku perioodil. Tuleb kindlaks määrata tuvastatud mikroorganismide tundlikkus antibiootikumide suhtes. Vaatamata levimus põllukultuuride soolestiku mikrofloorale ( Escherichia coli , anaeroobne streptokokid), on vaja otsida ja suunatult muud ebatavalist tüved ( Pseudomonas spp .). ERCPH läbiviimisel peate külvamiseks kasutama sapi.

On tavaline kile kõhu võib näha kive või sapipõiekivid sapijuha, mis asuvad rohkem medially ja tahapoole alates projektsioon sapipõies.

Ultraheli võib esineda intrahepaatiliste sapijuhade laienemine, kuigi neid sageli ei laiendata. Tavaliselt on ultraheli tuvastamiseks levinud sapijuha terminali lõigu kive.

Kivide esinemist kinnitab kolangiograafia (eelistatavalt endoskoopiline).

Diagnoosimine

Diagnoos on tavaliselt lihtne, kui kollatõbinele eelneb maksarakkude ja palavik. Kuid sagedasemad kliinilised variante hägusa raske düspepsia, kuid ilma sapipõie valu, palavik, leukotsüütide muudatusi või kollatõbi (mõnikord sügelus), kuid mitte valu. Neil juhtudel toimub diferentsiaaldiaat muude kolestaaside (sealhulgas kasvaja põhjustatud kolestaas) ja ägeda viirusliku hepatiidi vormis. Sapiga kasvaja obstruktsioonis on sapi ja kolganitide infektsioon haruldane ja tekib tavaliselt pärast endoskoopilist kolangiograafiat või stentiooni.

Ebaühtlased sapiteede kanalid

Umbes 5-10% kopsütetektoomiaga patsientidest, kellel on läbi viidud tavaline sapiteede kanal, ei saa kõiki kive eemaldada. Kõige sagedamini jäävad intrahepaatiliste sapijuha kivid operatsiooni ajal avastamata. Kui T-kujuline drenaaž on kinnitatud, võib see põhjustada kahtlusi kivide esinemisele sapiteede kanalites, mis näevad välja nagu kolangiogrammid täidisefektidena. Postoperatiivse perioodi jooksul võivad tekkida sepsis ja kolangiit, kuid enamikul juhtudel ei leidu ilmselgeid sapikivide kivisid aastaid.

Terapeutiline taktika sõltub kliinilisest pildist, patsiendi vanusest ja üldisest seisundist, meditsiinilise rajatise seadmetest ja kvalifitseeritud personali olemasolust. Antibiootikumide eesmärk on rohkem keskenduda septitseemia ravimisele ja ennetamisele kui sapi steriliseerimisele ja ühise sapijuha lahutamatu ümberstruktureerimise korral on võimalik saavutada ainult ajutine toime. Vajalik on äravoolu ühine sapijuha, õiged vodnoelektrolitnye rikkumised, kollatäie esinemisel manustada intramuskulaarselt K-vitamiini.

Äge väikerelne obstruktsiooniline kolangiit

Selle sündroomi kliinilised ilmingud on palavik, ikterus, valu, segasus ja arteriaalne hüpotensioon (Reynold's pentada). Hiljem areneb neerupuudulikkus ja DIC-sündroomi tagajärg - trombotsütopeenia. Tingimus nõuab kiiret meditsiinilist sekkumist.

Laboratoorsed testid hõlmavad vere kultuure, leukotsüütide ja vereliistakute arvu määramist, protrombiiniaja ja neerufunktsiooni. Kui ultraheli ilmneb sapiteede laienemine, mis võib sisaldada kive. Isegi ultraheli negatiivsete tulemustega tuleks teha endoskoopiline kölangiograafia, kui sümptomatoloogia näitab sapiteede patoloogiat.

Ravi seisneb mitmesuguste antibiootikumide määramises, sapiteede erakorralises dekompressioonis ja massiivses infusioonravis. Arvutus gramnegatiivsete soole mikrofloora kasulik ühendada aminoglükosiidide (gentamütsiin või netilmütsiin) koos ureidopenitsillinami (piperatsilliini või aslotsillün) ja metronidasooli (anaeroobide). Juuresolekul kivid sapipõie juha üldiselt kellega enamikul juhtudel, toota Kiirguskeskuse koos sphincterotomy ja kivi eemaldamist, kui see ei kahjusta struktuuri ja seisukorda sapiteede hüübimissüsteemi. Kui te ei saa kivi eemaldada, jätke nasobiliary drenaaž.

