Ureetrite traumad ja vigastused

Kusejuhade asukoha, suuruse ja liikuvuse tõttu esineb välise jõu põhjustatud kusejuhade vigastusi ja kahjustusi suhteliselt harva. Eelkõige on see tingitud asjaolust, et see organ on elastne, kergesti nihutatav ning kaitstud võimsate lihaste, ribide ja niudeluudega. Praktilisest vaatepunktist pakuvad erilist huvi kusejuha iatrogeensed vigastused, mis tekivad terapeutiliste ja diagnostiliste protseduuride (nt kusejuhade kateetri paigaldamine, kontaktne ureterolitotripsia), samuti operatsioonide ajal (tavaliselt vaagnaelunditel).

RHK-10 kood

S37.1. Kusejuha vigastus.

[ 1 ], [ 2 ]

Mis põhjustab kusejuhade vigastusi?

Kusejuha saab väliste traumade tagajärjel kõige vähem kahjustada. Kusejuhade isoleeritud laskevigastused on haruldased: 100 sellise haava kohta on ainult 8 isoleeritud vigastust. Reeglina on need kombineeritud teiste organite vigastustega (suletud kusejuhade vigastuste korral - kuni 33%, avatud - kuni 95% kõigist juhtudest). Erinevatel andmetel moodustavad kusejuhade vigastused urogenitaalorganite vigastustest vaid 1-4%.

Kusejuhade laskevigastused moodustavad tänapäevaste sõjaliste operatsioonide ajal 3,3–3,5% kõigist urogenitaalsüsteemi lahinguvigastustest. Valdavad on kusejuhade alumise kolmandiku vigastused, mis on seotud isikukaitsevahendite kasutamisega.

Tänapäeva kohalikes sõjalistes konfliktides esineb kusejuhade vigastusi 5,8%-l haavatutest. Suure Isamaasõja ajal esines kusejuhade vigastusi umbes 10%-l ja Afganistani kohaliku konflikti ajal 32%-l kõigist kuseteede vigastustest.

Kusejuha vigastused võivad tekkida nii otseste (limaskesta kahjustus, kusejuha kokkusurumine õmblusega, Z-kujulise osa täielik dissektsioon, purustus, avulsioon või rebend) kui ka kaudsete (devaskularisatsioon elektrokoagulatsiooni või liiga põhjaliku dissektsiooni ajal, kusejuha hiline nekroos pärast kiiritusravi jne) mõjude tagajärjel. Lahtised kusejuha vigastused tekivad peaaegu alati laskehaavadega ja kõigil juhtudel on tegemist kombineeritud vigastustega.

Suurima kusejuhade vigastuste statistilise uuringu viisid läbi Z. Dobrowolski jt Poolas aastatel 1995–1999. Selle uuringu kohaselt on 75% kusejuhade vigastustest iatrogeensed, 18% nüri trauma tagajärjel ja 7% penetreeriva trauma tagajärjel. Omakorda tekivad iatrogeensed kusejuhade vigastused 73% juhtudest günekoloogiliste operatsioonide ajal ning 14% uroloogiliste ja üldkirurgia käigus. Dobrowolski ja Dorairajani andmetel esineb kusejuhade vigastusi günekoloogiliste operatsioonide ajal 0,12–0,16% juhtudest.

Laparoskoopiliste operatsioonide (peamiselt laparoskoopiliselt assisteeritud transvaginaalse hüsterektoomia) korral on kusejuha kahjustuse tõenäosus alla 2%. Sellisel juhul on kusejuha kahjustust põhjustavaks kahjustavaks teguriks elektrokoagulatsioon.

Kusejuha kivide, kusiti obliteratsioonide ja striktuuride ning uroteliaalsete kasvajate endoskoopilised diagnostika- ja ravimeetodid võivad olla tüsistuseks iatrogeense kusejuha kahjustuse tõttu (2–20% juhtudest). Kusejuha kahjustus ureteroskoopia ajal mõjutab peamiselt ainult limaskesta või võib olla ka selle seina väiksem kahjustus. Endoskoopiliste operatsioonide võimalike tüsistuste hulka kuuluvad perforatsioon, kusejuha striktuur, kusejuha vale läbipääs, kusejuha rebend, mis põhjustab erineva intensiivsusega verejooksu, nakkus- ja põletikulisi tüsistusi kuni sepsiseni.

Kusejuha stendi või juhtetraadi paigaldamise ajal võib esineda perforatsioon ja vale-kusejuha läbiminek, eriti kui see on takistatud näiteks kiviga või kui kusejuha kulg on looklev.

Iatrogeensed kusejuhavigastused on peamiselt seotud endoskoopiliste manipulatsioonide läbiviimise teatud reeglite eiramisega. Kui stendi või juhtetraadi sisestamise ajal on takistus ületamatu, tuleks kusejuha anatoomia selgitamiseks teha retrograadne püelograafia. Väikese kaliibriga ureteroskoopide (alla 10 Fr), painduvate ureteroskoopide ja ajutiste kusejuhastentide kasutamisel esineb kusejuha perforatsioon 1,7% ja striktuurid 0,7% juhtudest.

Dilataatori ballooni rebenemine kusejuha ahenemise endoskoopilise laiendamise ajal balloonis oleva rõhu järsu suurenemise tagajärjel võib samuti põhjustada iatrogeenset kahjustust.

Kusejuha rebend on haruldane (0,6%), kuid ureteroskoopia kõige tõsisem tüsistus. Tavaliselt tekib see kusejuha proksimaalses kolmandikus suure kivi eemaldamisel korviga ilma selle eelneva fragmenteerimiseta. Kusejuha rebendi korral on näidustatud kuseteede drenaaž (perkutaanne nefrostoomia) koos järgneva kusejuha terviklikkuse taastamisega.

Kusejuha keskmise kolmandiku iatrogeense kahjustuse peamised põhjused lisaks endoskoopilistele manipulatsioonidele on kirurgilised sekkumised välistele niudeluu veresoontele, lümfadenektoomia ja parietaalse kõhukelme tagumise voldiku õmblemine.

