Bence Jonesi valk: mida analüüs tähendab?

Bence-Jonesi valk on ajalooline termin, mis tähistab uriinis esinevaid monoklonaalseid vabu immunoglobuliini kergeid ahelaid. Need on kõige sagedamini kappa- või lambda-ahelad, mida sünteesivad klonaalsed plasmarakud või harvemini B-rakkude kloonid. Kliiniliselt on see üks vanimaid kasvaja biomarkereid meditsiinis, kuid selle väärtus on säilinud tänapäevalgi, kuigi tuvastamis- ja tõlgendamismeetodid on dramaatiliselt muutunud. [1]

Tavaliselt toodetakse vabu kergeid ahelaid pidevalt väikestes kogustes, need filtreeritakse glomerulite poolt ning seejärel imenduvad ja kataboliseeritakse peaaegu täielikult proksimaalsetes tuubulites. Kui nende tootmine muutub liigseks, nagu plasmarakkude düskraasiate korral, küllastub tubulaarne reabsorptsioon ja liigsed kerged ahelad hakkavad uriiniga erituma. See on Bence-Jonesi valgu alus. [2]

Bence-Jonesi valk üksi ei pruugi tingimata viidata hulgimüeloomi diagnoosile. Seda võib leida kerge ahela müeloomi, AL-amüloidoosi, kerge ahela ladestumise haiguse, neerufunktsiooniga seotud monoklonaalse gammopaatia ja harvemini Waldenströmi makroglobulineemia ja teiste klonaalsete protsesside korral. Seetõttu tuleb nende valkude tuvastamiseks alati kindlaks teha, milline kloon neid toodab ja kas on juba tekkinud elundikahjustus. [3]

Kaasaegses kliinilises praktikas käsitletakse Bence Jonesi valku üha harvemini iseseisva laboritestina. See on nüüd integreeritud laiemasse monoklonaalsete valkude tuvastamise süsteemi, mis hõlmab seerumi elektroforeesi, seerumi immunofiksatsiooni ja seerumivaba kerge ahela analüüsi. Uriinianalüüsid on endiselt olulised, kuid need ei mängi enam ainsat ega alati esmast rolli. [4]

Selle teema peamine praktiline väärtus seisneb kahes valdkonnas. Esiteks plasmarakkude haiguse varajane avastamine. Teiseks vaba kerge ahela nefrotoksilisuse õigeaegne äratundmine, kuna see on sageli müeloomi nefropaatia, ägeda neerukahjustuse ja mõnede raskete nefroloogiliste sündroomide keskne mehhanism. [5]

Tabel 1. Mida tänapäeval Bence-Jonesi valgu all mõistetakse?

Parameeter	Kaasaegne arusaam
Mis see on	Immunoglobuliinide monoklonaalsed vabad kerged ahelad uriinis
Mis need on?	Kappa või lambda
Kus need moodustuvad?	Klonaalsed plasmarakud või muud lümfoplasmatsütaarsed kloonid
Kas see on sõltumatu diagnoos?	Ei
Millega seda kõige sagedamini seostatakse?	Hulgimüeloom, AL-amüloidoos, kerge ahela ladestumise haigus, neerufunktsiooniga monoklonaalne gammopaatia
Mida tänapäeval tuvastatakse?	Uriini elektroforees, uriini immunofiksatsioon, seerumivabad kerged ahelad osana üldisest algoritmist

Tabel võtab kokku termini tänapäevase laboratoorse ja kliinilise tõlgenduse. [6]

Millal test määratakse ja milliste haiguste korral on see positiivne?

Bence-Jonesi valgu testi ei määrata tervete inimeste üldiseks sõeluuringuks, vaid pigem siis, kui on kliiniline kahtlus monoklonaalsele gammopaatiale. See võib hõlmata seletamatut aneemiat, luuvalu, patoloogilisi luumurde, seletamatut kreatiniini taseme tõusu, proteinuuriat, nefrootilist sündroomi, hüperkaltseemiat, korduvaid infektsioone, perifeerset neuropaatiat või süsteemse amüloidoosi tunnuseid. Just selles kontekstis on kliiniliselt olulise tulemuse tõenäosus suur. [7]

