Vaagnapõletik

Vaagna põletikuline haigus on naiste ülemiste suguelundite põletikuliste seisundite spekter ning see võib hõlmata endometriidi, salpingiidi, tubo-munasarja abstsessi ja vaagna peritoniidi mis tahes kombinatsiooni.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused vaagnapõletik

Enamikul juhtudel on kaasatud sugulisel teel levivad organismid, eriti N. gonorrhoeae ja C. trachomatis; vaagna põletikulist haigust võivad aga põhjustada ka vaginaalsesse floorasse kuuluvad organismid, näiteks anaeroobid, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegatiivsed enterobakterid ja Streptococcus agalactiae. Mõned eksperdid usuvad ka, et vaagna põletikulise haiguse etioloogiliseks tekitajaks võivad olla M. hominis ja U. urealyticum.

Neid haigusi põhjustavad gonokokid, klamüüdia, streptokokid, stafülokokid, mükoplasmad, E. coli, enterokokid ja proteus. Nende esinemises mängivad suurt rolli anaeroobsed patogeenid (bakteroidid). Reeglina on põletikuliste protsesside põhjuseks segamikrofloora.

Põletikuliste haiguste tekitajad tuuakse kõige sagedamini sisse väljastpoolt (eksogeenne infektsioon); harvemini esinevad protsessid, mille päritolu on seotud mikroobide tungimisega sooltest või muudest nakkuskolletest naise kehasse (endogeenne infektsioon). Septilise etioloogiaga põletikulised haigused tekivad siis, kui kudede terviklikkus on kahjustatud (nakkuse sisenemisvärav).

[ 3 ]

Vormid

Ülemiste suguelundite põletikuliste haiguste või vaagnaelundite põletikuliste haiguste hulka kuuluvad endomeetriumi (müomeetriumi), munajuhade, munasarjade ja vaagna kõhukelme põletik. Nende suguelundite organite isoleeritud põletik on kliinilises praktikas haruldane, kuna need kõik esindavad ühte funktsionaalset süsteemi.

Haiguse kliinilise kulgemise ja patomorfoloogiliste uuringute põhjal eristatakse kahte sisemiste suguelundite mädaste põletikuliste haiguste kliinilist vormi: tüsistusteta ja keerulised, mis lõppkokkuvõttes määrab ravitaktika valiku.

Lihtsad vormid hõlmavad järgmist:

• endometriit
• äge mädane salpingiit,
• pelvioperitoniit

Komplitseeritud hulka kuuluvad kõik kapseldatud põletikulised manustükid - mädased tubo-munasarja moodustised.

Tüsistused ja tagajärjed

Ägeda mädase protsessi tekkega võib keeruliseks muutuda igasugune ülemiste naiste suguelundite põletikuline haigus.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika vaagnapõletik

Diagnoos pannakse patsiendi kaebuste, elu- ja haigusloo, üldise läbivaatuse ja günekoloogilise läbivaatuse tulemuste põhjal. Arvesse võetakse sisemiste suguelundite morfoloogiliste muutuste olemust (salpingo-ooforiit, endometriit, endomüometriit, tubo-munasarja abstsess, püosalpinx, põletikuline tubo-munasarja moodustis, pelvioperitoniit, peritoniit) ja põletikulise protsessi kulgu (äge, subakuutne, krooniline). Diagnoos peab kajastama kaasuvate günekoloogiliste ja ekstragenitaalsete haiguste esinemist.

Kõigil patsientidel tuleb uurida kusitist, tupest, emakakaela kanalist (vajadusel pärasoole loputusvedelik), et määrata isoleeritud patogeeni floora ja tundlikkus antibiootikumide suhtes, samuti munajuhadest ja kõhuõõne sisust (efusioon) saadud eritist, mis on saadud laparoskoopia või laparotoomia käigus.

Mikrotsirkulatsioonihäirete astme kindlaksmääramiseks on soovitatav määrata erütrotsüütide arv, erütrotsüütide agregatsioon, hematokrit, trombotsüütide arv ja nende agregatsioon. Mittespetsiifilise kaitse näitajatest tuleks määrata leukotsüütide fagotsüütiline aktiivsus.

Haiguse spetsiifilise etioloogia kindlakstegemiseks kasutatakse seroloogilisi ja immunoensüümmeetodeid. Tuberkuloosi kahtluse korral tuleb läbi viia tuberkuliinireaktsioonid.

Täiendavate instrumentaalsete meetodite hulka kuuluvad ultraheliuuring, väikeste organite kompuutertomograafia ja laparoskoopia. Kui laparoskoopia pole võimalik, tehakse kõhuõõne punktsioon tagumise tupevõlvi kaudu.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostilised märkused

Sümptomite ja nähtude laia valiku tõttu on ägeda vaagna põletikulise haiguse diagnoosimine naistel märkimisväärseid raskusi. Paljudel vaagna põletikulise haigusega naistel on kerged kuni mõõdukad sümptomid, mida ei ole alati võimalik vaagna põletikuliseks haiguseks ära tunda. Seetõttu viib diagnoosi ja sobiva ravi hilinemine ülemiste suguteede põletikuliste tüsistusteni. Laparoskoopiat saab kasutada salpingiidi täpsema diagnoosi saamiseks ja täielikuma bakterioloogilise diagnoosi saamiseks. See diagnostiline tehnika pole aga ägedatel juhtudel või kergematel juhtudel, kui sümptomid on kerged või ebamäärased, sageli kättesaadav. Lisaks ei sobi laparoskoopia endometriidi ja munajuhade kerge põletiku avastamiseks. Seetõttu diagnoositakse vaagna põletikuline haigus reeglina kliiniliste tunnuste põhjal.

