Kuritarvilik peavalu

Ülekoormuspeavalu ehk nn "tagasilöögipeavalu", ravimpeavalu, on üks tsefalgia sekundaarsetest vormidest, mis on tihedalt seotud migreeniga. Viimastel aastatel on see meie riigis muutunud üha olulisemaks. See on tingitud mitmesuguste valuvaigistite laialdasest kasutamisest ja kättesaadavusest.

[ 1 ]

Ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu epidemioloogia

Kuritarvitamine ehk kuritarvitamine sõltub sellest, mitu päeva kuus patsient ravimit võtab. Olulised tegurid on ravimi/ravimite võtmise sagedus ja regulaarsus. Seega, kui diagnostilistes kriteeriumides on mainitud ravimi võtmist vähemalt 10 päeva kuus, tähendab see 2-3 ravipäeva nädalas.

Ülekoormuspeavalu on migreeni järel kolmas levinuim peavalu, selle levimus spetsialiseeritud tsefalgiakeskuste patsientide seas ulatub 10%-ni ja elanikkonnas 1%-ni.

Kuritarvitav peavalu avaldub kahepoolse pressiva või pigistava iseloomuga tsefalgiana, kerge või mõõduka intensiivsusega. Valulikud aistingud, kui patsient kuritarvitab valuvaigisteid (vähemalt 15 päeva kuus 3 kuu või kauem), häirivad 15 päevast või kauem kuni päevas.

Mis põhjustab ravimite ületarbimisest tingitud peavalu?

Ülekoormuspeavalu põhjustavad kõige sagedamini sellised ravimid nagu: valuvaigistid ja MSPVA-d, kombineeritud valuvaigistid, ergotamiini derivaadid, serotoniini agonistid, triptaanid, opioidid. Ülekoormuspeavaluga patsientide anamneesi uurimisel selgus, et mõnda aega tagasi esinesid patsientidel primaarse tsefalgia tüüpilised vormid: 70% - episoodilised migreenihood.

Tugeva peavalu põhjuseks on narkootikumide kuritarvitamine, peamiseks riskiteguriks on valuvaigistite regulaarne tarvitamine. Sagedase narkootikumide tarvitamise perioodide vaheldumine suhteliselt pikkade ravita perioodidega viib palju harvemini tugeva peavalu tekkeni. Narkootikumide kuritarvitamine on peamine tegur episoodilise kefalgia krooniliseks muutumisel. Valuvaigistite sellise paradoksaalse toime mehhanismi pole veel uuritud. Tugeva peavalu aluseks on migreeni esinemine. Huvitaval kombel ei põhjusta valuvaigistite krooniline kuritarvitamine põhjustel, mis ei ole seotud peavaluga (näiteks artriidi tõttu), tugeva peavalu.

Lisaks narkootikumide kuritarvitamisele peetakse ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu patogeneetilisteks teguriteks ka afektiivseid häireid - depressiooni ja ärevust, mis aitavad kaasa psühholoogilise sõltuvuse tekkele. On näidatud, et depressiivsed häired põhjustavad patsientidel narkootikumide kuritarvitamist: seda on täheldatud 48%-l depressiooniga inimestest (võrreldes 38,6%-ga depressioonita patsientidel). Paljudel ravimite liigtarvitamisest tingitud peavaluga patsientidel on pärilik eelsoodumus alkoholismi, depressiooni ja ravimite liigtarvitamise suhtes.