Kõige klassikalisem seos on hulgimüeloom, eriti selle kerge ahela variant. Praeguste andmete kohaselt moodustab kerge ahela müeloom ligikaudu 15–20% hulgimüeloomi juhtudest. Nendel patsientidel toodab kasvaja kloon peamiselt vabu kergeid ahelaid, mitte täielikku immunoglobuliini, seega on uriinianalüüside tulemused ja seerumi vaba kerge ahela tase eriti olulised. [8]

Teine võtmevaldkond on AL-amüloidoos. Probleem seisneb selles, et kasvaja mass on sageli väike ja monoklonaalsete valkude sekretsioon on vähene. Seetõttu ei pruugi seerumi elektroforees üksi olla piisavalt tundlik. Praegused allikad rõhutavad, et seerumi ja uriini immunofiksatsiooni kombinatsioon vaba kerge ahela analüüsiga on AL-amüloidoosi puhul eriti oluline. [9]

Kolmas oluline rühm on monoklonaalsete valkude poolt esile kutsutud neeruhaigused. Nende hulka kuuluvad kerge ahela ladestumise haigus, mõned neerufunktsiooniga monoklonaalse gammopaatia vormid, proksimaalne kerge ahela tubulopaatia ja klassikaline nefropaatia. Kõigil neil juhtudel ei ole Bence-Jonesi valk lihtsalt kloonimarker, vaid potentsiaalselt otsene nefrotoksiin. [10]

Lõpuks on positiivne test võimalik ka teiste klonaalsete seisundite, sealhulgas Waldenströmi makroglobulineemia ja mõnede lümfoplasmatsütaarsete protsesside korral. Mida vähem tüüpiline on aga kliiniline pilt, seda olulisem on minna kaugemale pelgalt sõnadest "Bence Jonesi valk tuvastatud" ja täpsustada diagnoosi täpse nosoloogiani, sealhulgas luuüdi hindamine, seerumitestid ja sihtorgani kahjustused. [11]

Tabel 2. Millistel tingimustel saab Bence Jonesi valku tuvastada?

Haigus või rühm	Kui tüüpiline
Kerge ahelaga hulgimüeloom	Väga tüüpiline
Hulgimüeloom koos vabade kergete ahelate sekretsiooniga	Sageli
AL-amüloidoos	Diagnostiliselt on see väga oluline
Kerge ahela ladestumise haigus	Tavaliselt
Neerukahjustusega monoklonaalne gammopaatia	Võimalik ja kliiniliselt oluline
Waldenströmi makroglobulineemia ja sellega seotud kloonid	Võimalik, aga harvemini

Tabel kajastab haiguste spektrit, mille puhul Bence-Jonesi valk on praktiliselt oluline. [12]

Milliseid teste tänapäeval kasutatakse ja miks uriin pole enam ainus peamine materjal

Ajalooliselt testiti Bence Jonesi valku peamiselt uriinis ja termin "uriini" on siiani alles. Kuid monoklonaalsete gammopaatiate tänapäevane diagnostika ei tugine enam ainult uriinianalüüsile. CAP soovitab monoklonaalse valgu esmaseks avastamiseks kasutada seerumi valgu elektroforeesi ja seerumivabu kergeid ahelaid ning kõrvalekallete tuvastamise korral lisada seerumi immunofiksatsiooni ja muid selgitavaid teste. [13]

Selle nihke põhjus on lihtne: seerumivaba kerge ahela analüüs on kiirem, mugavam, standardiseeritum ja paljudes olukordades tundlikum kui rutiinne uriinianalüüs. Lisaks peegeldab see kasvaja sekretsiooni kiireid muutusi paremini kui uriinivalk, mis sõltub lisaks ahela tootmisele ka neerufiltratsioonist, tubulaarsest reabsorptsioonist ja igapäevase uriinikogumise kvaliteedist. [14]

Sellest hoolimata pole uriinianalüüsid vananenud. AL-amüloidoosi korral on uriini immunofiksatsioon endiselt ülioluline, kuna mõnel patsiendil on seerumi kasvajakoormus väga madal ja monoklonaalsed kerged ahelad on uriinianalüüsides kõige paremini tuvastatavad. Neeruhaiguste korral aitab 24-tunnine uriini kogumine kvantifitseerida ka proteinuuriat ja selle olemust. [15]