Ägeda vaagna põletikulise haiguse kliiniline diagnoosimine on samuti halvasti määratletud. Andmed näitavad, et sümptomaatilise vaagna põletikulise haiguse kliinilisel diagnoosimisel on salpingiidi puhul positiivsed ennustusväärtused 65–90% võrreldes laparoskoopia standardiga. Ägeda vaagna põletikulise haiguse kliinilise diagnoosimise PPV-d varieeruvad epidemioloogiliste tunnuste ja tervishoiuasutuse tüübi järgi; need on kõrgemad seksuaalselt aktiivsetel noortel naistel (eriti noorukitel), patsientidel, kes pöörduvad sugulisel teel levivate haiguste kliinikusse, või piirkondades, kus on suur gonorröa ja klamüüdia levimus. Siiski ei ole ühelgi anamneesi, füüsilisel ega laboratoorsel kriteeriumil sama tundlikkust ja spetsiifilisust ägeda vaagna põletikulise haiguse episoodi diagnoosimisel (st kriteerium, mida saab kasutada kõigi vaagna põletikulise haigusega (PID) juhtude tuvastamiseks ja kõigi vaagna põletikulise haiguseta naiste välistamiseks). Kui kombineeritakse diagnostilisi meetodeid, mis parandavad kas tundlikkust (tuvastavad rohkem PID-ga naisi) või spetsiifilisust (välistavad rohkem naisi, kellel PID-d ei ole), teevad nad seda üksteise arvelt. Näiteks kahe või enama kriteeriumi nõudmine välistab rohkem naisi, kellel PID-d ei ole, kuid vähendab ka tuvastatud PID-ga naiste arvu.

Suur hulk vaagna põletikulise haiguse episoode jääb diagnoosimata. Kuigi mõned vaagna põletikulise haigusega naised on asümptomaatilised, jäävad teised diagnoosimata, kuna tervishoiuteenuse osutaja ei suuda õigesti tõlgendada peeneid või mittespetsiifilisi sümptomeid ja märke, nagu ebatavaline verejooks, düspareunia või tupevoolus ("atüüpiline PID"). Diagnostiliste raskuste ja isegi kerge või atüüpilise PID-ga naiste reproduktiivse kahju võimaluse tõttu soovitavad eksperdid tervishoiuteenuse osutajatel kasutada PID-i diagnoosimiseks "madalat läve". Isegi nendel asjaoludel ei ole varajase ravi mõju kliinilisele tulemusele asümptomaatilise või atüüpilise PID-iga naistel teada. Need PID-i diagnoosimise juhised on mõeldud selleks, et aidata tervishoiuteenuse osutajatel kaaluda PID-i võimalust ja saada lisateavet õige diagnoosi panemiseks. Need soovitused põhinevad osaliselt asjaolul, et alakõhuvalu muude levinud põhjuste (nt emakaväline rasedus, äge pimesoolepõletik ja funktsionaalne valu) diagnoosimine ja ravi tõenäoliselt ei halvene, kui tervishoiuteenuse osutaja alustab vaagna põletikulise haiguse empiirilist antimikroobset ravi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Miinimumkriteeriumid

Vaagna põletikulise haiguse empiirilist ravi tuleks kaaluda seksuaalselt aktiivsetel noortel naistel ja teistel sugulisel teel levivate haiguste riskirühma kuuluvatel inimestel, kui on täidetud kõik järgmised kriteeriumid ja patsiendi haigusel pole muud põhjust:

• Valu palpatsioonil alakõhus,
• Valu jäsemete piirkonnas ja
• Valulik emakakaela veojõud.

Lisakriteeriumid

Diagnostiline ülehindamine on sageli õigustatud, sest vale diagnoos ja ravi võivad kaasa tuua tõsiseid tagajärgi. Neid lisakriteeriume saab kasutada diagnostilise spetsiifilisuse suurendamiseks.

Allpool on toodud täiendavad kriteeriumid, mis toetavad vaagna põletikulise haiguse diagnoosimist:

• Temperatuur üle 38,3°C,
• Ebanormaalne eritis emakakaelast või tupest,
• Suurenenud ESR,
• C-reaktiivse valgu taseme tõus,
• N. gonorrhoeae või C. trachomatis'e põhjustatud emakakaela infektsiooni laboratoorne kinnitus.

Allpool on toodud vaagna põletikuliste haiguste diagnoosimise kriteeriumid, mida tõendavad valitud haigusjuhud:

• Endometriidi histopatoloogiline leid endomeetriumi biopsial,
• Transvaginaalne ultraheli (või muu tehnoloogia), mis näitab paksenenud, vedelikuga täidetud munajuhasid koos vaba vedelikuga kõhuõõnes või ilma selleta või tubo-munasarja massi olemasolu.
• Laparoskoopial leitud kõrvalekalded, mis viitavad PID-le.

