Neerude traumad ja vigastused

Neerud on oma anatoomilise asendi tõttu teatud määral kaitstud väliste mõjude eest. Siiski kahjustuvad nad sageli kõhu-, nimme- ja kõhukelmevigastuste tõttu ning kuni 70–80% nende vigastustest on kombineeritud teiste organite ja süsteemide vigastustega. Uroloogias puututakse kokku peamiselt üksikute vigastuste ja neerukahjustustega.

Kombineeritud vigastustega ohvreid suunatakse sagedamini üldkirurgia osakondadesse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neerukahjustuse epidemioloogia

Neerudele tekitatud laskevigastusi (haavu) esineb valdavalt samuti sõjaajal. Suure Isamaasõja kogemuste kohaselt moodustasid need 12,1% kõigist kuseteede haavadest. Järgnevates sõjalistes konfliktides täheldati neeruhaavade arvu suurenemist 2-3 korda, mis on ilmselt tingitud tulirelvade olemuse muutumisest. Kaasaegsete laskevigastuste peamine tunnus on õõnsuse moodustumine mööda haavakanalit, mis ületab oluliselt haavava mürsu läbimõõtu, ulatusliku hävitus- ja nekroositsooniga, samas kui kombineeritud vigastuste sagedus ületab 90%.

Rahuajal uroloogilistes haiglates viibivate patsientide seas moodustab suletud neerukahjustusega patsientide osakaal 0,2–0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mis põhjustab neerukahjustusi?

Suletud neerukahjustused

Neerukahjustuse mehhanism võib olla erinev. Olulised on löögi jõud ja suund, selle rakenduskoht, neeru anatoomiline asukoht ja topograafiline suhe 11. ja 12. roide, selgrooga, neeru füüsikalised omadused, lihaste, nahaaluse rasvakihi ja paranefrilise koe areng, soole täituvuse aste, kõhuõõnesisese ja retroperitoneaalse rõhu suurus jne. Neeru rebend tekib kas otsese trauma (nimmepiirkonna põrutus, kukkumine kõvale esemele, keha kokkusurumine) või kaudse löögi (kõrguselt kukkumine, kogu keha verevalumid, hüppamine) tagajärjel. Nende tegurite koosmõju võib põhjustada neeru kokkusurumist roidete ja nimmelülide põikjätkete vahel, samuti hüdrodünaamilist lööki neerus suurenenud vedelikurõhu (veri, uriin) tõttu.

Vigastusele eelnevate neerupatoloogiliste muutuste (hüdro- ja püonefroos, neerude arengu anomaaliad) esinemisel tekib elundi kahjustus väiksemate löökidega - nn neeru spontaanne rebend, mis on enamasti põhjustatud kõhu- või nimmepiirkonna traumast.

Suletud neerukahjustuse eriliik hõlmab juhuslikku kahjustust ülemiste kuseteede instrumentaalsete uuringute ajal: neeruvaagna või tupplehtede perforatsioon koos kusejuhakateetri, aasa ja muude instrumentide tungimisega neeruparenhüümi, neerupeenra kude: tupplehtede limaskesta rebendid võlvide piirkonnas liigse vedeliku sisseviimise tõttu vaagnasse kõrge rõhu all retrograadse püelouretrograafia ajal.

Uute tehnoloogiate väljatöötamine ja rakendamine kliinilises uroloogilises praktikas on viinud spetsiaalse suletud neerukahjustuse tüübi tekkimiseni, mis hõlmab lööklaine EBRT-d.

Vigastusmehhanism on põhjustatud neeru lühiajalisest kokkupuutest kõrge positiivse (üle 1000 atm) ja madala negatiivse (-50 atm) rõhuga. Sõltuvalt neeru algseisundist (äge püelonefriit, kahanenud neer, neerufunktsiooni langus ja muud tunnused) võib elundikahjustus tekkida isegi madala lööklaineenergia korral. Kõrgete energiate kasutamisel on kahjustuse raskusaste otseselt proportsionaalne neerule langevate lööklaineimpulsside arvuga. Optimaalsete DLT parameetrite kasutamisel saab vigastuse raskusastet võrrelda neerukontusiooniga ilma neerukapsli ja rakuliste struktuuride kahjustamata. Samal ajal võivad teatud tingimustel (elektroodide defokuseerimine ühes fookuses, kahanenud neer, äge püelonefriit jne) tekkida neerusisesed, subkapsulaarsed ja paranefrilised hematoomid, mis viitavad raskele traumaatilisele vigastusele. Patoloogiline anatoomia

Kahjustatud neeru anatoomilised muutused võivad ulatuda parenhüümi väiksematest verejooksudest kuni neeru täieliku hävimiseni. Kiulise kapsli rebenemisel valgub veri neerupealisse koesse, imbudes seda endasse ja tekitades seejärel hematoomi. Juhtudel, kui neeruparenhüümi rebendid ja praod ulatuvad tasside ja vaagnani, tekib urohematoom. See tekib ka siis, kui parenhüüm ja kiuline kapsel on kahjustatud ilma neerutassi või vaagnat kahjustamata.

Neerukahjustuste jagunemine ülaltoodud rühmadesse ei ammenda kõiki võimalikke variante.

Praktikas täheldatakse kõige sagedamini suhteliselt kergeid vigastusi. Neeru täielik purustamine on haruldane; neeru veresoone pedikli kahjustus kinnise vigastuse korral on äärmiselt haruldane kliiniline tähelepanek. Isoleeritud neerukahjustus esines NG Zaitsevi (1966) andmetel 77,6%-l kannatanutest. Ülejäänutel oli neerukahjustuse kombinatsioon teiste organite vigastustega: ribid, selgroolülide põikjätked, kõhuõõne organid ja rindkere.

Neeru traumaatiline kahjustus võib esineda ka ilma elundi terviklikkuse ilmse kahjustuseta. Nendel juhtudel näitab histoloogiline uuring vereringehäirete morfoloogilisi tunnuseid ja parenhüümi düstroofseid muutusi. Sellise neerukahjustusega funktsionaalsed häired võivad avalduda veelgi suuremal määral kui ilmsete rebendite korral.

Avatud neeruvigastused

Lahtiste neeruvigastuste põhjused ja tingimused on erinevad. Eriti raskeid neerukahjustusi täheldatakse tänapäevaste tulirelvadega vigastamise korral. Selle põhjuseks on haavakanali keeruline struktuur, haavakanali lähedal asuva koekahjustuse tsooni ulatus, sagedased kombineeritud kahjustused mitmele külgnevale piirkonnale ja sageli mitmed vigastused (kuni 90%). Selliseid vigastusi raskendab sageli traumaatiline šokk (umbes 60%) ja massiline verekaotus. Haavavate mürskude, eriti miinirelvade suurenenud kineetiline energia on viinud kaudsete neeruvigastuste sageduse suurenemiseni, kui vigastada saavad lähedalasuvad organid.

Sõjalistes konfliktides tänapäevaste tulirelvade abil neeruvigastuste uurimisel määrati erinevat tüüpi haavade esinemissagedus: läbistavad haavad - 31,8%, neeru purustamine - 27%, põrutus - 23%, veresoonte pediklihaavad - 9,5%, tangentsiaalsed haavad - 16,8%, pimehaavad - 0,8%.

Patoloogiline anatoomia. Tänapäevaste relvadega neerudele tekitatud laskehaavade korral tekib haavakanali ümber verejooksude, väikeste pragude ja ulatusliku nekroosi tsoon, mille laius ületab oluliselt mürsu läbimõõtu. Haavakanali õõnsus on täidetud haavaprahi, verehüüvete ja võõrkehadega. Enamikku neerudele tekitatud laskehaavu võib õigustatult liigitada rasketeks. Üsna sageli (27%) esineb elundi täielik purunemine või neerude rasked põrutused (23%). Eriti rasked on laskehaavad. Vaagna-noa süsteemi kahjustuse korral voolab veri ja uriin haavakanali kaudu ümbritsevatesse kudedesse, kõhu- ja (harvemini) rindkereõõnde ning ka väljapoole. Neeru irdumine veresoone pediklist ei põhjusta alati surmavat verejooksu, kuna arteri sisemine limaskest on keerdunud veresoone luumenisse.

Noahaavad on sageli lineaarsete sisselõigete kujul, mis võivad paikneda nii radiaalselt kui ka risti neeruveresoonte suhtes. Viimasel asjaolul on teatav tähtsus kirurgilise sekkumise mahu ja iseloomu valikul. Mida lähemal on haav neerupediklile, seda suurem on suurte veresoonte kahjustamise oht ja seda suurem on infarkti tsoon koos järgneva mädanemise ja sulamisega. Vaagna, tasside ja kusejuha kahjustuse korral, kui kirurgilist sekkumist ei teostata, tekib uriini infiltratsioon koos retroperitoneaalse koe flegmoni tekkega ja kõhuõõnde tungivate haavade korral - peritoniit. Soodsa kulu korral, eriti pärast õigeaegset operatsiooni, on järgmise 4-5 päeva jooksul nekroosipiirkondade piiritlemine juba selgelt nähtav, toimub mesenhümaalsete rakkude vohamine ja areneb noor sidekude. Viimase küpsemine viib kiulise armi moodustumiseni. Mõnel juhul moodustub kuseteede fistul, mis uriini loomuliku väljavoolu takistuste puudumisel võib aja jooksul iseenesest sulguda.