Ravimite ületarbimisest tingitud peavalude sümptomid

Nagu juba mainitud, tekivad ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalud patsientidel, kes on pikka aega kannatanud tsefalgia primaarsete vormide all. Seetõttu avalduvad ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalud varases staadiumis enam-vähem tüüpilise episoodilise migreeni pildina, mis aja jooksul, ravimite liigtarvitamise faktori suurenedes (ravimite võtmise sageduse ja/või annuse suurenemisega), muutub krooniliseks. Edasijõudnud staadiumis tekivad ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalud iga päev, kestavad tavaliselt kogu päeva, intensiivsus on erinev. Need esinevad juba ärkamise hetkel, patsiendid kirjeldavad neid nõrga, mõõduka, tuima, kahepoolse, otsmiku-kuklaluu või difuusse valuna. Valu märkimisväärne suurenemine võib tekkida vähimagi füüsilise või intellektuaalse stressi korral, samuti juhtudel, kui ravimite võtmine katkeb. Valuvaigistid põhjustavad tsefalgia mööduvat ja tavaliselt mittetäielikku leevendust, mis sunnib patsiente ravimeid ikka ja jälle võtma. Lisaks võib tsefalgia koos kuritarvitamisega oma omadusi üsna järsult muuta, mõnikord ühe päeva jooksul.

On näidatud, et kuritarvitamine on kõige levinum migreeni sagenemise põhjus kuni 15 päeva kuus või rohkem, samuti segatüüpi tsefalgia tekke põhjus, mida iseloomustavad nii migreeni tunnused kui ka tsefalgia kliinilised tunnused, esinedes samuti sagedusega üle 15 päeva kuus.

Ülekoormuspeavalu: klassifikatsioon

Ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu on üks ICHD-2 alajaotistest. Lisaks ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalule sisaldab see jaotis järgmisi alajaotisi: "8.1. Ainetega ägeda või pikaajalise kokkupuute tõttu tekkinud peavalu"; "8.3. Pikaajalise ravimite tarvitamise kõrvaltoimena tekkinud peavalu"; "8.4. Ravimite ärajätmisega seotud peavalu".

• 8.2. Ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu.
  • 8.2.1. ergotamiini liigse kasutamise korral.
  • 8.2.2. triptaanide liigse tarvitamise korral.
  • 8.2.3. valuvaigistite liigse kasutamise korral.
  • 8.2.4. opiaatide liigse tarvitamise korral.
  • 8.2.5. kombineeritud ravimite liigse kasutamise korral.
  • 8.2.6. mis on põhjustatud teiste uimastite liigsest tarvitamisest.
  • 8.2.7. võimalik, et põhjustatud ravimite liigsest tarvitamisest.

Kõikidest ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalude tüüpidest on maailmas kliiniliselt kõige olulisem valuvaigistite või kombineeritud ravimite (st valuvaigistite kombinatsioonid teiste ravimitega: kodeiin, kofeiin jne) kuritarvitamisega seotud tsefalgia. Eeldatakse, et kombineeritud ravimite mis tahes komponent võib põhjustada ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu, kuid suurim "vastutuse osa" (kuni 75%) lasub valuvaigistitel. Samal ajal iseloomustab seda tüüpi ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu märkimisväärne raviresistentsus.

Kuidas ravimite liigtarbimisest tingitud peavalu ära tunda?

Üks peamisi küsimusi, millega arst silmitsi seisab, kui ta kahtlustab ravimite ülekasutamist tsefalalgiaga patsiendil, on diagnoosi tõenäosuse aste (tsefalalgia ja aine toime vahel on kindel või ainus võimalik seos). Paljudel juhtudel saab "ülekoormuspeavalu" diagnoos ilmseks alles pärast valusündroomi vähenemist pärast aine toime lõpetamist. Kui tsefalalgia ei lõpe või ei leevendu märgatavalt 2 kuu jooksul pärast "süüdi" ravimi kasutamise lõpetamist, võib "ülekoormuspeavalu" diagnoosi pidada kaheldavaks. Sellisel juhul on vaja otsida kroonilise tsefalalgia teisi põhjuseid (peamiselt emotsionaalseid häireid).

8.2.3. Valuvaigistite liigsest kasutamisest tingitud peavalu

• A. Tsefalgia, mis esineb rohkem kui 15 päeva kuus, vastab kriteeriumidele C ja D ning millel on vähemalt üks järgmistest tunnustest:
  • kahepoolne;
  • pressiv/pigistav (mittepulseeriv) iseloom;
  • kerge või mõõduka intensiivsusega.
• B. Lihtsate valuvaigistite võtmine vähemalt 15 päeva kuus 3 kuu või kauem.
• C. Tsefalgia tekkis või süvenes oluliselt valuvaigistite liigse kasutamise ajal.
• D. Tsefalgia taandub või taastub endisele tasemele 2 kuu jooksul pärast valuvaigistite ärajätmist.