Kuigi ravi alustamise otsuse võib teha enne N. gonorrhoeae või C. trachomatis'e infektsioonide bakterioloogilise diagnoosi panemist, rõhutab diagnoosi kinnitamine seksuaalpartnerite ravimise vajadust.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ravi vaagnapõletik

Ägeda põletiku avastamisel tuleb patsient hospitaliseerida, kus talle pakutakse terapeutilist ja kaitserežiimi, järgides rangelt füüsilist ja emotsionaalset puhkust. Määratakse voodirežiim, jää hüpogastriumi piirkonnas (2 tundi 30-minutiliste pausidega - 1 tund 1-2 päeva jooksul), leebe dieet. Sooletegevust jälgitakse hoolikalt, vajadusel määratakse soojad puhastavad klistiirid. Patsientidele on kasulikud broom, palderjan ja rahustid.

Vaagnaelundite põletikuliste haigustega patsientide etiopatogeneetiline ravi hõlmab nii konservatiivse ravi kui ka õigeaegse kirurgilise ravi kasutamist.

Ülemiste suguelundite ägedate põletikuliste haiguste konservatiivne ravi viiakse läbi terviklikult ja hõlmab:

• antibakteriaalne ravi;
• võõrutusravi ja ainevahetushäirete korrigeerimine;
• antikoagulantravi;
• immunoteraapia;
• sümptomaatiline ravi.

Antibakteriaalne ravi

Kuna mikroobne faktor mängib põletiku ägedas staadiumis otsustavat rolli, on haiguse selles perioodis määrav antibakteriaalne ravi. Patsiendi haiglas viibimise esimesel päeval, kui patogeeni olemuse ja selle tundlikkuse kohta teatud antibiootikumi suhtes veel laboratoorsed andmed puuduvad, võetakse ravimite väljakirjutamisel arvesse haiguse oletatavat etioloogiat.

Viimastel aastatel on beetalaktaamantibiootikumide (augmentin, meronem, tienam) kasutamisega suurenenud raskete mädaste-põletikuliste tüsistuste ravi efektiivsus. "Kuldstandardiks" on klindamütsiini kasutamine koos gentamütsiiniga. Soovitatav on antibiootikume vahetada 7-10 päeva pärast, määrates korduvalt antibiootikumid. Kuna antibiootikumravi ajal võib tekkida lokaalne ja generaliseerunud kandidoos, on vaja uurida hemo- ja urokultuure ning määrata seenevastaseid ravimeid.

Oliguuria tekkimisel on näidustatud kasutatavate antibiootikumide annuste viivitamatu muutmine, võttes arvesse nende poolväärtusaega.

Vaagna põletikulise haiguse raviskeemid peaksid empiiriliselt elimineerima laia spektri potentsiaalseid patogeene, sealhulgas N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegatiivsed fakultatiivsed bakterid, anaeroobid ja streptokokid. Kuigi mõned antimikroobsed raviskeemid on randomiseeritud kliinilises uuringus lühiajalise jälgimisperioodiga osutunud tõhusaks kliinilise ja mikrobioloogilise ravi saavutamisel, on vähe uuringuid, mis hindaksid ja võrdleksid endomeetriumi ja munajuhade infektsiooni elimineerimist või pikaajaliste tüsistuste, näiteks munajuhade viljatuse ja emakavälise raseduse esinemissagedust.

Kõik raviskeemid peaksid olema efektiivsed N. gonorrhoeae ja C. trachomatis'e vastu, kuna nende infektsioonide negatiivsed endotservikaalsed testid ei välista infektsiooni ülemistes suguelundites. Kuigi anaeroobide likvideerimise vajadus primaarse immuunpuudulikkusega naistel on endiselt vastuoluline, on tõendeid, et see võib olla oluline. PID-ga naiste ülemistes suguelundites eraldatud anaeroobsed bakterid ja in vitro andmed näitavad selgelt, et anaeroobid, näiteks B. fragilis, võivad põhjustada munajuhade ja epiteeli hävimist. Lisaks on paljudel primaarse immuunpuudulikkusega naistel ka bakteriaalne vaginoos. Tüsistuste vältimiseks peaksid soovitatavad raviskeemid sisaldama ravimeid, mis on aktiivsed anaeroobide vastu. Ravi tuleb alustada kohe pärast esialgse diagnoosi panemist, kuna hiliste tagajärgede ennetamine on tihedalt seotud sobiva antibiootikumide manustamise ajastusega. Raviskeemi valimisel peab arst arvestama selle kättesaadavust, maksumust, patsiendi taluvust ja patogeenide tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Varem soovitasid paljud eksperdid, et kõik primaarse immuunpuudulikkusega naised hospitaliseeritaks, et parenteraalseid antibiootikume saaks manustada voodirežiimil ja järelevalve all. Haiglaravi ei ole aga enam sünonüümne parenteraalse raviga. Praegu puuduvad andmed parenteraalse ja suukaudse ravi või statsionaarse ja ambulatoorse ravi efektiivsuse võrdlemiseks. Kuni käimasolevate uuringute tulemused, mis võrdlevad primaarse immuunpuudulikkusega naiste parenteraalset statsionaarset ja suukaudset ambulatoorset ravi, on kättesaadavad, tuleks kaaluda vaatlusandmeid. Haiglaravi otsus peaks põhinema järgmistel vaatluslikel ja teoreetilistel soovitustel:

