Ektoopiline rasedus

Emakavälist rasedust ei saa lõpuni kanda ning see lõpuks rebeneb või taandub. Emakavälise raseduse korral toimub loote kinnitumine väljaspool emakaõõnt – munajuhas (selle sisemises osas), emakakaelas, munasarjas, kõhus või vaagnas. Varajasteks sümptomiteks ja tunnusteks on vaagnavalu, tupeverejooks ja valulikkus emakakaela liikumise ajal. Kui munajuha rebeneb, võib tekkida sünkoop või hemorraagiline šokk. Diagnoos põhineb beeta-hCG tasemel ja ultraheliuuringul. Raviks on laparoskoopiline või avatud operatsioon või metotreksaadi intramuskulaarne manustamine. [ 1 ]

Epidemioloogia

Emakavälise raseduse esinemissagedus (kokku 2/100 diagnoositud rasedusest) suureneb ema vanuse kasvades. Teiste riskitegurite hulka kuuluvad vaagnapõhja põletikuline haigus anamneesis (eriti Chlamydia trachomatis'e põhjustatud), munajuhade operatsioon, varasemad emakavälised rasedused (kordumise risk on 10%), sigarettide suitsetamine, kokkupuude dietüülstilbestrooliga ja varasemad indutseeritud abordid. Emakasisese vahendi (IUD) kasutamisega on raseduse määr madal, kuid ligikaudu 5% sellistest rasedustest on emakavälised. Nii emakavälist kui ka emakasisest rasedust esineb vaid ühel juhul 10 000–30 000 raseduse kohta, kuid see on sagedasem naistel, kellel on olnud ovulatsiooni indutseerimine või abistavad reproduktiivtehnoloogiad, näiteks in vitro viljastamine ja sugurakkude munajuhasse ülekanne (GIFT); sellistel juhtudel on nimetatud emakavälise raseduse tõenäosus 1% või vähem.

Olemasolevate andmete kohaselt areneb 95% emakavälistest rasedustest munajuhade ampullas, lehtris ja istmiku piirkonnas. Harva toimub implantatsioon emakakaelas, keisrilõike armil, munasarjades, kõhuõõnes ja väikeses vaagnas. Emakavälise raseduse rebend põhjustab verejooksu, mis võib olla järkjärguline või piisavalt intensiivne, et põhjustada hemorraagilist šokki. Kõhukelmesisene veri põhjustab peritoniiti.

Emakavälise raseduse esinemissagedus üldpopulatsioonis on hinnanguliselt 1–2% ja 2–5% patsientidel, kes on kasutanud abistavaid reproduktiivtehnoloogiaid.[ 2 ] Emakavälised rasedused, mille puhul loote implantatsioon toimub väljaspool munajuha, moodustavad vähem kui 10% kõigist emakavälistest rasedustest.[1] Emakaväline rasedus keisrilõike armi korral esineb 4%-l kõigist emakavälistest rasedustest ja 1-l juhul 500 raseduse kohta naistel, kellel on olnud vähemalt üks keisrilõige.[ 3 ] Interstitsiaalne emakaväline rasedus esineb ligikaudu 4%-l kõigist emakavälistest implantatsioonikohtadest ning selle haigestumus ja suremus on kuni 7 korda suurem kui muude emakaväliste implantatsioonikohtade puhul.

Riskitegurid

Emakavälise rasedusega seotud riskitegurite hulka kuuluvad vanem ema iga, suitsetamine, emakavälise raseduse ajalugu, munajuhade vigastus või munajuhade operatsioon, varasemad vaagnapõhjainfektsioonid, kokkupuude des-insuliiniga, spiraali kasutamine ja abistava reproduktiivtehnoloogia kasutamine.

Vanem vanus suurendab emakavälise raseduse ohtu. Vanematel munajuhadel on tõenäoliselt suhteliselt vähenenud funktsioon, mis soodustab munarakkude transpordi hilinemist. Naistel, kellel on varem olnud emakaväline rasedus, on risk kümme korda suurem kui üldpopulatsioonis. Naistel, kes plaanivad in vitro viljastamist, on suurenenud risk emakavälise raseduse tekkeks koos samaaegse emakasisese rasedusega, nn heterotüüpse rasedusega. In vitro viljastamist planeerivatel naistel on risk hinnanguliselt 1:100. Heterotoopse raseduse tekke risk on hinnanguliselt 1:100 naistel, kes soovivad in vitro viljastamist.