Tänapäeval kasutatakse praktikas nelja peamist laboratoorset meetodit. Esimene on seerumi valguelektroforees M-komponendi tuvastamiseks. Teine on seerumi immunofiksatsioon immunoglobuliini tüübi või vabade ahelate tüübi kinnitamiseks. Kolmas on seerumi vabade kergete ahelate analüüs koos kappa ja lambda suhte arvutamisega. Neljas on uriini elektroforees ja immunofiksatsioon, eriti kui kahtlustatakse kerge ahela haigust, AL-amüloidoosi ja müeloomiga seotud neeruhaigust. [16]

Viimaste aastate uueks trendiks on üha enam arutatud uriinivabasid lähenemisviise – st strateegiaid, mis ei nõua kohustuslikku 24-tunnist järjestikust uriinimonitooringut – kerge ahela müeloomi ravivastuse hindamiseks ja teatud kliinilistes rakendustes. Isegi selle trendi juures säilitavad praegused Euroopa suunised 2025. aastaks uriinianalüüsi esmase diagnoosimise ja retsidiivi korral, et vältida samaaegse AL-amüloidoosi ja kerge ahela ladestumise haiguste märkamata jätmist. [17]

Tabel 3. Bence-Jonesi valgu kahtluse korral esinevad põhitestid

Test	Mida see annab?	Kui eriti vaja
Seerumi valgu elektroforees	Otsi M-komponenti	Esialgne diagnostika
Seerumi immunofiksatsioon	Monoklonaalse valgu tüübi kinnitamine	Pärast kahtlast elektroforeesi või ebanormaalset profiili
Seerumivabad kerged ahelad	Vabade ahelate tuvastamine ja kvantifitseerimine	Esialgne diagnostika, jälgimine, neerukahjustus
Uriini elektroforees	Uriini monoklonaalse valgu otsing ja esialgne hindamine	Kerge ahela vormid, proteinuuria
Uriini immunofikseerimine	Monoklonaalsete kappa- või lambda-ahelate kinnitamine	AL-amüloidoos, positiivse uriinianalüüsi selgitamine
24-tunnine uriinivalgu test	Proteinuuria kvantitatiivne hindamine	Nefroloogiline kontekst, algtaseme hindamine, osa ravivastuse kriteeriumidest

Tabel kajastab tänapäevast kombineeritud algoritmi, mitte vanemat ainult uriinil põhinevat mudelit.[18]

Kuidas tulemust õigesti tõlgendada

Bence Jonesi valgu positiivne tulemus näitab monoklonaalsete vabade kergete ahelate olemasolu uriinis, kuid see üksi ei erista hulgimüeloomi, AL-i amüloidoosi, kerge ahela ladestumise haigust ja teisi klonaalseid protsesse. Seetõttu ei ole järgmine samm "Bence Jonesi valgu ravimine", vaid haiguse tüübi täpsustamine kliinilise pildi, luuüdi, seerumi testide, pildistamise ja elundkoe hindamise põhjal. [19]

IMWG kriteeriumid kasutavad mõnede diagnostiliste ja ravivastuse kategooriate puhul endiselt uriini monoklonaalset valku. Müeloomi korral loetakse mõõdetavaks uriini M-komponendi sisaldust vähemalt 200 mg 24 tunni jooksul. Kui uriinivalgu sisaldus on alla selle taseme ja seerumi M-valku ei saa samuti mõõta, siis nihkub jälgimine seerumi vabade kergete ahelate ja kaasatud ning mittekaasatud ahelate erinevuse poole. [20]

Praegused hulgimüeloomi diagnostilised kriteeriumid nõuavad lisaks monoklonaalse valgu olemasolule ka haiguse enda olemasolu. Diagnoos pannakse, kui luuüdis on vähemalt 10% klonaalseid plasmarakke või biopsiaga kinnitatud plasmatsütoom ja müeloomi defineeriv tüsistus. Üheks selliseks tüsistuseks on kaasatud ja mittekaasatud vaba kerge ahela suhe vähemalt 100, kusjuures kaasatud ahela sisaldus on vähemalt 100 mg liitri kohta. [21]

Samuti tuleb meeles pidada neerude mõju interpretatsioonile. Kroonilise neeruhaiguse korral võib vaba kerge ahela suhe nihkuda isegi ilma plasmarakkude kasvajata, muutes tavapärased võrdlusväärtused vähem efektiivseks. Selle rühma jaoks on kirjeldatud eraldi neeruintervalle ja kliinilises hindamises tuleks alati arvesse võtta glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja üldist nefroloogilist pilti. [22]

