Pärilik ja metaboolne nefropaatia lastel: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Neerude ja kuseteede kaasasündinud väärarengud moodustavad kuni 30% kogu kaasasündinud väärarengutest. Pediaatrilised nefropaatiad ja neeru düsplaasia on juba lapseeas krooniline neerupuudulikkus keeruline ja moodustavad ligikaudu 10% kõigist kroonilise puudulikkuse juhtudest lastel ja noortel täiskasvanutel. On praktiliselt tähtis määratleda "kaasasündinud komponent" igal konkreetsel juhul. Kaasasündinud ja omandatud nefropaatia ravis lastel on põhimõtteliselt erinevad lähenemised; omandatud neeruhaigused, mis on tekkinud kaasasündinud taustal, on voolu eripära, ravi lähenemisviisis prognoosides; Kaasasündinud nefropaatia ennetusprobleemid nõuavad sageli geneetilist nõustamist.

Kliinilistest ilmingutest lähtuvalt võib kõiki päriliku ja kaasasündinud nefropaatia jagada 7 rühma:

1. Urogenitaalsüsteemi struktuuri anatoomilised kõrvalekalded: neerude arvu, positsiooni, kuju, kausi ja vaagna süsteemi struktuuris esinevad kõrvalekalded; kõhunäärmete, põie ja kusepõie arengu kõrvalekaldeid. See rühm sisaldab vere ja lümfisüsteemi neerurakkude anomaaliat.
2. Neerukude tekkega seotud kõrvalekaldeid, mille parenüühma või neerupopulosiooni puudulikkus on normonefroniline ja oligonäärne.
3. Neerude diferentseerumise või düsplaasia kõrvalekaldeid:
   • mitte-tsüstilised vormid - lihtne üldine düsplaasia, lihtne fookus düsplaasia, segmentaalne neerude düsplaasia;
   • tsüstiline düsplaasia - lobulaarne tsüstiline või multilakunarnaya tsüsti, kokku tsüstiline düsplaasia, multitsüstilise neeru, medullaarsed tsüstiline haiguse või nefronoftiz Fancon'i ajukoore neeru- düsplaasia;
   • kahe tüüpi polütsüstiline neeruhaigus - autosoomne valitsev polütsüstoos või täiskasvanu tüüp ja autosoomne retsessiivne polütsüstoos või infantiilse tüüpi polütsüstoos;
   • kortikaalne polütsüstiline neer või glomerulokistozna neer;
   • mikrotsüstiline koor, kaasa arvatud kaasasündinud perekondlik nefroos ja soolepõletik.
4. Tubulopaatia on primaarne ja sekundaarne.

Esmane tubulopaatiat väljenduv primaarne kahjustus proksimaaltorukeste, - neeru- tubulaaratsidoos 2. Tüüpi glitsinuriya, neeru- melituriya De sündroom Toni-Debré-Fancon'i, fosfaat diabeet, cystinuria. Esmane tubulopaatiat kannatavad peamiselt distaalse torukesed ja kogudes juhtmed - on neerud tubulaaratsidoos 1. Tüüpi, Diabeet, pseudohyperaldosteronism (Liddlen sündroom) ja Pseudohypoaldosteronism. Nephronophthisis Fanconi on tubulopaatia variant, mis kahjustab kogu torukujulist aparaati.

Sekundaarne tubulopaatia areneb koos päriliku ainevahetuse patoloogiaga. Selles suur grupp hõlmab galaktoseemiat, hepatolentikulaarne degeneratsiooni (Wilsoni tõbi), perekondlik hüperkaltsiuuriaga, häirete puriinide metabolismi, primaarne hüperparatüroidi gipofosfaturiya, glycogenoses, diabeet, xanthinuria, Lowe sündroom, oxaluria, tirozinoz, Fabry tõbi, fruktozemiya, tsöliaakia, tsüstinoosi .

5. Pärilik nefriit: Alporti sündroom, perekonna krooniline nefriit, polüneuropaatia nefriit, perekonna healoomuline hematuria.
6. Nefro- ja uropaatia kromosomaalsete ja monogeensete sündroomide struktuuris.
7. Embrüonaalne neeru kasvaja (Wilmsi kasvaja).

Kaasasündinud nefropaatiate ühised omadused:

1. Patsiifiline anatoomiline anamnees ja patoloogiline rasedus lapse prostandi poolt. Fakt on see, et patoloogilise geeni (või geenide) fenotüübilised ilmingud avalduvad väliste tegurite mõjul; Patoloogiliste geenide penetrance suureneb kahjulike välismõjudega.
2. See on iseloomulik, et tuvastada varases eas (kuni 6-7 aastat).
3. Enamiku kaasasündinud patoloogia puhul on pika kompenseeritud staadium, nii tüüpiline "juhuslik" avastamine.
4. Kompenseeritud etapis läbiviidud süvendatud uurimine on sageli täheldatud nefroni osaliste torukujuliste funktsioonide varast vähenemist.
5. Tüüpilised sümptomid ebastabiilsuse rakumembraanide: suurenevate kontsentratsioonide etanoolamiin, fosfatidüületanoolamiin ja 2-aminoetilfosfonata veri, suurenemine uriinis fosfolipaase, Kristalluuria. Nende häirete märkimisväärset sagedust võib ilmselt pidada düsembriogeneesi nähtavuseks rakuvälisel tasandil.

