Neeru düsplaasia

Neerude düsplaasia on silmatorkav koht kuseteede väärarengute hulgas. Neerude düsplaasia on heterogeensete rühmade haigused, mis on seotud neerukoe halvenenud arenguga. Morfoloogiliselt põhineb düsplaasia nefrogeensete blastemate ja uretriidi idu harude kahjustatud diferentseerumisel, kus esineb embrüonaalseid struktuure diferentseerumata mesenküümi fookuste kujul, samuti primitiivseid kanaleid ja tubuleid. Mesenchyme, mida esindavad polüpotentsed tsambiaalsed rakud ja kollageenikiud, võivad moodustada hüaliini kõhre ja silelihaskiudude düstontogeneetilisi derivaate.

[1]

Põhjused neerude düsplaasia

Geneetilised häired on neerude düsplaasia arengus esmatähtsad (57%), teratogeensete mõjude osakaal on oluliselt väiksem (16%) ja peaaegu kolmandikul patsientidest on düsplaasia põhjustavad tegurid teadmata.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pathogenesis

Hüpoplastilise düsplaasia morfoloogilise uuringu ajal on neerude mass mõnevõrra vähenenud, hõõrdunud pind, jagunemine kihtidesse ei ole alati selgelt väljendatud, mõnikord on ureterite mõningane laienemine või hüpoplaasia. Primitiivsed struktuurid detekteeritakse mikroskoopiliselt: paljud glomeruloonid on väiksemad, vaskulaarsed silmused on atrofilised, kapsel on paksenenud. Glomerulite kuju võib olla S-kujuline või rõngakujuline, paljud neist on hüaliseeritud ja skleritud. Glomerulid asuvad kobarates, kuid neid ümbritseb lahtine sidekude, millel on lümfoidsete ja histiotsüütide rakkude fokaalsed kogud. Medullis on palju primitiivseid kanaleid ja torusid, mis on embrüonaalse arengu erinevate etappide ebaküpsed vormid. Primaarsed kanalid, mis on peamiselt tuvastatud juxtamedullary tsoonis, on mesonephrogenic kanali jäägid. Tüüpiliseks tunnuseks on silelihasrakkude ja sidekoe kiudude varjud nende ümbruses. Primitiivsete struktuuride olemasolu peegeldab nefroni küpsemise viivitust.

Kui lihtsa fokaalse düsplaasia morfoloogiline uuring ei tähenda olulisi muutusi neerude massis. Mõnel juhul täheldatakse koore paksuse vähenemist. See nefropaatia on mikroskoopia abil tuvastatud histoloogiliste muutuste põhjal agnostiline. Mõnikord leitakse, et kõhre kude on lihtne fokaalne düsplaasia, mida iseloomustab primitiivsete glomerulite ja tubulite klastrite olemasolu, peamiselt neerude ajukoores, mida ümbritsevad sidekoe kiud ja silelihasrakud. Konvolueeritud tubuleepiteeli polümorfism on iseloomulik, kus külgnevad rakud erinevad rakusiseste organellide suuruse, konfiguratsiooni, komplekti ja arvu poolest. Mõnedel neerudes olevatel lastel võib olla suurenenud tubulus lumenid. Võimalikud avastamis- ja glomerulaarsed tsüstid, kuid nende arv on tähtsusetu. Stromaalselt määratakse mesenhümaalse tüüpi mononukleaarsed rakud.

Lihtne segmentaalne düsplaasia (Ask-Upmark neer) on üsna haruldane (0,02% kõigist kopeerumistest). Seda tüüpi düsplaasia korral väheneb neerude suurus, põikisoon on selgelt nähtav hüpoplastilise segmendi välispinnal ja püramiidide arv väheneb. Morfoloogilised muutused on tingitud vaskulaarsest diembriogeneesist neeru üksikutel segmentidel, millele järgneb kudede struktuuride diferentseerumine nende piirkondade verevarustuse muutuste tõttu. Tavaliselt tuvastatakse arterite vastavate harude vähearenenud areng. Tüüpiliseks tunnuseks on primitiivsete mesonephrogenic kanalite olemasolu hüpoplastilises segmendis, mida ümbritsevad silelihasrakud ja hüaliini kõhre fookused. Lisaks tekib skleroos, glomerulaarhüalinosis, tubulite epiteeli atroofia koos nende luumenite laienemisega, fibroosi ja rakkude infiltratsiooni tunnustega, interstitsiumiga.