• Kiiret kirurgilist sekkumist nõudvaid seisundeid, näiteks pimesoolepõletikku, ei saa välistada.
• Patsient on rase,
• Ebaedukas ravi suukaudsete antimikroobsete ravimitega,
• Suutmatus ambulatoorset suukaudset raviskeemi järgida või taluda,
• Raske haigus, iiveldus ja oksendamine või kõrge palavik.
• Tuboovariaalne abstsess,
• Immuunpuudulikkuse esinemine (HIV-nakkus madala CD4-rakkude arvuga, immunosupressiivne ravi või muud haigused).

Enamik kliinilisi arste tagab tubo-munasarja abstsessiga patsientidele vähemalt 24-tunnise otsese vaatluse haiglas, mille järel tuleks alustada piisavat parenteraalset ravi kodus.

Parenteraalse ja suukaudse raviskeemi võrdlemiseks veenvad andmed puuduvad. Järgmiste raviskeemidega on märkimisväärne kogemus. Samuti on mitu randomiseeritud uuringut, mis näitavad iga raviskeemi efektiivsust. Kuigi enamikus uuringutes on parenteraalset ravi kasutatud vähemalt 48 tundi pärast patsiendi märkimisväärse kliinilise paranemise ilmnemist, on see raviskeem määratud suvaliselt. Suukaudsele ravile ülemineku otsust tuleks teha 24 tunni jooksul pärast kliinilise paranemise algust, tuginedes kliinilisele kogemusele.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Parenteraalse ravi A-režiim

• Tsefotetaan 2 g IV iga 12 tunni järel,
• või tsefoksitiin 2 g IV iga 6 tunni järel
• koos doksütsükliiniga 100 mg intravenoosselt või suu kaudu iga 12 tunni järel.

MÄRKUS: Kuna intravenoossed infusioonid on seotud valuga, tuleb doksütsükliini võimaluse korral manustada suu kaudu, isegi kui patsient on haiglaravil. Suukaudsel ja intravenoossel doksütsükliinil on sarnane biosaadavus. Kui intravenoosne manustamine on vajalik, võib lidokaiini või muude kiiresti toimivate lokaalanesteetikumide, hepariini või steroidide kasutamine või infusiooniaja pikendamine vähendada infusioonikomplikatsioone. Parenteraalse ravi võib lõpetada 24 tundi pärast patsiendi kliinilise paranemise ilmnemist ja suukaudset doksütsükliini annuses 100 mg kaks korda päevas tuleks jätkata 14 päeva. Tubo-munasarja abstsessi korral kasutavad paljud arstid jätkuravina klindamütsiini või metronidasooli koos doksütsükliiniga, mitte ainult doksütsükliini, kuna see tagab parema katvuse kogu patogeenide spektri, sealhulgas anaeroobsete bakterite vastu.

Kliinilised andmed teise või kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide (nt tseftisoksiim, tsefotaksiim või tseftriaksoon) kohta, mis võivad asendada tsefoksitiini või tsefotetaani, on piiratud, kuigi paljud autorid usuvad, et need on efektiivsed ka PID-i korral. Siiski on nad anaeroobsete bakterite vastu vähem aktiivsed kui tsefoksitiin või tsefotetaan.

Parenteraalse ravi B-režiim

• Klindamütsiin 900 mg IV iga 8 tunni järel
• pluss gentamütsiin - küllastusannus intravenoosselt või intramuskulaarselt (2 mg/kg kehakaalu kohta), seejärel säilitusannus (1,5 mg/kg) iga 8 tunni järel.

MÄRKUS: Kuigi ühekordse annuse gentamütsiini kasutamist vaagna põletikulise haiguse ravis ei ole uuritud, on selle efektiivsus teistes sarnastes olukordades hästi tõestatud. Parenteraalse ravi võib lõpetada 24 tundi pärast patsiendi kliinilise paranemise ilmnemist ja seejärel üle minna suukaudsele doksütsükliinile 100 mg kaks korda päevas või klindamütsiinile 450 mg suukaudselt 4 korda päevas. Ravi kogukestus peaks olema 14 päeva.

Tubo-munasarja abstsessi korral kasutavad paljud tervishoiuteenuse osutajad jätkuravina klindamütsiini doksütsükliini asemel, kuna see on anaeroobsete organismide vastu tõhusam.

Alternatiivsed parenteraalsed raviskeemid

Teiste parenteraalsete raviskeemide kohta on andmeid piiratud hulgal, kuid järgmisi kolme raviskeemi on igaüks testitud vähemalt ühes kliinilises uuringus ja need on näidanud efektiivsust laia spektri mikroorganismide vastu.