Kusejuhade mitte-iatrogeensed penetreerivad vigastused esinevad peamiselt noortel inimestel (keskmine vanus 28 aastat), on tavaliselt ühepoolsed ja nendega kaasneb alati kahjustus ka teistele organitele.

95% juhtudest tekivad need tulirelvahaavade tagajärjel, palju harvemini terarelvade põhjustatud ja kõige haruldasemalt autoõnnetuste ajal. Kui kusejuhad saavad välise jõu tagajärjel kahjustada, saab kõige sagedamini kahjustada ülemine kolmandik, palju harvemini distaalne osa.

Üldiselt on kusejuha alumine kolmandik kahjustatud 74%-l juhtudest ning ülemine ja keskmine kolmandik kumbki 13%-l. Tuleb märkida, et sellise kusejuha kahjustusega kaasneb sageli ka siseorganite kahjustus: peensool - 39–65%-l, jämesool - 28–33%-l, neerud 10–28%-l, kusepõis - 5%-l juhtudest. Suremus selliste kahjustuste kombinatsioonide korral on kuni 33%.

Kusejuha vigastuse sümptomid

Kusejuhade vigastuste ja kahjustuste sümptomid on äärmiselt haruldased ning patognomoonilised sümptomid puuduvad. Patsienti võib häirida valu, mis lokaliseerub nimmepiirkonnas, niudeluupiirkonnas või hüpohondriumis. Oluline sümptom, mis võimaldab kahtlustada kusejuhade kahjustust, on hematuuria. Erinevate allikate kohaselt esineb hematuuriat vaid 53–70% kusejuhade kahjustuse juhtudest.

Ohvri seisundi raskusaste ja iseloomuliku kliinilise pildi puudumine viivad selleni, et 80% haavatutest ei diagnoosita kusejuha vigastust kirurgilise abi osutamise varases staadiumis ning see avastatakse hiljem alles tüsistuste staadiumis. Nii kombineeritud kui ka isoleeritud kusejuha vigastuse korral tekib ureterokutaanne fistul. Uriini lekkimine periureteraalsesse koesse viib infiltraadi ja suppuratsiooni tekkeni, mis lõppkokkuvõttes viib armkoe moodustumiseni kusejuha seinas ja selle ümbruses.

Raskete kombineeritud vigastuste korral, millega kaasneb allikate kahjustus, domineerivad kliinilises pildis kõhuõõne organite, neerude kahjustuse sümptomid, samuti šoki ja sisemise verejooksu sümptomid; kasvava retroperitoneaalse urohematoomiga kaasnevad kõhukelme ärrituse ja soole pareesi sümptomid.

Suletud kusejuha vigastuste sümptomid

Suletud kusejuhavigastused tekivad tavaliselt iatrogeense trauma korral kusejuha instrumentaalsete sekkumiste ajal, samuti vaagnaelundite ja retroperitoneaalse ruumi kirurgiliste ja günekoloogiliste operatsioonide ajal (kirjanduslike allikate kohaselt kaasneb 5–30% vaagnapiirkonna kirurgilistest sekkumistest kusejuhade traumaga); suletud kusejuhavigastus hõlmab ka kusejuha intramuraalse osa kahjustusi põie transuretraalse reverseerimise ajal.

Kusejuha kahjustus koos seina rebenemise või selle täieliku katkemisega põhjustab uriini sattumist periureteraalsesse koesse. Kusejuha seina väiksemate rebendite korral imendub retroperitoneaalsesse ruumi sattuv uriin järk-järgult ja väikestes kogustes kude ning aitab kaasa uriini tagasivoolu ja uriini infiltratsiooni tekkele. Uriini ja verega läbi imbunud retroperitoneaalne rasvkude mädaneb seejärel sageli, mis viib üksikute mädaste fookuste tekkeni või märkimisväärse nekroosi ja rasvkoe sulamise korral kuseteede flegmonini, sekundaarse peritoniidini, kuid sagedamini urosepsini.

[ 3 ], [ 4 ]

Kusejuhade avatud vigastuste (haavade) sümptomid

Valdaval enamusel juhtudest tekivad kusejuhade vigastused rindkere, kõhuõõne ja vaagna organite raske kombineeritud trauma tagajärjel. Vigastuse astme ja iseloomu määravad haavava mürsu kineetiline energia ja kuju, vigastuse asukoht ja hüdrodünaamiline efekt. Mitmetes vaatlustes tekivad verevalumid ja koerebendid lähedalt lendava mürsu lööklaine külgmõju tõttu.

Ohvrite üldine seisund on tõsine, enamik neist on šokis. See on tingitud nii kusejuha vigastusest kui ka neerude, kõhuõõne organite, vaagna, rindkere ja selgroo ühisest kahjustusest.

Kusejuhade laske- ja noavigastused ei pruugi esialgu kliiniliselt avalduda. Kusejuhade vigastuse peamised sümptomid on valu haavas, retroperitoneaalne hematoom või urohematoom ja hematuuria. Kusejuhade vigastuse kõige olulisem sümptom on uriini eritumine haavast.

Mõõdukat hematuuriat, mida täheldatakse kusejuha täieliku rebendi korral vaid ühel korral, täheldatakse ligikaudu pooltel haavatutest. Uriinileke haavakanalist (kusejuha fistul) tavaliselt esimestel päevadel ei teki, see algab tavaliselt 4.-12. päeval pärast kusejuhade vigastamist. Kusejuha tangentsiaalse vigastuse korral on kusejuha fistul vahelduv, mida seletatakse kusejuha läbitavuse ajutise taastumisega. Kõhukelme kahjustuse korral satub uriin kõhuõõnde ja juhtivateks kliinilisteks ilminguteks on sel juhul kõhukelme ärrituse sümptomid; tekib peritoniit. Kui uriini väljavool on takistatud ja see ei satu kõhuõõnde, immutab see rasvkudet, tekivad urohematoom, uriinilekked, uriinimürgistus, kuseflegmon ja urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kusejuha trauma klassifikatsioon

Kusejuhade mehaanilised vigastused jagunevad tüübi järgi kahte rühma: kusejuhade kinnised (nahaalused) ja lahtised vigastused. Lahtiste hulgas eristatakse kuuli-, šrapnelli-, läbistavaid, lõike- ja muid haavu. Sõltuvalt vigastuse iseloomust võivad need olla isoleeritud või kombineeritud ning vigastuste arvust sõltuvalt - ühe- või mitmekordsed.