Neerukahjustuse sümptomid

Suletud neerukahjustused - sümptomid

Kuseteede kahjustusi iseloomustab ohvrite raske seisund, tugev verejooks, tugev valu, uriini sagedane eritumine ümbritsevatesse kudedesse, urineerimishäired ja siseorganite talitlushäired, mis sageli aitab kaasa nii varajaste kui ka hiliste tüsistuste tekkele.

Neerukahjustuse kliinilised ilmingud on mitmekesised ja sõltuvad vigastuse tüübist ja raskusastmest. Neerukahjustust iseloomustab kliiniliste sümptomite kolmik: valu nimmepiirkonnas, turse ja hematuuria.

Nimmepiirkonna valu esineb 95%-l isoleeritud vigastustega patsientidest ja kõigil kombineeritud traumaga kannatanutel. Valu tekib neeru ümbritsevate kudede ja organite kahjustuse, neeru kiulise kapsli venituse, parenhüümi isheemia, parietaalsele kõhukelmele avaldatava surve tõttu suureneva hematoomi tõttu, kusejuha ummistuse tagajärjel verehüüvete tõttu. Valu iseloom võib olla tuhm, terav, koolikuline, kiirgudes kubemepiirkonda. Iiveldus, oksendamine, puhitus, kõhukelme ärrituse sümptomid ja kehatemperatuuri tõus põhjustavad sageli diagnostilist viga.

Nimme- või subkostaalse piirkonna turse on põhjustatud vere (hematoom) või uriiniga vere (urohematoom) kogunemisest neerupealise või retroperitoneaalse koe sisse. Tavaliselt täheldatakse seda mitte rohkem kui 10%-l patsientidest. Mõned arstid märgivad siiski nimmepiirkonna turse esinemist 43,3%-l täheldatud patsientidest. Suured hematoomid või urohematoomid võivad levida diafragmast vaagnani mööda retroperitoneaalset kudet ning 2-3 nädala pärast võib neid tuvastada isegi munandikotis ja reies.

Neerukahjustuse kõige olulisem, iseloomulikum ja sagedasem märk on hematuuria.

Suure Isamaasõja ajal registreeriti ulatuslikku hematuuriat 50–80%-l neerukahjustuste juhtudest, tänapäeva sõjalistes konfliktides esines hematuuriat 74%-l juhtudest. Mikrohematuuriat avastatakse peaaegu kõigil patsientidel: see võib puududa kergete vigastuste korral ja vastupidi, äärmiselt raskete vigastuste korral, eriti kui neer on veresoontest ja kusejuhast rebenenud. Hematuuria kestus ja intensiivsus võivad varieeruda. Tavaliselt kestab see 4–5 päeva ja mõnel juhul kuni 2–3 nädalat või rohkem. Sekundaarne hematuuria, mida täheldatakse 2–3%-l patsientidest ja mis ilmneb 1–2 nädalat või rohkem pärast vigastust, on põhjustatud trombide mädasest sulamisest ja neeruinfarktide äratõukereaktsioonist.

Lisaks loetletud sümptomitele võib neerukahjustuse korral täheldada ka diagnoosi seisukohalt olulisi atüüpilisi tunnuseid: düsuuria kuni täieliku uriinipeetuseni, mis on tingitud põie tamponaadist verehüüvete poolt, valu alakõhus, kõhukelme ärrituse sümptomid, seedetrakti talitlushäired, sisemise verejooksu tunnused, traumajärgse püelonefriidi tagajärjel tekkinud palavik ja urohematoomi suppuratsioon.

Suletud neerukahjustuste kliiniliste ilmingute intensiivsus võimaldab neid jagada 3 raskusastmeks, mis on oluline õige uuringu ja raviplaani koostamiseks.

Neeru parenhüümi morfofunktsionaalsete häirete raskusaste pärast kinniseid vigastusi ja laskehaavu määratakse kindlaks nende saamise ajal valitsenud väliste tingimuste (sõjategevuse iseloom, looduslikud tingimused), haavava mürsu tüübi ja energia, arstiabi ajastuse ja ulatuse järgi. Kahjustatud neeru talitlushäire aste vastab morfoloogiliste muutuste raskusastmele kogu traumajärgse perioodi jooksul. Neerude morfofunktsionaalsed muutused on lõppenud 4-6 kuu möödudes traumajärgsest perioodist. Kergete vigastuste korral taastuvad neeru kahjustatud struktuurid 1-15% funktsioneeriva parenhüümi kaotusega. Mõõduka neerukahjustusega kaasneb kuni 30% funktsionaalselt aktiivse parenhüümi kaotus. Raske neerukahjustusega kaasnevad pöördumatud degeneratiivsed-düstroofsed muutused kuni 65% parenhüümis.

Kergeks neerukahjustuseks loetakse olukorda, kus kannatanu üldine seisund on kergelt halvenenud, esineb mõõdukat valu alaseljas, lühiajaline kerge makro- või mikrohematuuria, puudub neerupealise hematoom ja kõhukelme ärrituse tunnused. Seda tüüpi kahjustust nimetatakse neerukontusiooniks.

Mõõdukat neerukahjustust on kliiniliselt raskem eristada. Mõõduka raskusega kannatanute üldine seisund muutub rahuldavast mõõdukaks suhteliselt kiiresti.

Samal ajal kiireneb pulss, langeb vererõhk, hematuuria on väljendunud ja suureneb jätkuvalt. Verehüüvete kogunemine põies võib häirida urineerimist kuni ägeda uriinipeetuseni.

Mõnedel patsientidel on marrastuste kohas naha all hematoom selgelt nähtav. Valu vigastuskohas on ebaoluline, enamikul kannatanutest kiirgab see alakõhusse, kubemepiirkonda ja suguelunditesse. Kusejuha ummistus verehüüvete poolt võib põhjustada neerukoolikke vigastuse küljel. Kõhu ja neeru vigastused, neerupealiste hematoom (urohematoom) põhjustavad eesmise kõhuseina lihaste kaitsvat pinget, kõhukelme ärrituse märke, soolestiku gaaside teket ja...

Järgmise 1-3 päeva jooksul ilmneb selge pilt haiguse arengust paranemise, halvenemise või suhteliselt stabiilse kulgu suunas. Paranemist iseloomustab üldise seisundi muutus mõõdukast rahuldavaks. Stabiilse pulsi ja vererõhu taastumine, hematuuria progresseeruv vähenemine, neerupealise hematoom ei suurene, soole paisumine ja kõhukelme ärrituse tunnused kaovad. Kliinilise kulgu halvenedes tekivad raske neerukahjustuse iseloomulikud sümptomid.

Raskete vigastuste korral tulevad esile kollaps ja šokk, esineb tugev valu alaseljas, tugev ja pikaajaline makrohematuuria; nimmepiirkonna urohematoom ja sisemise verejooksu sümptomid kipuvad sagenema ning sageli esineb neerukahjustuse kombinatsioone kõhu- ja rindkere organitega ning skeletikahjustusi (ribi-, selgroo- ja vaagnaluumurrud).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Avatud neeruvigastused - sümptomid

Lahtised neeruvigastused (haavad) sarnanevad oma kliiniliste ilmingute, diagnostika ja ravipõhimõtete poolest paljuski kinnistega. Neeruvigastuste peamised sümptomid on valu haavapiirkonnas, hematuuria, urohematoom, haava lokaliseerimine ja haavakanali suund ning uriini lekkimine haavast. Viimane sümptom, kuigi kõige usaldusväärsem, esineb vigastuse algstaadiumis harva (2,2% juhtudest). Neerukahjustuse kahtluse korral saab Nessleri reagendi tehnikat kasutada uriini määramiseks haava verises eritises. Urohematoom esineb neeruvigastuste korral harvemini, kuna kombineeritud vigastuste korral satuvad veri ja uriin kõhu- ja pleuraõõnde.

Nimmepiirkonna valu võib olla erineva intensiivsusega ning sõltub vigastatu seisundist ja mitte ainult neeru, vaid ka teiste organite kahjustuse astmest. Valu põhjustab kõhulihastes kaitsvat pinget ning mida varem see ilmneb ja mida väljendunum see on, seda rohkem on alust kahtlustada kõhuorganite samaaegset kahjustust.

Hematuuria, nagu ka kinniste vigastuste puhul, on neerukahjustuse peamine ja levinum sümptom. Erinevate autorite andmetel esineb seda 78,6–94,0% juhtudest. Veri uriinis ilmub pärast vigastust üsna kiiresti; juba esimese urineerimise ajal või põie kateetri paigaldamise ajal sisaldab uriin suures koguses verehüübeid, mis võivad põhjustada põie tamponaadi ja uriinipeetust. Hematuuria astme järgi ei saa hinnata vigastatud neeru hävimise tüüpi ja ulatust. Vastupidi, neeruhilumi piirkonna kõige raskemate vigastustega ei pruugi neerupedikulite veresoonte rebenemise tõttu üldse kaasneda vere ilmumine uriinis ning neeruparenhüümi väikesed rebendid põhjustavad mõnikord rohket hematuuriat.

