Vigastused ja neerukahjustus

Neid, mis on teatud anatoomilise seisundiga seotud, on kaitstud välismõjude eest. Kuid neid kahjustatakse sageli kõhu-, nimme- ja kõhu vigastuste korral ning kuni 70-80% nende vigastustest on ühendatud teiste elundite ja süsteemide kahjustusega. Uroloogias on peamiselt isoleeritud trauma ja neerukahjustus.

Kombineeritud vigastustega ohvreid nimetatakse sagedamini üldkirurgilisteks osakondadeks.

[1], [2], [3],

Neeruhaiguse epidemioloogia

Neerudega seotud vigastusi (vigastusi) peetakse peamiselt sõjaajal. Vastavalt Suure Isamaasõja kogemusele moodustasid need 12,1% kõigist suguelundite organite vigastustest. Järgnevates sõjalistes konfliktides suurenes neerude vigastuste arv 2-3 korda, mis on ilmselt tingitud muutustest tulirelvade olemuses. Põhiomaduseks kaasaegse pauk vigastused - moodustus õõnsuse piki haavakanalisse ületab märkimisväärselt läbimõõt püssikuuli haavata ulatuslikud nekroos ja Murrutsoonis milles sageduse seotud vigastuste ületab 90%.

Uroloogiliste rahuläbivate haiglate patsientidel on suletud neerukahjustusega patsientidel 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mis põhjustab neeruhaigusi?

Suletud neerukahjustus

Neerukahjustuse mehhanism võib olla erinev. Oluline tugevus ja kokkupõrke suunas, kasutuskohta, anatoomiline asukohast neeru ja selle topograafilisi suhteid XI ja XII ribid, lülisamba- füüsikalised omadused neeru, lihaste areng, nahaaluse rasvakihi ja perirenaalsetes rasva, aste soole täites kogust intraperitoneaalnejaintranasaalne retroperitoneaalset rõhul ja jne Neerupuudulikkus esineb kas tänu otsene trauma (muljumised nimmepiirkonnas, langevad kõva esemega, keha compression) või kaudset mõju (kukkumisohtu, kogu keha verevalumid, hüpped). Interaktsiooni need tegurid võivad põhjustada neeru- pigistades ribide vahel ja ristjätkete kohta nimmelüli ja hüdrodünaamiline efekt suurendades vedeliku rõhu (veri, uriin) neerudes.

Kohalolekul vigastuse eelnevale patoloogilised muutused neerudes (hüdro- ja pyonephrosis, kõrvalekalded neerupuudulikkuse) organkahjustusi esineb vähe konarusi tugevust - nn spontaanset neeru rebend sageli on tingitud kõhu trauma või nimmepiirkonda.

Et eriline suletud neerukahjustuste hõlma juhuslikku neid kahjustamata ajal instrumentaalmuusika uurimise ülemiste kuseteede: perforatsioon neeruvaagna, tass levik kusejuhakasvajat kateetri, hinged ja muud vahendid Neeruparenhüümiga, perirenaalsetes rasva: pisarad limaskesta tassi forniksov kasutuselevõtu tõttu vaagna põranda liigne vedelik kõrgel rõhul tagasitõmbuvas püelouretrograafias.

Uute tehnoloogiate väljatöötamine ja kasutuselevõtt kliinilisse uroloogiasse on põhjustanud spetsiifilise suletud neerukahjustuse tekkimise, mille osa on lööklainete kiiritusravi.

Kahjustuse mehhanism on tingitud lühiajalistest suure positiivse (üle 1000 atm.) Neerude ja madala negatiivse (-50 atm) survet. Sõltuvalt esmasest neerupiirkonnast (äge püelonefriit, närviline neer, langenud neerufunktsioon ja muud funktsioonid) võib elundikahjustus tekkida isegi madala lööklaine energia korral. Kui kasutatakse kõrget energiat, on kahju tõsidus otseselt proportsionaalne neerupealiste lööklaine impulssidega. DLT optimaalsete parameetrite kasutamisel saab seda võrdsustada neerukahjustuse vigastuse raskusega, kahjustamata kapslit ja neeru rakulisi struktuure. Samal ajal võib teatavatel tingimustel (elektroodide defektsioneerimine 1 fookuses, raputunud neerud, äge püelonefriit jt) intrakraniaalne anesteesia. Subkapsulaarne ja paranefaalne hematoom. Mis näitab tõsist traumaatilist vigastust. Patoloogiline anatoomia

Kahjustatud neerude anatoomilised muutused võivad tekkida paranhüümia väikestest hemorraagist kuni selle lõpliku hävimiseni. Kui kiuline kapsel puruneb, valatakse veri perikardi kudedesse, gobbling seda ja seejärel moodustades hematoom. Nendel juhtudel, kui neeru parenhüümi purunemine ja purunemine jõuab kaaneni ja vaagnani, moodustub urohematoom. See areneb ka siis, kui parenhüüm ja kiuline kapsel on kahjustatud, kahjustamata neerude või vaagise tupe.

Neerukahjustuse jagunemine eespool nimetatud rühmadesse ei välista nende võimalikke variante.

Praktikas täheldatakse suhteliselt kergeid kahjustusi. Harva on neerude purustamine suletud trauma neeru vaskulaarse põlve kahjustus on äärmiselt haruldane kliiniline vaatlus. Neeru isoleeritud trauma vastavalt NG-le. Zaitseva (1966). Mõjutatud oli 77,6% ohvritest. Ülejäänud segu märkida Neerud kahjustused kahjude teistesse organitesse: ribid on ristjätkete selgroolülide, kõhuõõs ja rindkere.

Neerude traumaatiline kahjustus võib olla ilma keha terviklikkuse selge rikkumiseta. Nendel juhtudel ilmneb histoloogilises uuringus vererõhu häirete ja düstroofsete muutuste morfoloogilised tunnused parenhüümides. Sellise neerukahjustusega funktsionaalseid häireid võib väljendada isegi rohkem kui selgete purunemiste korral.

Avatud neerukahjustus

Avatud neerukahjustuse tekke põhjused ja tingimused on erinevad. Uute tulirelvade haavamisel täheldatakse eriti neerude vigastusi. See on tingitud keeruline struktuur haavakanalisse, ekstensiivse koekahjustuse haava ümbrusesse kanali sagedane Ühendatud kahjustuste mitmekordse külgnevate piirkondade ja sageli kordsus kahjustusi (kuni 90%). Sellised haavad on sageli komplitseeritud traumaatilise šoki (umbes 60%) ja massilise verekaotuse tõttu. Haavatud kestade kineetiline energia, eriti minu plahvatusohtlike relvade kineetiline energia on suurendanud läheduses asuvate elundite haavatavasse neerude kaudset kahju.

Uuringus neerukahjustust sõjalised konfliktid kaasaegsete tulirelvade määratletud sageduse erinevate haavade: perforeerimine haavad - 31,8% muljumisvigastus neeru - 27%, muljutud - 23% haava pedicle - 9,5%, tangentsiaalne haavad - 16, 8%, pimedad haavad - 0,8%

Patoloogiline anatoomia. Kui tulirelvahaavu neeru kaasaegse relva haavakanali ümber, mille laius on tunduvalt suurem kui läbimõõt püssikuuli moodustub hemorraagia piirkond, väikesed praod ja ulatusliku nekroos. Haava kanali õõnsus täidetakse haava detritusega, verehüüvetega ja võõrkehadega. Enamik tõsiste põhjustega neerupealiste hemorraagilisi haavandeid võib seletada raskete. Üsna tihti (27%) on organi täielik purustamine või raske neerude verevalum (23%). Eriti tõsised on haavlid püstolist. Kui kaelasüsti süsteem on kahjustatud, valatakse vere ja uriin läbi haavakanali ümbritsevatesse kudedesse, kõhu- ja (harva) rinnaõõnde ning ka väljapoole. Neeruse eraldumine veresoonte põõsast ei põhjusta alati surmavat verejooksu, sest arteri sisemine kere keeratakse anuma valendikusse.

Nuga haavad on sageli lineaarsed lõiked, mis võivad neeruvee suhtes paikneda nii radiaalselt kui ka risti. Sellel asjaolul on kirurgilise sekkumise ulatuse ja olemuse valikul kindel väärtus. Mida lähemal on neerukartikli haav, seda suurem on suurte veresoonte kahjustuse oht ja seda suurem infarkti tsoon, millele järgneb selle nõtkumine ja sulamine. Kui kahjustatud vaagna, tupplehed, kusejuha mitte-järgimise praktilist kasu on urecchysis arendamisega tselluliit retroperitoneaalset rasva ja haavad, mis tungivad kõhuõõnde - peritoniit. Soodsa muidugi, eriti pärast operatsiooni läbi õigeaegselt, lähema 4-5 päeva on juba selgelt nähtav alade piiritlemisel nekroos, on leviku mesenhümaalrakkudes ja arendab noorte sidekude. Viimaste küpsemine viib kiulise armide moodustumiseni. Mõnel juhul moodustub uriini fistul, mis uriini väljavoolu takistuste puudumisel võib aeg-ajalt ka aeglasemalt sulgeda.