• Ofloksatsiin 400 mg intravenoosselt iga 12 tunni järel,
• koos metronidasooli 500 mg intravenoosselt iga 8 tunni järel.
• või ampitsilliin/sulbaktaam 3 g IV iga 6 tunni järel,
• koos doksütsükliiniga 100 mg suu kaudu või intravenoosselt iga 12 tunni järel.
• või tsiprofloksatsiin 200 mg IV iga 12 tunni järel
• koos doksütsükliiniga 100 mg suu kaudu või intravenoosselt iga 12 tunni järel.
• koos metronidasooli 500 mg intravenoosselt iga 8 tunni järel.

Ampitsilliini/sulbaktaami ja doksütsükliini kombinatsioon oli efektiivne N. gonorrhoeae, C. trachomatis'e ja anaeroobide vastu ning oli efektiivne ka tubo-munasarja abstsessiga patsientidel. Mõlemat intravenoosset ravimit, ofloksatsiini ja tsiprofloksatsiini, on uuritud monoteraapiana. Arvestades andmeid tsiprofloksatsiini madala efektiivsuse kohta C. trachomatis'e vastu, on soovitatav ravile rutiinselt lisada doksütsükliin. Kuna need kinoloonid toimivad ainult mõnede anaeroobide vastu, tuleks igale raviskeemile lisada metronidasool.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Suukaudne ravi

Parenteraalse või ambulatoorse raviskeemi kohese ja pikaajalise tulemuse kohta on vähe andmeid. Järgmised raviskeemid pakuvad antimikroobset kaitset PID-i kõige levinumate etioloogiliste tekitajate vastu, kuid kliiniliste uuringute andmed nende kasutamise kohta on piiratud. Patsiente, kelle seisund suukaudse raviga 72 tunni jooksul ei parane, tuleks diagnoosi kinnitamiseks uuesti hinnata ja ravida parenteraalse raviga ambulatoorselt või statsionaarselt.

Skeem A

• Ofloksatsiin 400 mg 2 korda päevas 14 päeva jooksul,
• pluss metronidasool 500 mg suu kaudu kaks korda päevas 14 päeva jooksul

Suukaudse ofloksatsiini monoteraapiana on uuritud kahes hästi kavandatud kliinilises uuringus ning see oli efektiivne N. gonorrhoeae ja C. trachomatis'e vastu. Arvestades aga, et ofloksatsiin ei ole anaeroobide vastu endiselt piisavalt efektiivne, on metronidasooli lisamine vajalik.

Skeem B

• Tseftriaksoon 250 mg intramuskulaarselt üks kord,
• või tsefoksitiini 2 g intramuskulaarselt koos probenetsiidiga 1 g suu kaudu üks kord samaaegselt,
• või muu kolmanda põlvkonna parenteraalne tsefalosporiin (nt tseftisoksiim, tsefotaksiim),
• pluss 100 mg doksütsükliini suu kaudu kaks korda päevas 14 päeva jooksul. (Kasutage seda raviskeemi koos ühe ülaltoodud raviskeemiga)

Selle raviskeemi optimaalne tsefalosporiini valik on ebaselge; kuigi tsefoksitiin on aktiivne laiema anaeroobide hulga vastu, on tseftriaksoonil suurem efektiivsus N. gonorrhoeae vastu. Kliinilised uuringud on näidanud, et tsefoksitiini ühekordne annus on efektiivne PID-ga naistel kiire kliinilise ravivastuse saavutamiseks, kuid teoreetilised andmed viitavad metronidasooli lisamisele. Metronidasool on efektiivne ka bakteriaalse vaginoosi ravis, mis on sageli seotud PID-iga. Suukaudsete tsefalosporiinide kasutamise kohta PID-i ravis avaldatud andmed puuduvad.

Alternatiivsed ambulatoorsed raviskeemid

Teave teiste ambulatoorsete raviskeemide kasutamise kohta on piiratud, kuid ühte raviskeemi on testitud vähemalt ühes kliinilises uuringus ja see on osutunud tõhusaks laia spektri vaagna põletikuliste haiguste patogeenide vastu. Amoksitsilliini/klavulaanhappe kombinatsioon doksütsükliiniga on andnud kiire kliinilise vastuse, kuid paljud patsiendid on pidanud seedetrakti sümptomite tõttu ravi katkestama. Mitmed uuringud on hinnanud asitromütsiini ülemiste suguteede infektsioonide ravis, kuid andmed ei ole piisavad, et soovitada seda ravimit vaagna põletikulise haiguse raviks.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Detoksifitseeriv ravi ja ainevahetushäirete korrigeerimine

See on üks olulisemaid ravikomponente, mille eesmärk on murda mädaste-põletikuliste haiguste korral tekkivate põhjuslike seoste patoloogiline ring. On teada, et nende haigustega kaasneb igasuguse ainevahetuse häire, suure koguse vedeliku eritumine; tekib elektrolüütide tasakaalutus, metaboolne atsidoos, neeru- ja maksapuudulikkus. Tuvastatud häirete piisav korrigeerimine viiakse läbi koos elustamisarstidega. Detoksifitseerimise ja vee-elektrolüütide ainevahetuse korrigeerimise läbiviimisel tuleks vältida kahte äärmuslikku seisundit: ebapiisavat vedeliku tarbimist ja keha hüperhüdratsiooni.