Sümptomid Ektoopiline rasedus

Emakavälise raseduse sümptomid on erinevad. Enamik patsiente kurdab vaagnavalu, mõnikord krampe, tupeverejooksu või mõlemat. Menstruatsioon võib puududa või tekkida õigeaegselt. Rebenemist iseloomustab äkiline, tugev valu, millega kaasneb minestamine või hemorraagilise šoki või peritoniidi sümptomid ja tunnused. Kiire verejooks on tõenäolisem emakavälise raseduse korral emaka algelise sarve piirkonnas.

Emakakaela liikumisega võib kaasneda hellus, ühe- või kahepoolne mandlite hellus või turse. Emakas võib olla veidi suurenenud, kuid suurenemine on väiksem kui viimase menstruatsiooni kuupäeva põhjal arvata võiks.

Tüsistused ja tagajärjed

Naistel, kes pöörduvad raseduse alguses arsti poole ja kellel esinevad emakavälise raseduse tunnused, on metotreksaadiga ravimisel loote elujõulisuse halvenemise oht.[ 4 ] Naistel, kes saavad ühekordse annuse metotreksaadi raviskeemi, on ravi ebaõnnestumise risk suur, kui hCG tase ei lange 4.–7. päevaks 15% võrra, mis nõuab teist ravikuuri. Naistel, kellel esineb vaginaalne verejooks ja vaagnavalu, võidakse diagnoosida abort, kui emakaväline rasedus asub emakakaelas. Patsiendil võib olla emakakaela emakaväline rasedus ja seega on tal verejooksu ja võimaliku hemodünaamilise ebastabiilsuse oht, kui tehakse rindkere laiendamist ja kuretaaži. Ravi tüsistused ulatuvad ravi ebaõnnestumiseni, kuna naistel võib esineda või tekkida hemodünaamiline ebastabiilsus, mis võib hoolimata varajasest kirurgilisest sekkumisest lõppeda surmaga.

Diagnostika Ektoopiline rasedus

Transvaginaalne ultraheli on kahtlusega emakavälise raseduse diagnoosimise võti. Diagnoosi kinnitamiseks on vaja korduvaid uuringuid, mis hõlmavad transvaginaalset ultraheli,seerumi hCG mõõtmisi või mõlemat. Emakasisese raseduse esimene marker ultrahelis on väike õõnsus, mis paikneb ekstsentriliselt detsiduas. Õõnsuse ümber moodustuvad kaks koerõngast, mis teeb sellest "topeltdetsiduaalse" märgi. See märk muutub tavaliselt nähtavaks 5. rasedusnädalal kõhu ultrahelis. Sel ajal muutub nähtavaks ka munakollane, kuid selle tuvastamiseks on vaja transvaginaalset ultraheli. Embrüonaalne poolus muutub transvaginaalsel uuringul nähtavaks umbes 6. rasedusnädalal. Emakamüoomid või kõrge kehamassiindeks võivad piirata ultraheli täpsust varajase emakasisese raseduse avastamisel. MRI võib olla kasulik äärmuslikel juhtudel, näiteks suurte obstruktiivsete emakamüoomide esinemise korral; selle tundlikkus ja spetsiifilisus vajavad aga edasist uurimist ning gadoliiniumi kontrastainega kokkupuute võimalikele riskidele tuleb pöörata tähelepanu.

Parim diagnostiline kinnitus emakavälise raseduse kohta on loote südamelöökide tuvastamine väljaspool emakaõõnt ultraheliuuringul. Tuvastatava loote südamelöökide puudumine võib olla eksitav; loote südamelööke ei teki aga kõigil emakavälise raseduse juhtudel. Emakavälise raseduse lisatunnuste hulka kuuluvad munakoti tuvastamine koos munakotiga või ilma selleta emakavälises asukohas või keerulise manuse massi tuvastamine, mis erineb hemorraagilise kollakeha tüüpilisest välimusest. Kui radioloogiline uuring ei kinnita emakavälise raseduse olemasolu piisavalt, saab kahtlase massi otsese visualiseerimise teha diagnostilise laparoskoopia abil. Otsene laparoskoopia võib jätta märkamata väga väikesed emakavälised rasedused, emakakaela rasedused või keisrilõike armis asuvad rasedused.