Pärilike ja metaboolsete nefropaatiatega laste uurimise näited on järgmised.

1. Neerupatoloogia avastamine varases eas (kuni 3-4 aastat) lastel.
2. "Juhuslik" paljastav patoloogia uriinis koos rutiinsete uuringutega.
3. Neerupatoloogia avastamine perekonnas, kus esineb neerupatoloogiaga patsiente, kellel esinevad hüpertensiooni varased vormid, seedetrakti kroonilised haigused, rasvumine, kuulmine ja nägemiskahjustus.
4. Muude elundite ja süsteemide (luu, süda, veresooned) kaasasündinud häirete esinemine. Kõige märgatavam sümptomite diagnoosimiseks kaasasündinud nefropaatia iseloomu - on juuresolekul üle 5 nn "väike" häbimärgistamine disembriogeneza, kalduvus hüpotensiooni ja kaltsiumoksalaadi Kristalluuria. Üheks loetletud kolme kahest esinemisest ilmneb, et tõenäosus, et nefropaatia on kuseteede organite kaasasündinud või omandatud haigus, tekib kaasasündinud või päriliku defekti taustal 75%.

Enamik neist kaasasündinud nefropaatiate variantidest on haruldane, on usaldusväärseid dokumenteeritud juhtumeid kirjeldavad üksikult või kümneid kirjeldusi. Üksikuid pärilikke nefropaatia tüüpe on üksikasjalikult kirjeldatud erialakirjanduses.

Üks kliiniliselt olulisi liikide tubulopaatiat on rühm transpordi defekt reabsorptsioonile vesinikkarbonaat, vesinikioonide eritumist või mõlemad neist teguritest on defineeritud neerutorukesi atsidoos (PTA). Selliste defektide levimus ei ole teada, kuid ilmselgelt palju suurem nende avastamisest. Lastel esinevate neerude happelise funktsiooni häirete kliinilised variandid - enamasti kaasasündinud defektid (pärilikud või juhuslikud). Neeru tubulaarne atsidoos esmakordsel elukuul lastel võib olla neerufunktsiooni funktsionaalse neutseisundi ilming. Luu deformatsiooni mis tuleneb kompensatoorsele lekitamist luudes kaltsiumit vastuseks krooniline metaboolne atsidoos, tavaliselt pidada ilming D-vitamiini puudulikkusega rahhiit ja ei tuvastatud. Tavaliselt vanuses 12-14 kuud on valmimine ensüümi süsteemide eest vastutavad kislotoreguliruyuschuyu neerufunktsiooni ja imiku kujul neerude tubulaaratsidoos spontaanselt ravida. Mitmete haiguste ja mürgistuste puhul on võimalik neerutuumulaarse atsidoosi sekundaarsete vormide areng. Neeru tubulaarne atsidoos on tavalise neeru tubulaarse atsidoos (plasma anioonipuudus) hüperkloreemiline metaboolne atsidoos. Neerutunaarse tubulaarse atsidoosi valem põhineb plasma elektroneutralisuse kontseptsioonil. See on tuletatud lihtsustatud gamble-skeemist ja antakse ülevaade jääkkudedest, see tähendab, määramata, anioonidest plasmas. Nende hulka kuuluvad sulfaadid, fosfaadid, laktaadid, orgaaniliste hapete anioonid. Neeru tubulaarse atsidoosi normaalsed väärtused on vahemikus 12,0 ± 4,0 mmol / l. Lastel on neerupuudulikku atsidoosi, kui metaboolsele atsidoosile on lisatud hüperkloreemiat ja neeru tubulaarse atsidoosi normaalseid väärtusi. Suurenenud tasemega metaboolne atsidoos Neerude tubulaarne atsidoos on seotud pigem anioonide liigse moodustumise või ebapiisava eritumisega kui tubulaarse hapestumise defektina. See variant on leitud ketoatsidoosi suhkurtõbi, paastumine, in ureemia metanooliga toksilisuse, tolueen, etüleenglükool, arengus laktatatsidoticheskogo hüpoksiseisundi ja šokk.

Kliiniliste ja patofüsioloogiliste tunnuste järgi on neerutubuline atsidoos 3 tüüpi:

• Tüüp - distaalne;
• Tüüp II - proksimaalne;
• III tüüp on tüübi I ja II tüüpi või I variandi kombinatsioon ja seda ei ole praegu eraldatud eraldi kujul;
• IV tüüp - hüperkalemiline - on haruldane ja peaaegu eranditult täiskasvanutel.