Ülaltoodud vigade kõrvaldamiseks on vaja kontrollida väljastpoolt sissetoodava ja uriiniga ning muul viisil erituva vedeliku hulka. Sissetoodava vedeliku koguse arvutamine peaks olema individuaalne, võttes arvesse ülaltoodud parameetreid ja patsiendi seisundit. Õige infusioonravi ägedate põletikuliste ja mädaste-põletikuliste haiguste ravis on sama oluline kui antibiootikumide väljakirjutamine. Kliiniline kogemus näitab, et stabiilse hemodünaamikaga patsient, kellel on piisav basaalrakkude täiendamine, on vähem vastuvõtlik vereringehäirete tekkele ja septilise šoki esinemisele.

Ringleva veremahu taastamise ja hüpovoleemia kõrvaldamise peamised kliinilised tunnused on tsentraalne venoosne rõhk (60–100 mm H2O), diurees (üle 30 ml/h ilma diureetikumideta) ja mikrotsirkulatsiooni paranemine (nahavärv jne).

Pelvioperitoniiti täheldatakse üsna sageli vaagnaelundite põletikuliste haiguste tekkes. Kuna kõhukelme põletikuga kaasneb neerupealiste vedeliku ja elektrolüütide kadude suurenemine, on vaja arvestada vedeliku ja valgu täiendamise põhiprintsiipidega. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt tuleks manustada nii kolloidlahuseid (plasma, albumiin, madalmolekulaarsed dekstraanid) kui ka kristalloidlahuseid (0,9% naatriumkloriidi lahus) patsiendi kehakaalu 1 kg kohta.

Kristalloidlahuste hulka kuuluvad isotooniline naatriumkloriidi lahus, 10% ja 5% glükoosilahus, Ringer-Locke'i lahus ja polüioonsed lahused. Kolloidlahuste hulka kuuluvad madalmolekulaarsed dekstraanid. Tuleb rõhutada, et dekstraanide kogukogus ei tohiks ületada 800–1200 ml/päevas, kuna nende liigne manustamine võib kaasa aidata hemorraagilise diateesi tekkele.

Haiglavälise abordi septiliste tüsistustega patsiendid kaotavad koos vedelikuga märkimisväärse koguse elektrolüüte. Ravi ajal on vaja kvantitatiivselt arvutada peamiste elektrolüütide - naatriumi, kaaliumi, kaltsiumi ja kloori - manustamine. Elektrolüüdilahuste korrigeerivate annuste manustamisel on vaja järgida järgmist:

1. Elektrolüütide puudust tuleks täiendada aeglaselt, tilkhaaval, vältides kontsentreeritud lahuste kasutamist.
2. Happe-aluse tasakaalu ja seerumi elektrolüütide perioodiline jälgimine on näidustatud, kuna korrigeerivad annused arvutatakse ainult rakuvälise vedeliku jaoks.
3. Pole vaja püüda oma näitajaid absoluutse normini viia.
4. Pärast stabiilse normaalse seerumi elektrolüütide taseme saavutamist manustatakse ainult säilitusannus.
5. Neerufunktsiooni halvenemise korral on vaja vähendada manustatud vedeliku mahtu, vähendada manustatud naatriumi kogust ja kaaliumi manustamine täielikult välistada. Detoksifitseerimisravi läbiviimiseks kasutatakse laialdaselt fraktsionaalse sunddiureesi meetodit, saades päevas 3000–4000 ml uriini.

Kuna septilistes tingimustes täheldatakse alati hüpoproteineemiat valgusünteesi häire, samuti suurenenud valgu lagunemise ja varasema verekaotuse tõttu, on valgupreparaatide (plasma, albumiin, valk) manustamine kohustuslik.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulantravi

Laialt levinud põletikuliste protsesside, vaagna kõhukelme, peritoniidi korral võivad patsientidel esineda trombemboolseid tüsistusi, samuti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi (DIC) teket.

Praegu on üks esimesi DIC-i tunnuseid trombotsütopeenia. Trombotsüütide arvu langus 150 x 103 ^/ l-ni on miinimum, mis ei põhjusta hüpokoagulatsiooniga seotud verejooksu.

Praktikas piisab DIC-i õigeaegseks diagnoosimiseks protrombiinindeksi, trombotsüütide arvu, fibrinogeeni taseme, fibriini monomeeride ja vere hüübimisaja määramisest. DIC-i ennetamiseks ja ülaltoodud testide väiksemate muutuste korral määratakse hepariin annuses 5000 Ü iga 6 tunni järel, jälgides vere hüübimisaega 8–12 minuti jooksul (Lee-White'i andmetel). Hepariinravi kestus sõltub laboriandmete paranemise kiirusest ja on tavaliselt 3–5 päeva. Hepariini tuleb määrata enne vere hüübimisfaktorite olulist vähenemist. DIC-sündroomi ravi, eriti rasketel juhtudel, on äärmiselt keeruline.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunoteraapia

Lisaks antibakteriaalsele ravile on patogeenide madala tundlikkuse korral antibiootikumide suhtes eriti olulised ained, mis suurendavad patsiendi organismi üldist ja spetsiifilist reaktsioonivõimet, kuna infektsiooni üldistumisega kaasneb rakulise ja humoraalse immuunsuse vähenemine. Sellest lähtuvalt kaasatakse kompleksravisse immunoloogilist reaktsioonivõimet suurendavad ained: antistafülokokk-gammaglobuliin ja hüperimmuunne antistafülokokk-plasma. Gammaglobuliini kasutatakse mittespetsiifilise reaktsioonivõime suurendamiseks. Rakulise immuunsuse suurenemisele aitavad kaasa sellised ravimid nagu levamisool, taktiviin, timogeen, tsükloferoon. Immuunsuse stimuleerimiseks kasutatakse ka efferentseid teraapiameetodeid (plasmaferees, vere ultraviolett- ja laserkiirgus).