Negatiivne tulemus ei lahenda asja alati lõplikult. AL-amüloidoosi ja madala sekretsiooniga kloonide korral võib üks test anda valepositiivse hinnangu. Seetõttu peetakse tänapäevastes algoritmides patoloogilise klooni tuvastamisel kõige usaldusväärsemaks seerumi immunofiksatsiooni, uriini immunofiksatsiooni ja vaba kerge ahela analüüsi kombinatsiooni. [23]

Tabel 4. Kuidas tulemust praktikas lugeda

Olukord	Mida see tähendab?
Bence Jonesi valk on positiivne	Uriinis leidub monoklonaalseid vabu kergeid ahelaid.
Bence Jonesi valk on positiivne ja seerumivabad kerged ahelad on järsult nihkunud	Plasmarakkude klooni tõenäosus on suur
Bence-Jonesi valk on positiivne proteinuuria ja neerufunktsiooni languse korral.	On hädavajalik välistada müeloomne neeruhaigus ja muud monoklonaalsed nefropaatiad.
Bence Jonesi valk on negatiivne, kuid kliiniline kahtlus püsib.	Vajalik on seerumi ja uriinianalüüside kombinatsioon ning mõnikord ka biopsia.
Madal uriinieritus	Ei välista AL-amüloidoosi ega madala sekretsiooniga protsessi.

Tabel näitab, et tõlgendus on alati kliiniline ja laboratoorne, mitte ühemõõtmeline. [24]

Miks on Bence Jonesi valk neerudele ohtlik?

Vabad kerged ahelad filtreeritakse läbi glomeruli ja tavaliselt omastatakse need proksimaalsetes tuubulites megaliini ja kubiliini süsteemi kaudu. Kui nende ahelate tootmine muutub liigseks, toimub tubulaarne omastamine ülekoormatud. Selle tulemusena liiguvad monoklonaalsed ahelad nefronis edasi, kontsentreeruvad ja muutuvad tubulaarsele epiteelile toksiliseks. [25]

Klassikaline ja kõige ohtlikum kahjustus on kipsinefropaatia ehk valunefropaatia. Selle seisundi korral interakteeruvad vabad kerged ahelad distaalses nefronis Tamm-Horsfalli valguga, moodustades kipsi, mis ummistavad tuubuleid ja vallandavad tubulointerstitsiaalse põletiku. See on üks peamisi ägeda neerukahjustuse põhjuseid hulgimüeloomi korral ja seda peetakse tänapäeval müeloomi määravaks sündmuseks. [26]

Kuid neerukahjustus ei piirdu ainult nefropaatiaga. Monoklonaalsed kerged ahelad võivad põhjustada AL-i neeruamüloidoosi, kerge ahela ladestumise haigust ja proksimaalset kerge ahela tubulopaatiat, mõnikord koos Fanconi sündroomiga. Seetõttu on positiivse Bence Jonesi valgu korral oluline mitte ainult valgu olemasolu märkida, vaid ka mõista nefropaatia tüüpi, kuna nende seisundite kliiniline pilt, biopsia tulemused ja prognoos on erinevad. [27]

Praegused IMWG juhised müeloomiga seotud neeruhaiguste kohta rõhutavad, et kõigil sellistel patsientidel on vaja määrata kreatiniini, hinnangulist glomerulaarfiltratsiooni kiirust, seerumi vabade kergete ahelate sisaldust ning teha 24-tunnine uriini elektroforees ja immunofiksatsioon. Kui proteinuuria muster ei ole tüüpiline valu nefropaatiale, eriti valdava albumiinuuria või suhteliselt madala vabade kergete ahelate sisalduse korral, tuleks kaaluda neerubiopsiat [28].