Elundite ulatuslik hävimine ja märkimisväärne verekaotus põhjustavad haavatute raskeid (31%) ja äärmiselt raskeid (38%) seisundeid koos šoki tekkega (81,4%).

Vigastatute jaotus vigastuste raskusastme järgi on erinev kui kinniste neeruvigastuste puhul: rasked ja mõõdukad neeruvigastused moodustavad umbes 90%.

Erinevate neerukahjustuste tüsistused

Kliinilised ilmingud sõltuvad vigastuse raskusest ja kaasnevate tüsistuste olemusest, mida täheldatakse pooltel selle rühma patsientidest.

Kõik neerukahjustuse tüsistused jagunevad varajaseks ja hiliseks, mille vaheline ajavahemik on 1 kuu.

Varajasteks tüsistusteks on šokk, sisemine verejooks, sealhulgas sekundaarne, retroperitoneaalne hematoom, uriinilekked, neerupealise abstsess ja muud nakkusprotsessid, peritoniit (primaarne või varajane), kopsupõletik, sepsis, kuseteede fistul, arteriaalne hüpertensioon, urinoom.

Uriinilekked tekivad neerude kinnise vigastuse korral, kui retroperitoneaalne ruum on ühenduses kuseteedega. Kohtades, kus ülemiste kuseteede terviklikkus on kahjustatud, tungib uriin koos verega (urohematoom) neerupealise või periureteraalse rasvkoe sisse ja koguneb nendesse kohtadesse, moodustades erineva suurusega õõnsusi. Vaagna-tuppsüsteemi ja neerukoe kahjustuse korral võib neerupealise urohematoom suhteliselt kiiresti tekkida, saavutades märkimisväärse suuruse. Väiksemad veresoonte kahjustused põhjustavad neerupealise rasvkoe rohket verega küllastumist ja hematoomide teket. Uriini ja verega läbi imbunud retroperitoneaalne rasvkude muutub sageli seejärel mädaseks, mis viib üksikute mädaste fookuste tekkeni (harva) või märkimisväärse nekroosi ja rasvkoe sulamise korral kuseteede flegmoni, peritoniidi (sekundaarne), urosepsise (sagedamini) tekkeni.

Hilinenud tüsistuste hulgas väärivad märkimist infektsioonid, sekundaarne verejooks, arteriovenoossete fistulite teke, hüdronefroos, arteriaalne hüpertensioon, traumaatiline püelo- ja paranefriit, kuseteede neerufistulid, kuseteede kivid, kusejuha kokkusurumine, traumaatilised neerutsüstid ja püonefroos.

Neerupuudulikkus on neerukahjustuse tõsine tüsistus, mis võib tekkida nii vigastuse alguses kui ka hiljem. Selle põhjuseks võib olla mitte ainult mõlema neeru, vaid ka ühe (ka ainsa) neeru kahjustus, kusejuhade ummistus või väline kokkusurumine, äge kahepoolne püelonefriit, samuti ühepoolne püelonefriit, mida raskendab baktereemiline šokk, sügavad ja ulatuslikud mädased-põletikulised protsessid retroperitoneaalses koes.

Uroloogiliste tüsistuste esinemise tõenäosus neerukahjustuse erineva raskusastmega on järgmine: kerge - 0-15%, mõõdukas - 38-43% ja raske - 100%.

Arteriaalse hüpertensiooni esinemissagedus pärast neerukahjustust on 5-12%. Varajases staadiumis on hüpertensiooni põhjuseks perirenaalne hematoom, mis surub kokku neeruparenhüümi. Arteriaalne hüpertensioon tekib tavaliselt 2-3 päeva pärast vigastust ja kaob iseenesest 7-50 päeva jooksul (keskmiselt 29 päeva). Kui hüpertensioon ei kao mitme kuu pärast, on selle põhjuseks tõenäoliselt parenhüümi püsivalt isheemilise piirkonna olemasolu.

Hilisemates staadiumides võib hüpertensiooni põhjustada arteriovenoossed fistulid. Sekundaarne neeruverejooks tekib tavaliselt 21 päeva jooksul pärast vigastust.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Neerukahjustuse klassifikatsioon

Kuseteede vigastuste ravi tulemused sõltuvad suuresti varajase diagnostika efektiivsusest ja õigesti valitud ravimeetoditest. Neerukahjustustega ohvrite abistamisel on oluline ühtne arusaam tekkinud patoloogilise protsessi olemusest, ühtne taktika ravimeetodi valikul ja selle rakendamise viisid. Paljuski soodustab selle ühtsuse rakendamist neerukahjustuste klassifikatsioon.

Neerude mehaanilised kahjustused jagunevad tüübi järgi kahte rühma: kinnised (nürid või nahaalused) ja lahtised (läbistavad või haavad). Viimaste hulka kuuluvad kuul-, šrapnell-, torkava-, lõike- jne kahjustused. Sõltuvalt kahjustuse iseloomust võivad need olla isoleeritud või kombineeritud ning vigastuste arvust olenevalt - ühe- või mitmekordsed. Neer on paarisorgan, seega vigastuse korral on vaja esile tõsta vigastuse külge: vasakpoolne, parempoolne ja kahepoolne. Samuti on vaja märkida neerukahjustuse piirkond - ülemine või alumine segment, keha, veresoone pedikkel. Kahjustused võivad olenevalt raskusastmest olla kerged, mõõdukad või rasked, tüsistustega või ilma.

Neerukahjustuse tüübi põhjal jagunevad kinnised vigastused järgmiselt: verevalumid ilma kiulise kapsli häirimiseta; neeruparenhüümi rebendid, mis ei ulatu neerutasside ja neeruvaagnani; neeruparenhüümi rebendid, mis tungivad neerutassidesse ja neeruvaagnasse; neeru muljumine; veresoone pedikli kahjustus või neeru irdumine veresoontest ja kusejuhast.

Arstide seas on kõige levinum klassifikatsioon N. A. Lopatkini (1986) oma. Ta jagab neerude kinnised vigastused 7 rühma, olenevalt neeru ja ümbritseva paranefrilise koe iseloomust ja olemasolevatest traumaatilistest muutustest.

Esimesse rühma kuulub üsna sageli esinev eriline vigastusliik: neerukontusioon, mille korral neeruparenhüümis täheldatakse mitut hemorraagiat makroskoopilise rebendi ja subkapsulaarse hematoomi puudumisel.

Teist rühma iseloomustab neeru ümbritseva rasvkoe kahjustus ja kiulise kapsli rebendid, millega võivad kaasneda neerukoore väikesed rebendid. Paranefrilises koes leitakse tassis hematoom vere imbumise näol.

Kolmandasse vigastuste rühma kuulub subkapsulaarne parenhüümi rebend, mis ei tungi neeruvaagnasse ja -tassidesse. Tavaliselt esineb suur subkapsulaarne hematoom. Rebenemiskoha lähedal parenhüümis tuvastatakse mitu hemorraagiat ja mikroinfarkti.

Neljandasse rühma kuuluvad raskemad vigastused, mida iseloomustavad neerukiulise kapsli ja parenhüümi rebendid, mis levivad vaagnasse või tassidesse. Selline massiline kahjustus põhjustab verejooksu ja uriini lekkimist paranefrilisse koesse koos urohematoomi tekkega. Kliiniliselt iseloomustab selliseid vigastusi tugev hematuuria.

Viies neerukahjustuste rühm on äärmiselt rasked vigastused, mida iseloomustab elundi purustamine, mille käigus sageli kahjustuvad ka teised organid, eriti kõhuõõne organid.

Kuues rühm hõlmab neeru irdumist neerupediklilt, samuti neeruveresoonte isoleeritud kahjustusi, säilitades samal ajal neeru enda terviklikkuse, millega kaasneb intensiivne verejooks ja mis võib viia ohvri surmani.

Seitsmendasse rühma kuuluvad neerukontusioonid, mis tekivad DLT ja muud tüüpi vigastuste ajal.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Lahtiste vigastuste (haavade) klassifikatsioon

• Mürsu tüübi järgi:
  • lask (kuul, šrapnell, neerukahjustus miiniplahvatuse tagajärjel);
  • mittetulirelvad.
• Haava kanali ääres:
  • pime:
  • läbi;
  • puutujad.
• Kahju olemuse järgi:
  • vigastus;
  • haav;
  • purustatud neer;
  • vaskulaarse pedikli vigastus.

1993. aastal pakkus Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsiooni elundivigastuste klassifikatsioonikomitee välja neeruvigastuste klassifikatsiooni, mille kohaselt jagunevad vigastused 5 kraadiks.

See klassifikatsioon põhineb kompuutertomograafia andmetel või elundi otsesel uurimisel operatsiooni ajal. Viimaste aastate välismaised uuringud ja publikatsioonid kasutavad seda klassifikatsiooni alusena. Selle eeliseks on võime täpsemalt määrata kirurgilise sekkumise (nefrektoomia või rekonstruktsioon) vajadust.

Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsioon Neerukahjustuste Klassifikatsioon

Kraad	Kahju tüüp	Patoloogiliste muutuste kirjeldus
Mina	Raputa	Mikroskoopiline või makroskoopiline hematuuria, uroloogilise uuringu tulemused on normaalsed
	Hematoom	Subkapsulaarne, mitteproliferatiivne, parenhüümi rebend puudub
II	Hematoom	Piiratud retroperitoneaalse ruumiga
	Lahkuminek	Kortikaalse parenhüümi kihi rebend vähem kui 1 cm ulatuses ilma uriini ekstravasatsioonita
III	Lahkuminek	Rebend ilma ühenduseta neerude kogumissüsteemiga ja/või rebend >1 cm ilma uriini ekstravasatsioonita
IV	Lahkuminek	Kortikomedullaarne parenhüümi rebend, ühendus kogumissüsteemiga
	Vaskulaarne	Segmentaalse arteri või veeni rebend piiratud hematoomiga, neerurebend, veresoonte tromboos
V	Lahkuminek	Täielikult purustatud neer
	Vaskulaarne	Neerupediku avulsioon või neerude devaskularisatsioon

On vaja kindlaks teha eelhaiguste (hüdronefroos, nefrolitiaas, neerude tsüstilised ja kasvajalised haigused) olemasolu, mille korral neerukahjustus tekib kergemini ja on raskem. Tuntud katse oli see, kui võeti surnukeha neer ja visati 1,5 m kõrguselt alla ning sellega ei juhtunud midagi. Kui neeruvaevan oli vedelikuga täidetud, kusejuha seoti ja neer visati samalt kõrguselt alla, täheldati parenhüümi mitut rebendit. See katse näitab selgelt hüdronefrootilise neeru suuremat vastuvõtlikkust kahjustustele.

[ 20 ], [ 21 ]

Neerukahjustuse diagnoosimine

Laboratoorsed uuringud peaksid hõlmama hematokriti ja uriinianalüüsi. Kuna hematuuria raskusaste ei korreleeru neerukahjustuse raskusastmega, kasutatakse neerukahjustuse ulatuse kindlakstegemiseks ja samaaegsete kõhuõõnesisese trauma ja tüsistuste, sh retroperitoneaalse hematoomi ja uriinilekke tuvastamiseks sageli kontrastainega kompuutertomograafiat. Mikroskoopilise hematuuriaga patsientidel võivad nüri traumaga esineda neerukontusioonid või väiksemad haavandid, kuid need ei vaja peaaegu kunagi pildistamist ja kirurgilist ravi. Kompuutertomograafia on kohustuslik järgmistel juhtudel:

• kukkuda kõrguselt;
• autoõnnetus;
• makrohematuuria;
• mikrohematuuria koos arteriaalse hüpotensiooniga;
• külgmise kõhu hematoom.

Penetreeriva trauma korral on kompuutertomograafia näidustatud kõigil hematuuriaga patsientidel, olenemata verejooksu raskusastmest. Valitud juhtudel on püsiva või pikaajalise verejooksu hindamiseks näidustatud angiograafia, vajadusel tehakse selektiivset arteriaalset emboliseerimist.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Suletud neerukahjustused - diagnoosimine

Patsiendi kaebuste, anamneesi ja kliiniliste tunnuste põhjal tehakse tavaliselt kindlaks neerukahjustuse fakt. Samal ajal tekitab kahjustuse tüübi ja olemuse kindlaksmääramine sageli teatud raskusi ja on võimalik alles pärast üksikasjalikku uroloogilist uuringut. Igal juhul kasutatakse patsiendi uurimiseks erinevaid meetodeid, olenevalt näidustustest ja meditsiiniasutuse erivõimalustest.

[ 29 ], [ 30 ]

Avatud neeruvigastused - diagnoosimine

Neerukahjustuse kahtlusega patsiendi uurimise üldpõhimõtted on samad, mis selle organi suletud vigastuste korral.

Tuleb vaid meeles pidada, et haavatu seisundi raskusaste ei võimalda paljude diagnostiliste meetodite kasutamist: intravenoosne urograafia kõigis selle variantides, kromotsüstoskoopia. Radioisotoopmeetodid on šokiseisundis haavatute kohta vähe informatiivsed. Igasugune transuretraalne diagnostika on sellises seisundis haavatu jaoks üldiselt vastunäidustatud.

Neerukahjustuste kliiniline diagnostika

Nagu kõigi teiste traumaatiliste vigastuste puhul, on kõigepealt vaja kindlaks määrata hemodünaamilised parameetrid. Juhtudel, kui hemodünaamika on ebastabiilne, on näidustatud kirurgiline sekkumine. Stabiilsete hemodünaamiliste parameetrite korral on võimalik patsiendi täielik läbivaatus.

Neerukahjustuse esinemisele võivad viidata hematuuria (makroskoopiline või mikroskoopiline), valu alaseljas, külgkõhus ja rindkere alakõhus, turse (klassikaline triaad) ja hemorraagia, samuti kõhulihaste pinge, ribide murrud, kõhuorganite kombineeritud vigastused, laske- või noahaavade esinemine rindkere alakõhus, ülakõhus või alaseljas, selgroolülide ogajätkete murrud.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Neerukahjustuste laboratoorne diagnostika

Mõõduka neerukahjustuse korral avastatakse hematuuria 98% juhtudest. Kuid isegi raske kahjustuse korral võib see 4% juhtudest puududa ja 25% juhtudest võib hematuuria olla mikroskoopiline. Seetõttu on nähtava hematuuria puudumisel vaja teha mikroskoopiline või ekspress-uriinianalüüs, et tuvastada mikrohematuuria (5 või enama punase verelible olemasolu vaateväljas suurendusel).

Seerumi kreatiniini taseme määramine esimestel tundidel pärast vigastust ei anna mingit teavet kahjustuse olemasolu kohta, kuid selle kõrgenenud tase võib viidata neeruhaiguse esinemisele.

Hematokriti väärtuste dünaamiline jälgimine võimaldab avastada varjatud verejooksu. Kui hematokrit väheneb, on vaja välistada muud verekaotuse allikad, eriti kui kahtlustatakse kombineeritud traumat.

Pärast DLT-d, kui on võimalik lööklaine traumaatiline mõju skeletilihastele ja maksale, võib esimese 24 tunni jooksul pärast protseduuri suureneda bilirubiini, laktaatdehüdrogenaasi, seerumi glutamüültransaminaasi ja kreatiniinfosfokinaasi tase. Nende parameetrite langust täheldatakse 3-7 päeva pärast ja täielikku normaliseerumist 3 kuu pärast. Instrumentaalsed meetodid

Kõigil kõhu-, nimme- või rindkerepiirkonna kinniste vigastustega patsientidel, kellel esineb makrohematuuria või mikrohematuuria koos hüpotensiooniga, on soovitatav teha pildiuuringud. Täiskasvanud patsientidel, kellel esineb mikrohematuuria ilma hüpotensioonita, on mõõduka kuni raske neerukahjustuse tõenäosus tühine (0,2%), mistõttu pildiuuringute kasutamine ei ole asjakohane.

See väide ei kehti laste, penetreerivate vigastuste või kombineeritud trauma kahtluse korral. Nendel juhtudel on näidustatud radioloogiline uuring. Kukkumisest saadud vigastuste korral, kui arvestada radioloogilise uuringu näidustuseks ainult makrohematuuria või šoki esinemist, võib jääda avastamata kuni 29% mõõdukatest ja rasketest neeruvigastustest. Seetõttu on sellistel juhtudel mikrohematuuria ja/või nimmepiirkonna hemorraagia esinemine täiendav alus selliste uuringute tegemiseks.

Ekskretoorne urograafia

Spetsiaalsed uuringud alustatakse tavaliselt neerupiirkonna üldröntgenpildiga ja vajadusel ekskretoorse urograafiaga - suurte annuste ja infusiooni modifikatsioonide korral. Lisaks tavapärastele röntgenülesvõtetele on 7, 15 ja 25 minutit pärast kontrastaine veeni manustamist kasulik teha ka hilinenud ülesvõtteid (1, 3, 6 tunni või pikema aja möödudes), kui kahjustatud neerul puudub funktsioon.

Praegu on teadlaste arvamused neerukahjustuse diagnoosimisel ekskretoorse urograafia kasutamise kohta teravalt erinevad. Neerukahjustuse diagnoosimine hõlmab vigastuse raskusastme täpset määramist vastavalt Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsiooni klassifikatsioonile, mida näitab kõige paremini kontrastsusega kompuutertomograafia, mis on teostatav stabiilse hemodünaamikaga patsientidel. Ekskretoorne urograafia ei anna sageli võimalust määrata kahjustuse ulatust ega teavet nende kombinatsioonide kohta. Ekskretoorne urograafia võib anda vale pildi neerufunktsiooni puudumisest ("vaikne neer"), isegi kui neeruveresooned ei ole kahjustatud. Ekskretoorne urograafia võtab palju aega. On olemas arvamus, et ekskretoorne urograafia on raskete vigastuste diagnoosimisel informatiivsem. Siiski on ka andmeid, mis näitavad, et penetreerivate vigastuste korral võib see uuring anda valepositiivset teavet 20% juhtudest ja 80% juhtudel ei anna see võimalust õige diagnoosi panna. Sel põhjusel ei saa ekskretoorset urograafiat pidada täieõiguslikuks diagnostiliseks meetodiks ja see ei ole kirurgilise sekkumise vajaduse otsustamisel väga oluline.