Neerukahjustuse sümptomid

Suletud neerukahjustus - sümptomid

Kahjude eest kuseelunditele iseloomustab riigi tugeva mõjutatud, raske verejooks, tugev valu, sageli uriin ümbritsevasse koesse, düsuuria ja rikkumise funktsioone siseorganite, mis sageli aitab kaasa nii varases ja hilises komplikatsioone.

Neerukahjustuse kliinilised ilmingud on erinevad ja sõltuvad tüübist ja raskusastmest. Neerukahjustust iseloomustab kliiniliste sümptomite triada: nimmepiirkonna valu, turse, hematuria.

Seljavalu piirkonnas esinevat valu esineb 95% isoleeritud vigastustega patsientidest ja kõigist kombineeritud traumaid põdevatel patsientidel. Valu on põhjustatud vigastuste kudede ja organite ümbritsev neeru, venitades kiud- neerukapslisse, isheemia selle parenhüümi survet parietal kõhukelme suurendades hematoom, kusejuhade ummistust vere hüübimist. Valu olemusena võib see olla nüri, terav, kõverdatud kiiritusega kubemesse. Iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus, sümptomid ärritust kõhukelme palavik põhjustavad sageli diagnostika vigu.

Turse nimmepiirkonda või podrobernoy tõttu vere kogunemine (hematoom) või veri uriinis (urogematoma) in perirenaalsetes või retroperitoneaalset rasva See esineb tavaliselt mitte rohkem kui 10% ohvritest. Samal ajal märgivad mõned kliinikud, et 43,3% -l patsientidest täheldati turse nimmepiirkonnas. Suur hematoomid või urogematomy võib ulatuda vahelihasest vaagna retroperitoneanoy koe ja 2-3 nädala pärast neid võib eristada isegi munandit ja reie.

Kõige olulisem, iseloomulikum ja sagedasem neerukahjustus on hematuria.

Peamine hematuria registreeriti Suure Isamaasõja ajal suletud neerukahjustusega 50-80% juhtudest, tänapäeva sõjalistes konfliktides esines 74% juhtudest hematuria. Mikrohematuuria tuvastatakse kõigis patsientidel posti teel: see võib puududa kergete vigastustega ja vastupidi, väga tugevate ja eriti neerude kaudu veresoontest ja kusejõust. Hematuria kestus ja selle intensiivsus võivad olla erinevad. Tavaliselt kestab see 4-5 päeva ja mõnel juhul kuni 2-3 nädalat või rohkem. Sekundaarne hematuria, mida täheldatakse 2-3% patsientidest ja ilmub pärast 1-2 nädalat või kauem pärast traumat, on tingitud verehüübide väsimusest sulamisest ja müokardi infarktide hülgamisest.

Lisaks nendele sümptomid, vigastatud neerud võib näha ebatavalist, kuid oluline tõstmine märke Diagnoos: düsuuria kuni lõpule uriinipeetus tingitud tamponaadi põie vere hüübimist, kõhuvalu, sümptomid ärritust kõhukelme, häireid GI funktsiooni, märke sisemine verejooks, palavik arengu tulemusel traumajärgse püelonefriit ja mädane urogematomy.

Suletud neerukahjustuste kliiniliste ilmingute intensiivsus võimaldab neid jagada kolme raskusastmega, mis on oluline õige uuringu ja ravi kava koostamiseks.

Raskusest morfoloogilisi ja funktsionaalseid häireid neerude parenhüümi suletud vigastuste ja tulirelvahaavu määratakse konnatingimusi ajal nende tootmiseks (milline võitlustegevusest, looduslikes tingimustes), välimuse ja energia haavata püssikuuli, ajastust ja kogust hoolikust. Aste düsfunktsioneerimise kahjustatud neerud vastab raskusest morfoloogiliste muutuste ajal traumajärgse jooksul. Morfo-funktsionaalsed muutused neerudes viiakse lõpule pärast 4-6 kuud pärast traumajärgset perioodi. Kui kahju tekib kerge taastamine kahjustatud neeru struktuure 1-15% kaotus toimimist parenhüümi. Mõõduka raskusega neerukahjustusega kaasneb kuni 30% funktsionaalselt aktiivse parenhüümi kadu. Tõsine kraadi neerukahjustuste kaasneb pöördumatu degeneratiiv-muudatusi 65% parenhüümi.

Kerge neerukahjustus tuleks liigitada üldseisund on ohvri rikkunud ei piisa, on kerge valu, väike lühiajaline makro või mikroskoopilist hematuuria, perirenaalsetes hematoom puudub, ei ole märke kõhukelme ärritus. Sellist kahju nimetatakse neerukahjustuseks.

Mõõduka raskusega neerude kahjustuse kliinilisest isoleerimisest on keerulisem. Keskmise raskusastmega patsientidel muutub rahuldava seisundi suhteliselt kiiresti keskmise raskusastmega seisundiks.

Sellisel juhul muutub pulss sagedamaks, vererõhk väheneb, hematuria ekspresseerub ja kasvab jätkuvalt. Verehüüvete kogunemine kusepõie võib häirida urineerimistoimingut, kuni selle äge viivitus.

Abrasiivakohtadel naha all on mõnel patsiendil selgelt hematoom. Haiguskohas esinev valu on tühine, enamik ohvreid kiiritatakse alakõhus, kubemes, suguelundites. Kuseteede hägustumine verehüügiga võib põhjustada kahjustuse küljel tekkivaid neerukoolikuid. Kahjustused maos ja neerud perirenaalsetes hematoom (urogematoma) põhjustada kaitsva lihaspinge kõhu eesseina, näitas märke kõhukelmedialüüsiseadmestiku ärritus, soolestiku puhitus, sümptomeid.

Järgmise 1-3 päeva jooksul ilmneb selge pilt haiguse arengust paranemise, halvenemise või suhteliselt stabiilse suuna suunas. Paranemiseks on iseloomulik keskmise raskusastme üldise seisundi muutumine rahuldavaks. Stabiilse impulsi ja arteriaalse rõhu taastamine, hematuria järkjärguline taandareng, perimeetriline hematoom ei suurene, soolepõletik ja nahapõletiku ärrituse tunnused kaovad. Kui kliiniline seisund halveneb, ilmnevad raskekujuliste neerude kahjustusele iseloomulikud sümptomid.

Tõsised kahjustused esiplaanile kokkuvarisemise ja šokk, on tugev valu, rohke ja pika bruto hematuuriani; urogematoma nimmepiirkonda sisemise verejooksu ja sümptomite kipuvad kogunemist, ei ole ebatavaline kombinatsioon neerukahjustuste orelitööd kõhu ja Rindkereõõs, skelett (ribidest luumurrud, lülisamba, vaagna).

[10], [11], [12]

Avatud neerukahjustus - sümptomid

Kliinilistest ilmingutest põhjustatud neerude vigastused (vigastused) on diagnoosimise ja ravi põhimõtted paljudes aspektides sarnased suletud probleemidega. Neerude vigastuste peamised sümptomid on haavapiirkonna valu, hematuria, urogenmatoom, haava lokalisatsioon ja haava kanali suund, haava uriinist väljavool. Viimane sümptom, kuigi kõige usaldusväärsem, on harva varases staadiumis pärast vigastust (2,2% juhtudest). Kui te arvate, et neerukahjustus võib tekkida, võite kasutada Nessleri reaktiivi tehnikat, et määrata uriin veres voolava heide eest haavast. Urohematomat, kus on neerude vigastusi, täheldatakse harvemini, sest kombineeritud haavadega vere ja uriini sisenevad kõhu ja pleura õõnsused.

Nimmepiirkonna valu on erineva intensiivsusega ja sõltub haavatud seisundist ja kahjustuste määrast mitte ainult neerudele, vaid ka muudele organitele. Valu määrab kõhu lihaste kaitsva pinge, ja mida varem see ilmneb ja seda selgemalt väljendub, seda enam põhjust kahtlustada kõhu organite samaaegset kahjustamist.

Hematuria ning suletud vigastused on neeruhaiguse juhtiv ja kõige sagedasem sümptom. Vastavalt erinevatele autoritele on täheldatud. 78,6-94,0% juhtudest. Vere hingamisel ilmneb üsna kiiresti uriiniga; juba esimesel urineerimine või kateteriseerimine põie uriiniga sisaldab suure hulga vere hüübimist, mis võib viia tamponaadi põie ja uriinipeetus. Hematuria astme järgi ei saa hinnata haavatu neeru hävimise tüüpi ja mahtu. Vastupidi, kõige raskelt vigastatud hilar piirkonnas ei tohi kaasas välimus veri uriinis tõttu rebeneda veresoonte neeru pedicle ja väike pisarad Neeruparenhüümiga mõnikord põhjustada tugev hematuuria.