Kusejuha on paarisorgan, seetõttu on vigastuse korral vaja eristada kahjustuse külge: vasakpoolne, parempoolne ja kahepoolne.

Venemaal tänapäevani kasutatav suletud ja avatud kusejuha vigastuste klassifikatsioon jagab need järgmiselt:

Lokaliseerimise järgi (kusejuha ülemine, keskmine või alumine kolmandik).

Kahju tüübi järgi:

• vigastus;
• limaskesta küljel mittetäielik rebend;
• kusejuha väliskihtide mittetäielik rebenemine;
• kusejuha seina täielik rebend (vigastus);
• kusejuha katkemine koos selle servade lahknemisega;
• kusejuha juhuslik ligeerimine operatsiooni ajal.

Suletud kusejuhavigastused on haruldased. Kusejuhade väike läbimõõt, hea liikuvus, elastsus ja sügavus muudavad neile ligipääsu raskeks seda tüüpi vigastuse korral. Harvadel juhtudel võib tekkida kusejuha seina täielik või osaline hävimine või purunemine, mis viib seina nekroosini ja uriinilekkeni või kusejuha ahenemise tekkeni.

Kusejuhade kinnised vigastused jagunevad verevalumiteks, kusejuha seina mittetäielikeks rebenditeks (selle valendik ei suhtle ümbritsevate kudedega), kusejuha seina täielikeks rebenditeks (selle valendik suhtleb ümbritsevate kudedega); kusejuha katkestuseks (otste lahknemisega).

Kusejuha lahtised vigastused jagunevad põrutusteks, kusejuhade tangentsiaalseteks vigastusteks ilma kusejuha seina kõiki kihte kahjustamata; kusejuha rebendiks; kusejuha juhuslikuks vigastamiseks või ligeerimiseks instrumentaalsete uuringute või laparoskoopiliste operatsioonide ajal.

Praegu on Ameerika Uroloogiline Assotsiatsioon välja pakkunud kusejuhade vigastuste klassifitseerimisskeemi, mida pole kodumaises erialakirjanduses veel laialdaselt kasutatud, kuid arvatakse, et selle kasutamine on oluline õige ravimeetodi valimiseks ja kliiniliste vaatlusstandardite ühtlustamiseks.

Ameerika Uroloogiaühingu kusejuhade vigastuste klassifikatsioon

Kahjustuse aste	Trauma omadused
Mina	Kusejuha seina verejooks (hematoom)
II	Seina rebend vähem kui 50% kusejuha perimeetrist
III	Kusejuha perimeetri seina rebend enam kui 50% ulatuses
IV	Kusejuha täielik rebend koos seina devaskularisatsiooniga alla 2 cm
V	Kusejuha täielik rebend koos selle seina devaskularisatsiooniga üle 2 cm

Kusejuha trauma diagnoosimine

Kusejuhade vigastuste ja traumade diagnoosimine põhineb vigastuse asjaolude ja mehhanismi, kliiniliste ilmingute ning spetsiaalsete uurimismeetodite andmete analüüsil.

Kusejuha trauma diagnoosimine hõlmab kolme etappi: kliinilist, radioloogilist ja kirurgilist.

[ 9 ]

Kusejuha trauma kliiniline diagnoosimine

Kusejuhavigastuste kliiniline diagnoos põhineb asjakohaste kahtluste olemasolul (nt haava lokaliseerimine ja haavakanali suund, uriini ja haavaeritise hindamine). Sellised kahtlused tekivad eelkõige läbistavate, sageli laskehaavade, kõhuhaavade korral, kui haavakanali projektsioon vastab kusejuha asukohale või kui pärast hüsterektoomiat ilmnevad nimmevalu, tupeeritus ja muud asjakohased sümptomid. Kahjustuse lokaliseerimise ja iseloomu selgitamiseks ning ravitaktika valimiseks on väga oluline uurida esimesel urineerimisel pärast vigastust kogutud uriini.

Kuigi kusejuhavigastuste varajast diagnoosimist peetakse heade ravitulemuste aluseks, näitab statistika, et see on pigem erand kui reegel. Isegi iatrogeensete kusejuhavigastuste korral pannakse diagnoos intraoperatiivselt paika vaid 20–30% juhtudest.

Isoleeritud iatrogeenset kusejuhavigastust on lihtne kahe silma vahele jätta. Pärast kusejuhavigastusega günekoloogilisi operatsioone esineb patsientidel alaseljavalu, uriinilekkeid ja septilist seisundit. Kui operatsiooni ajal kahtlustatakse kusejuhavigastust, on soovitatav kahjustatud piirkonna tuvastamiseks manustada intravenoosset indigokarmiini või metüleensinise lahust, mis on eriti oluline kusejuha osalise vigastuse avastamiseks. Kusejuhavigastuse ennetamise ja intraoperatiivse diagnostika meetodina pakutakse välja ka kusejuhakateetri paigaldamist.

Suletud vigastuse korral on kusejuha ühenduskoha rebend, mis on lastele tüüpilisem, alati seotud järsu pidurdusmehhanismiga. Selliseid vigastusi ei pruugita ära tunda, kuna isegi muude näidustuste korral teostatavate operatsioonide ajal on neid kusejuha piirkonna transabdominaalse palpatsiooniga peaaegu võimatu tuvastada. Sellega seoses on järsu pidurdusmehhanismi tõttu tekkinud vigastuste korral näidustatud ühe süstiga suuremahuline ekskretoorne urograafia (ühe süstiga IVP) ja stabiilsete hemodünaamiliste parameetrite korral kompuutertomograafia koos RVC boolusmanustamisega. Kontrastaine puudumine distaalses kusejuhas viitab selle täielikule rebendile. Sellised ebatavalised leiud nagu nimmelülide põik- või ogajätkete murd võivad viidata kusejuhade tõenäolisele kahjustusele välise jõu mõjul.