Kirurg peab tagama sapijuha dekompressiooni mis tahes talle kättesaadava meetodi abil. Praegu on valiku meetod endoskoopiline dekompressioon, kuigi seostatakse olulise surmaga (5-10%). Kui endoskoopiline dekompressioon ei ole võimalik, kasutage silma seedetrakti perkutaanset transgepaatilist drenaaži. "Avatud" äravooluga on suremus märkimisväärselt suurem kui minimaalselt invasiivse ja on 16-40%. Tavaliselt kaovad pärast dekompressiooni septitseemia ja tokseemia kiiresti. Kui seda ei juhtu, peate kontrollima kuivenduse läbipaistvust ja välistama ka muud sepsise põhjused, nagu sapipõie emüema ja maksa põievähk.

Antibiootikumidega ravi jätkub nädala jooksul, mis on eriti oluline sapikivide jaoks, kuna sapipõie emüema võib põhjustada kölangiiti.

Sellised sekkumised nagu kolganograafia ilma stenootilise ala drenaaži- või endoproteesist võivad põhjustada kopsukulgli tekkimist kopsuhaiguse tuumori kaldumise taustal. Nende komplikatsioonide terapeutiline taktika hõlmab ka antibiootikumide väljakirjutamist ja sapiteede deskompresseerimist.

Äge kölganiit

Akuutse kolangiidi sümptomid:

Halb enesetunne ja palavik asendatakse külmavärinaid (vahelduv biliaarne palavik Charcot). Mõned Charcot'i kolmest komponendid (palavik, valu, ikterus) võivad puududa. Laboratoorne uuring hõlmab leukotsüütide arvu, neerufunktsiooni näitajate, maksa ja verekultuuride määramist. Ultraheli abil saate kindlaks teha sapiteede kahjustuse.

Antibiootikumide valik sõltub patsiendi seisundist ja meditsiiniasutuse võimalustest. Tavaliselt on piisav ampitsilliini, tsiprofloksatsiini või tsefalosporiini seeria ettevalmistamine. Cholangiograafia ajastus määratakse antibiootikumide ja patsiendi seisundi põhjal. Kivide eemaldamine toimub pärast endoskoopilist sfinkterotoomiat. Kui te ei saa kive eemaldada, siis tagage sapipõie väljavool läbi ninaverejooksu drenaaži või endoproteesi, sõltumata sellest, kas sapipõie on eemaldatud või mitte. Koletsüstektoomiaga seotud küsimusi käsitletakse allpool.

Kasutades mitmemõõtmeline analüüs segatud osalenud patsientide rühmas opereeriti ja väheinvasiivsete ravi tuvastati iseärasusi, koos kehvade tulemuste sapijuhapõletik: äge neerupuudulikkus, mis on seotud mädanik või tsirroosi, kolangiit vastu suure kasvaja stenoosiprotsent sapiteede või pärast perkutaanne chrespechonochnoy kolangiograafia ( CHCHHG), sapijuhapõletik ja naiste vanemad kui 50 aastat.

Kolandhostiitis koos kolaensiidiga

Kalangiidita kolledokolitiiaas on näidatud kavandatud endoskoopiline kolangiograafia, papillosphincterotomy, kivide eemaldamine ja profülaktilised antibiootikumid. Kivi saab eemaldada papillosfiktertoomia kasutamata, kõige sagedamini sphincteri õhupalli laiendusega. 4-10% juhtudest areneb pankreatiit. Tuleb oodata randomiseeritud uuringute tulemusi, mis seni näitavad papillosphincterotomy soovimatust.

Sapipõie haigus ja äge pankreatiit

Ampulli sulgumisel võib kopsurauku kivid põhjustada ägedat pankreatiiti. Nad jõuavad harva suured suurused ja tavaliselt läbivad kaksteistsõrmiksoole, pärast mida põletik kaotab. Kui papillas rikutakse kive, suurenevad pankreatiidi sümptomid. Sapiglükeenidega seotud pankreatiiti diagnoositakse funktsionaalsete maksarakendite muutustega, eriti transaminaaside aktiivsuse ja ultraheli suurendamiseks. Leiti, et varajane ERCP ja papillosphincterotomy koos kivide eemaldamisega vähendavad kölungiidi ja teiste tüsistuste arvu raske pankreatiidiga patsientidel. Küsimused selle sekkumise ajastuse ja patsiendi valimise kohta vajavad täiendavat uuringut.

Kollane kitt võib põhjustada ka ägeda pankreatiidi rünnaku.

Suurte kividega ühine sapijuha

Pärast papillosfinkterotoomia läbimist võib diameetriga üle 15 mm kive olla raske või võimatu eemaldada standardkorvi või balloonkateetriga. Ja kuigi üksikute kivide eraldumine iseseisvalt, võib kirurg kasutada seda või seda alternatiivset tehnikat olenevalt tema oskustest ja eelistustest.

Te võite kivi mehaaniliselt hävitada, kuid fragmentide eemaldamise võimalus sõltub nende suurusest ja kujust, samuti korvi konstruktsioonist. Uute korvide mudelitega on mehaaniline litotripisioon edukas 90% juhtudest.