Täiesti teistsuguse informatiivse sisuga on ekskretoorne urograafia kontrastaine boolussüstiga koguses 2 ml/kg. Seda kasutatakse ebastabiilse hemodünaamikaga patsientidel või muude vigastuste korral operatsioonide ajal. Tehakse üks pilt (ühekordne IVP). Enamikul kannatanutest võimaldab see tuvastada "suurt" neerukahjustust, eriti neeru projektsioonis esinevate vigastuste ja/või makrohematuuria korral. Raske neerukahjustuse korral suudab ekskretoorne urograafia tuvastada muutusi 90% juhtudest.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Neerukahjustuste ultraheli diagnostika

Praegu alustab enamik kliinilisi arste neerukahjustuse kahtlusega patsiendi uurimist ultraheliga ja hindab saadud tulemusi kõrgelt, kuid mitmed autorid ei pea ultraheli neerukahjustuse hindamiseks täieõiguslikuks diagnostiliseks meetodiks, kuna tavalised ultraheliandmed ei välista kahjustuse olemasolu. Sel põhjusel tuleks ultraheli täiendada teiste uurimismeetoditega. Tavaliselt kasutatakse ultraheli mitme vigastusega patsientide esmaseks läbivaatuseks, mis võimaldab tuvastada vedelikku kõhuõõnes või retroperitoneaalses ruumis, neeru subkapsulaarset hematoomi. Ultraheli on efektiivsem mõõdukate ja raskete vigastuste diagnoosimisel, mille puhul muutusi tuvastatakse 60% juhtudest. Ultraheli kasutatakse ka taastuvatel patsientidel dünaamilise vaatluse eesmärgil. Pärast DLT-seanssi sonograafiliselt tuvastatud hematoomid on täheldatud 0,6% juhtudest.

Mõnel juhul ja eriti traumaatiliste aneurüsmide ja peamiste veresoonte mittetäielike vigastuste diagnoosimiseks on kasulik Doppleri uuring värvikaardistamisega.

Vaatamata esitatud faktidele leidub kirjanduses andmeid, et ultraheli abil saab õige diagnoosi panna 80% juhtudest, ekskretoorne urograafia 72% juhtudest ning nende koos kasutamisel on õige diagnoos võimalik 98% tundlikkuse ja 99% spetsiifilisusega. Seetõttu on neerukahjustuse kahtluse korral esmaseks sõeluuringuks ultraheli, mida hematuuria korral täiendab ekskretoorne urograafia.

Kui need uuringud diagnoosimisel ei aita, kasutatakse kromotsüstoskoopiat. Näidustuste kohaselt kasutatakse radioisotooprenograafiat või dünaamilist nefrostskintograafiat, KT-d, MRI-d ja vajadusel neeruangiograafiat kui kõige informatiivsemat meetodit.

Kompuutertomograafia

Praegu on kompuutertomograafia (KT) tunnustatud "kuldstandard" neerukahjustuse diagnoosimisel stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsientidel. Seda tuleks teha kontrastaine võimendamisega nii nefrograafilises kui ka urograafilises faasis. Uriinilekke avastamiseks manustatakse intravenoosselt 100 ml kontrastainet kiirusega 2 ml/ca. Skaneerimine tehakse 60 sekundit pärast kontrastaine manustamist. KT võimaldab määrata kahjustuse raskusastet 95,6–100% juhtudest.

KT-angiograafia abil on võimalik tuvastada veresoonte kahjustusi sagedusega kuni 93. Magnetresonantstomograafia. MRI on KT alternatiiv. Võrreldes KT-ga on see tundlikum neerurebendi, selle elujõuetuse fragmendi ja erinevate lokalisatsioonidega hematoomide tuvastamiseks, kuid ei sobi uriini ekstravasatsiooni tuvastamiseks.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Neerukahjustuste MRI diagnostika

MRI-d kasutatakse varuuuringuna, kui kompuutertomograafia (KT) on võimatu või esineb ülitundlikkus kontrastainete suhtes. Vahetult pärast DLT seanssi võivad neerudes ja ümbritsevates kudedes tekkida hemorraagiad ja tursed. Esimese põlvkonna litotriptoride kasutamisel avastati MRI ja radionukliidskaneerimise käigus 63–85% juhtudest mitmesuguseid neerukahjustusi.

Angiograafia

Kasutatakse segmentaalsete või peamiste veresoonte kahjustuste diagnoosimiseks, kui muud uuringud on tekitanud sellise kahtluse. Angiograafia võimaldab sellise kahjustuse avastamisel samaaegselt teostada veritseva veresoone kahjustatud arteriaalse haru ajutist selektiivset või superselektiivset emboliseerimist verejooksu peatamiseks ning peamise veresoone mittetäieliku rebenemise korral endovaskulaarset stentimist. Kui kontrastainega kompuutertomograafia neerus kontrastainet ei näita, on angiograafia näidustatud veresoonte kahjustuse olemasolu selgitamiseks. See on eriti oluline, kui kahjustus tekkis "järsu pidurdamise" mehhanismi tagajärjel ja/või neeruhilumis on hematoom. Angiograafia on näidustatud ka siis, kui Doppler-ultraheli abil avastatakse pulseeriv hematoom.

Retrograadse püeloureterograafiaga ureteri kateeterdamine säilitab oma diagnostilise väärtuse. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini diagnostika viimases etapis ja raskete vigastuste korral vahetult enne operatsiooni.

Seega, kui neerukahjustuse iseloom on pärast ultraheli ja ekskretoorse urograafia tegemist ebaselge, tuleks eelistada KT, MRI radioisotoopuuringu meetodeid ja mõnel juhul angiograafiat. Pikaajaliste mitteparanevate postoperatiivsete neerufistulite korral on näidustatud fistulograafia.

Neerukahjustuse kõige tüüpilisemad radiograafilised tunnused on: tavalistel röntgenülesvõtetel ja tomogrammidel - homogeenne vari udusete piiridega ja nimmelihase kontuuri puudumine vigastuse oletataval küljel, selgroo kõverus kaitsva lihase kokkutõmbumise tõttu; intravenoossetel urogrammidel - neeruvaagna ja kusejuha nõrk ja hilinenud täitumine kontrastainega, kontrastaine subkapsulaarne ja neeruväline leke, raskete vigastuste korral - kahjustatud neeru funktsiooni puudumine. Samad tunnused ilmnevad selgemini suuremahulise või infusioonurograafia, samuti retrograadsete püeloureterogrammide puhul.

Kui kahtlustatakse iatrogeenset neerukahjustust, siis instrumentaalsete manipulatsioonide ajal, mille eesmärk on kontrastaine sisestamine kusejuhakateetri, stendi või silmuskateetri kaudu, selgub kahjustuse asukoht ja lekete levik, mis hõlbustab selliste kahjustuste õigeaegset diagnoosimist ja piisava hoolduse osutamist.

Kõik instrumentaalsed uuringud viiakse läbi antibiootikumravi taustal. Antibiootikume võib manustada nii parenteraalselt kui ka koos kontrastainega.

Vigastuse asjaolude ja mehhanismi selgitamine, patsiendi seisundi hindamine, füüsiliste, laboratoorsete, instrumentaalsete, radioloogiliste ja muud tüüpi uuringute tulemused võimaldavad meil usaldusväärselt kindlaks teha vigastuse külje, neeru- või kusejuha kahjustuse olemuse ja lokaliseerimise, neerude funktsionaalse võimekuse, kuseteede fistulite olemuse ja neid toetavad põhjused ning seejärel koostada patsiendile raviplaan.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Lahtised vigastused

Vigastatud isiku üldise seisundi raskusaste ja kiireloomuliste kirurgiliste sekkumiste vajadus vähendavad täpse diagnoosi seadmiseks vajalike uuringute arvu miinimumini. Enne operatsiooni on aga alati vaja pärast verekaotuse mahu hindamist teha võimaluse korral neerude üldröntgen ja ekskretsiooni urogramm (eelistatavalt mitmes projektsioonis), et samaaegselt tuvastada luukahjustusi, avastada võõrkehi ja nende lokaliseerimist. Neerukahjustuse liik selgitatakse juba operatsioonilaual.

Kui patsiendi seisund lubab, tuleks teha ultraheli ja radioisotoop-uuring ning mõnel juhul neeruarteriograafia. Neeru selektiivset angiograafiat peetakse neerukahjustuse parimaks diagnostiliseks meetodiks isegi šokis patsientidel, kui muud uuringumeetodid ei ole informatiivsed. Kahjustatud arterite emboliseerimine pärast angiograafiat tagab verejooksu peatumise, võimaldab šoki edukamat ravi, patsiendi detailsemat uurimist ja operatsiooni alustamist optimaalsetes tingimustes.

Neerukahjustuse ravi

Patsient hospitaliseeritakse lähimasse meditsiiniasutuse kirurgiaosakonda. Rahu tagamiseks ja pikaajalise transpordi ohu vältimiseks ei tohiks teda uroloogilisse haiglasse üle viia, välja arvatud juhul, kui see on hädavajalik. Konsultatsiooniks või operatsioonil osalemiseks on soovitatav kutsuda uroloog.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Neerukahjustuse konservatiivne ravi

Suletud neerukahjustused

Enamik urolooge järgib neerukahjustuste ravimisel konservatiivset meetodit, mida saab üldiselt rakendada 87% juhtudest.