Kannatanu kaebuste, anamneesi ja kliiniliste tunnuste põhjal tehakse tavaliselt kindlaks kusejuha vigastuse fakt. Samal ajal on kusejuha vigastuse tüübi ja olemuse kindlakstegemiseks vajalik põhjalikum instrumentaalne uuring. Sõltuvalt meditsiiniasutuse näidustustest ja konkreetsetest võimalustest kasutatakse igal juhul kannatanu uurimiseks mitmesuguseid meetodeid.

[ 10 ]

Kusejuha trauma instrumentaalne diagnostika

Kannatanu läbivaatus algab kõhuõõne organite ja kõhukelme ultraheliga. Spetsiaalsed uuringud algavad tavaliselt neerude ja kuseteede ülevaateröntgeni ning ekskretoorse urograafiaga. Vajadusel tehakse infusioon-urograafiat hilinenud röntgenülesvõtetega (1, 3, 6 tunni või rohkema järel) ja kompuutertomograafiat. Kõrge diagnostilise väärtusega on kromotsüstoskoopia ja kusejuhade kateeterdamine retrograadse uretero- ja püelograafiaga. Instrumentaalseid meetodeid kasutatakse kõige sagedamini diagnostika viimases etapis ja raskete vigastuste korral vahetult enne operatsiooni.

Kusejuha kahjustuse kahtluse korral, sealhulgas instrumentaalsete manipulatsioonide ajal tekkivate iatrogeensete kahjustuste korral, aitab kontrastaine sisseviimine kusejuha kateetri, stendi või silmuskateetri kaudu kindlaks teha vigastuse asukohta ja lekete levimust, mis aitab kaasa selliste kahjustuste õigeaegsele diagnoosimisele ja piisava abi osutamisele.

Kahtlustatava kusejuha vigastusega ohvri uurimise üldpõhimõtted on samad, mis selle organi suletud vigastuste korral.

Oluline on meeles pidada, et haavatu seisundi raskusaste ei võimalda paljude diagnostiliste meetodite kasutamist. Seega on intravenoosne urograafia kõigis oma variantides, kromotsüstoskoopia ja radioisotoopmeetodid šokiseisundis haavatute puhul väheinformatiivsed. Igasugune transuretraalne diagnostika on sellises seisundis haavatu puhul üldiselt vastunäidustatud. Kui haavatu seisund seda lubab, on kõige informatiivsemad tulemused ultraheli ja kompuutertomograafia.

Vedeliku moodustumise tuvastamine retroperitoneaalses koes (urohematoom) ultraheliuuringu ajal võimaldab kahtlustada kuseteede kahjustust.

Värskete kusejuhavigastuste (lask, torkamine) äratundmine võib olla eriti keeruline. Rasked kaasnevad vigastused köidavad tavaliselt esmalt kirurgi tähelepanu, mille tagajärjel jääb kusejuhavigastus sageli tähelepanuta. Selliste vaatluste analüüs näitab, et kusejuhavigastust ei diagnoosita peaaegu alati isegi haava esmase kirurgilise ravi käigus ning see avastatakse alles mitu päeva pärast seda.

Kusejuha kahjustuse diagnoosimiseks saab edukalt kasutada ekskretoorset urograafiat, mis piisava neerufunktsiooni korral näitab kusejuha läbitavuse seisundit ja astet, selle kahjustuse taset ning kontrastaine lekkimist ümbritsevatesse kudedesse. Kromotsüstoskoopia annab lisaks põie seisundi hindamisele teavet ka kusejuha läbitavuse kohta; haavakanalist erituvas uriinis on võimalik tuvastada ka intravenoosselt manustatud indigokarmiini.

Vajadusel tehakse kusejuha kateeter ja retrograadne püeloureterograafia, mida vajadusel täiendatakse fistulograafiaga.

Eelnev kehtib täielikult ka kusejuhade iatrogeense (kunstliku) kahjustuse diagnoosimise kohta.

[ 11 ], [ 12 ]

Kiirgusdiagnostika meetodite diagnostilised võimalused

Enamikus kliinilistes olukordades võimaldavad tavaline kõhuõõne röntgenülesvõte ja ekskretoorne urograafia hinnata kahjustuse ulatust ja planeerida ravitaktikat. Urograafia näidustuste hulka kuuluvad hematuuria ja urohematoom. Šoki või eluohtliku verejooksu korral tuleks urograafia teha pärast seisundi stabiliseerumist või operatsiooni ajal.

Ebaselgetes olukordades tehakse retrograadne ureteropyelograafia või kompuutertomograafia, mis on kõige informatiivsemad uuringud. Kui patsiendi seisund on ebastabiilne, lühendatakse uuringut infusioon- või suuremahulise urograafiani ning lõplik diagnoos pannakse operatsiooni käigus.

Kusejuha kahjustus võib avalduda ülemiste kuseteede obstruktsioonina, kuid kõige usaldusväärsem radiograafiline kahjustuse sümptom on kusejuha leke üle selle piiride.

Selle avastamiseks tehakse ekskretoorne urograafia RCA intravenoosse manustamisega koguses 2 ml/kg. Praegu tehakse ekskretoorse urograafia asemel sagedamini kompuutertomograafiat RCA boolusannusega, mis võimaldab tuvastada kaasuvaid kahjustusi. Kui need uuringud ei ole informatiivsed, on soovitatav teha kuseteede uuringuradiograafia 30 minutit pärast kontrastaine kahekordse annuse manustamist. Kui ka pärast seda ei ole võimalik kusejuhade kahjustust täielikult välistada ja kahtlus püsib, tehakse retrograadne ureteropyelograafia, mida sellistes olukordades peetakse diagnoosimise "kuldstandardiks".

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kusejuha trauma intraoperatiivne diagnostika

Kusejuha vigastuse diagnoosimise kõige efektiivsem meetod on kahjustatud piirkonna otsene visualiseerimine, kuna see on tavaliselt võimalik 20% juhtudest nii pre- kui ka intraoperatiivsete uuringute abil! Seetõttu tuleks kõhuõõne revisiooni ajal, vähimagi kusejuha vigastuse kahtluse korral, teha ka retroperitoneaalse ruumi revisioon, eriti kui seal on hematoom.