Elundite ulatuslik hävitamine, märkimisväärne verekaotus põhjustab tõsiseid (31%) ja äärmiselt raskeid (38%) vigastatud šoki arenguid (81,4%).

Haavatajate jaotus kahjustuste raskusastme järgi on erinev kui suletud neerukahjustustega: neerukahjustuse raske ja mõõdukas raskusaste on umbes 90%.

Erinevate neerukahjustuste komplikatsioonid

Kliinilised manifestatsioonid sõltuvad kahjustuse raskusest ja täheldatud komplikatsioonide olemusest, mida täheldatakse poolel selles grupis olevatel patsientidel.

Kõik neerukahjustuse tüsistused jagunevad varajaseks ja hiljaks, mille ajavahemik on 1 kuu

Varajase tüsistuste šokk, sisemine verejooks, sealhulgas kesk-, retroperitoneaalset hematoom, kuse- triibud, NEERUÜMBRISE mädanik ja muude nakkushaiguste protsessid peritoniit (primaarne või varajane), kopsupõletik, sepsis, kuseteede fistulit hüpertooniatõbi, uriin.

Kuseteede Zatoki moodustatud suletud neeru- vigastusi retroperitoneaalruum suhtleb kuseteede. Kohtades hävitades terviklikkuse ülemiste kuseteede uriini verega (urogematoma) tungib või peri perirenaalsetes rasvkoes ning akumuleerub need osad moodustavad õõnsused erineva suurusega. Kui kahju pyelocaliceal süsteemi ja neeru perirenaalsetes urogematoma võib tekkida suhteliselt kiiresti, saavutades märkimisväärse suurusega. Väiksemaid kahjustusi veresoontes, mis viib tugev vere immutamine perirenaalsetes rasvkoes ning moodustati hematoomidest. Immutatud veres ja uriinis retroperitoneaalset rasvkoes hilisema mädapaised sageli, mis tingib arengut septilise fookused eraldatakse (harva) või olulise nekroos ja rasva põletamine - urineerimise flegmooni, peritoniit (sekundaarne), urosepsis (sagedamini).

Seas hilistüsistused tähelepanuväärne infektsiooni, sekundaarsed verejooksu teket arteriovenoosne fistul, hüdronefroos, hüpertensioon, traumaatilised pielo- paranephritis, neeru- kuseteede fistulas, kuseteede kivid, tõrjudes kusejuha Neerutsüstid ja traumaatilised pyonephrosis.

Neerupuudulikkus on neerukahjustuse raskekujuline komplikatsioon, see võib areneda nii varases kui ka hilises trauma järel. Selle põhjuseks võib olla rikutud mitte ainult nii neerud, aga ka heli (sh ainult üks) neeru, oklusiooni või kokkusurumine väljaspool kusejuhakoolikud, äge kahepoolne püelonefriit ja ühepoolse püelonefriit, keeruliseks bakteriemicheskogo šokk, sügav ja ulatuslik pyo-põletikulised protsessid retroperitoneaalset rasva .

Uroloogiliste komplikatsioonide esinemise tõenäosus neerukahjustuse erinevatel raskusastmetel on järgmine: kerge tase - 0-15%, keskmine -38-43% ja raske 100%.

Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus pärast neerukahjustust on 5 ... 12%. Hüpertensiooni varajastes staadiumides on tingitud perifeerse hematoomist, mis surub alla neeru parenhüümi. Tavaliselt arteriaalne hüpertensioon tekib 2-3 päeva pärast traumat ja kestab iseseisvalt 7-50 päeva (keskmiselt 29 päeva). Kui mõni kuu pärast hüpertensioon ei läbi, siis selle põhjuseks on ilmselt püsivalt isheemilise parenhüümi levimine

Hilisematel tingimustel võib hüpertensiooni põhjus olla arteriovenoosne fistul. Sekundaarne neeruverejooks tekib tavaliselt 21 päeva jooksul pärast traumat.

[13], [14], [15], [16]

Neeruhaiguse klassifikatsioon

Kuseelundite vigastuste ravi tulemused määravad enamasti varajase diagnoosi ja õigete ravimeetodite tõhususe. Abi andmisel neerukahjustustega ohvritele on oluline, et tekkinud patoloogilise protsessi olemusest oleks ühtne arusaam, ravimeetodi valiku ja selle rakendamise viiside ühine taktika. Mitmel moel aitab selle ühtsuse saavutamine kaasa neerukahjustuse liigitamise.

Neerude mehaaniline kahjustus nende tüübi järgi jaguneb kahte rühma: suletud (nüri või subkutaanne) ja avatud (läbistavad või vigastatud). Viimatinimetatute hulgas on kuulid, killustatus, augustamine, lõikamine jne. Sõltuvalt kahjustuste olemusest võib neid eraldada või kombineerida ning kahjustuste arvu - ühe või mitme. Neerud on seotud organ, seega trauma tekkimisel on vaja eristada kahjustuse külge: vasakpoolne, parempoolne ja kahepoolne. Samuti on vaja näidata neerukahjustuste piirkonda, ülemist või alumist segmenti, keha, veresoonte põlvede. Kahjustused sõltuvalt raskusastmest võivad olla kerged, mõõdukad või rasked, tüsistustega ja ilma nendeta.

Neerukahjustuse tüübi järgi jagatakse suletud vigastused muljutiseks, ilma kiudkapslit purustamata; neerufunktsiooni parenüühma purunemine, mis ei jõua tassideni ja neerude vaagini; neeru parenüühma purunemine, tungides neitsiumi ja neeru vaagna; neerude purustamine; veresoonte kastikli või neeru kahjustus veresoontest ja kusepõie.

Arstide seas on HA Lopatkin (1986) klassifikatsioon kõige levinum. Suletud neerukahjustus jaguneb 7 rühmaks, olenevalt loodusest ja olemasolevatest traumaatilistest muutustest neerudes ja ümbritsevas paranefriinis.

Esimesse rühma kuuluvad eriline kahju tekib üsna sageli - neeruvigastuse, mille juures mitu hemorrhages Neeruparenhüümiga puudumisel makroskoopiliste selle lõhe ja subcapsular hematoom.

Teist rühma iseloomustab kahjustus ümbritseva rasvkoe neerude ja kiudkapslite purunemiste vastu, millega võib kaasneda neerukarte väikesed pisarad. Paranefraalse kudedes leidub vere imbibeeni kujul hematoom.

Kolmas vigastuste rühm hõlmab parenhüümi subkapsulaarset rebendit, mis ei tungi vaagnata ja nõgestusse. Tavaliselt on suur subkapsulaarne hematoom. Parenüühma purunemise koha lähedal ilmnevad mitmed hemorraagid ja mikroinfarktsioonid.

Neljas grupp koosneb raskekujulisematest vigastustest, mida iseloomustavad kiudkapsli ja neerupartikli purunemine, mis levib vaagnapõletikku või tupe. Selline tohutu kahju põhjustab uriini hemorraagiat ja higistamist paranephrikas kiu moodustumiseni urohematemeta. Kliiniliselt iseloomustab selliseid kahjustusi rikkalik hematuria.

Viies neerukahjustuste rühm on väga tõsine vigastus, mida iseloomustab elundi purustamine, kus sageli on kahjustatud muid organeid, eriti kõhuorganeid.

Kuues grupp olla eraldatus neerudega neeru- pedicle ja isoleeritakse renovaskulaarset kahjustusi Säilitades kõige neeru, millega kaasneb intensiivsem veritsus ja võib lõppeda surmaga ohver.

Seitsmes rühm koosneb EBS-i ja teist tüüpi vigastustest tingitud neeru kontuursusest.

[17], [18], [19]

Avatud kahjustuste (haavade) klassifitseerimine

• Haavatava mürsu tüübi järgi:
  • tulirelv (kuuli, killustatus, neerukahjustus plahvatuskahjustuse korral);
  • mitte tulekindel.
• Haava kanali käigus:
  • pime:
  • piiriülesed;
  • puutujaid.
• Kahju iseloomu järgi:
  • verevalumid;
  • vigastus;
  • neerude purustamine;
  • vaskulaarse paljakesta haav.

1993. Aastal Ameerika Traumaatilise Süsteemiriigi Assotsiatsiooni kerekahjustuste klassifitseerimise komitee esitas neerukahjustuse klassifikatsiooni, mille kohaselt vigastused jagunevad 5 kraadini.

See klassifikatsioon põhineb CT-l või operatsiooni otsesel kontrollimisel. Viimaste aastate välisuuringutes ja väljaannetes on see liigitus aluseks. Selle eeliseks on võime täpsemalt määrata kirurgilise sekkumise vajadust (nefrektoomia või rekonstrueerimine).