Kerge ja mõõduka raskusega isoleeritud kinniste neerukahjustuste korral, kui hemodünaamilised parameetrid on stabiilsed ja kirurgiliseks raviks pole muid näidustusi, võib piisata dünaamilisest vaatlusest või konservatiivsest ravist ning kerge neerukahjustuse korral võib ravi sageli piirduda kannatanu jälgimisega.

Eelkõige teostatakse isoleeritud neerukahjustuste konservatiivset ravi, kui kannatanu üldine seisund on rahuldav, puudub tugev hematuuria, sisemise verejooksu sümptomid, hematoomi suurenemise ja uriiniinfiltratsiooni tunnused. See hõlmab ranget voodirežiimi 10–15 päeva jooksul, hemodünaamiliste parameetrite ja hematokriti jälgimist, antibiootikumide ja uroantiseptikumide profülaktilist parenteraalset manustamist. Kasutatakse valuvaigisteid, hemostaatilisi ravimeid, ravimeid, mis takistavad jämedate armide ja adhesioonide teket | hüaluronidaas (lidaas), glükokortikoidid]. Sellist ravi viiakse läbi kuni hematuuria kadumiseni; see on edukas 98% patsientidest.

Pidev meditsiiniline järelevalve võimaldab jälgida ravikuuri, et vajadusel saaks koheselt läbi viia avatud operatsiooni. On vaja meeles pidada "kahefaasiliste" neerurebendite võimalust.

Samal ajal on viimasel kümnendil täheldatud kalduvust kirurgilisele tegevusele koos elundi säilitamise operatsioonide näidustuste samaaegse laienemisega. Kombineeritud neerukahjustuste korral on kõik uroloogid ühel meelel, et reeglina on näidustatud kirurgiline ravi.

Instrumentaalsete manipulatsioonide tagajärjel tekkinud kinniste neeruvigastuste korral rakendatakse esialgu konservatiivset ravi. Vaagna seina ja/või tupplehtede perforatsiooni korral lõpetatakse patsiendi edasine uurimine, manustatakse kateetri kaudu antibiootikumilahust ja kateeter eemaldatakse. Patsiendile määratakse voodirežiim, hemostaatilised ravimid, antibiootikumid, külm nimmepiirkonnas või kõhul mööda kusejuha ja järgnevatel päevadel kuumus. Hematoomi (urohematoomi) kiire suurenemise korral nimmepiirkonnas või vigastusküljel kõhus koos intensiivse makrohematuuriaga ja patsiendi üldseisundi halvenemisega on näidustatud lumbotoomia koos kahjustatud neeru revisiooniga või muud operatsioonid retroperitoneaalse ruumi paljastamiseks.

Uuringud näitavad, et isoleeritud mõõduka neerukahjustuse korral põhjustab esialgne konservatiivne ravi väiksemat elundikaotuse ja vereülekannete vajadust kui kirurgiline ravi. Posttraumaatilise hüpertensiooni tekkimise tõenäosus on mõlemal juhul sama.

Kehavälise lööklaine litotripsiaga seotud neerupealise vedeliku (vere) kogunemine, mis avastatakse kompuutertomograafia abil, võib iseenesest taanduda päevade kuni nädalate jooksul ning subkapsulaarsed hematoomid 6 nädala kuni 6 kuu jooksul. 30% juhtudest pärast litotripsiat täheldatakse neerufunktsiooni ajutist langust, mida saab vältida nifedipiini ja allopurinooli abil.

Avatud neeruvigastused

Konservatiivne ravi on lubatud ainult üksikjuhtudel: isoleeritud külmrelvahaavade korral, ilma olulise koekahjustuseta, mõõduka ja lühiajalise hematuuriaga ning haavatu rahuldava seisundiga. Nende ohvrite ravi toimub sama plaani järgi nagu suletud neeruvigastuste korral.

[ 56 ], [ 57 ]

Neerukahjustuse kirurgiline ravi

Minimaalselt invasiivsed sekkumised

Pararenaalse hematoomi või urohematoomi perkutaanne drenaaž viiakse läbi rangete näidustuste kohaselt ja seda tehakse ultraheli või kompuutertomograafia kontrolli all.

Selle manipuleerimise eesmärk on hematoomi evakueerimine, ravi aja lühendamine ning varajaste ja hiliste tüsistuste riski vähendamine.

Neeru endoskoopiline drenaaž sisemise stendi abil tehakse mõõdukate vigastuste korral; selle eesmärk on vähendada uriini ekstravasatsiooni ja/või kõrvaldada uriini väljavoolu takistus. Stent eemaldatakse tavaliselt 4 nädala pärast. Stabiilse hemodünaamikaga patsientidel, kellel on segmentaalarteri kahjustus ja/või jätkuv intensiivne hematuuria, saab veritseva veresoone emboliseerimist läbi viia angiograafilise kontrolli all. Parimad tulemused saadi selle tehnika abil patsientidel, kellel olid külmrelvadest põhjustatud penetreerivad haavad (82%). On kirjeldatud intravaskulaarse stendimise juhtumeid neeruarteri osalise kahjustuse korral.

Suletud ja avatud neerukahjustuste kirurgilise ravi absoluutsed näidustused:

• ebastabiilsed hemodünaamilised parameetrid;
• Kasvav või pulseeriv hematoom.

Suhtelised näidustused:

• halvasti määratletud vigastusaste;
• uriini ekstravasatsioon suurtes kogustes;
• suure elujõuetuse neerukoe pindala olemasolu;
• raske vigastus (V aste);
• kombineeritud vigastused, mis vajavad kirurgilist ravi;
• kahjustatud neeru eelsoodumuse või juhusliku haiguse korral;
• konservatiivse ravi või minimaalselt invasiivse sekkumise ebarahuldav toime.

Suletud neerukahjustused

Kirurgilist ravi tehakse tüsistuste ennetamiseks ja/või nende kõrvaldamiseks. Neerukahjustuste kirurgilist ravi tehakse ligikaudu 7,7% juhtudest. Erineva raskusastmega neerukahjustuste kirurgilise ravi sagedus on järgmine: kerged - 0-15%. mõõdukad - 76-78%. rasked -93%. Suletud vigastuste korral on see näitaja 2,4%. Terarelvadega läbistavate haavade korral - 45% ja laskehaavade korral - 76%.

Kliiniline praktika veenab meid, et mõnel suletud neeruvigastuse juhul tuleb erakorralise abina kasutada kirurgilist ravi. Peamised näidustused on sisemise verejooksu sümptomite suurenemine, neerupealise urohematoomi kiire suurenemine, intensiivne ja pikaajaline hematuuria koos kannatanu üldise seisundi halvenemisega, samuti neerude ja teiste siseorganite kombineeritud kahjustuse tunnused.

Enne operatsiooni on raske aneemia korral näidustatud vereülekanne (erütrotsüütide mass) või vereasendavate lahuste infusioon. See jätkub operatsiooni ajal ja sageli ka operatsioonijärgsel perioodil. Massilised vereülekanded on väga olulised neerude, siseorganite ja vaagna luude kombineeritud kahjustuse korral, kui kannatanu kaotab märkimisväärse koguse verd, mis voolab kõhuõõnde, retroperitoneaalsesse ruumi ja vaagna koesse. Patsiente opereeritakse aktiivset šokivastast ravi katkestamata. Eelistatav on üldnarkoos.

Traumaatiliste neerukahjustuste operatsioonidel on võimalikud mitmesugused lähenemisviisid. Enamik urolooge teostab laparotoomiat, tavaliselt mediaani, neerukahjustuse korral, kui kahtlustatakse kõhuõõne organite samaaegset kahjustust, st nad eelistavad transabdominaalset juurdepääsu. See võimaldab samaaegselt revideerida kõhuõõne organeid, kuna on suur tõenäosus, et nende kahjustus on kombineeritud neerukahjustusega. Sellisel juhul eemaldatakse esmalt parietaalne kõhukelme aordi suunas, mis on mesenteeriast veidi mediaalselt. Pärast hematoomi evakueerimist on võimalik neeruveresooned isoleerida ja vajadusel kummist žguttidele panna. Pärast veresoonte üle kontrolli saavutamist tehakse neeru paljastamiseks jämesoole lateraalselt täiendav sisselõige kõhukelmesse ja Gerota fastsiasse. Selle taktikaga väheneb nefrektoomia määr 56%-lt 18%-le. Vaatamata esitatud andmetele ei pea kõik autorid esialgset veresoonte kontrolli vajalikuks meetmeks. On isegi arvamus, et selline taktika ainult pikendab operatsiooni aega ja suurendab vere või selle komponentide ülekande vajaduse tõenäosust.

Isoleeritud neerurebendi korral kasutatakse sagedamini nimmepiirkonna ekstraperitoneaalset sisselõiget, eelistatavalt koos 12. ja vajadusel 11. roide resektsiooniga või 11. või 10. roidevahelises ruumis. See lähenemisviis võimaldab laiendada sekkumise ulatust, kui on näidustatud torakolumbolaparotoomia. Pärast kahjustatud neeru uurimist määrab uroloog sellele sekkumise ulatuse ja olemuse.