Aplastiline tsüstiline düsplaasia (neerude algeline multikistoos) on 3,5% kõigi kaasasündinud väärarengute hulgast uriinis ja 19% kõigist tsüstilise düsplaasia vormidest Neerud on oluliselt väiksemad, moodustavad vormitud kujuga tsüstid läbimõõduga 2-5 mm, neeruparenhüüm on peaaegu täielikult puuduv, ei ole kusitit või on atresia. Mikroskoopiliselt ilmnes suur hulk tsüste, nii glomerulaarseid kui ka tubulaarseid, samuti kõhre kude primitiivseid kanaleid ja fookuseid. Kahepoolne võitlus ei sobi kokku elu. Ühepoolne algeline neerud tuvastatakse sageli juhusliku uurimise teel, samas kui teine neer on sageli ebanormaalne.

Hüpoplastiline tsüstiline düsplaasia (multitsüstiline hüpoplastiline neer) on 3,9% kõigi kuseteede defektide ja tsüstilise düsplaasia vahel 21,2%. Neerud on väiksemad ja väiksemad. Glomerulaarsed tsüstid asuvad tavaliselt subkapsulaarses tsoonis, nende läbimõõt on erinev ja võib ulatuda 3-5 mm-ni. Tubulaarseid tsüste leidub nii ajukoores kui ka nõgus. Sidekoe fibroos ja primitiivsete kanalite olemasolu on medullis olulisemad. Suure suurusega tsüstid ja tsüstilised pikendatud kogumiskohad. Neeru parenhüüm on osaliselt säilinud. Patoloogiliselt muudetud alade vahel on normaalse struktuuriga kanaleid. Vaagnat ei saa muuta, sagedamini hüpoplastiliseks, nagu ureter. Hüpoplastilist tsüstilist düsplaasia kombineeritakse sageli alumiste kuseteede, seedetrakti, südame-veresoonkonna ja teiste organite väärarengutega.

Kahepoolne kahjustus viib varase kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni. Reeglina on selle düsplaasia ühepoolse variandiga teises neerus disembrogeneesi mõningaid või muid ilminguid.

Patau sündroomiga kaasneb sageli hüperplastiline tsüstiline düsplaasia. Protsess on kahepoolne. Neerusid suurendatakse, kaetakse mitme tsüstiga. Mikroskoopia näitab primitiivseid kanaleid, suurte tsüstide teket ajukoores ja mullas. Surmaga lõppev tulemus tekib tavaliselt juba varases eas.

Multitsüstiline düsplaasia (multitsüstiline neer) on väärareng, milles neerud on suurenenud, on palju erineva kuju ja suurusega tsüste (5 kuni 5 cm), mille vahel praktiliselt puudub parenhüüm.

Tsüstide mikroskoopiline uurimine näitab primitiivseid kanaleid ja glomerulioone ning võib leida kõhre kude. Kahepoolse kahjustuse korral toimub surma esimestel elupäevadel. Ühepoolse kahjustuse korral tehakse diagnoos juhuslikul teel tuumoritaolise vormi või ultraheli abil. Ühepoolse multitsüstilise haiguse korral võib esineda teise neeru (sageli hüdronefroosi), südamepuudulikkuse, seedetrakti jne väärarenguid.

Medulaarse düsplaasia (medullaarse aine tsüstilise düsplaasia, Fankoni nephronoftiz) korral on neerud tavaliselt väiksemad, sageli embrüonaalsed lobulatsioonid. Koorikut sisaldavat ainet lahjendatakse, mull suureneb tänu suurele hulgale tsüstidele, mille läbimõõt on kuni 1 cm, kaasa arvatud kogumiskolbide tsüstiline laienemine. Mikroskoopia näitab paljude glomerulite suuruse vähenemist, mõned neist hüaliseeritakse ja skleroseeritakse, interstitsium on samuti skleroseeritud ja stroma lümfoidse infiltratsiooni korral.