Ameerika Ühendriikide traumaatilise kirurgiaühingu poolt põhjustatud neerukahjustuste klassifikatsioon

Kraad	Kahju tüüp	Patoloogiliste muutuste kirjeldus
Ma	Põrutus	Mikroskoopiline või raske hematuria, normaalsed uroloogiliste uuringute andmed
	Hematoom	Subkapsulaarne, mitte suurenev, pole parenüümi purunemist
II	Hematoom	Piiratud tagasiulatuvad ruumid
	Gap	Parenüümi kortikaalse kihi rebend on alla 1 cm ilma uriini ekstravasatsiooni
III	Gap	Rebenemine ilma sidepidamiseta neerukogumissüsteemiga ja / või rebendiga> 1 cm ilma uriini ekstravasatsioonita
IV	Gap	Parenhüümi kortikomedulaarkordne rebend, sidumine kogumissüsteemiga
	Vaskulaarsed	Segmendiline arter või veenipurk koos piiratud hematoomiga, neeru vaskulaarne tromboosipurunemine
V	Gap	Täielikult purustatud neer
	Vaskulaarsed	Renaalsete jalatoomide või neerude deevaskulaarseerumise eemaldamine

On vaja välja selgitada premorbidivate haiguste (hüdroonefroosne neerupõletik, tsüstilised ja tuumori neeruhaigused) esinemine, kus neeru kahjustus on kergem ja raskem. Tuntud katse, kui nad võtsid endoteraapia neerud ja viskasid selle kõrguselt 1,5 m ja sellest ei juhtunud midagi. Kui vaagen täideti vedelikuga, torgutati kusejuur ja samale kõrgusele visati neerud - täheldati mitmeid parenhüümipurreid. See katse näitab selgelt suuremat vastuvõtlikkust hüdrosükeemiliselt muudetud neerude kahjustusele.

[20], [21]

Neeruhaiguse diagnoosimine

Laboratoorsed testid peavad sisaldama hematokriti määratlust ja üldist uriinianalüüsi. Kuna raskusest hematuuriani ei korreleeru raskusest neerukahjustuse sageli astme määramiseks neerukahjustuste ja samaaegne avastamis- ja intra-vigastuse tüsistused, sealhulgas uriini retroperitoneaalset hematoom ja triibud, kasutades CT kontrastiparanduseks. In tömptraumat patsientidel mikrohematuuria võimalik neeru vigastused või minimaalne ava, kuid nad peaaegu kunagi nõuavad visualiseerimine ja kirurgilist ravi. CT teostamine on kohustuslik järgmistel juhtudel:

• kukkumine kõrguselt;
• auto-trauma;
• makrogamaaturia;
• arteriaalse hüpotensiooniga mikrohematuria;
• külgmise kõhu hematoom.

Tungiva trauma korral näidatakse CT kõigile hematuriaga patsientidele, sõltumata nende astmest. Mõnel juhul on angiograafia näidustatud püsiva või pikaajalise veritsuse hindamiseks, vajadusel selektiivse arteriaalse emboliseerimisega.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Suletud neerukahjustus - diagnoosimine

Patsientide kaebuste, anamneesi ja kliiniliste tunnuste põhjal põhineb tavaliselt neerukahjustus. Samal ajal esineb kahju tüübi ja laadi määratlus sageli teadaolevaid raskusi ja see on võimalik alles pärast üksikasjalikku uroloogilist kontrolli. Igal juhul kasutatakse sõltuvalt raviasutuse näidustustest ja spetsiifilistest võimalustest patsiendi uurimise erinevaid meetodeid.

[29], [30],

Avatud neerukahjustus - diagnoosimine

Neerupealise kahtlustatava kahjustusega patsiendi uurimise üldpõhimõtted on samad kui selle elundi suletud vigastused.

On vaja ainult meeles pidada, et haavatu raskus ei võimalda kasutada paljusid diagnostilisi meetodeid: intravenoosne urograafia kõigis selle variantides, kromostsüstoskoopia. Radioaktiivsete isotoopide meetodid on haavatud šoki olukorras halvasti informatiivsed. Igasugune transuretraalne diagnoos on sellises seisundis vastunäidustatud.

Neeru trauma kliiniline diagnoos

Nagu kõigi muude traumaatiliste vigastuste korral, tuleb kõigepealt kindlaks määrata hemodünaamilised parameetrid. Juhtudel, kui hemodünaamika on ebastabiilne. On näidatud operatiivne sekkumine. Stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega on võimalik patsiendi täielik kontroll.

Juuresolekul kahjustatud neerud võivad tähendada hematuuria (makro- ja mikroskoopilisi), alaseljavalu, küljed ja kõhu ja rindkere alaosas, turse (klassikaline triaad) ja hemorraagia ja pinget kõhulihase roide murrud, Ühendatud vigastused kõhuõõne, juuresolekul pauk või torkehaavad alumises osas rinnus, ülakõhus või talje, selgroolülide murde ogajätketest.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Neeru trauma laboratoorne diagnoos

Mõõduka raskusega neerude kahjustusega avastatakse hematuria 98% -l juhtudest. Kuid isegi raskete vigastustega 4% juhtudest võib see puududa ja 25% - hematuria võib olla mikroskoopiline. Seetõttu on nähtava hematuria puudumisel vaja teha mikrohematuuria tuvastamiseks mikroskoopilist või kiiret uriinianalüüsi (5 suuruse või suurema erütrotsüütide olemasolu vaatevälja juures suurel suurendusel).

Kreatiniini taseme kindlaksmääramine esimesel tundidel pärast vigastust ei anna mingit teavet kahju olemasolu kohta, kuid selle kõrgenenud tase võib näidata premorbidsete neeruhaiguste esinemist.

Hematokriti indeksite kontroll dünaamikas võimaldab tuvastada latentset verejooksu. Hematokriti vähendamisel on vaja välistada muud verekaotuse allikad, eriti kui esineb kombineeritud trauma kahtlus.

Kui DLT võimalusel traumaatilised lööklainet mõju skeletilihaste ja maksas, esimese 24 tunni jooksul pärast protseduuri võib tõsta taset bilirubiini laktaatdehüdrogenaas, seerumi glutamüülpeptiidist transaminaaside ja kreatiinfosfokinaasi. Nende parameetrite vähendamine on täheldatud 3-7 päeva pärast ja täielik normaliseerumine - pärast 3 kuud. Instrumentaalsed meetodid

Kõigil patsientidel, kellel on suletud kõhu-, nimme- ja rindkere vigastused ja kellel on makrogematuria või mikrohematuuria koos hüpotensiooniga, on näidustatud kiirguse diagnostika. Täiskasvanud patsientidel, kellel puudub hüpotensioonita mikrohematuuria, on mõõduka ja raske neerukahjustuse tõenäosus tühine (0,2%), mistõttu kiiritusravi meetodite kasutamine on ebaotstarbekas.

See väide ei kehti lapsepõlves olevatele lastele, kellel on tungivad vigastused ja kahtlustatav kaastrauma. Sellistel juhtudel viiakse küsitlus läbi ray-meetoditega. Kahjustuste korral. Mis on saadud kõrguselt langemise tulemusena, kui kaaluda ainult makrohemutuuria või šoki esinemist kiirguse meetodil läbiviidavate uuringute näidu järgi, on võimalik kaotada kuni 29% keskmise ja suure raskusastmega neerude kahjustusest. Seepärast on sellistes juhtudel täiendav põhjus selliste mikroobide ja / või hemorraagia olemasolu nimmepiirkonnas.

Ekstsentratsioongrafia

Spetsiaalsed uuringud algavad tavaliselt üldise neerupiirkonna röntgenuuriga ja näidustustega väljaheitega urograafiaga - suure annuse ja infusiooni modifikatsioonidega. Lisaks tavapärasele röntgenpildile saab 7, 15 ja 25 minutit pärast kontrastaine süstimist veeni, samuti on kasulik teha hilinenud võtteid kahjustatud neeru funktsiooni puudumisel (pärast 1,3,6 tundi või rohkem).

Narkootikumide diagnoosimise eesmärgil on teadlaste arvamus ekskretoorse ökotograafia kasutamise kohta järsult erinev. Neerukahjustuse diagnoosimisel tuleb täpselt määratleda vigastuse raskusaste vastavalt American Trauma Surgery Assotsiatsiooni liigitusele, mida on kõige paremini näha kontrastiga CT-ga, mis on teostatav stabiilse hemodünaamikaga patsientidel. Ekskretoorne urograafia ei anna sageli võimalust määrata kahju suurust ja teavet nende kombinatsioonide kohta. Ekskretoorne urograafia võib anda vale pildi neerufunktsiooni puudumisest ("vaigist neerud"), isegi kui neerude anumad ei kahjusta. Väljaheidetava urograafia läbiviimiseks kulub palju aega. Arvatakse, et väljaheidetav urograafia on raskete vigastuste diagnoosimisel informatiivsem. Siiski on ka andmeid, mis seda ütlevad. Et läbitungivate kahjustustega see uuring võib 20% juhtudest anda valepositiivseid andmeid ja 80% - see ei võimalda õiget diagnoosi määrata. Just sel põhjusel ei saa välistrogegraafiat pidada täielikuks diagnostiliseks meetodiks ning see ei mõjuta kirurgia vajaduse üle otsustamisel.