Emakavälist rasedust kahtlustatakse igal fertiilses eas naisel, kellel esineb vaagnavalu, tupeverejooks või seletamatu minestus või hemorraagiline šokk, olenemata seksuaalsest, rasestumisvastastest ja menstruaaltsükli anamneesist. Kliiniline läbivaatus (sh vaagna läbivaatus) ei ole piisavalt informatiivne. Diagnoosimiseks on vaja määrata hCG uriinist, see meetod on tundlik raseduse (emakavälise ja emakasisese) avastamisel 99% juhtudest. Kui uriini hCG test on negatiivne ja emakavälist rasedust kliinilised andmed ei kinnita ning sümptomid ei kordu ega süvene, siis edasisi uuringuid ei tehta. Kui uriinianalüüs on positiivne või kliiniline läbivaatus näitab emakavälist rasedust, tuleb teha hCG kvantitatiivne määramine seerumis ja vaagna ultraheliuuring. Kui kvantitatiivne näitaja on alla 5 mIU/ml, siis saab emakavälise raseduse välistada. Emakavälisele rasedusele viitavad ultraheliuuringute leiud (teatatud 16–32%) hõlmavad keerukat (segatud tahket ja tsüstilise) massi, eriti manustes; vaba vedelikku tupiksooles; Ja raseduskoti puudumine emakas transvaginaalsel uuringul, eriti kui hCG tase on suurem kui 1000–2000 mIU/ml. Emakasisese koti puudumine hCG taseme korral üle 2000 mIU/ml viitab emakavälise raseduse olemasolule. Transvaginaalse ja värvilise Doppler-ultraheli kasutamine võib diagnoosi parandada.

Kui emakaväline rasedus on ebatõenäoline ja patsiendile makstakse hüvitist, saab ambulatoorselt teha hCG järjestikuseid mõõtmisi. Tavaliselt kahekordistub tase iga 1,4–2,1 päeva järel kuni 41. päevani; emakavälise raseduse (ja abortide) korral võivad väärtused sel ajal olla oodatust madalamad ja tavaliselt ei kahekordistu nii kiiresti. Kui esialgne hindamine või järjestikused hCG mõõtmised viitavad emakavälisele rasedusele, võib selle kinnitamiseks olla vajalik diagnostiline laparoskoopia. Kui diagnoos on ebaselge, saab mõõta progesterooni taset; kui see on 5 ng/ml, on elujõuline emakasisene rasedus ebatõenäoline.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferentseeritud diagnoos

Emakavälise raseduse korral kaalutavate oluliste diferentsiaaldiagnooside hulka kuuluvad munasarja sisemine torsioon, tubo-munasarja abstsess, pimesoolepõletik, hemorraagiline kollaskeha, munasarja tsüst, ähvardav abort, mittetäielik abort, vaagna põletikuline haigus ja kuseteede kivid. Patsiendi anamnees ja hemodünaamiline seisund kliinilisel visiidil mõjutavad nende diferentsiaaldiagnooside järjekorda ja nende diagnooside välistamiseks vajalikke teste.

Ravi Ektoopiline rasedus

Intramuskulaarne või laparoskoopiline metotreksaadi manustamine on ohutu ja efektiivne ravi hemodünaamiliselt stabiilsetele emakavälise rasedusega naistele. Otsus meetodi kohta sõltub patsiendi kliinilisest pildist, laboratoorsetest ja radioloogilistest andmetest ning patsiendi teadlikust valikust pärast iga protseduuri riskide ja eeliste kaalumist. Suhteliselt madala hCG tasemega patsiendid võivad saada kasu ühekordse annusega metotreksaadi protokollist. Kõrgema hCG tasemega patsiendid võivad vajada kaheannuselist raviskeemi. Kirjanduse andmed näitavad, et metotreksaatravi ei mõjuta negatiivselt munasarjade reservi ega viljakust. hCG taset tuleb jälgida kuni rasedusvaba taseme saavutamiseni pärast metotreksaadi manustamist.

Samuti teostatakse hemorraagilise šoki ravi; hemodünaamiliselt ebastabiilsed patsiendid vajavad kohest laparotoomiat. Kompenseeritud patsientidel tehakse tavaliselt laparoskoopiline kirurgia; mõnikord on siiski vajalik laparotoomia. Võimaluse korral tehakse salpingotoomia, tavaliselt elektrokirurgilise seadme või laseriga, et säilitada munajuha, ja viljastatud munarakk evakueeritakse. Salpingektoomia on näidustatud korduva emakavälise raseduse korral ja üle 5 cm pikkuse raseduse korral, kui munajuhad on tõsiselt kahjustatud ja kui tulevikus lapse saamist ei planeerita. Ainult parandamatult kahjustatud munajuha osa eemaldamine suurendab võimalust, et munajuhade parandamine taastab viljakuse. Juure võib operatsiooni ajal parandada või mitte. Pärast rasedust emaka algelise sarve korral säilitatakse munajuha ja kahjustatud munasari tavaliselt, kuid mõnikord pole parandamine võimalik ja on vajalik hüsterektoomia.