Tsüstilise düsplaasia hulgas on polütsüstilise neeruhaigus. Polütsüstilise teke on seotud neerude embrüonaalse arengu rikkumisega, kõige sagedamini esmase kogumise tubulite ja nefroni osaga ühendamise puudumise tõttu, mis areneb metanephrogenic blastoomist. Saadud pimedad tuubid arenevad edasi, kogunevad primaarne uriin, mis venitab neid, põhjustades epiteeli atroofiat. Samal ajal kasvab sidekude ümbrus.

Tsüstide suurus varieerub suurel määral: koos väikeste suurustega, mis on nähtavad ainult suurendusklaasi või isegi mikroskoobiga, on suured, kuni mitme sentimeetri läbimõõduga. Suur hulk õhukese seinaga tsüste ajukoores ja neerude mull, mis on neile lisatud kärgede kujul. Histoloogiliselt esindavad tsüstid laienenud tubulid kuupmeetrilise epiteeliga või nende välimus on paksu sidekoe seina ja õõnsate lamedate epiteelidega. E. Potter (1971) kirjeldas tsüste, mis on seotud glomerulite vööri kapsli laiendamisega, ilma tubulite muutmata. Tsüstid võivad olla tühjad või sisaldada seroosset, valgulist vedelikku, mis mõnikord on värvitud verepigmentidega, kusihappe kristallidega. Neerustroom polütsüstilise skleroosi korral, sageli fokaalse lümfoidse raku infiltratsiooniga ja alla 1-aastastel lastel - ekstramedullaarse vereloome fookusega. Mõnikord on stroomas avastatud kõhreid ja silelihaskiude. Tsüstide vahel paiknevate glomerulite ja tubulite arv ja tüüp võivad olla erinevad

[8], [9], [10], [11], [12]

Sümptomid neerude düsplaasia

Lihtne täielik düsplaasia kirjanduses on sageli kirjeldatud hüpoplastilise düsplaasia all. Kõigist uriinisüsteemi kaasasündinud väärarengutest on see 2,7%.

On aplastilisi ja hüpoplastilisi variante. Neeru düsplaasia aplastilisel variandil kahepoolsete kahjustuste korral esineb surm esimestel tundidel või elupäevadel.

Hüpoplastilist varianti iseloomustab uriinisündroomi varane ilming, mida iseloomustab mosaiikism ja kroonilise neerupuudulikkuse varane areng.

Lihtne fokaalne düsplaasia diagnoositakse reeglina nefroopsia või lahkamise ajal. Haiguse kliinilised ilmingud puuduvad.

Lihtsas segmendi düsplaasias on domineerivaks sümptomiks resistentsete arteriaalse hüpertensiooni tekkimine juba varases eas, mis on tütarlastel tavalisem. Lapsed kurdavad peavalu, võivad esineda krambid ja varajaste muutuste teke aluskarikas.

Üks peamisi kliinilisi sümptomeid on valu kõhuvalu kujul, polüuuria ja polüdipsia ilmnevad üsna varakult kui tubulo-interstitsiaalse sündroomi ilmingud. Mõnel juhul on laste kehakaal ja laste kõrgus. Mikrohematuuria ja mõõduka leukotsütouria taustal ilmneb uriinisündroom.

Polütsüstilise neeruhaiguse kliinilised tunnused ilmnevad noorukieas: seljavalu, kasvaja-sarnase moodustumise palpeerimine kõhuõõnes, arteriaalne hüpertensioon. Kuseteede sündroom avaldub hematuurias. Sageli ühineb püelonefriit. Funktsionaalselt säilivad neerud aastaid, seejärel hüppostenuuria, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine ja asotemia.

Mitmikulaarne tsüst (neerude fokaalne tsüstiline düsplaasia) on neeru tsüstilise düsplaasia fokaalne vorm ja seda iseloomustab mitme kambriga tsüstide olemasolu ühes selle poolusest, mida piirab normaalse neerukoe kapsel ja mis on jagatud vaheseintega.

Multilokulaarse tsüsti kliinilist pilti iseloomustab valu ja sündroomi esinemine erinevas raskusastmes kõhupiirkonnas ja nimmepiirkonnas, mis on tingitud uriini väljavoolu vähenemisest, mis on tingitud vaagna või ureteri suure tsüstiga. Lisaks ilmnevad seoses kõhuõõne võimaliku kompressiooniga sümptomid, mis simuleerivad nende haigust.