Ekstraktrogeograafias on täiesti muu informatsioon kontrastaine boolussüstiga koguses 2 ml / kg. Mida kasutatakse ebastabiilse hemodünaamika või teiste vigastuste ajal kirurgilise sekkumisega patsientidel. Üks pilt IVP-d tehakse. Enamikel ohvritel on see võimalik tuvastada "suur" kahjustus neerudele, eriti neerude projektsiooni ja / või makrohemutuuria vigastuste korral. Tõsise neerukahjustuse korral võib väljaheidetraktograafia 90% -l juhtudest avastada muutusi.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Neeruhaiguse ultraheli diagnoosimine

Praegu on enamik kliinilise läbivaatuse patsiendile kahtlustatakse neerukahjustuste algab ultraheli ja hindame saadud tulemusi, mitmed autorid ei pea täielik diagnostika ultraheli hindamise meetod neerukahjustuste samuti normaalne ultraheli andmed ei välista kahju olemasolu. Sel põhjusel peaks ultraheli täiendama teiste uurimismeetoditega. Ultraheli kasutatakse tavaliselt esialgsel hindamisel patsientidel hulgitrauma, mis võimaldab tuvastada vedeliku kõhuõõnde või retroperitoneum, neeru subcapsular hematoom. Ultraheli tõhusamalt diagnoosida kahju mõõduka ja tõsise, kus muutused tuvastati 60% juhtudest ka kasutada ultraheli taastusravihaiglate patsientidel dünaamilise seire. Sonograafiliselt tuvastatavaid hematoome pärast DLT seanssi täheldatakse 0,6% juhtudest.

Mõnel juhul ja eriti traumaatiliste aneurüsmade diagnoosimiseks ja peamiste veresoonte mittetäielike vigastuste jaoks on kasulik Doppleri uuring värvide kaardistamisega.

Vaatamata ülaltoodud faktidele on kirjanduses tõendeid, et ultraheli võib kindlaks teha õige diagnoosi 80%. Eritribrograafia - 72% juhtudest ja nende ühine rakendamine on õige diagnoos on võimalik 98% tundlikkusega ja 99% spetsiifilisusega. Seega, kui esineb neerukahjustuse kahtlus, on esmane sõeluuring ultraheliuuring, millele lisandub hematuriaga erituv urograafia.

Kui need uuringud ei aita diagnoosida, kasutatakse kromosotsütrooskoopiat. Vastavalt näidustustele kasutatakse radioisotoopide renograafia või dünaamilise nefrostsintnograafia puhul CT, MRI-d, kui vaja - neeru angiograafiat kui kõige informatiivsemat meetodit.

Kompuutertomograafia

Praegu on stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsientidel neerukahjustuse diagnoosimiseks CT tunnustatud "kullastandard". Seda tuleb teha kontrastsuse suurendamisega nii nefrograafilises kui ka urograafilises faasis. Uriini neelamise avastamiseks soovitatakse manustada intravenoosselt 100 ml kontrastaine kiirusega 2 ml / ok. Skannimine toimub 60 sekundit pärast kontrasti süstimist. CT skaneerimine võimaldab määrata kahjustuse raskusastet 95,6-100% -l juhtudest.

CT angioösti insuliini abil saate tuvastada vaskulaarseid kahjustusi sagedusega kuni 93. Magnetresonantstomograafia. MRI on alternatiivne CT-skaneerimise meetod. Võrreldes CT-iga on see tundlikum, kui avastatakse neerupõrge, selle mitteelujõuline fragment ja ka erinevate kohtade hematoom, kuid see ei sobi uriini ekstravasatsiooni tuvastamiseks.

[44], [45], [46]

Neeruhaiguse MRI diagnoosimine

MRI-d kasutatakse back-up-uuringuna, kui CT pole võimatu või kui esineb ülitundlikkust kontrastainete suhtes. Kohe pärast DLT seanssi neerudes ja ümbritsevas koes võib tekkida hemorraagia ja tursed. Esimese põlvkonna litotriptorite kasutamisel avastati MRI-de ja radionukliidide skaneerimise mitmesugused neerukahjustused 63-85% -l juhtudest.

Angiograafia

See kahtlus tekkis siis, kui see põhineb teistel uuringutel segmentide või suuremate veresoonte kahjustuste diagnoosimiseks. Angiography võimaldab kindlaks sellise kahjustuse toota samaaegselt ajutise selektiivse või superselective embolization kahjustatud arteriaalse oksad verejooksu laeva verejooksu peatamiseks, kuid mittetäieliku rebend peamine mahuti - veresoonesisesed stentimisprotseduuride. Kui CT kontrastsusega ei näita kontrasti neerud, siis angiograafia näitab, et selgitada vaskulaarsete kahjustuste esinemist. See on eriti oluline juhul, kui kahju on põhjustatud mehhanism "äkkpidurdamise" ja / või on hematoom neerudes värava. Angiograafia on näidustatud ka juhul, kui Doppleri ultraheli tuvastamisel tuvastatakse pulseeruv hematoom.

Kateterite kateteriseerimine säilitab oma diagnostilise väärtuse tagurpidi püeloureterograafiaga. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini diagnoosi lõppfaasis ja raskete vigastustega vahetult enne operatsiooni.

Seega, kui pärast ultraheli ja väljaheidetraktograafiat on neerukahjustuse olemus ebaselge, tuleks eelistada CT MRT-d radioaktiivse isotoopmeetodi abil ja mõnel juhul ka angiograafia abil. Pikkade mittehästituvate postoperatiivsete neeru fistulitega on näidatud fistulograafiat.

Kõige iseloomulikumad röntgenileiu märke neerukahjustuste: vaadata radiograafia ja skaneerib - homogeenne hägune piire varjus ja puudumisel kontuuri nimmelihase küljel väidetava kahju selgrookõverused tõttu kaitsev lihaskontraktsiooni; intravenoossel urograms - nõrk ja hiline täidise kontrastaine neeruvaagna ja kusejuha kapslialune ja Ekstrarenaalse Zatoki kontrastaine tõsised kahjustused - puudub funktsioonina tabandunud neerudes. Samasugused tunnused on selgemalt välja toodud suuremahulise või infusioonrograafiaga, samuti retrograafiliste püeloureterogrammidega.

Arvatava iatrogeensele neerukahjustuse manipuleerimise vahend, kehtestades kontrastaine kusejuhakasvajat kateeter, stendi või kateetri-loop tuvastab lokaliseerimine ja jaotus kahju zatokov mis hõlbustab õigeaegne diagnoos nagu kahju ja õige piisava toetuse.

Kõik instrumentaaluuringud viiakse läbi antibiootikumravi taustal. Antibiootikume võib manustada nii parenteraalselt kui ka koos kontrastainega.

Selgitused ja vigastusmehhanismina hindamine patsiendi tulemused füüsilise, laboris, instrumentaalmuusika, radioloogiliste ja muude uuringute võimaldab usaldusväärselt kindlaks suunas kahju, olemusest ja asukohast neerukahjustuste või kusejuha, funktsionaalse võime neerude, milline kuseteede fistulas ja põhjused, mis toetavad neid, siis koostage patsiendi raviskeem.

[47], [48], [49]

Avatud kahjustused

Haavatud isikute üldise seisundi raskusaste ja vajadus kiirete kirurgiliste sekkumiste järele minimeerib täpse diagnoosi kindlaksmääramiseks vajalike uuringute arvu. Kuid enne operatsiooni alati järgmiselt koguse prognoosimiseks verekaotuse võimaluse korral sooritada tavaline kile ja erituselundite neeru- urogram (eelistatult multi-view) samaaegseks avastamis- luukahjustuse, avastamiseks võõrkehade ja nende paiknemine. Neerukahjustuse tüübi täpsustus tehakse juba operatsioonilaual.

Kui haavatud seisund võimaldab, tuleb läbi viia ultraheli ja radioisotoopide uuring, mõnel juhul - neeruarteriograafia. Neerude selektiivset angiograafiat peetakse parimaks neerukahjustuse diagnoosimise meetodiks, isegi juhul, kui muud teadustöö meetodid on halvasti informatiivsed. Kahjustatud arterite emboolatsioon, pärast angiograafiat, tagab verejooksu peatumise, võimaldab edukamalt šokiga toime tulla, viia läbi haavata üksikasjalikum uurimine ja alustada operatsiooni optimaalsetes tingimustes.

Neeru trauma ravi

Patsiendi haiglasse siseneb arstiabi lähimasse kirurgiasse. Ilma äärmiselt vajalikku tõlkimist uroloogiliseks haiglaks ei tohiks olla rahu tagamine ja pikaajalise transpordi ohu kõrvaldamine. Operatsiooniks konsulteerimiseks või osalemiseks on soovitav kutsuda uroloog.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Neeru trauma konservatiivne ravi

Suletud neerukahjustus

Enamik uroloogisid järgib suletud neerukahjustuste konservatiivset meetodit, mida saab üldjuhul täita 87% juhtudest.