Retroperitoneaalse ruumi revisjonil on absoluutsed ja suhtelised näidustused.

• Absoluutsed näidustused: jätkuv verejooks või pulseeriv neerupealise hematoom, mis viitab olulisele kahjustusele.
• Suhtelised näidustused: uriini ekstravasatsioon ja suutmatus määrata kahjustuse ulatust, mis on tingitud vajadusest teha kiiret sekkumist kõhuõõne organite kombineeritud kahjustuste korral (see lähenemisviis võimaldab vältida retroperitoneaalse ruumi tarbetut revideerimist).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kusejuha trauma diferentsiaaldiagnoos

Kusejuha ja põie vigastuste diferentsiaaldiagnoosimiseks kasutatakse meetodit, mille käigus täidetakse põis värvilise vedelikuga (metüleensinine, indigokarmiin). Kusejuha vigastuse korral eraldub kusejuha fistulist värvilist vedelikku; kusejuha vigastuse korral eraldub fistulist endiselt värvimata uriini.

[ 19 ], [ 20 ]

Kusejuha trauma ravi

Näidustused haiglaraviks

Kahtlustatav kusejuha vigastus on näidustus patsiendi erakorraliseks hospitaliseerimiseks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kusejuha trauma ravi: üldised põhimõtted

Kusejuhakahjustuse ravimeetodi valik sõltub nii selle iseloomust kui ka diagnoosimise ajastusest. Uroloogiliste ja mitte-uroloogiliste operatsioonide tagajärjel tekkinud iatrogeense kusejuhakahjustuse hilise diagnoosimise korral on täiendavate sekkumiste vajadus vastavalt 1,8 ja 1,6, samas kui intraoperatiivse diagnoosi korral on see näitaja vaid 1,2 täiendavat sekkumist patsiendi kohta.

Kusejuhatrauma esmaabi sõjaväevälja tingimustes hõlmab valuvaigistust trimeperidiiniga (promedooliga) süstlanurust või selle analoogist, lihtsaid šokivastaseid meetmeid, laia toimespektriga antibiootikumide suukaudset manustamist, immobiliseerimist selgroo- või vaagnamurru kahtluse korral ning vigastuste korral aseptilise sideme paigaldamist ja evakueerimist kanderaamil lamavas asendis.

Esmaabi seisneb valuvaigistite korduvas kasutamises, transpordi immobiliseerimise puudujääkide kõrvaldamises, antibiootikumide ja teetanuse toksoidi manustamises avatud vigastuste korral ning põie kateetri paigaldamises vastavalt näidustustele. Kusejuha vigastuste korral teostatakse sidemega kontroll sidemega ja vajadusel välise verejooksu ajutine või lõplik peatamine (klambri paigaldamine, haavas oleva veresoone ligeerimine), võetakse kasutusele šokivastased meetmed.

Elutähtsate näidustuste korral tehakse operatsioon nii tungivate õõnsuste haavadega kui ka jätkuva sisemise verejooksu tunnustega ohvritele.

Uroloogiaosakondades osutatakse spetsialiseeritud abi. See hõlmab kannatanute šokiseisundist väljatoomist, haavade edasist ravimist vastavalt üldtunnustatud uroloogilistele põhimõtetele, korduvate kirurgiliste ravimeetodite või kusejuha kirurgiliste sekkumiste tegemist rekonstruktiivkirurgia elementidega. See hõlmab edasilükatud kirurgiliste sekkumiste tegemist kusejuha kahjustuse korral, tüsistuste (mädanemine, fistul, püelonefriit, kuseteede ahenemine) ravimist ja kivistumis-konstruktiivse-taastava ravi läbiviimist.

Kusejuha trauma kirurgiline ravi

Väiksemate kusejuha kahjustuste korral (kõige raskem on selle seina osaline rebend) võib piisata nefrostoomist või kusejuha stentimisest (viimane on eelistatav). Stentimist saab teha nii retrograadselt kui ka antegraadselt röntgentelevisiooni kontrolli all ja kontrastse ureteropyelograafia abil, kasutades painduvat juhtetraati. Lisaks stendile tehakse ka põie kateeterdamine refluksi vältimiseks. Stent eemaldatakse keskmiselt 3 nädala pärast. Kusejuha juhtivuse selgitamiseks tehakse 3-6 kuu pärast ekskretoorne urograafia või dünaamiline nefrostsintigraafia.

Kusejuha vigastuste ravi on peamiselt kirurgiline. Igasugune kusejuha vigastuse kirurgiline sekkumine peaks lõppema retroperitoneaalse ruumi drenaažiga, nefrostoomia paigaldamisega või südamelihase süsteemi drenaažiga sisemise või välise drenaažiga stenditüüpi kateetrite abil.

Kui operatsiooni ajal tekib kusejuhade kahjustus, on esimene samm kusejuha terviklikkuse taastamine kusejuha stendi ja kirurgilise piirkonna välise inaktiivse drenaaži abil.

Kirurgilised lähenemisviisid määratakse kahjustuse olemuse järgi. Kusejuha isoleeritud kahjustuse korral on eelistatav teha lumbotoomia, nimmepiirkonna ekstraperitoneaalne sisselõige üheteistkümnendas roietevahelises ruumis või pararektaalne sisselõige ning kusejuha alumise kolmandiku kahjustuse või kõhuõõne organite kombineeritud kahjustuse tunnuste korral - laparotoomia, tavaliselt mediaanne.

Kusejuha täieliku rebenemise korral on ainus vastuvõetav ravimeetod selle terviklikkuse kirurgiline taastamine.

Kusejuha rekonstrueerimise põhimõtted ei erine teistest kuseteede rekonstruktiivsetest sekkumistest. Edu saavutamiseks on vaja tagada hea veresoonte toitumine, kahjustatud kudede täielik eemaldamine, kusejuha lai mobiliseerimine hermeetilise (veekindla) anastomoosi pingevabaks paigaldamiseks ja haava hea drenaaž. Samuti on soovitav katta anastomoos toitva pedikli peal oleva omentumiga.