Medullaarse düsplaasia kliinilised ilmingud tekivad tavaliselt pärast 3-aastase vanuse saavutamist, sagedamini 5-6-aastaste vanusena ilmub Fankoni sümptomite kompleks - polüuuria, polüdipsia, palavik, füüsilise arengu lagunemine, korduv oksendamine, dehüdratsioon, atsidoos, aneemia, dehüdratsioon, atsidoos, aneemia, kiire progresseerumine uremia.

Aplastilise tsüstilise düsplaasia kliinilist pilti määrab teise neeru seisund, kus püelonefriit tekib sageli düsplaasia esinemise tõttu selles.

Multitsüstiline düsplaasia võib ilmneda nii tuimade kui ka paroksüsmaalsete kõhuvalu, samuti nimmepiirkonna juuresolekul. Võimalik arteriaalse hüpertensiooni avastamine.

Kortikaalse düsplaasia (neerude mikrotsüstiline haigus, kaasasündinud nefrootiline sündroom "Soome" tüüpi) korral ei muutu neerud suurust, lobulatsiooni võib säilitada. Leitakse väikesed glomerulaarsed ja torukujulised tsüstid, mille läbimõõt on 2-3 mm. Alates sünnist on täheldatud nefrootilise sündroomi pilti. "Soome" tüüpi kaasasündinud nefrootiline sündroom on hormoonresistentne, halva prognoosiga. Täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse varajast arengut.

Hüpoplastilise tsüstilise düsplaasia kliiniline pilt on tingitud püelonefriidist, kroonilise neerupuudulikkuse arengust, mille progresseerumise kiirus sõltub mitte ainult tervete hüpoplasseeritud neeru parenhüümide arvust, vaid ka teise mittepoplastilise neeru kahjustuse ulatusest, kuid reeglina düsplastiliste elementidega.

Hüpoplastilist düsplaasia võib tuvastada vahelduva haiguse taustal, samas kui ekstrarenaalsed sündroomid võivad olla puudulikud või nõrgad. Kuseteede sündroom avaldub mõõduka proteinuuriaga hematuurias. Selle haiguse ilmingud on väga heterogeensed. Sageli võib esineda valkudega varieeruv variant, millel on märkimisväärne valgu kadu, kuid edematoosne sündroom on suhteliselt haruldane, isegi kui esineb märkimisväärne proteinuuria, ja nefrootilist sündroomi iseloomustab mittetäielik. Lapse dünaamiline vaatlus näitab, et kliinilist pilti iseloomustab järgnevalt nefrootiline sündroom, tubulo-interstitsiaalsete muutuste esinemine, sageli koos kuseteede infektsiooni kihistumisega.

Hüpoplastilise düsplaasiaga lastele on iseloomulik hüpoimmuunsete või immuunpuudulikkuse seisundite kujunemine, mis selgitab raskete ja sagedaste vahelduvate haiguste lisamist patoloogilise protsessi progresseerumisega neerudes. Selle nefropaatia oluline tunnus on kõrge vererõhu puudumine, hüpotensioon on tavalisem. Suurenenud vererõhk tekib juba kroonilise neerupuudulikkuse tekkimisel.

Hüpoplastilise düsplaasia kulg on väsitav, ilmingute tsüklilisus või laine-laadne iseloom ei ole ja ravimiravi on tavaliselt ebaefektiivne.

[13], [14], [15]

Vormid

Praegu ei ole üldtunnustatud neeru düsplaasia klassifikatsiooni. Enamik autoritest eristab morfoloogilisi ilminguid lihtsa ja tsüstilise düsplaasia vahel, lokaliseerimise teel - koore-, medullary-, cortico-medullary. Sõltuvalt levimusest eristatakse fokaalset, segmentaalset, düsplaasia.

Sõltuvalt levimusest eristatakse tsüstilise düsplaasia üldisi, fokaalseid ja segmentaalseid vorme.

Tsüstilise düsplaasia üldistest vormidest eristatakse aplastilisi, hüpoplastilisi, hüperplastilisi ja multitsüstilisi variante.