Tuleb rõhutada, et primaarsete tsefalalgiatega patsientidel, kellel tekib uut tüüpi tsefalalgia või kelle migreen ravimite ülekasutamise tõttu oluliselt süveneb, tuleks diagnoosida lisaks algpõhjuseks olevale primaarsele tsefalalgiale ka "ülekoormuspeavalu". Diagnoosi näide on "Tsefalgia koos perikraniaalsete lihaste pingega. Ülekoormuspeavalu". Paljud patsiendid, kes vastavad võimaliku ülekoormuspeavalu kriteeriumidele, vastavad ka võimaliku kroonilise migreeni kriteeriumidele. Kuni tegelik põhjus pärast ravimite ülekasutamise lõpetamist on kindlaks tehtud, tuleks sellistele patsientidele panna mõlemad diagnoosid.

Ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalu diagnoosimiseks pole vaja täiendavaid uuringuid. Kõige informatiivsem meetod ravimite liigtarvitamise olemasolu kinnitamiseks on patsiendi peetav peavalupäevik, kuhu ta märgib peavaluhoogude aja ja võetud valuvaigistite arvu.

Ravimite liigtarbimisest tingitud peavalude ravi

Ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalude ravi hõlmab patsiendile valu tekkemehhanismi selgitamist, "süüdlase" ravimi järkjärgulist täielikku ärajätmist, võõrutusnähtude leevendamist ja jääkpeavalu spetsiifilist ravi. Ravimite liigtarvitamise vältimiseks peaks arst patsientidele (eriti sagedaste peavaluhoogude korral) selgitama valuvaigistite kuritarvitamise ohtu. Ravimite liigtarvitamine raskendab oluliselt krooniliste migreenivormidega patsientide ravi. Seetõttu on migreeni ennetava ravi efektiivsust tagav kõige olulisem tingimus ületarvitamist põhjustanud ravimi ärajätmine. Kui avastatakse ravimite liigtarvitamine, on vaja veenda patsienti vähendama valuvaigistite annust kuni valuvaigistite täieliku ärajätmiseni. Ravimite täielik ärajätmine (eeldusel, et tegemist on mittenarkootilise valuvaigistiga) on ainus efektiivne ravi. Rasketel juhtudel läbivad patsiendid võõrutusravi haiglas. On näidatud, et ületarvitamisest tingitud peavaluga päevade arv kuus väheneb 14 päeva pärast "süüdlase" ravimi ärajätmist 50%. Eduka ravi korral taastub peavalu algsel kujul.

Paralleelselt "süüdlase" ravimi ärajätmisega tuleks patsiendile määrata traditsiooniline migreeniravi.

Üks tõhusamaid meetodeid ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalude raviks on antidepressantide määramine. Vaatamata teadaolevatele kõrvaltoimetele on üheks tõhusamaks ravimiks endiselt tritsükliline antidepressant amitriptyliin. Amitriptyliini määramisel on positiivne efekt 72%-l patsientidest, võrreldes 43%-ga valuvaigistite võtmise lõpetamisel ilma samaaegse antidepressantravita. Mõnedel patsientidel on hea toime selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (paroksetiin, sertraliin, fluoksetiin) ja selektiivsete serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorite (duloksetiin, venlafaksiin, milnatsipraan) rühma antidepressantidel. Kui ravimite liigtarvitamisest tingitud peavalud on kombineeritud kroonilise migreeniga, on valitud ravimid krambivastased ained (näiteks topiramaat).

Kuna ravimite ületarbimise lõpetamise järel esineb peavalu korduval esinemisel märkimisväärne risk (üle 30%), on oluline patsienti hoiatada ravimite ületarbimisest tingitud peavalu taastekkimise võimaluse eest ja selgitada talle valuvaigistite koguse range kontrollimise vajadust.

[ 2 ], [ 3 ]