Sõltuvalt kusejuha rekonstrueerimise tasemest tehakse erinevaid operatsioone.

• ülemine kolmandik - ureteroureterostoomia, transureteroureterostoomia, ureterokalikostoomia;
• keskmise kolmandiku ureteroureterostoomia, transureteroureterostoomia, Boari protseduur;
• alumine kolmandik erinevat tüüpi ureterotsüstoneostoomia;
• kogu kusejuha, kusejuha asendamine iileumiga, neeru autotransplantatsioon.

Kusejuha kahjustuse korral vaagnarõnga kohal on vaja selle servi majanduslikult resekteerida ja otsad intubatsioonitoru külge õmmelda, teha nefrostoomia ja tühjendada retroperitoneaalne kude.

Suurema kusejuha defekti korral liigutatakse neer ja fikseeritakse see tavapärasest kohast allapoole. Kusejuha alumise kolmandiku kahjustuse korral see ligeeritakse ja rakendatakse nefrostomiat. Pärast põletikulise protsessi vaibumist tehakse rekonstruktiivseid ja taastavaid operatsioone (Boari, Demeli operatsioonid).

Kohene nefrektoomia on näidustatud ainult ühes olukorras: kui kusejuha vigastusega kaasneb aordi aneurüsm või suured veresoonte kahjustused, mis vajavad proteesi. See aitab vältida uriini ekstravasatsiooni, urinoomi teket ja proteesi nakatumist.

[ 25 ]

Suletud kusejuha vigastuste ravi

Instrumentaalsete manipulatsioonide ja nahaaluse trauma ajal kusejuha kahjustuse konservatiivne ravi on lubatud ainult kusejuha seina verevalumite ja rebendite korral, ilma et see kahjustaks kõigi selle kihtide terviklikkust. Ravi seisneb põletikuvastaste ravimite määramises, termilistes protseduurides, kusejuha bougienaažis vastavalt näidustustele ning ravis, mille eesmärk on ennetada periureteriidi ja striktuuride teket.

Kliiniline praktika veenab meid, et suletud kusejuha trauma korral saab kirurgilist ravi kasutada erakorralise abina. Peamised näidustused on süvenev sisemine verejooks, periureteraalse urohematoomi kiire suurenemine, intensiivne ja pikaajaline hematuuria koos kannatanu üldseisundi halvenemisega, samuti kusejuha trauma ja teiste siseorganite kahjustuse kombinatsiooni tunnused. Eelistatav on üldnarkoos.

Kusejuhade iatrogeenne kahjustus ei teki mitte niivõrd tehnilistel põhjustel, kuivõrd kirurgilise välja topograafiliste ja anatoomiliste muutuste, kuseteede arenguanomaaliate ja uroloogide soovi tõttu vaagnaelundite operatsioonidel maksimaalse radikaalsuse järele.

Iatrogeense kusejuha kahjustuse korral endoureteraalsete manipulatsioonide (nt ureteroskoopia, ureterolitotripsia, hambakivi eemaldamine, endoureteraalse kasvaja eemaldamine) ajal, kui kõik kihid on kahjustatud ja esineb lekkeid periureteraalsesse koesse, samuti parietaalse kõhukelme kahjustuse kahtluse korral on alati näidustatud kirurgiline ravi. Peamine meede võimaliku iatrogeense kusejuha kahjustuse vältimiseks kirurgiliste sekkumiste ajal kõhuõõne ja vaagna erinevate haiguste korral on ülemiste kuseteede uuring postoperatiivsel perioodil. Üsna paljutõotav meetod intraoperatiivsete kahjustuste ennetamiseks on kusejuhade fluorestseeruv visualiseerimine operatsiooni ajal, mida tehakse naatriumfluorestseiini intravenoosse süstimise abil. Selle tulemusena tekib kusejuha luminestsentsne kuma, mis võimaldab visuaalselt kontrollida nende asendit ilma skeletoniseerimiseta. Tõhus viis iatrogeense kusejuha kahjustuse ennetamiseks on tavapäraste või spetsiaalsete helendavate kateetrite kasutamine, mis võimaldavad kontrollida kusejuhade asendit operatsiooni ajal.

Operatsiooni käigus tuvastatud kahjustatud kusejuha õmmeldakse pärast servade ökonoomset ekstsisiooni ühe üldtunnustatud meetodi abil kinni, püüdes muuta põikirebendi kaldus rebendiks. Kahjustatud kusejuha intubeeritakse stendi või drenaažitoruga.

Nimmepiirkonna kirurgilist haava, olenemata kusejuha kirurgilise sekkumise iseloomust, kontrollitakse hoolikalt hemostaasi ja võõrkehade suhtes, drenatakse ja õmmeldakse. Kui kahjustatud kusejuha kirurgiline sekkumine viidi läbi kõhuõõne kaudu, tehakse nimme- või niudeluu piirkonnas vastuava, õmmeldakse kahjustatud kusejuha projektsioonis olev kõhukelme tagumine voldik ja kõhuõõne õmmeldakse tihedalt. Vahetul postoperatiivsel perioodil jätkatakse kogu tüsistuste ennetamisele suunatud konservatiivsete meetmete kompleksi.

Avatud kusejuha vigastuste ravi

Kusejuhade avatud vigastuste (haavade) korral tehakse valdavalt kirurgilist ravi (kuni 95%).

Kusejuha trauma konservatiivne ravi on lubatud ainult üksikjuhtudel, külmrelvadest saadud üksikute haavade korral, ilma olulise koekahjustuseta, mõõduka ja lühiajalise hematuuriaga ning haavatu rahuldava seisundiga. Ravi nendel juhtudel viiakse läbi sama plaani järgi nagu suletud kusejuha vigastuste korral.