Kirurgilise sekkumise käigus on neeru terviklikkuse taastamise võimalus isegi raske kahjustuse korral 88,7%.
Neeru taastamine hõlmab selle mobiliseerimist, eluvõimetu koe eemaldamist, hemostaasi, kogumissüsteemi hermeetilist õmblemist ja parenhüümi defekti kõrvaldamist haava servade kokkuviimise teel. Kui neerurebendi taastamine on võimatu, tehakse selle resektsioon. Parenhüümi defekti saab katta pediklil oleva omentumi klapiga või spetsiaalsete hemostaatilist käsna sisaldavate preparaatidega.

Tuleb märkida, et pärast neerufunktsiooni kirurgilist taastamist kannatavad nad ebaoluliselt. Stsintigraafias kaugel postoperatiivsel perioodil on need keskmiselt 36%. Neerukahjustuse kirurgilisel ravil on üldine tüsistuste määr ligikaudu 9,9%. millega aga ei kaasne elundikaotust.

Pärast vigastust tekib neerukoe kohas healoomuline düstroofia.

Neeru veresoonte vigastuste kirurgiline ravi hõlmab nefrektoomiat või veresoonte taastamist. Kahjustatud neeruveeni kirurgiline taastamine võimaldab 25% juhtudest neeru säilitada. Neeruarteri taastamisel tekivad aga üsna sageli varajased või hilised tüsistused. Kõige halvem prognoos on ka suletud rasketel neeruvigastustel. Hiline diagnoosimine (rohkem kui 4 tundi pärast vigastust) ja isheemilise koe suur suurus halvendavad samuti prognoosi. Kirjanduses esitatakse järgmised andmed neerude veresoonte vigastuste ravi sageduse kohta erinevate meetoditega: nefrektoomia - 32%, revaskularisatsioon - 11%, konservatiivne ravi - 57%, samas kui pärast konservatiivset ravi oli hüpertensiooni esinemissagedus 6%. Mõõdukate vigastuste korral, mille korral neeruveresoonte harud pärast revaskularisatsiooni rebenevad, näitab stsintigraafiline uuring neerufunktsiooni halvenemist keskmiselt 20%. Selliste neeruvigastuste üsna levinud tüsistus on "vaikne neer" ilma hüpertensioonita. Eeltoodut arvesse võttes peavad mõned autorid neeru säilitamist neeruarteri olulise kahjustuse korral sobimatuks, kui on olemas täielikult funktsioneeriv kontralateraalne neer.

Varajase nefrektoomia näidustused: neeru mitmed sügavad rebendid, mida ei saa taastada; parenhüümi enamuse eluvõimetus, neeru purustus; neeru veresoone kahjustus; patsiendi üldine raske seisund ja oluliste kombineeritud vigastuste olemasolu, mis kujutavad endast otsest ohtu patsiendi elule. Kergete vigastuste korral nefrektoomiat tavaliselt ei tehta; mõõdukate vigastuste korral tehakse seda 3–16,6% juhtudest; raskete vigastuste korral tehakse seda 86–90,8% juhtudest. 77% juhtudest tehakse nefrektoomia parenhüümi või veresoone vigastuste tõttu, mida ei saa taastada, ja 23% juhtudest elutähtsate näidustuste põhjal, kuigi neeru taastamine on potentsiaalselt võimalik. Nefrektoomia määr laskehaavade korral on kõrge, eriti sõjaväelistes tingimustes. Nefrektoomia üldine määr neeruvigastuste kirurgilises ravis on 11,3–35,0%.

Elundi säilitamise näidustused: neeru ühe otsa rebendid või rebendid; neerukeha, samuti selle kiulise kapsli üksikud praod ja rebendid; ühe neeru kahjustus; ühe neeru kahjustus patoloogiliselt muutunud teisega; mõlema neeru samaaegne kahjustus.

Uroloogide reserveeritud suhtumine elundi säilitamise operatsioonidesse selgitab korduva verejooksu hirmu ja mädaste protsesside teket kahjustatud neerus ja ümbritsevas koes.

Kõige sagedamini kasutatavad elundit säilitavad operatsioonid on: neeruhaavade tamponaad ja õmblemine, ülemiste või alumiste segmentide resektsioon püelo- või nefrostoomia abil. Selliste neeruoperatsioonide tegemisel on eriti oluline hemostaasi probleem. Viimastel aastatel on uroloogid neeruhaava üha sagedamini tampooneerinud autoloogse koe (lihas, rasvkude, omentum) või verepreparaatidega (hemostaatiline käsn, fibriinkile). Neeruhaavadele õmblusi kantakse vastavalt teatud reeglitele: paranefriline kude, fascia või aponeuroosi asetatakse õmblusligaatori alla; õmblused kantakse taktiilselt katguti või sünteetilise imenduva niidiga piisavalt sügavale (haarates ajukoore või medulla), niiti tihedalt pingutamata, et vältida parenhüümi tugevat kokkusurumist, mis omakorda põhjustab selle osade nekroosi ja sekundaarse verejooksu tekkimist. Madalate neeruhaavade puhul, mis ei tungi neeruvaagnasse ja -tassidesse, võib pärast haava õmblemist püelo- ja nefrostoomia rakendamisest hoiduda.

Operatsiooni käigus ilmnenud neeruvaagna rebendid õmmeldakse katkestatud katguti või sünteetiliste imenduvate õmblustega. Neeruoperatsioon lõpetatakse nefro- või püelostoomia paigaldamisega.

Neeruoperatsiooni lõpus dreneeritakse ja õmmeldakse nimmepiirkonna haav hoolikalt, olenemata kirurgilise sekkumise iseloomust. Kui kahjustatud neerule tehti kirurgiline sekkumine läbi kõhuõõne, tehakse nimmepiirkonda piisavalt lai vastuava, õmmeldakse opereeritud neeru kohal olev kõhukelme tagumine leht ja kõhuõõne õmmeldakse tihedalt kinni. Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse kogu tüsistuste ennetamisele suunatud konservatiivsete meetmete kompleksi.

Avatud neeruvigastused

Juhtudel, kus kahjustatud neeru "saatuse" üle tuleb otsustada ultraheli, instrumentaalsete ja röntgenuuringute andmete puudumisel, tuleb meeles pidada, et harva (0,1%) võib vigastada üksik ehk hobuserauakujuline neer. Seetõttu on enne neeru eemaldamist vaja veenduda, et teine neer on olemas ja funktsionaalselt piisav.

Sõjaväeväljas neerukahjustuse korral esmaabiks osutuv valuvaigistus trimeperiliini (promedooli) või selle analoogiga süstlatesüstlast, laia toimespektriga antibiootikumide suukaudset manustamist, immobiliseerimist selgroo või vaagna luumurru kahtluse korral ning haavade korral aseptilise sideme pealekandmist.

Esmaabi seisneb valuvaigistite korduvas kasutamises, transpordi immobiliseerimise puuduste kõrvaldamises, vigastuste korral - sideme kontrolli all hoidmises sidemega ja vajadusel välise verejooksu peatamises (klambri paigaldamine, haavas oleva veresoone ligeerimine) ning teetanuse toksoidi manustamises.

Elutähtsate näidustuste korral tehakse operatsioon patsientidele, kellel on läbitungivad õõnsused, samuti neile, kellel on käimasoleva sisemise verejooksu tunnused.

Esmajärguliste kiireloomuliste operatsioonide hulka kuulub radioaktiivsete ja mürgiste ainetega saastunud või pinnasega tugevalt saastunud haavade kirurgiline ravi. Sellesse gruppi kuuluvad ka neerukahjustused ja -haavad, mille korral verejooks peatub.

Neeruhaavade ja -interventsioonide kirurgiliseks raviks on parem kasutada tüüpilisi lähenemisviise, olenemata haavakanali suunast. Isoleeritud haavade puhul kasutatakse ühte nimmepiirkonna sisselõike tüüpi, kombineeritud haavade puhul määrab lähenemisviisi kõhu-, rindkere- ja vaagnaelundite kahjustuse iseloom, kuid püütakse kasutada tüüpilist torako-, nimme- ja laparotoomiat erinevates kombinatsioonides. Enamik urolooge eelistab neerude ja kõhuõõneelundite kombineeritud haavade korral kasutada keskjoone laparotoomiat. Vigastatud organitesse sekkumisel on soovitatav järgida teatud järjestust: esiteks võtta kõik meetmed tugeva verejooksu peatamiseks, mille allikaks on enamasti parenhüümsed organid ja mesenteerilised veresooned; seejärel teha sekkumisi õõnesorganitesse (magu, peen- ja jämesool) ning lõpuks ravida kuseteede (kusejuha, põis) haavu.