Ammooniumiioonide eritumise hindamisel võib läbi viia neeru tubulaarse atsidoosi kõige lihtsama suunava jaotuse proksimaalsetele ja distaalsetele variantidele. Proksimaalne variant kaasas normaalne või kõrgenenud päevas eritumist NH ₄, distaalne - selle allakäiku. Proksimaalne neerude tubulaarne atsidoos (tüüp II) on bikarbonaadi reabsorptsiooni proksimaalsetes tubuliinides rikkumine ja bikarbonaatide eritumise neerude künnise vähenemine. Esmase proksimaalse neeru tubulaarse atsidoosi isoleeritud vormid on haruldased. Proksimaalse neeru tubulaarse atsidoosi kliinilised kirjeldused on kirjanduses väga erinevad. Ilmselt on II tüübi neeru tubulaarset atsidoosi kombineerituna peamiselt teiste proksimaalsete torukujuliste defektidega. Kõige märgatavam sümptom on kasvu aeglustumine. Patsientidel puudub nefrokalkoos ja uro-tyaza; Rikhitiformilisi deformatsioone on harva märgatud. Võimalikud on silmade ja akulomotoorsete lihaste lihasnõrkus ja patoloogia.

Neeru tubulaarne atsidoos (tüüp I) on kõige sagedasem neerutuumulaarse atsidoosi vorm. Defekt on distaalse hapestumise häirimine, neerude võimetus alandada ammooniumkloriidi sisaldava uriini pH alla 5,5. Tsütokihilised eristavad 4 varianti rikkumisi.

1. Klassikaline või sekretoorne ensüümi H-ATPaasi puudumine kogumissambrite interkalatsioonirakkudes A. Ensüüm vastutab prootoni sekretsiooni eest.
2. Gradient puudulikkusega ilmne võimetus luua kontsentratsioonigradiendist vahel H luminaalses membraani ja sekeskkonnas tänu suurenenud vastuvool juba eritatud prootoni. Neer säilitab võime suurendada CO ₂ uriini osalist rõhku oma maksimaalse leelisega ja normaliseerida furamesiidiga füseraamíidi koormusele vastavat uriini. See teostus on mõnikord pidada sekundaarse defekti tõttu rakusisese atsidoosi proksimaaltorukeste epiteeli, põhjustades esialgu tõhustatud ammooniumi eritumist, mis viib kahjustada ja Development distaalse sturkture gradient puudulikkusega variant neerutuubulitest atsidoos. Seega võib proksimaalset ja distaalset neeru tubulaarset atsidoosi pidada ühe protsessi varajaseks ja hiliseks etapiks.
3. Proportsionaalselt sõltuv variant ilmneb transsepiteelia potentsiaalide erinevuse säilitamise suutmatusest. Seda varianti väljendab pidev, kuid ebaoluline metaboolne atsidoos; pärast laadimist bikarbonaadiga _on vere uriini CO ₂ osaline rõhumõõtmine väga väike.
4. Pinge sõltuv variant, milles on kaaliumi sekretsiooni tõttu hüperkaleemia. Selle variandi diagnoosimiseks laaditakse täiskasvanud insuliini amiloriidile ja bumetamiilile - et stimuleerida kaaliumi ja vesinikuioonide pinget sõltuvat sekretsiooni.

Kõige tüüpilisemad neeru tubulaarse atsidoosi kliinilised tunnused I typa: märkimisväärne lag kasvuga; skeleti deformatsioon dramaatiliselt progresseerub puberteediaja jooksul; tüüpiline polüuuria; hüpokaleemia koos perioodiliselt suurenenud lihasnõrkusega; pidev hüperkaltsiuuria, nefrokaltsinoos ja neerupõletik põhjustavad kroonilise neerupuudulikkuse tekkimist. Morfoloogiliselt on noortel täiskasvanutel diagnoositud krooniline tubulo-interstitsiaalne nefriit, mille tulemuseks on skleroos. Võimalik sensorineuraalne kuulmiskaotus. Kõigil neeru tubulaarse atsidoosi juhtudel hõlmab eksamiprogramm tingimata audiogrammi. Arvatakse, et distaalset tüüpi neerutuumulaarse atsidoosiga lastel on geneetiliselt kondoomitud peaaegu alati esmane defekt. Seal on nii perekond kui juhuslik juhtudel. Eeldatakse, et defekti ülekanne toimub autosoomide valitsevas vormis, kuid laiendatud kliinikus toimub ainult homozügootides. Neeru tubulaarse atsidoosi ravi piirdub kroonilise atsidoosi peatamisega tsitraadi segude ja leeliseliste jookide määramisega ning D-vitamiini ettevaatlik manustamine üksikannusena sekundaarse hüperparatüreoidismi pärssimiseks.

[1], [2], [3]