Kõige lihtsam meetod, eriti kõrge riskiga patsientidel, on püsiva või ajutise (dekompressiooniga enne endoproteesi "avatud" või endoskoopilise läbivaatamise läbiviimine) läbiviimist. Varasemad tüsistused on täheldatud 12% -l juhtudest, surmavus on 4%. Hilired tüsistused hõlmavad sapiteede kollikku, kolangiiti ja koletsüstiiti.

Kehavälist lööklainet kivipurustusseadmestiku lahtrisse hävitada 70-90% suurtest kivid sapijuha, misjärel enamus patsiente evakueeriti kaudu concretions sfinkterotomicheskoe auk. Suremus esimesel 30 päeval pärast protseduuri ei ületa 1%.

Kive võib lahustada metüülbutüüleetriga, kuigi ravimi sisseviimine läbi nasobiliaarse proovi seostatakse teatud tehniliste raskustega.

Endoskoopi kaudu tehakse elektrohüdraulilist ja laserlithotripssi.

Kivide eemaldamine T-kujulise äravoolu kanali kaudu

T-kujulise drenaažitoru kanalis võib kivid eemaldada 77-96% -l patsientidest. 2-4% juhtudest on manipuleerimist komplitseerinud kolaensiit, pankreatiit, kanali purunemine. T-kujuline toru pärast operatsiooni tuleb jätta 4-5 nädalat, nii et ümber selle moodustuks kiuline kanal. See meetod kivide eemaldamiseks on lisaks endoskoopilisele papillosfiktertoomiale ja suurendab selle efektiivsust 75% -ni. Eakatel patsientidel, samuti T-kujulise drenaaži talumatuse, ebapiisava läbimõõduga või kanali ebasoodsa suuna suhtes on valitud endoskoopiline meetod.

Intrahepaatilised kivid

Intrahepaatiliste kanalite kivid on eriti levinud mõnes piirkonnas, näiteks Brasiilias ja Kaug-Idas, kus nad on põhjustatud parasiitilisest nakkusest. Ka kivid moodustuvad kroonilise sapiteede obstruktsioon tõttu striktuurist biliodigestive anastomoos, primaarne skleroseeriv kolangiit või Caroli tõbi ja seotud liigi pruuni pigmendi kivid. Sekundaarse infektsiooni lisamine põhjustab mitmete maksahaiguste tekke.

Suure läbimõõduga kateetrite transkeptiline süstimine, vajadusel kombinatsioonis "avatud" operatsiooniga, võimaldab kivide eemaldamist 90% patsientidest, mis enamikul juhtudest viib sümptomite kadumiseni. Perkutaanne transgepaatiline kolangioskoopia võimaldab intrahepaatiliste kanalite kivide eemaldamist rohkem kui 80% patsientidest. 50% -l patsientidest, kellel on sapijuhivarred, on kivid korduvad.

Mirizi sündroom

Kile kahjustus sapipõie põie kanalis või kaelas võib põhjustada hariliku maksa kanali osalist obstruktsiooni, mille tagajärjel tekib korduv kölganiit. Lagede tõttu võib sõnumi kujundada ühise maksa kanalis.

Seisund on diagnoositud endoskoopilise või perkutaanse kolangiograafiaga. Kui ultraheli määrab väljaspool maksa kanalit kivid. Ravi seisneb sapipõie, kusepõie ja kivide eemaldamises.

Hemobioloogia

Veritsemist sapijuha võib tekkida ka pärast kasutus- ja maksa biopsia tüsistusena aneurüsm maksaarterisse või selle oksad, rakuvälist ja intrahepaatilisi sapiteede kasvajad, sapikivitõbi, sooleussidega levikust ja maksa abstsess, harva - veenilaiendid ja portaalhüpertensioonist mõnikord primaarse maksavähiga. Praegu 40% iatrogeensele milline on hemobilia (pärast maksa biopsia, perkutaanne kolangiograafia chrespechonochnoy - CHCHHG ja sapphapete kanalisatsioon).

Seedetrakti verehüüvete, kollatõbe, verise oksendamise ja melena läbimine on põhjustatud. Väike kogus verejooksu võib avaldada varjatud verekulguse analüüsi.

Seedetrakti verejooksu koos sapipõie, kollatõbi, valulikkus või palpeeritav moodustumine kõhu ülemises paremas ruudus muudab ühe mõtlemise hemobioloogiast.

ERCPH-ga või CHCHHG-ga saab kindlaks teha sapiteede trombid. Sageli peatub hemorroid ise, teistel juhtudel on angiograafia kontrolli all näidatud embooliseerimine. Kui verejooks ja sapiteede käärsoolevähid ei lakka, võib vajalikuks osutuda tavaline sapijuha "avatud" läbivaatamine ja äravool.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]