Isoleeritud kusejuha vigastuste korral kasutatakse ühte nimmepiirkonna sisselõike tüüpi või pararektaalset juurdepääsu; kombineeritud vigastuste korral määrab juurdepääsu kõhu-, rindkere- ja vaagnaelundite kahjustuse iseloom, kuid püütakse kasutada tüüpilist torako-, nimme- ja laparotoomiat erinevates kombinatsioonides. Enamik urolooge eelistab kusejuhade ja kõhuõõneelundite kombineeritud vigastuste korral keskjoone laparotoomiat. Vigastatud elunditele sekkumiste tegemisel on soovitatav järgida teatud järjestust: esiteks võetakse kõik meetmed tugeva verejooksu peatamiseks, mille allikaks on enamasti parenhüümsed elundid ja mesenteerilised veresooned; seejärel tehakse vajalikud sekkumised õõnesorganitele (magu, peen- ja jämesool); lõpuks ravitakse kuseteede (kusejuha, põis) haavu. Kui kusejuha on hävinud suurel alal, rakendatakse nefrostoomiat ja kusejuha intubeeritakse.

Kusejuha vigastuste korral on selle otste õmblemine pärast ekstsisiooni lubatud, kui diastaas ei ole suurem kui 5-6 cm; kõigepealt tuleb mobiliseerida selle distaalne ja proksimaalne ots. Anastomoosikoha hilisema kitsenemise vältimiseks on võimalikud järgmised sekkumised: kusejuha kahjustatud osa resekteerimisel ristatakse selle proksimaalne ja distaalne ots kaldu ning anastomoositakse U-kujuliste õmblustega: pärast distaalse otsa ligeerimist tehakse ots-küljele anastomoos; pärast distaalse ja proksimaalse otsa ligeerimist tehakse küljelt-küljele anastomoos. See on võimalik ainult siis, kui kusejuha on piisavalt pikk. Pärast kusejuha haava õmblemist või selle resektsiooni koos järgneva anastomoosiga tehakse ureteropyelonefrostoomia (kui kusejuha on kahjustatud ülemises kolmandikus) või ureterotsüstotoomia (kui kusejuha on kahjustatud keskmises või alumises kolmandikus).

Suure panuse neerufunktsiooni tuvastamisele suunatud ülemiste kuseteede plastiliste operatsioonide arengusse andsid nii kodumaised kui ka välismaised uroloogid. Märkimisväärseid tehnilisi raskusi tekivad korduva hüdronefroosi, ülemiste kuseteede spetsiifiliste kahjustuste, traumaatiliste, sealhulgas iatrogeensete vigastuste tagajärgede, proksimaalse kusejuha laienenud ja keeruliste striktuuridega kusejuha-naha fistulite diagnoosimisel. Kliinilises praktikas pakutud paljudest tehnilistest lahendustest kasutatakse sellistel juhtudel operatsioone N. A. Lopatkini, Calp-de-Wirdi, Neuwerti meetodite kohaselt, kusejuhade asendamist soolega ja neeru autotransplantatsiooni. Soole ureteroplastika on näidustatud kahepoolse ureterohüdronefroosi, ühe neeru hüdronefroosi, kusejuha fistulite, pikkade ja korduvate kusejuha striktuuride, sealhulgas traumajärgsete ja posttraumaatilise tekke korral ning seda võib pidada nefroureterektoomia alternatiiviks.

Neid kirurgilisi sekkumisi liigitatakse väga keerukateks ja need ei lõpe alati edukalt, mistõttu otsustatakse sageli eluaegse nefrostoomia drenaaži või nefrektoomia kasuks. Ühe neeru puhul määrab selline taktika patsiendi eluaegsele nefrostoomia drenaažiga elule. B. K. Komjakov ja B. Gulijev (2003) pakkusid proksimaalse kusejuha laienenud defektide korral välja originaalse kirurgilise sekkumise meetodi - kusejuha vaagnaosa ülespoole nihutamise, lõigates põiest välja klapi koos vastava Lieto kolmnurga poole ja avaga.

Toimimistehnika

Rinnakaarest häbemeliiduseni pararektaalse juurdepääsu kaudu avatakse retroperitoneaalne ruum laialdaselt ja resekteeritakse kusejuha patoloogiliselt muutunud osa. Seejärel mobiliseeritakse resekteeritud kusejuha perifeerne ots (kuni avani) ja põie külgsein, kahjustamata kõhukelmet ja ülemisi põiesooneid. Ovaalse sisselõike abil, mis haarab vastava põiekolmnurga poole, lõigatakse selle külgseinast koos avaga välja lai klapp, mis nihutatakse kolju suunas. Ava ja kusejuha terviklikkust selles piirkonnas ei rikutata, säilitades seeläbi nende verevarustuse tänu põie veresoontele. Nii nihutatud kusejuha distaalne osa õmmeldakse kinni selle perivaagnaosa ehk vaagnaga.

Need õmmeldakse kinni perivaagnaosa või vaagnaga. Tekkinud kusepõie defekt õmmeldakse kinni sõlmpunktikujulise vikrüliõmblusega, Foley kateeter paigaldatakse mööda kusiti. Nefrostooma säilitatakse või moodustatakse. Intubaator sisestatakse kusejuha proksimaalsesse ossa või paigaldatakse nefrostooma ja anastomoosi kaudu. Paranefrilised ja paravesikaalsed ruumid drenatakse silikoontorudega, haav õmmeldakse kinni.

Kusejuha ulatuslike laskedefektide, siirdatud neeruga patsientide kusejuha nekroosi, kusejuha iatrogeensete ulatuslike vigastuste ja mitmete kusejuha fistulite korral on üheks ravimeetodiks neeru drenaaž perkutaanse punktsiooninefrostoomia või neeru autotransplantatsiooni teel. Kui kusejuha on piisavalt pikk, on võimalik teha operatsioon, et luua kusejuha ja kusepõie vahele uus anastomoos. Täieliku kusejuha defektiga patsientide ravi on keeruline probleem. Täieliku kusejuha puudumisel on peamiseks raviks auto- või doonorneeru siirdamise järgselt anastomoosi loomine kusepõie klapi vahele (Boari tüüpi operatsioon). DV Perlin jt (2003). R.Kh. Galeev jt (2003) tõestavad kliinilise vaatluse abil kusejuha täieliku asendamise võimalikkust püelotsüstoanastomoosiga.