Emakavälise raseduse kirurgiline ravi on näidustatud, kui metotreksaati ei saa kasutada (nt kui hCG tase on >15 000 mIU/ml) või kui selle kasutamine on ebaefektiivne. Kirurgiline ravi on vajalik, kui patsientidel esineb mõni järgmistest sümptomitest: kõhuõõnesisese verejooksu tunnused, sümptomid, mis viitavad käimasolevale dissekteeritavale emakavälisele massile või hemodünaamiline ebastabiilsus.

Kirurgiline ravi, sealhulgas salpingostoomia või salpingektoomia, peaks juhinduma kliinilisest seisundist, munajuhade kahjustumise astmest ja soovist säilitada tulevane reproduktiivfunktsioon. Lihtsamalt öeldes hõlmab salpingektoomia munajuha osalist või täielikku eemaldamist. Salpingostoomia ehk salpingotoomia hõlmab emakavälise raseduse eemaldamist munajuha sisselõike kaudu, jättes selle paigale.

Prognoos

Emakaväline rasedus on lootele surmav, kuid kui ravitakse enne loote rebenemist, on ema suremus väga haruldane. Ameerika Ühendriikides moodustab emakaväline rasedus 9% rasedusega seotud emade surmadest.

Patsientidel, kellel on suhteliselt madal beeta-hCG tase, on tõenäoliselt soodsam prognoos ühekordse annusega metotreksaadi eduka ravi osas.[ 9 ] Mida kaugemale on emakaväline rasedus progresseerunud, seda väiksem on tõenäosus, et ühekordse annusega metotreksaadiravist piisab. Patsientidel, kes pöörduvad erakorralise meditsiiniabi poole või kellel on hemodünaamiline ebastabiilsus, on suurem risk seisundi halvenemiseks, näiteks hemorraagilise šoki või muude tüsistuste tekkeks perioperatiivsel perioodil. Prognoos sõltub varajasest avastamisest ja õigeaegsest sekkumisest. Munajuhade säilitamisega seotud viljakusnäitajad on endiselt vastuolulised, kusjuures mõned andmed ei näita salpingektoomia ja munajuhade konservatiivse ravi võrdlemisel olulist erinevust emakasisese raseduse määrades.[ 10 ]

Allikad

1. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Munajuhade ja mittemunajuhade kaudu toimuvate emakaväliste raseduste esinemissagedus, diagnoosimine ja ravi: ülevaade. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
2. Carusi D. Teadmata asukohaga rasedus: hindamine ja ravi. Semin Perinatol. Märts 2019;43(2):95-100.
3. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Keisrilõikearmiga rasedused: ravivõimaluste süstemaatiline ülevaade. J Minim Invasive Gynecol. 2017 sept-okt;24(6):915-925.
4. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Emakavälise raseduse haruldased implantatsioonikohad: mõeldes keerulisest manusmassist kaugemale. Radiographics. 2015 mai-juuni;35(3):946-59.
5. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Metotreksaat ei mõjuta munasarjade reservi ega hilisemaid kunstliku viljastamise tulemusi. J Assist Reprod Genet. 2016 mai;33(5):647-656.
6. Ameerika Sünnitusarstide ja Günekoloogide Kolledži Praktikabülletäänide Komitee – günekoloogia. ACOG Praktikabülletään nr 193: Munajuhade emakaväline rasedus. Obstet Gynecol. Märts 2018;131(3):e91-e103.
7. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, Ananth CV, Hershman DL, Wright JD. Erinevused emakavälise raseduse juhtimises. Olen J Obstet Gynecol. 2017 juuli;217(1):49.e1-49.e10.
8. Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Teadmata asukohaga raseduse juhtimise diagnostilised protokollid: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. BJOG. Jaanuar 2019;126(2):190-198.
9. Sünnitusabi: riiklik juhend / toim. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, V. E. Radzinsky. - 2. trükk, läbi vaadatud ja täiendavad väljaanded - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.