Kui verejooksu allikaks on neer, siis olenemata juurdepääsust vaadatakse esmalt üle selle veresoone pedikli piirkond ja asetatakse sellele pehme veresooneklamber. Arvatakse, et neeruveresoonte kinnitamine kuni 20 minutiks ja teiste uurijate sõnul kuni 40 minutiks ei kahjusta neeru eriti. Pärast neerupeetuse kuivatamist verest määratakse elundi anatoomilise kahjustuse aste ja seejärel jätkatakse samamoodi nagu suletud neeruvigastuste korral. Nefrektoomia on lahtiste neeruhaavade korral kõige levinum (62,8%) sekkumise tüüp. Varajase nefrektoomia näidustused teise funktsioneeriva neeru juuresolekul: neeruparenhüümi massiivne purustamine; neerukeha mitmed ja sügavad rebendid ja haavad, mis ulatuvad elundi väravateni; neeru peamiste veresoonte kahjustus. Muudel juhtudel on soovitatavad elundi säilitavad operatsioonid, millest peamised on neeruhaavade õmblemine ja tamponaad autoloogse koega, neeru ülemise või alumise segmendi resektsioon püelostoomia või nefrostoomiaga, neeruvaagna õmblemine, ureterokutaneostoomia või ureterotsüstoneostoomia jt. Piisavalt sügavate neeruhaavade avastamisel on näidustatud nefro- või püelostoomia ning soovitav on toru välja tuua mitte neeruhaava kaudu, vaid selle kõrvalt, kasutades õhukest parenhüümi kihti ühe keskmise või alumise tassi kohal, ja alles pärast seda tehakse neeruhaavade õmblemine ja tamponaad.

Lahtiste (eriti tulirelva) haavade kirurgilise ravi kohustuslik element on haava(de) kirurgiline ravi, mis hõlmab lisaks verejooksu peatamisele ka eluvõimetu koe eemaldamist, haavakanali dissekteerimist, võõrkehade eemaldamist, haava puhastamist mustusest ning antibiootiliste lahuste sisseviimist haava sisse ja selle ümber.

Pärast kahjustatud neerule sekkumist ja haava(de) kirurgilist ravi tagatakse neerupealise või ureetra ümbruse usaldusväärne drenaaž, sh vastuavade abil.

Spetsialiseeritud uroloogilise abi osutamisel viiakse edasine haavade ravi läbi vastavalt uroloogias üldtunnustatud põhimõtetele, tehakse korduvaid kirurgilisi ravimeetodeid ning vajadusel nefrektoomiat või sekkumist neerusse rekonstruktiivkirurgia elementidega.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombineeritud neerukahjustus

Suletud neerukahjustuste korral esinevad kombineeritud vigastused sagedusega 10,3%, penetreerivate haavade korral - 61-94%. Mõõdukate vigastuste korral on kombineeritud vigastuste esinemissagedus ligikaudu 80%.

Neerukahjustuste, kõhuõõne organite kahjustuse ja eluvõimetu neerukoe fragmendi kahjustusega kaasnevate vigastuste ettevaatlik ravi viib nende patsientide suremuse olulise suurenemiseni võrreldes primaarse kirurgilise raviga (vastavalt 85 ja 23%). Kombineeritud vigastuste ja ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetrite kirurgilise sekkumise ajal eelistatakse vigastust, mis on patsiendile kõige eluohtlikum.

Kõhuõõne parenhümaalsete organite kombineeritud vigastusi saab ravida samaaegselt ilma suremuse riski suurendamata. Jämesoole ja kõhunäärme kombineeritud vigastusi ei saa pidada neeru taastamisest keeldumise põhjuseks.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Olemasolevad või juhuslikud haigused

Kahjustatud neeru varasemad haigused on haruldased (3,5–19%). Neerukahjustuse ja kaasasündinud defektide kombinatsiooni täheldatakse 3,5%-l, urolitiaasi korral 8,4%-l, suurte neerutsüstide korral 0,35%-l, kasvajate korral 0,15%-l ja kusejuha ühenduskoha anomaaliate korral 5,5%-l juhtudest. Kombineeritud kahjustusi iseloomustab suurem tüsistuste risk. Sellisel juhul tekib elundikahjustus tavapärasest vähem intensiivsete mõjudega.

Eelnevate haiguste esinemisel saab konservatiivset ravi läbi viia ainult väiksemate neerukahjustuste korral ja kirurgiline ravi peaks olema suunatud neeru säilitamisele.

Hoolimata asjaolust, et raskete neerukahjustuste korral stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega kirjeldavad mõned autorid soodsa tulemusega konservatiivse ravi juhtumeid, on sellise kahjustuse raviks valitud meetod kirurgiline.

Suure elujõuetud neerusegmendi olemasolu

Nagu uuringud näitavad, võib neerukahjustuse korral eluvõimetu koe olemasolu põhjustada tüsistusi ja vajadust hilinenud kirurgilise sekkumise järele, eriti samaaegse veresoonte kahjustuse korral. Kirurgilise sekkumise eesmärk on eluvõimetu koe eemaldamine ja kahjustatud neeru taastamine.

Neerukahjustuse tüsistuste ravi

Eelistatavamad on konservatiivsed ja/või minimaalselt invasiivsed traumajärgsete tüsistuste ravimeetodid. Endovaskulaarse emboliseerimise abil saab edukalt kõrvaldada sekundaarse verejooksu, arteriovenoossed fistulid ja vale-aneurüsmid. Uriini ekstravasatsiooni ja urinoomi kõrvaldamiseks paigaldatakse sageli sisemine stend ja neerupealise ruumi perkutaanne drenaaž, mida saab kasutada ka neerupealise abstsessi raviks. Kui konservatiivsed ja minimaalselt invasiivsed meetmed on ebaefektiivsed, on näidustatud kirurgiline ravi. Operatsiooni peamine eesmärk on neeru säilitamine. Püsiva arteriaalse hüpertensiooni tekkimise tõenäosus pärast neerukahjustust on väike, 2,3–3,8%, kuid kui see tekib, on vaja tõsist, sageli kirurgilist ravi (veresoonte rekonstrueerimine, nefrektoomia).

Patsientide taastusravis on väga oluline tegur operatsioonijärgne ravi ja jälgimine teatud aja jooksul.

Edasine haldamine

Korduv läbivaatus on näidustatud kõigile hospitaliseeritud patsientidele, kellel on 2–4 päeva pärast vigastust tekkinud märkimisväärne neerutrauma. Samuti on see soovitatav palaviku, nimmevalu või hematokriti vähenemise korral.

Enne väljakirjutamist (10-12 päeva pärast vigastust) on neerufunktsiooni hindamiseks soovitatav teha radionukliidide uuring.

Pärast olulist neerukahjustust hõlmab jälgimine järgmist:

• füüsiline läbivaatus;
• uriinianalüüs;
• personaalne radioloogiline uuring;
• vererõhu kontroll;
• kreatiniini taseme kontroll veres.

Pikaajaline jälgimine on individuaalne; minimaalne vajalik on vererõhu jälgimine.

Neerukahjustuse prognoos

Kerge kuni mõõduka suletud neerukahjustuse prognoos ilma tüsistusteta on soodne. Rasked vigastused ja tõsised tüsistused võivad vajada nefrektoomiat ja viia puudeni.

Avatud neeruvigastuste prognoos sõltub vigastuse raskusest, nende organite kahjustuse olemusest ja tüübist, tüsistuste esinemisest, teiste organite kahjustusest kombineeritud vigastuste korral ning osutatud abi õigeaegsusest ja ulatusest.

Neerukahjustusega patsientidel on olenemata kasutatavast ravimeetodist (konservatiivne või kirurgiline) suur risk hilinenud tüsistuste tekkeks. Isegi kui kahjustatud neer eemaldatakse, tekivad pooltel patsientidest teatud aja jooksul vastaspoolses neerus mitmesugused haigused (krooniline püelonefriit, neerukivid, tuberkuloos). Kõik see tingib neerukahjustusega inimeste pikaajalise ambulatoorilise jälgimise vajaduse.

Eelneva kokkuvõtteks võib välja tuua järgmised punktid.

• Praegu puudub maailmas ühtne neerukahjustuste klassifikatsioon. Euroopa riikides on üldtunnustatud ja enimkasutatav Ameerika Traumakirurgia Assotsiatsiooni klassifikatsioon, uroloogid kasutavad HA Lopatkini klassifikatsiooni.
• Traumaatilise neerukahjustuse diagnoosimisel on asjakohane tugineda kompuutertomograafia andmetele ja mõnel juhul (veresoonkonna vigastused) angiograafiale. Kiireloomulistes olukordades ja/või ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega patsientidel tuleks teha infusioon-ekskretoorne urograafia ühekordse annusena (ühekordne vasaku vatsakese ventilatsioon).
• Vigastuse raskusastme kindlaksmääramine on ravitaktika valikul ülioluline. Õige diagnoos võimaldab enamikul juhtudel edukalt läbi viia konservatiivset ravi isegi raskete vigastuste korral.
• Neerukahjustuste korral tuleks sagedamini kasutada minimaalselt invasiivseid ravimeetodeid.
• Suure kiirusega tulirelvade tungivate haavade, kombineeritud ja veresoonte vigastuste, ulatusliku elujõuetuse neerusegmendi olemasolu, eelhaiguste ja ebakindla raskusastmega vigastuste ravimisel on vaja olla väga ettevaatlik.
• Tuleb arvestada, et ülaltoodud asjaolud ja ka sellest tulenevad traumajärgsed tüsistused ei saa iseenesest olla nefrektoomia näidustuseks ning uroloogi soov peaks alati olema organi säilitamine.