Emaka müoom

Emaka müoom on healoomuline, hormoonidest sõltuv kasvaja, mis areneb emaka lihaskoest.

Kasvaja koosneb silelihaskiududest koos sidekoega. Lihaskude on kasvaja parenhüüm ja sidekude on stroom. Seda tüüpi kasvajate arenguga kaasneb absoluutne või suhteline hüperöstrogeensus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemioloogia

See on üks levinumaid naiste suguelundite kasvajaid. Seda avastatakse 10–27%-l günekoloogilistest patsientidest ning ennetavate uuringute käigus avastatakse see esmakordselt 1–5%-l uuritutest.

Pärast 50 aastat tekivad fibroidid 20–80%-l naistest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Põhjused emaka müoomid

Emaka fibroidide täpne põhjus on ebaselge. Siiski arvatakse, et haiguse tekkes mängivad rolli hormonaalne tasakaalutus, rasvumine ja geneetiline eelsoodumus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sümptomid emaka müoomid

Emaka müoomil on väga polümorfsed sümptomid ning need sõltuvad patsiendi vanusest, haiguse kestusest, kasvaja lokalisatsioonist ja suurusest, selle morfogeneetilisest tüübist, samuti kaasuvatest suguelundite ja ekstragenitaalsetest haigustest. 42% juhtudest arenevad kasvajad pikka aega asümptomaatiliselt.

Emaka fibroidide pahaloomulise transformatsiooni risk on üsna madal - 0,25–0,75% piires (postmenopausis - 2,6–3,7%). Samal ajal kombineeritakse neid kasvajaid sageli endomeetriumi vähiga (4–37%), piimanäärmetega (1,3–5,7%) ja kõhunäärmega (kuni 16,5%).

Sümptomid on tihedalt seotud müomatoosse sõlme asukoha, suuruse ja kasvaja kasvukiirusega. Emaka müoomi esimesed sümptomid avalduvad enamasti kolmekümne viie kuni neljakümne aasta vanuselt, kuna just sel perioodil hakkab organismis suguhormoonide tootmine vähenema. Varases staadiumis võivad mõned haiguse vormid olla asümptomaatilised.

Peamised omadused:

• emaka verejooks;
• rasked ja pikad menstruatsioonid;
• tõmbav ja vajutav valu alakõhus;
• valu kiiritamine nimmepiirkonda, alajäsemetesse;
• sagedane urineerimine;
• kõhukinnisus;
• kuumahood;
• aneemia.
• valu
• verejooks
• külgnevate organite düsfunktsioon,
• kasvaja kasv.

Sage urineerimisvajadus tekib siis, kui kasvaja kasvab põie suunas, avaldades sellele survet. Kõhukinnisus on seotud kasvaja kasvuga pärasoole suunas, mis surub kokku selle valendiku ja põhjustab väljaheitepeetust. Samuti on oluline pöörata tähelepanu sellele, millised emakamüoomide sümptomid on sekundaarsed. Nende hulka kuuluvad pearinglus, peavalu ja üldine tervise halvenemine, mis on sageli seotud aneemiaga, mis tuleneb hemoglobiini ja punaste vereliblede taseme langusest, muret võib tekitada südamevalu ning ebamugavustunne ja valu võivad esineda ka seksuaalvahekorra ajal.

Valu

Reeglina lokaliseerub valu alakõhus ja alaseljas. Pideva valutava valuga kaasneb subperitoneaalne müoom ning selle põhjuseks on kõhukelme venitus ja/või vaagna närvipõimiku kokkusurumine. Sageli on tugev pikaajaline valu seotud kasvaja kiire kasvuga. Äge valu tekib peamiselt siis, kui kasvaja verevarustus on häiritud, mille progresseerumine võib viia ägeda kõhu kliinilise pildi tekkeni. Krambivalu menstruatsiooni ajal kaasneb kasvaja submukosaalse lokaliseerimisega ja viitab patoloogilise protsessi pikaajalisele kulgemisele. Samal ajal võib emakamüoomiga patsientidel valu põhjustada ka teiste organite või süsteemide haigused: tsüstiit, koliit, endometrioos, emaka manusteede põletik, erineva päritoluga neuriit jne.

Verejooks

Emaka müoomi kõige levinum sümptom on verejooks. Kasvaja submukosaalse lokaliseerimise korral on tüüpiline tugev ja pikaajaline menstruatsioon (menorraagia). Nende tekkepõhjuseks on emaka toonuse vähenemine, menstruaalpinna suurenemine, samuti submukosaalseid müomatoosseid sõlmpunkte varustavate veresoonte struktuuri iseärasused (nendes veresoontes kaob adventitsium, mis suurendab nende läbilaskvust ja samaaegselt vähendab kontraktiilset aktiivsust, kui veresoonte terviklikkus on kahjustatud). Atsükliline emakaverejooks (metrorraagia) on tüüpilisem kasvaja intermuskulaarse ja subperitoneaalse lokaliseerimise korral, kuid selle kõige sagedasem põhjus on kaasnevad patoloogilised muutused endomeetriumis.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kõrval asuvate organite talitlushäired