Kui isoleeritud suletud vigastuste neerude kerge kuni keskmise raskusega, kui on stabiilne hemodünaamika parameetrid, ja seal ei ole ka muid näidustusi kirurgilist ravi, on võimalik piirata dünaamilise jälgimise või konservatiivne ravi ja kerge neerukahjustuse ravi võib sageli piiratud, jälgimaks ohvreid.

Eelkõige tehakse isoleeritud neerukahjustuste konservatiivne ravi, kui ohvri üldine seisund on rahuldav, ei esine suurt hematuria, sisemise verejooksu sümptomeid, hematoomide suurenemise märke ja kuseteede infiltratsiooni. See tähendab, et määratakse rangelt voodipäev 10-15 päeva, hemodünaamika ja hematokriti kontroll, antibiootikumide ennetav parenteraalne manustamine ja uroantiseptikumid. Valuvaigistajate kasutamine, hemostaatiline, rasketest armide arengutest hoidumine ja valmististe adhesioonid | hüaluronidaas (lidase), glükokortikoidid]. Selline ravi viiakse läbi kuni hematuria kadumine; see on edukas 98% patsientidest.

Püsiva meditsiinilise järelevalve abil saate jälgida ravikuuri, et vajadusel saaksite kohe läbi avatud kirurgilise protseduuri. On vaja meeles pidada võimalust "kahefaasiline" rebenemine neerud.

Samal ajal on viimase kümne aasta jooksul toimunud suundumus operatiivtegevuse suunas, kus elundi säilitusoperatsioonide näitude samaaegne laienemine. Kombineeritud neerukahjustusega on kõik uroloogid üksmeelel arvamusel, et. Reeglina on kirurgiline ravi näidustatud.

Varjatud manipuleerimisel tekkivate neerude suletud kahjustusega esmakordne konservatiivne ravi. Kui perforatsiooni seina vaagna ja / või topsi lõpetada edasine patsiendi läbivaatust, mida haldab kateetri ja kateetri antibiootikumi lahus saadakse. Patsient oli ette voodirežiimi hemostaatiliste narkootikume, antibiootikumid, külm nimmepiirkonda või mao mööda kusejuha ja järgmisel päeval - soojust. Juhul kiire kasv hematoom (urogematomy) nimmepiirkonda või kõhu pardavigastuste intensiivne bruto hematuuriani halvenemist patsiendi üldseisund näidatud lumbotomy kahjustatud neerud toimetamise või muu kirurgia paljastamiseks retroperitoneum.

Uuringud näitavad, et mõõduka raskusega neerude isoleeritud kahjustusega põhjustab esialgu konservatiivne ravi elundikahjustuse vähenemist ja vereülekande vajadust kui kirurgilist ravi. Posttraumaatilise hüpertensiooni tekkimise tõenäosus on mõlemal juhul ühesugune.

Avastatav CT perirenaalsetes vedeliku kogunemine (veri), seostatakse Kaug šoki-wave kivipurustusseadmestiku, võivad kaduda omal mõne päeva jooksul ja nädalat ja kapslialune hematoom - 6 nädala kuni 6 kuu jooksul. Ajutine neerufunktsiooni vähenemisele täheldati 30% -l juhtudest pärast kivipurustusseadmestiku, on võimalik vältida nifedipiini kasutamise ja allopurinoolile.

Avatud neerukahjustus

Konservatiivne ravi on lubatud ainult üksikjuhtudel: külmrelvad isoleeritud haavad, ilma kudede märkimisväärse hävita mise, mõõduka ja lühiajalise hematuriaga ning haavatu rahuldav seisund. Nende ohvrite ravi viiakse läbi vastavalt samasugusele plaanile nagu suletud neerukahjustusega.

[56], [57]

Neerude trauma operatiivne ravi

Minimaalselt invasiivsed sekkumised

Paranäärse hematoom või urohematemia perkutaanne drenaaž viiakse läbi rangete näidustuste kohaselt ja viiakse läbi ultraheli või CT kontrolli all.

Selle manipuleerimise eesmärk on hematoomide evakueerimine, ravi kestuse vähendamine ning varajaste ja hilinete komplikatsioonide riski vähenemine.

Sisemise stendi abil neeru endoskoopiline drenaaž viiakse läbi mõõduka raskusega kahjustustega, selle eesmärk on vähendada uriini ekstravasatsiooni ja / või ära hoida uriini väljavoolu. Tavaliselt eemaldatakse stent 4 nädala pärast. Patsientidel, kellel on stabiilne hemodünaamika, võib segmendiline arter kahjustada ja / või intensiivse hematuria järel jätkata veritsusanuma süstimist angiograafilise kontrolli all. Selle meetodi abil saavutati parimad tulemused külmrelvadest põhjustatud sissetungivate haavanditega patsientidel (82%). Kirjeldatud on intravaskulaarse stentimisega kaasuva neeruarteri kahjustuse juhtumeid.

Absoluutsed näidustused suletud ja avatud neeru kahjustuste kirurgiliseks raviks:

• ebastabiilsed hemodünaamilised parameetrid;
• hematoom suurendav või pulseeriv.

Suhtelised näitajad:

• Ebaselge vigastuse määr;
• uriini ekstravasatsioon suurtes kogustes;
• suurte eluvõimetute neerukudete olemasolu;
• tõsine kahju (kraad V);
• Kombineeritud vigastused, mis vajavad kirurgilist ravi;
• kahjustatud neeru premorbid või juhuslikud haigused;
• konservatiivse ravi või minimaalselt invasiivse sekkumise ebarahuldav mõju.

Suletud neerukahjustus

Takistuste vältimiseks ja / või nende kõrvaldamiseks viiakse läbi operatiivne ravi. Neerukahjustuse operatiivne ravi viiakse läbi ligikaudu 7,7% juhtudest. Erineva raskusastmega neerukahjustuse kirurgilise ravi sagedus on järgmine: kerge - 0-15%. Keskmine on 76-78%. Raske -93%. Suletud kahjudega on see näitaja 2,4%. Külmade relvade sissetungivate haavadega - 45% ja tulistamishaavadega - 76%.

Kliiniline tava veenab. Et mõnel juhul suletud neerukahjustuste korral tuleks hädaolukorras kasutada operatiivset ravi. Peamised näidustused - suurenemise sümptomite sisemine verejooks, vohamist NEERUÜMBRISE urogematomy intensiivne ja pikaajaline hematuuriani mõjutatud kui süvenemine üldseisundit, samuti nende kombinatsioonide Tähiste neerukahjustuste ja siseorganites.

Enne operatsiooni on väljendunud aneemia, vereülekanne (erütrotsüütide mass) või vere asenduslahuste infusioon. Operatsiooni jätkamine ja sageli ka pärast operatsiooni. Väga oluline massiivne vereülekanne kombineeritud neerukahjustust, siseorganid ja vaagna luud, kui ohver kaotab suur hulk veres voolab kõhuõõnde, retroperitoneaalruum ja vaagna koe. Kasutada patsiente aktiivse šoki terapeutilise ravi katkestamata. Anesteesia on eelistatult üldine.

Neerude traumaatiliste kahjustuste korral on võimalikud erinevad ligipääsud. Enamik uroloogisid, kellel on neerukahjustus, mille puhul kahtlustatakse samaaegset kahjustust kõhuorganitele, tekitab laparotoomia, tavaliselt keskmise, st eelistavad transabdominaalset juurdepääsu. See võimaldab üheaegselt kontrollida kõhuõõne elundeid, kuna tõenäosus nende vigastuste kombineerimisel neerukahjustusega on suur. Samal ajal lõigake esmalt kõhukelme silmahaavelise osa aordi suunas kergelt keskosani mesenterika suunas. Pärast hematoomide evakueerimist on võimalik neerude veresooned isoleerida ja vajadusel neid pressida kummist keeriskettidega. Pärast veresoonte kontrolli saavutamist tehakse neeru paljunemise tagajärjel jämesoole külgmise Gerota kõhukelme ja kile külge. Selle taktika järgi väheneb nefrektoomia tase 56% -lt 18% -le. Vaatamata antud andmetele ei leia kõik autorid esmase vaskulaarse seire vajaliku meetmena. On isegi arvamus, et selline taktika suurendab ainult operatsiooni kestust ja suurendab tõenäosust vere või selle komponentide ülekandmiseks.

Üksiku isoleeritud rebendiga neerudes kasutatakse tihti lülisamba ekstraperitonaalset sissetungi, eelistatavalt koos XII resektsiooniga ja vajadusel XI ribiga või XI või X interkosistaalses ruumis. Selline juurdepääs võimaldab sekkumise ulatust laiendada enne torakolumbolarparotoomia näitamist. Olles uurinud kahjustatud neerud, määrab uroloog selle sekkumise ulatuse ja olemuse.