Kiireloomulisus on siin eriti oluline. Müeloomi neeru kahtluse korral ei ole eesmärk mitte ainult diagnoosi kinnitada, vaid ka ebanormaalsete ahelate tootmise võimalikult kiire vähendamine. Hiljutised ülevaated rõhutavad, et neerufunktsiooni taastumine on otseselt seotud kaasatud vaba kerge ahela varajase ja olulise vähenemisega. [29]

Tabel 5. Bence Jonesi valgu neerukahjustuse peamised tüübid

Võimalus lüüasaamiseks	Mis toimub
Valatud nefropaatia	Vabad kerge ahela valandid ummistavad tuubuleid
AL-amüloidoos	Kerged ahelad moodustavad amüloidfibrille, mis kahjustavad glomeruleid ja teisi struktuure
Kerge ahela ladestumise haigus	Monoklonaalsete ahelate mitteamüloidne ladestumine basaalmembraanidesse
Proksimaalne kerge ahela tubulopaatia	Proksimaalne tubulaarne vigastus, mõnikord Fanconi sündroomiga
Segatud vormid	Ühel patsiendil on võimalik mitme mehhanismi kombinatsioon.

Tabel aitab vältida kogu teema taandamist ainult sõnale „müeloom”. [30]

Kuidas testi teha ja millised laborilõksud on olemas

Bence-Jonesi valgu kvalitatiivseks tuvastamiseks, eriti immunofiksatsiooni abil, saab kasutada uriiniproovi, kuid monoklonaalse valgu kvantitatiivseks hindamiseks ja täielikuks nefroloogiliseks analüüsiks eelistatakse sageli 24-tunnist uriinikogumist. See võimaldab hinnata päevase valgu kogusisalduse ja selle korrelatsiooni ravivastuse kriteeriumide ja neerukahjustuse raskusastmega. [31]

24-tunnine uriini kogumine on ebamugav ja sageli kaasneb sellega vigu. Patsient peab koguma kogu uriini 24 tunni jooksul, kaotamata ühtegi portsjonit, vastasel juhul on kvantitatiivne tulemus ebausaldusväärne. See on üks põhjusi, miks seerumivaba kerge ahela testid on muutunud nii laialt levinuks: need on lihtsamad, kiiremad ja vähem sõltuvad proovikogumise kvaliteedist. [32]

Kõige levinum laboriviga on Bence-Jonesi valgu välistamine uriini standardse ribatesti abil. See lähenemisviis on vale, kuna standardne ribatest on tundlik peamiselt albumiini suhtes ja tuvastab vabu kergeid ahelaid halvasti. Seetõttu ei välista negatiivne uriini ribatest patoloogilist kerge ahela proteinuuriat. [33]

Teine suur lõks on ühe meetodi ülehindamine. Isegi hea vaba kerge ahela analüüs võib tekitada analüütilisi väljakutseid, sealhulgas meetoditevahelisi erinevusi ja võimalikke protsooni efekte väga suurte kontsentratsioonide korral. Seetõttu ei tohiks kahtlast kliinilist juhtumit sulgeda ainult seetõttu, et üks test oli "ebaselge"; vaja on meetodite kombinatsiooni ja kliinilist võrdlust. [34]

Kolmas lõks puudutab praegust suundumust vähendada uriinianalüüside arvu. Kuigi see on tavapärase esmase diagnostika puhul suures osas õigustatud, on AL-amüloidoosi, raske proteinuuria, kahtlustatava monoklonaalse neeruhaiguse ja retsidiivi korral uriin endiselt kliiniliselt oluline. Seetõttu ei ole tänapäeval õige lähenemisviis uriinianalüüsidest täielikult loobumine, vaid nende valikuline kasutamine. [35]

Tabel 6. Bence-Jonesi valgu uurimise peamised piirangud ja vead

Viga või piirang	Miks see oluline on?
Kasutage ainult uriini testriba.	Tal on halb nägemine vabadest valgusahelatest.
Halva kvaliteediga 24-tunnine uriinikogumine	Moonutab kvantitatiivset tulemust
Tugine ainult ühele testile	Madala sekretsiooniga klooni on võimalik märkamata jätta
Vabade kergete ahelate tõlgendamisel ignoreerige neerufunktsiooni	Krooniline neeruhaigus muudab kappa-lambda suhet
Välista uriinianalüüsid kõigilt	AL-amüloidoosi ja monoklonaalsete nefropaatiate korral võib esineda tundlikkuse kadu.