Põhjaliku uuringu, sh röntgenograafia andmete põhjal on kusejuha seina morfoloogiliste muutuste üksikasju võimalik hinnata vaid esialgselt. Kusejuha visuaalne ülevaatus operatsiooni ajal on subjektiivne. Kusejuha seina struktuurimuutuste ja nende ulatuse tuvastamine operatsiooni ajal ei anna selget ettekujutust. Visuaalsel hindamisel on kusejuha kokkutõmbuva osa piirid 10–20 mm väiksemad kui operatsiooni ajal avatud kusejuhal tehtud EMG-näitajate järgi. Vaid 40–60 mm kaugusel on kusejuha seinas normilähedased elektrilised potentsiaalid. See tähendab, et otsest ureterotsüstoneostoomiat saab teha ka muudetud kudedega. Selle tulemusena ei taastu kuseteede läbitavus piisavalt ja kirurgilist sekkumist ennast ei saa liigitada radikaalseks.

Kusejuhade lahtiste (eriti laskehaavade) vigastuste kirurgilise sekkumise kohustuslik element on haava(de) kirurgiline ravi, mis hõlmab lisaks verejooksu peatamisele ka eluvõimetu koe eemaldamist, haavakanali dissekteerimist, võõrkehade eemaldamist, haava puhastamist mustusest ning antibiootiliste lahuste sisseviimist haava sisse ja selle ümber.

Pärast kahjustatud kusejuhale sekkumist ja haava(de) kirurgilist ravi tagatakse periureteraalse ruumi usaldusväärne drenaaž, sh vastuavade abil.

Z. Dobrowolski jt andmetel teostatakse kusejuha vigastuste korral erinevat tüüpi operatsioone erineva sagedusega: ureteroneotsüstostomoos - 47%, Boari operatsioon - 25%, ots-otsa anastomoos - 20%, kusejuha asendamine iileumiga - 7% ja neeru autotransplantatsioon - 1%. D. Medina jt teostasid kusejuha taastamise stendiga 12-l 17-st varakult diagnoositud kusejuha vigastusega patsiendist, ühel juhul ilma stendita ja neljal juhul ureterotsüstonestomoosiga.

Mis puutub kusejuhade vigastuste hilise diagnoosimise võimalikesse tulemustesse, siis erinevad autorid on esitanud täiesti vastuolulisi andmeid. Näiteks D. M. McGinty jt. märkisid 9 patsiendi puhul, kellel kusejuhade vigastused diagnoositi hilja, valdavalt ebasoodsat tulemust koos nefrektoomiate suure määraga, samas kui D. Medina jt. tegid 3 sarnase patsiendi puhul restauratsiooni soodsa tulemusega.

Praegu otsitakse pidevalt alternatiivseid meetodeid kusejuha vigastuste raviks, mis võiksid vähendada sekkumiste invasiivsust ja/või parandada elukvaliteeti. Selliste sekkumiste hulka kuulub endoskoopiline meetod kusejuha alumise kolmandiku striktuuride dissekteerimiseks kuni 1 cm ulatuses, kasutades "cut-to-the-light" tehnikat ja leeliselist titanüülfosfaatlaserit, mis annab pikaajalise stabiilse tulemuse. Tüsistused

Kusejuha kahjustusel on varajased ja hilised tüsistused. Varajaste tüsistuste hulka kuuluvad uriinileke, urohematoomi teke ning mitmesugused nakkus- ja põletikulised tüsistused (püelonefriit, retroperitoneaalne flegmon, kuseteede peritoniit, sepsis). Hiliste tüsistuste hulka kuuluvad kusejuha ahenemine ja obliteratsioon, ureterohüdronefroos ja kusejuha fistulid.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kusejuha vigastuse prognoos

Avatud ja suletud kusejuhavigastuste prognoos sõltub vigastuse astmest, selle organi kahjustuse iseloomust ja tüübist, tüsistustest, teiste organite kahjustusest kombineeritud vigastuste korral ning osutatud ravi õigeaegsusest ja mahust. Kusejuhavigastuse saanud patsientidel on endiselt suur risk hilinenud tüsistuste tekkeks.

Paljude uroloogide kogemus kuseteede erinevat tüüpi rekonstruktiivoperatsioonide, sealhulgas kusejuha olulise traumaga kaasnevate operatsioonide läbiviimisel sunnib neid igal konkreetsel juhul kusejuha läbitavuse taastamiseks individuaalselt lähenema.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et kõik kusejuhade vigastuste ravi ja diagnostika taktikat käsitlevad publikatsioonid on retrospektiivsed. See tähendab, et nende usaldusväärsus ulatub vaid III või madalama astmeni. Loomulikult eeldab see tõsiste uuringute vajadust usaldusväärsemate tulemuste saamiseks, kuid isegi nii saab juba mõned teesid välja tuua.

• Enamik kusejuha vigastusi on iatrogeensed ja põhjustatud günekoloogilistest operatsioonidest. Sellised vigastused mõjutavad sageli kusejuha alumist kolmandikku. Tõhus diagnostiline meetod on sel juhul intraoperatiivne, eelistatud ravimeetod on kusejuha reimplantatsioon põide.
• Välise jõu põhjustatud kusejuhade vigastuste korral on peamiselt mõjutatud kusejuhade ülemine kolmandik. Nendega kaasnevad peaaegu alati ka teiste organite vigastused. Peamine põhjus on kusejuhade penetreerivad laskevigastused. Stabiilse hemodünaamika tingimustes on eelistatud diagnostiliseks meetodiks kontrastainega kompuutertomograafia (KT). Laskehaavade korral võivad need tekkida reaktiivse põrutuse ja adventitsiaalkihi devaskularisatsiooni tõttu, seetõttu on kirurgilise ravi ajal enne taastamist kohustuslik selle servade ulatuslik värskendamine.
• Suletud kusejuha vigastused esinevad peamiselt lastel, hõlmavad kusejuha ühenduskohta ja on seotud järsu pidurdusmehhanismiga.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]