Sümptomaatiline ravi

Ülemiste suguelundite põletikuliste haigustega patsientide ravi oluline tingimus on efektiivne valuvaigisti, kasutades nii valuvaigisteid kui ka spasmolüütikume, samuti prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid.

Vitamiinide sissetoomine on kohustuslik vastavalt päevasele vajadusele: tiamiinbromiid - 10 mg, riboflaviin - 10 mg, püridoksiin - 50 mg, nikotiinhape - 100 mg, tsüanokobalamiin - 4 mg, askorbiinhape - 300 mg, retinoolatsetaat - 5000 Ü.

Näidustatud on antihistamiinikumide (suprastin, tavegil, difenhüdramiin jne) väljakirjutamine.

Ülemiste suguelundite põletikuliste haigustega patsientide rehabilitatsioon

Naiste suguelundite põletikuliste haiguste ravi hõlmab tingimata rehabilitatsioonimeetmete komplekti, mille eesmärk on taastada naisorganismi spetsiifilised funktsioonid.

Menstruaalfunktsiooni normaliseerimiseks pärast ägedat põletikku on ette nähtud ravimid, mille eesmärk on ennetada algomenorröa teket( spasmolüütikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).Nende ravimite kõige vastuvõetavam manustamisviis on rektaalsed ravimküünlad. Munasarjade tsükli taastamine toimub kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite määramisega.

Vaagna põletikuliste haiguste ravis määratakse füsioterapeutilised meetodid diferentseeritult, olenevalt protsessi staadiumist, haiguse kestusest ja eelneva ravi efektiivsusest, kaasuva ekstragenitaalse patoloogia olemasolust, kesk- ja autonoomse närvisüsteemi seisundist ning patsiendi vanuselistest iseärasustest. Soovitatav on kasutada hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid.

Haiguse ägedas staadiumis, kehatemperatuuril alla 38°C, määratakse UHF-kiirgus hüpogastrilisele piirkonnale ja nimme-ristluupõimikule mittetermilise annusega põikmeetodil. Väljendunud turse komponendi korral määratakse aluspükste piirkonnale kombineeritud ultraviolettkiirgus neljas väljas.

Haiguse subakuutse alguse korral on eelistatav määrata mikrolaine-elektromagnetväli.

Kui haigus läheb jääknähtuste staadiumisse, on füsioteraapia ülesanne normaliseerida mõjutatud organite trofismi, muutes veresoonte toonust, leevendades lõplikult turseid ja valu. Selleks kasutatakse refleksmeetodeid ülehelikiirusega vooludega kokkupuuteks. D'Arsonval, ultraheliravi.

Kui haigus läheb remissiooni, on aluspükste piirkonnale ette nähtud soojus- ja mudaravi (parafiin, osokeriit), balneoteraapia, aeroteraapia, helioteraapia ja talassoteraapia.

Emaka ja selle manuste kroonilise põletiku korral remissiooniperioodil on vaja määrata resorptsioonravi, kasutades biogeenseid stimulante ja proteolüütilisi ensüüme. Sisemiste suguelundite ägeda põletiku järgse rehabilitatsioonimeetmete kestus on tavaliselt 2-3 menstruaaltsüklit. Pärast spaaravi on täheldatud väljendunud positiivset mõju ja krooniliste põletikuliste protsesside ägenemiste arvu vähenemist.

Sisemiste suguelundite mädaste-põletikuliste haiguste kirurgiline ravi

Naiste suguelundite mädaste-põletikuliste haiguste kirurgilise ravi näidustused on praegu järgmised:

1. Efekti puudumine konservatiivse kompleksravi korral 24–48 tunni jooksul.
2. Patsiendi seisundi halvenemine konservatiivse ravi ajal, mis võib olla põhjustatud mädase moodustise perforatsioonist kõhuõõnde koos difuusse peritoniidi tekkega.
3. Bakteriaalse toksilise šoki sümptomite teke. Kirurgilise sekkumise ulatus emaka manusteede põletikuliste haigustega patsientidel sõltub järgmistest põhipunktidest:
   1. protsessi olemus;
   2. suguelundite samaaegne patoloogia;
   3. patsientide vanus.

Just patsientide noor vanus on üks peamisi tegureid, mis määrab günekoloogide pühendumuse säästvatele operatsioonidele. Samaaegse ägeda vaagna peritoniidi korral. Emaka manuste mädaste kahjustuste korral tehakse emaka ekstirpatsioon, kuna ainult selline operatsioon tagab nakkuse täieliku kõrvaldamise ja hea drenaaži. Emaka manuste mädaste põletikuliste haiguste kirurgilise ravi üks olulisi momente on vaagnaelundite, kõhuõõne ja ümbritsevate kudede vaheliste normaalsete anatoomiliste suhete täielik taastamine. Emaka manuste mädase põletikulise protsessi korral on vaja teha kõhuõõne revisioon, määrata ussitaolise pimesoole seisund ja välistada soolesisesed abstsessid.