Need piirangud määratlevad testiga töötamise tänapäevase praktika. [36]

KKK

Mis on Bence Jonesi valk lihtsustatult?
See on immunoglobuliinide vabad kerged ahelad, mida patoloogiline kloon toodab liigselt ja mis hakkavad uriiniga erituma. See on kõige sagedamini seotud plasmarakkude haigustega. [37]

Kas Bence-Jonesi valk on alati hulgimüeloomi tunnus?
Ei. Seda saab tuvastada ka AL-amüloidoosi, kerge ahela ladestumise haiguse, neerufunktsiooniga seotud monoklonaalse gammopaatia ja teiste klonaalsete seisundite korral. [38]

Kas müeloomi saab diagnoosida ainult Bence-Jonesi valgu põhjal?
Ei. Diagnoosimiseks on vaja IMWG kriteeriume, sealhulgas luuüdi hindamist ja müeloomi määravaid sündmusi. Monoklonaalne valk on vaid osa pildist. [39]

Kumb test on tänapäeval olulisem – uriin või veri?
Monoklonaalse gammopaatia esmaseks sõeluuringuks on tavaliselt olulisem seerumi elektroforeesi ja seerumi vaba kerge ahela testide kombinatsioon. Uriin on aga endiselt väga oluline AL-amüloidoosi, proteinuuria ja neerukahjustuse puhul. [40]

Kas uriinianalüüs võib Bence-Jonesi valku mitte tuvastada?
Jah. Standardne uriiniriba tuvastab peamiselt albumiini ja ei pruugi tuvastada vabu kergeid ahelaid. Selle ülesande jaoks on vaja spetsiaalseid meetodeid. [41]

Miks on 24-tunnine uriiniproovi võtmine vajalik, kui vereanalüüs on juba olemas?
Sest 24-tunnine uriiniproovi võtmine aitab kvantifitseerida proteinuuriat, neerukahjustuse olemust ja mõningaid ravivastuse kriteeriume. Kuid paljudel diagnostilistel eesmärkidel on veri esimese sammuna tõepoolest mugavam ja informatiivsem. [42]

Mida tähendab negatiivne Bence-Jonesi valk?
See vähendab monoklonaalsete kergete ahelate olulise eritumise tõenäosust uriiniga, kuid ei välista täielikult AL-amüloidoosi, madala sekretsiooniga klooni ega olukorda, kus seerumitestid on informatiivsemad. [43]

Miks on neerud Bence-Jonesi tõve puhul nii olulised?
Sest vabad kerged ahelad võivad nefronit otseselt kahjustada, põhjustades nefropaatiat, tubulopaatiat, amüloidoosi ja teisi monoklonaalse nefropaatia vorme. [44]

Kas peaksin positiivse testi korral viivitamatult arsti poole pöörduma?
Jah, eriti kui esineb suurenenud kreatiniini tase, vähenenud uriinieritus, tursed, raske proteinuuria, aneemia, luuvalu või kaalulangus. Positiivse tulemuse korral on vaja kiiret hematoloogilist ja sageli ka nefroloogilist hindamist. [45]

Kas terminit "Bence Jonesi valk" kasutatakse endiselt?
Jah, seda terminit kasutatakse endiselt, eriti uriini monoklonaalsete vabade kergete ahelate puhul, kuid tänapäevane diagnostika tugineb laiemale laborikatsete süsteemile, mitte ühele ajaloolisele markerile. [46]

Kokkuvõte

Bence-Jonesi valk on endiselt kliiniliselt oluline marker, kuid seda ei saa mõista vanal viisil, kui üksikut müeloomi testi. Kaasaegses meditsiinis on see monoklonaalsete vabade kergete ahelate uriinis avalduv ilming, millel on tähendus ainult koos seerumi elektroforeesi, immunofiksatsiooni, vabade kergete ahelate analüüsi ning luuüdi ja sihtorgani hindamisega. [47]

Peamised valdkonnad, kus see test on eriti oluline, on kerge ahela müeloom, AL-amüloidoos ja monoklonaalsed neeruhaigused. Just siin ei ole Bence-Jonesi valk mitte ainult laboratoorne leid, vaid peegeldab potentsiaalselt organotoksilist protsessi, mis võib kiiresti viia raske neerukahjustuseni. [48]

Kõige praktilisem järeldus on järgmine: positiivne Bence-Jonesi valk ei ole ametliku diagnoosi, vaid pigem kiire ja täpse järelkontrolli põhjus ning negatiivset uriinianalüüsi ei tohiks selle välistamiseks kasutada. Kaasaegne algoritm peaks olema kombineeritud, suunatud ja kliinilise probleemi põhjal välja töötatud. [49]