Operatsiooni läbiviimisel on neerude terviklikkuse taastamine isegi raskete kahjustustega 88,7%.
Recovery hõlmab neerud oma mobilisatsiooni eemaldamist elutuks koe, hemostaas, hermeetilise sulgemise kogumissüsteemi ja kõrvaldamine parenhüüm defekti kasutades lähemale haava servad. Kui neerupea taastamine ei ole võimalik, tehakse resektsioon. Parenhüümi defekt võib olla kaetud tüve peapaela klapiga või hemostaatilise käsna sisaldavate spetsiaalsete preparaatidega.

Tuleb märkida, et pärast neeru operatiivset taastumist väheneb oluliselt. Pärast operatsiooniperioodi stsintigraafias moodustavad nad keskmiselt 36%. Neerukahjustuse operatiivseks raviks on üldine komplikatsioonide tase ligikaudu 9,9%. Seda. Aga sellele ei kaasne keha kaotus.

Pärast trauma neeru koe asukohas tekib healoomuline düstroofia.

Vaskulaarse neeru kahjustuse kirurgiline ravi hõlmab nefrektoomiat või veresoonte parandamist. Kahjustatud neeruveeni operatiivne taastamine 25% -l juhtudest võimaldab neeru päästa. Kuid neeruarteri taastamisel tekivad tihti varajased või hilised komplikatsioonid. Halvim prognoos on ka suletud raske neerukahjustus. Hilisem diagnoos (rohkem kui 4 tundi pärast vigastust) ja suur isheemiline kude süvendab ka prognoosi. Kirjanduses sisaldab järgmisi andmeid ravi sagedus neerupuudulikkuse soonekahjustust erinevate meetoditega: nefrektoomia - 32%, revaskulariseerimisprotseduuri - 11%, konservatiivse ravi - 57%, samas kui 6% oli pärast konservatiivse ravi sagedus hüpertensiooni. Mõõduka kahjustusega kahjustuste korral, mille tulemusena neerude veresoonte filiaalide rebend on pärast scintigraafilises uuringus revaskulariseerumist, on neerufunktsiooni kahjustus keskmiselt 20%. Selliste neerukahjustuste üsna sagedas komplikatsiooniks on hüpertooniat mittesisaldav vaimne neer. Arvestades ülaltoodud fakte, leiavad mõned autorid, et neerude säilitamisel on oluliselt kahjustatud neeruarteri, kui on olemas täielik kontralateraalne neer.

Varajase nefrektoomia näited: mitmed sügavad neerupopid, mida ei saa taastada; suurema osa parenhüümi mitteelujõulisus, neeru purustamine; selle vaskulaarse põlvede kahjustus on patsiendi üldine raske seisund ja märkimisväärsed kombineeritud vigastused, mis kujutavad otsest ohtu patsiendi elule. Kergesti kahjustustega nefrektoomiat ei toimu tavaliselt, keskmiselt 3-16,6%. Raske - 86-90,8% juhtudest. 77% juhtudest tehakse nefrektoomiat paranhümiaalsete või vaskulaarsete kahjustuste korral ja 23% -l elunähtude põhjal, kuigi neeru restaureerimise võimalus on tõenäoline. Nefrektoomia tase on suurte tulistamishäirete, eriti sõjalistes tingimustes. Neerukahjustuse operatiivseks raviks on nefrektoomia üldnäitaja 11,3-35,0%.

Organismi säilivate toimingute tähistus: neeru otste rebendid või lahjad; ühekordsed praod ja neeruperenused, samuti selle kiuline kapsel; üksiku neeru kahjustus; üks teise patoloogiliselt muundatud neerude kahjustus; samaaegne kahjustus nii neerudele.

Uroloogide poolt organite säilitusoperatsioonide piiratud ravi selgitab hirmu korduvast verejooksust ja kahjustatud neerude ja ümbritsevate kudede pankreasemete arengust.

Sõna ablatsioonimeetod kirurgia on kõige sagedamini kasutatav: tamponaadi ja õmmeldes haavad neeru, resektsioon ülemise ja alumise segmendid või kattuvaid pielo- ncerulehtri. Selliste operatsioonide läbiviimine neerus on eriti oluline hemostaasi probleem. Viimastel aastatel on enamik uroloogi tamponiruyut haava autotkanyu neeru (lihaskoe, rasvkoe, Rasvikus) või veretoodete (hemostaatiliste käsn, fibriini film). Õmblused neeruvigastuse kohaldatakse teatavate eeskirjade täitmise: piercer ligature paigutatud perirenaalsetes koe, fastsia või aponeuroosi; Suolijänteet õmblusniitide kehtestada reljeefsete või sünteetilised resorbeeruvad niidi piisavalt sügavale (suurajukoore arestimiseks või medulla) ilma pingutades pingul niit vältida tugev kokkusurumine parenhüümi mis järgnevalt põhjustab nekroos selle osi ja esinemise sekundaarse hemorraagia. Neerude madalate haavadega. Ei tungib vaagna ja tupplehed pärast haava sulgemise kehtestamast pielo- ja ncerulehtri toru saab vältida.

Operatsiooni ajal ilmnenud vaagnapõõsud on õmmeldud nodulaarse katgutti või sünteetiliste imenduvate õmblustetaga. Neerude kasutamine lõpetatakse nefro- või püelostoomi kasutamisega.

Pärast operatsiooni neeruvigastuse nimmepiirkonda olenemata, milline on operatsiooni hoolikalt nõrutatud ja õmmeldi. Kui operatsioon on läbi vigastatud neeru kaudu kõhuõõnde, nimmepiirkonda kehtestada piisavalt lai kontrapperturu, tagumine lehel kõhukelme üle opereeritud neeru õmmeldud ja kõhuõõnde õmmeldi tihedalt. Pärast operatsiooniperioodi jätkub kogu komplikatsioonide ennetamiseks mõeldud konservatiivsete meetmete kompleks.

Avatud neerukahjustus

Neil juhtudel, kui "saatuse" kahjustatud neerud tuleb käsitleda puudumisel ultraheli andmete vahend ja radioloogiliste uuringute tuleks meeles pidada, et harva (0,1%) saab täita haava või hobuseraua neeru. Seetõttu peate enne neeru eemaldamist veenduma, et teine on kättesaadav ja funktsionaalne kasulikkus.

Esmaabi voєnno välitingimustes koos neerukahjustuste trimeperilinom analgeesia (Promedolum) või selle analoog süstla torusse, andes seestpoolt laia spektriga antibiootikume, immobilisatsioon kelmusekahtluse lülisamba või vaagna haavades - kehtestamist aseptilise plaastrid.

Esimene arstiabi korratakse valuvaigistite kasutamine parandatakse puudujäägid transport immobilisatsiooni vigastuste korral - kontrolli apretid podbintovyvaniem, samas märke välimine stop verejooks (ülekate clip, laeva ligeerimine haava) kehtestamine teetanusetoksoidist.

Vastavalt elutähtsatele nähtudele patsientidele, kellel on tungivad õõnesehaavad haavad, samuti need, kellel on sisemise verejooksu jätkuvad nähud, toimivad.

Esimese etapi kiireloomulised toimingud hõlmavad radioaktiivsete ja mürgiste ainetega saastunud haavade või maapinnaga rikkalikult saastunud haavade kirurgilist ravi. Sama rühma kuuluvad verejooksu peatanud neerude vigastused ja vigastused.

Haavade ja neeru sekkumiste kirurgiliseks raviks on parem kasutada tüüpilist, olenemata haava kanali suunas. Kui isoleeritud haavad rakendada üht sorti nimme sisselõiked Ühendatud - juurdepääs määratakse, milline kahjustada elundeid ja kõhu, rinna ja vaagna, aga tavatsevad tüüpiline thoraco-, lyumbo- laparotomy ja mitmesugused kombinatsioonid. Enamik uroloogisid, kellel on neerude ja kõhuorganite kombineeritud vigastused, eelistavad kasutada keskmist laparotoomiat. Kui sekkumiste haavatud asutused soovitavad teatud järjestuses: kõigepealt võtta kõik meetmed, et lõpetada raske verejooks, mille allikaks on kõige sagedamini - parenhüümi organite ja laevad soolekeset: siis täita sekkumised õõnes elundite (mao, peensoole ja käärsoole), kõige vähem töödeldud haavad kuseteede (kuseteede, kusepõie).