Kõrvalolevate organite funktsiooni muutusi täheldatakse tavaliselt sõlmede subperitoneaalse, emakakaela ja interligamentaalse lokaliseerimise ja/või suhteliselt suurte kasvajate korral. Emaka eesosas asuvad sõlmed avaldavad survet kuseteedele ja soodustavad urineerimishäireid, millele järgneb hüdroureteri, hüdronefroosi ja püelonefriidi teke; retrotservikaalsed kasvajad raskendavad roojamist. Mõnel juhul võib külgnevate organite düsfunktsiooni põhjuseks olla aga väike emakamüoom; seda asjaolu seletatakse naiste reproduktiiv- ja kuseteede süsteemi innervatsiooni, vere- ja lümfiringluse ühiste mehhanismidega, samuti nende süsteemide organite vaheliste anatoomiliste ja embrüonaalsete seostega.

Kasvaja kasv

Emaka müoomi kasv määrab sageli haiguse kliinilise kulgu. Üldiselt kasvab kasvaja aeglaselt, kuid esineb ka kasvaja kiire suurenemine. Kasvaja kiire kasv tähendab selle parameetrite suurenemist aasta või lühema perioodi jooksul 5-nädalasele rasedusele vastava koguse võrra. Kasvaja kiire kasvu põhjusteks võivad olla kasvajakoes kiirenenud proliferatsiooniprotsessid, selle pahaloomuline transformatsioon. Emaka suuruse suurenemine on võimalik koos sõlme turse tekkega selle verevarustuse häire tõttu.

Submukoosne emaka müoom

Üks levinumaid submukoosse müoomi tekke tunnuseid on emakaverejooks. Seda võib täheldada nii menstruatsiooni ajal kui ka nendevahelisel perioodil. Menstruatsiooni ajal võib esineda kramplikku valu. Ja ainult väga harvadel juhtudel ei pruugi see üldse avalduda. Erituva vere hulk ei ole seotud sõlmelise moodustise suurusega. Samuti on submukoosse müoomi tunnusteks patsiendi aneemiline seisund, mida iseloomustab üldine nõrkus, naha kahvatus, mis on seotud suure verekaotusega nii menstruatsiooni ajal kui ka nende vahel.

Vormid

Emaka fibroidid liigitatakse histoloogilise struktuuri, morfogeneetilise tüübi, samuti fibroidsete sõlmede arvu ja asukoha järgi.

Kasvaja histoloogilise struktuuri järgi eristatakse järgmisi kasvajaid: müoom ise - kasvaja, mis areneb peamiselt lihaskoest; fibromüoom - kasvaja sidekoest; fibrodenomüoom - kasvaja, mis areneb peamiselt näärmekoest.

Morfogeneetilise tüübi järgi, olenevalt lihaselementide funktsionaalsest seisundist, eristatakse järgmist:

• lihtne (healoomuline lihaste hüperplaasia, mitoosideta);
• prolifereeruv (kasvajarakud säilitavad normaalse struktuuri, kuid võrreldes lihtsa emaka müoomiga on nende arv pindalaühiku kohta oluliselt suurem, mitooside arv ei ületa 25%);
• presarcomad (kasvajad, millel esineb mitu müogeensete elementide proliferatsiooni fookust atüüpiaga, mitooside arv ulatub 75%-ni).

Müomatoossete sõlmede lokaliseerimise järgi eristatakse järgmisi tüüpe:

• suberoosne - fookused paiknevad peamiselt emaka pinnal oleva kõhukelme all;
• intramuraalne - sõlmedega, mis paiknevad müomeetriumi paksuses;
• submukoosne või submukoosne - müomatoossete sõlmedega, mis paiknevad endomeetriumi all ja häirivad emakaõõne kuju;
• intrapigmentaarne - fookused paiknevad emaka laia sideme paksuses, muutes emaka veresoonte ja kusejuhade topograafiat;
• Emakakaela kasvajaid iseloomustab neoplasmi madal asukoht emakakaela ja emaka istmiku piirkonnas.

Müomatoossed sõlmed ei ole piisavalt varustatud veresoontega, millest enamik läbib sidekoe kapslit.

Veresoonte arenguaste sõltub sõlmede asukohast. Intramuraalsetel sõlmedel on väljendunud vaskulaarne pedikkel; subseroossed sõlmed on veresoontega halvasti varustatud; submukoossetel sõlmedel veresoonde pole. Otse müomatoossetes sõlmedes on veresooned sirged, nõrgalt hargnevad ja neis puudub adventitsium. Kõik see soodustab kasvaja nekrobiootilisi protsesse, ummikuid, veenilaiendeid, tromboosi, hemorraagilisi infarkte.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kasvaja piirkonnas vereringehäirega seotud tüsistustega kaasneb enamasti ägeda põletikulise protsessi kliiniline pilt kuni ägeda kõhu tekkeni.