Polütsüstiline sümptom ilmneb kahes peamises vormis, mis erinevad pärilikkuse, kliiniliste ilmingute, morfoloogilise pildi - "infantiilsete" ja "täiskasvanute" tüüpide poolest.

Polütsüstilisel "infantiilsel" tüüpi (väike tsüstiline neer) on autosoomne retsessiivne pärimisviis. Neerud on suuruse ja massi poolest oluliselt suurenenud. Koores ja mullis on mitmed tsüstid silindrilised ja spindli kujuga. Tsüstid on piiratud sidekoe väheste kihtidega. Tsüstid on leitud ka maksades ja muudes elundites. Kliinilised ilmingud sõltuvad kahjustatud tubulite arvust. Kuni 60% tubulite hävimisest esineb esimese 6 kuu jooksul progresseeruva uremia surm. OV Chumakova (1999) tulemused ei kinnita klassikalisi ideid autosoomse retsessiivse polütsüstoosiga laste varase suremuse kohta ja näitavad, et nende eluiga võib olla üsna pikk, isegi kliiniliste sümptomite varajase avastamise korral. Kuid nende krooniline neerupuudulikkus areneb varem kui polütsüstiliste haiguste autosoomse domineeriva vormi korral. Nendel patsientidel on kliinilise pildi juures juhtiv roll maksa kahjustuse sümptomitel. Kliinikus on sageli märgistatud mikro-, hematuuria- ja suurenenud vererõhk. Polütsüstiline haigus on sageli keeruline püelonefriit.

Polütsüstilise "täiskasvanud" tüüpi (suur tsüstiline neer) puhul on neerud peaaegu alati suurenenud, nende kaal täiskasvanutel on kuni 1,5 kg ja rohkem. Koores ja mullal on arvukalt tsüste, mille läbimõõt on 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Diagnostika neerude düsplaasia

Polütsüstilise neeruhaiguse diagnoos põhineb perekonna anamneesil, ultraheliandmetel, eritunud urograafial, kus on suurenenud neerude kontuurid, vaagnapiirkonna lamedus, venitiste pikenemine ja kompressioon.

Multilokulaarse tsüsti diagnoosimisel on otsustava tähtsusega radioloogilised uurimismeetodid, sealhulgas nefrotograafia ja angiograafia.

Medülaarse düsplaasia laboratoorsete tunnuste hulgas on iseloomulik hüpoproteineemia ja kuseteede sündroom ilmneb tavaliselt väikese proteinuuriaga. Seoses suurenenud soolade kadumisega tekivad hüponatreemia, hüpokaleemia ja hüpokaltseemia. Acidosis areneb märkimisväärse bikarbonatuuria, happe ja ammoniaasi kahjustumise tõttu.

Aplastilise tsüstilise düsplaasia diagnoos põhineb ultraheliandmetel, eritsel urograafial, reno-ja stsintigraafial. Kui tsüstoskoopia, on ureteri suu algelise neeru küljel reeglina puudub või stenootiline.

Hüpoplastilise düsplaasia diagnoosimiseks on oluline haiguse juhuslik avastamine, mitmete disembrogeneesi stigmade olemasolu ja kerge füüsilise arengu viivitamine.

[19], [20]

Diferentseeritud diagnoos

Hüpoplastilise düsplaasia diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi päriliku nefriidiga, interstitsiaalse nefriidiga, glomerulonefriidi erinevate vormidega. Lõpliku diagnoosi kindlakstegemiseks on näidatud neeru biopsia.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Ravi neerude düsplaasia

Hüpoplastilise düsplaasia sümptomaatiline ravi.

Multitsüstoosi avastamise korral teostatakse nefrektoomia pahaloomuliste kasvajate tekkimise ohu korral.

Medullaarse düsplaasia ravi on sümptomaatiline. Kroonilise neerupuudulikkuse tekkega on näidustatud hemodialüüs või peritoneaaldialüüs ja neerusiirdamine.

Prognoos

Hüpoplastilise düsplaasia prognoos on tõsine, varajane kroonilise neerupuudulikkuse areng ja vajadus korraldada asendusravi - hemodialüüs või peritoneaaldialüüs, neeru siirdamine.

[29]