Kui allikas verejooks - neeru, olenemata juurdepääs auditi esimese ala oma pedicle ja panna tema pehme soonesulguriga. Arvatakse, et klambriga neeru- laevad kuni 20 minutit ning vastavalt teiste teadlaste ja 40 minutit ei põhjusta palju kahju neeru. Neer äravool ruumi striimima verd, astme määramiseks anatoomiliste kahju keha ja siis teha sama. Nagu suletud neerukahjustusega. Nefrektoomia on kõige sagedasem (62,8%) neeru avatud vigastustega sekkumine. Näidustused alguses nefrektoomia juuresolekul teiste funktsioneeriva neeru: tohutu armunud kahju neeru parenhüümi; neeru keha mitu ja sügavat purse ja haavu, mis jõuavad orgaaniliste väravate juurde; peamine neerulaevu kahjustus. Muudel juhtudel soovitatakse teha ablatsioonimeetod kirurgia, mille peamine õmblemist haavad ja neeru tamponaadi autotkanyu resektsiooni ülemise või alumise osa neerus ncerulehtri või püeliidi, õmbluse vaagna või ureterokutaneo- ureteroneocystostomy ja teised. Kui avastamis- neeru vigastused piisavalt sügaval näidatud ülekate neeru- või pielostomy, kusjuures toru pole soovitav väljund neerude kaudu haav ning selle kõrval, kasutades õhukese kihina üks parenhüümi või sekundaarse madalam tassid, ja alles siis toota õmblemisse tamponaadi ja neerud vigastused.

Nõutav element operatsioonijärgne kasu avatuna (eriti pauk) haavad - debridement (haavad), mis sisaldab lisaks hemostaasi dissection mitteelujõulist koelõigete haava kanal, mille eemaldamine võõrkehade haavad puhtad mustusest sissetoomine seda ja selle ümber antibiootikumi lahendusi .

Pärast sekkumist kahjustatud neerudele ja kirurgilisele ravile tagavad haavad (haavad) retsüklilise või peaajurakulise ruumi usaldusväärse dreenimise, sealhulgas ka vastupidiste piltidega.

Spetsiaalse uroloogilise hoolduse pakkumisel viiakse haavade edasine ravi läbi vastavalt uroloogia üldtunnustatud põhimõtetele, tehakse korduvaid kirurgilisi protseduure koos näidustustega - nefrektoomia või neeru sekkumine taastava operatsiooni elementidega.

[58], [59]

Neerude kombineeritud vigastus

Neerude suletud kahjustustega kaasnevad vigastused sagedusega 10,3%, läbitungivad haavad - 61-94%. Mõõdukate kahjustuste korral on kombineeritud kahjustuste esinemise tase ligikaudu 80%.

Tähelepanelik ootab neeru kahjudest, koos kõhuorganite ja elujõulise fragment neerukoekultuurid toob kaasa märkimisväärse suurenemise suremuse nendel patsientidel, võrreldes esmase kirurgilist ravi (vastavalt 85 ja 23%). Operatsiooni ajal assotsieerunud vigastuste ja ebastabiilne hemodünaamika prioriteediks on kahjustada kõige ähvardab patsiendi elu.

Kõhuõõne parenhüümide organite kombineeritud vigastusi saab samaaegselt ravida, ilma et see suurendaks suremuse ohtu. Käärsoole ja kõhunäärme kombineeritud vigastusi ei saa pidada neeruse taastumisest keeldumise põhjuseks.

[60], [61], [62]

Eelnevad või juhuslikud haigused

Kahjustatud neeru varasemad haigused on harva (3,5-19%). Negatiivsete kahjustuste ja kaasasündinud väärarengute kombinatsiooni on täheldatud 3,5% -l, kusepidamatus 8,4%. Suurtes tsüstides - 0,35%, tuumorites - 0,15%, LMS-i anomaaliates - 5,5% juhtudest. Kombineeritud kahjustus on seotud suurema komplikatsioonide riskiga. Sel juhul tekib elundikahjustus tavapärasest vähem intensiivse toimega.

Premorbidsete haiguste esinemisel võib konservatiivset ravi teostada ainult väikese neerukahjustusega ning kirurgiline ravi peaks olema suunatud neerude säilitamisele.

Vaatamata asjaolule, et raskekujuliste neerude kahjustusega stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega kirjeldavad mõned autorid konservatiivse ravi juhtumeid ohutul tulemusel, on selliste kahjustuste ravimiseks kasutatav meetod töökorras.

Suurte mitteelujõuliste neerude segmendi olemasolu

Uuringud näitavad, et neerukahjustusega võib elutute koe esinemine põhjustada komplikatsioone ja vajadust hilisemate operatsioonide järele, eriti kaasnevate veresoonte vigastuste korral. Kirurgilise sekkumise eesmärk on elutähtsa kude eemaldamine ja kahjustunud neeru taastamine.

Neeruhaiguse tüsistuste ravi

Eelistatud on traumajärgsete komplikatsioonide konservatiivne ja / või minimaalselt invasiivne ravi. Sekundaarse verejooksu, arterio-venoossete fistulite ja valede aneurüsmide abil saab endovaskulaarse embooliseerimise meetodiga edukalt kõrvaldada. Uriini ja uriinide ekstravasatsiooni kõrvaldamine on sageli saavutatav, moodustades sisese stendi ja perkutaanse drenaaži lobula ruumi, mida saab kasutada ka peripointi abstsessi raviks. Kui konservatiivsed ja minimaalselt invasiivsed meetmed on ebaefektiivsed, on kirurgiline ravi näidustatud. Operatsiooni peamine eesmärk on neerude säilimine. Püsiva arteriaalse hüpertensiooni tekkimise tõenäosus pärast neerukahjustust on väike, 2,3-3,8%, kuid selle arenguks on vaja tõsist ja sageli kirurgilist ravi (rekonstrueerimine, nefrektoomia).

Patsientide taastusravi oluliseks teguriks on operatsioonijärgne ravi ja jälgimine teatud aja jooksul.

Edasine juhtimine

Uuringu tulemused on näidanud kõigile hospitaliseeritud patsientidele, kellel on märkimisväärne neeruhaigus pärast 2-4 päeva pärast vigastuse saamist. Samuti on soovitatav palavik, valu ilmumine nimmepiirkonnas või hematokriti vähenemine.

Enne tühjendamist (10-12 päeva pärast vigastust) on neerufunktsiooni hindamiseks soovitatav radionukliidi uuring.

Pärast märkimisväärset neerukahjustust jälgitakse järgmist:

• füüsiline läbivaatus;
• uriinianalüüs;
• personaliseeritud kiirgusuuringud;
• vererõhu kontroll;
• kreatiniini sisaldus veres.

Pikaajaline vaatlus luuakse individuaalselt; vähemalt vererõhku tuleb kontrollida.

Neeruhaiguse prognoos

Prognoos on kerge ja keskmise raskusega suletud neerukahjustuste korral ilma arenenud tüsistusteta soodne. Tõsised vigastused ja tõsised komplikatsioonid võivad vajada nefrektoomia toimimist ja põhjustada puude.

Avatud neerukahjustuste prognoos sõltub vigastuse raskusest. Nende elundite kahjustuste olemus ja liik, tüsistuste esinemine, teiste haavade vigastused haavade kombineerimisel, pakutava hoolduse õigeaegsus ja maht.

Patsientidel, kellel on neerukahjustus, olenemata kasutatavatest ravimeetoditest (konservatiivne või operatiivne), on kõrge hilinenud tüsistuste oht. Isegi kui kahjustatud neer eemaldatakse, tekib pool kontralateraalse neeruga patsientidel teatavat perioodi pärast teatud haigusi (krooniline püelonefriit, kivid, tuberkuloos). Kõik see määrab vajaduse pikaajalise järelravi järele patsientidel, kellel on neerukahjustus.

Ülaltoodud kokkuvõtte põhjal võib välja tuua järgmised punktid.

• Praegu puudub ühesugune neerukahjustuste klassifikatsioon maailmas. Euroopa riikides on Ameerika Ühendriikide traumaatilise kirurgia ühingu kõige levinum klassifikatsioon üldiselt heaks kiidetud, uroloogid kasutavad Lopatkin HA klassifikatsiooni.
• On teada, et soovitav on, et neeru traumaatiliste vigastuste diagnoosimine peaks põhinema KT andmetel ja mõnel juhul (vaskulaarsed kahjustused), millele on lisatud angiograafia. Kiireloomulistes olukordades ja / või ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsientidel tuleb läbi viia ühekordse infusiooniga ekskretoorne urograafia (üks laps).
• Ravi taktika valimisel on määrava tähtsusega kahju tõsidus. Õige diagnoos võimaldab enamikul juhtudel edukalt teostada konservatiivset ravi isegi tugevate kahjustustega.
• Minimaalselt invasiivsed ravimeetodid peaksid sagedamini kasutama neerukahjustust.
• On vaja väga hoolikalt ravi läbida haavad tulirelva suure kiiruse täppe, kombineeritud ja veresoonte vigastus, juuresolekul ulatusliku eluvõimetut neeru segment premorbiidsed haiguste ja vigastuste ebatäpselt määratletud raskusest.
• Tuleb meeles pidada, et ülalkirjeldatud asjaolud, samuti tekkinud posttraumaatilised komplikatsioonid ei saa iseenesest olla nefrektoomia näide ning uroloogi soov peaks alati olema elundi säilimine.