Kõigil juhtudel, emaka manuste põletikuliste haiguste korral operatsiooni läbiviimisel, eriti mädase protsessi korral, peaks üheks peamiseks põhimõtteks olema hävimiskoha ehk põletikulise moodustise kohustuslik täielik eemaldamine. Ükskõik kui õrn operatsioon ka poleks, on alati vaja täielikult eemaldada kõik põletikulise moodustise koed. Isegi väikese kapsliosa säilitamine viib sageli raskete tüsistusteni operatsioonijärgsel perioodil, põletikulise protsessi ägenemisteni ja fistulite tekkeni. Kirurgilise sekkumise ajal on kõhuõõne drenaaž (koljutoomia) kohustuslik.

Emaka säilitamisega rekonstruktiivkirurgia tingimuseks on esiteks mädase endomüometriidi või panmetriidi puudumine, mitmed ekstragenitaalsed mädased fookused väikeses vaagnas ja kõhuõõnes, samuti samaaegne raske suguelundite patoloogia (adenomüoos, müoom), mis on kindlaks tehtud enne operatsiooni või selle ajal.

Reproduktiivses eas naistel on haigusseisundite esinemisel vaja läbi viia emaka eemaldamine, säilitades võimaluse korral vähemalt osa muutumatust munasarjast.

Postoperatiivsel perioodil jätkub keeruline konservatiivne ravi.

Järelvaatlus

Suukaudset või parenteraalset ravi saavatel patsientidel tuleb 3 päeva jooksul pärast ravi alustamist täheldada märkimisväärset kliinilist paranemist (nt palaviku langus, kõhuseina lihaspinge vähenemine, palpeerimisel vähenenud hellus emaka, manuste ja emakakaela uurimisel). Patsientidel, kellel sellist paranemist ei esine, on vaja diagnoosi selgitada või kirurgilist sekkumist.

Kui arst on valinud ambulatoorse suukaudse või parenteraalse ravi, tuleb patsiendi järelkontroll ja testimine läbi viia 72 tunni jooksul, kasutades kliinilise paranemise hindamiseks ülaltoodud kriteeriume. Mõned eksperdid soovitavad ka 4–6 nädalat pärast ravi lõppu korduvat C. trachomatis'e ja N. gonorrhoeae sõeluuringut. Kui paranemise jälgimiseks kasutatakse PCR-i või LCR-i, tuleb korduv testimine teha üks kuu pärast ravi lõppu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Seksuaalpartnerite haldamine

PID-ga naiste seksuaalpartnerite (kes olid kontaktis viimase 60 päeva jooksul enne sümptomite ilmnemist) uurimine ja ravi on vajalik taasnakatumisohu ja gonokoki- või klamüüdiaureeti suure tõenäosuse tõttu. Gonokoki- või klamüüdiainfektsiooniga naiste meessoost seksuaalpartnerid on sageli asümptomaatilised.

Seksuaalpartnereid tuleks empiiriliselt ravida vastavalt mõlema infektsiooni raviskeemile, olenemata sellest, kas vaagna põletikulise haiguse etioloogiline tekitaja on tuvastatud.

Isegi kliinikutes, mis võtavad vastu ainult naisi, peaksid tervishoiuteenuse osutajad tagama, et primaarse immuunpuudulikkusega (PID) naiste meessoost seksuaalpartnereid ravitakse. Kui see pole võimalik, peaks PID-iga naist raviv tervishoiuteenuse osutaja tagama, et tema partnereid ravitakse asjakohaselt.

Erimärkused

Rasedus: Arvestades raseduse ebasoodsate tulemuste suurt riski, tuleks kahtlustatava primaarse immuunpuudulikkusega rasedad naised hospitaliseerida ja ravida parenteraalsete antibiootikumidega.

HIV-nakkus. HIV-nakkusega ja nakatumata naiste primaarse immuunpuudulikkuse (PID) kliinilise pildi erinevusi ei ole üksikasjalikult kirjeldatud. Varased vaatlusandmed näitasid, et HIV-nakkusega naised, kellel on PID, vajasid suurema tõenäosusega kirurgilist sekkumist. Hilisemates põhjalikumates HIV-nakkusega naiste PID-i ülevaadetes märgiti, et kuigi sümptomid olid raskemad kui HIV-negatiivsetel naistel, oli parenteraalne antibiootikumravi edukas. Teises uuringus olid mikrobioloogilised leiud HIV-nakkusega ja nakatumata naistel sarnased, välja arvatud suurem samaaegse klamüüdia- ja HPV-infektsiooni ning HPV-ga seotud rakuliste muutuste esinemissagedus. Immuunpuudulikkusega HIV-nakkusega naised, kellel on PID, vajavad agressiivsemat ravi, kasutades ühte käesolevas suunises kirjeldatud parenteraalsetest antimikroobsetest raviskeeme.