1. Tursed. Sõlmed on pehmed, lõikelt kahvatud, niisked ja lameda homogeense pinnaga. Sidekoe ja lihaselemendid lükatakse vedeliku immitsemise tõttu laiali ja muutuvad degeneratiivselt. Samad protsessid toimuvad ka veresoonte seintes. Interstitsiaalsed müoomid on kõige sagedamini vastuvõtlikud tursele. Turse progresseerumisel tekivad vedelikuga täidetud õõnsused. Lihaskiud degenereeruvad hüaliinselt. Kui sõlm paisub, muutub see hüaliniseerunuks ja tekivad mitmesugused toitumishäired. Selliseid kasvajaid nimetatakse tsüstilisteks.
2. Sõlmede nekroos. Seda täheldatakse 6,8–16% juhtudest. Kõige sagedamini täheldatakse seda subseroossetes ja submukoossetes sõlmedes, eriti raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil. Esineb kuiva, märga ja punast nekroos. Kuiva (koagulatsiooni) nekroosi iseloomustab koe kokkutõmbumine ja nekroosile allutatud piirkondades tekivad õõnsused. Need muutused toimuvad peamiselt menopausiperioodil. Märga nekroosi iseloomustab pehmenemine ja märg nekroos koos tsüstilaadsete õõnsuste moodustumisega, mis on täidetud nekrootilise koega. Punane nekroos (hemorraagiline infarkt) tekib kõige sagedamini raseduse ajal ja intramuraalsete müoomide korral. Sõlm muutub punaseks või pruunikaspunaseks, konsistentsilt pehme ja lõhnab nagu mädanenud kala. Mikroskoopiliselt - veenide laienemine ja tromboos koos vere hemolüüsiga. Sõlme nekroosi kliinilisteks ilminguteks on tugev valu alakõhus, mõnikord krambid, kehatemperatuuri tõus ja külmavärinad.
3. Sõlmede infektsioon, mädanemine ja abstsess. Need muutused tekivad sageli submukoossete sõlmede nekroosi tõttu, mis on tingitud tõusva infektsiooni tagajärjel. Sarnased muutused on võimalikud subseroossetes ja intramuraalsetes sõlmedes - hematogeensel teel. Enamasti on põhjustajateks streptokokid, stafülokokid ja E. coli. Sõlme mädanemise sümptomiteks on palavik, külmavärinad, üldise seisundi muutused, valu alakõhus.
4. Soolade ladestumine sõlmedesse. Neid täheldatakse fookustes, mis on läbinud sekundaarseid muutusi. Fosfor-, süsinik- ja sulfaatsoolad on immutatud. Neid ladestusi täheldatakse sageli kasvaja pinnal, moodustades kivise tihedusega raamistiku. Võimalik on ka kasvaja täielik kaltsifikatsioon.
5. Limaskesta transformatsioon. Ilmnevad müksomatoossed muutused. Kasvajal on tarretisesarnane välimus massiivsete poolläbipaistvate kollakate lisanditega.
6. Sõlmede atroofia. Määratakse kasvaja järkjärguline kahanemine ja vähenemine. Enamasti esinevad sellised muutused menopausi perioodil. Atroofia on võimalik ka kastreerimise või androgeenravi korral.
7. Sageli esineb erinevat tüüpi endomeetriumi hüperplaasiat. Glandulaar-tsüstilist endomeetriumi hüperplaasiat täheldatakse 4% juhtudest, basaalset hüperplaasiat 3,6%, atüüpilist ja fokaalset adenomatoosi 1,8% ning endomeetriumi polüüpe 10% juhtudest. Ya. V. Bohmani (1985) andmetel täheldatakse atüüpilist hüperplaasiat 5,5% ja adenokartsinoomi 1,6% juhtudest.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika emaka müoomid

Anamnees. Patsientide vanus on iseloomulik, kuna emaka müoom esineb sagedamini aktiivses reproduktiivses eas, premenopausis; menstruaaltsükli häired, valusündroom, külgnevate organite kokkusurumise tunnused.

Günekoloogiline seisund. Emakakaela uurimisel on vaja välistada emakakaela sõlmede, emakakaelapõletiku, emakakaela haiguste olemasolu ja teha kolposkoopia.

Emakakaela müoomi korral määratakse välise suusu nihkumine, emakakaela suuruse suurenemine, tihenemine ja deformatsioon.

Vaginaalse läbivaatuse käigus on vaja pöörata tähelepanu emakakaela liikuvusele ja suurusele, emaka pinna suurusele, konsistentsile ja omadustele. Sõlmede lokaliseerimise kindlaksmääramiseks on vaja pöörata tähelepanu sidemete seisundile ja manustele.

Ultraheli diagnostika aitab täpselt tuvastada kasvajat, selle asukohta, suurust ning eristada müomatoosseid sõlmi munasarjakasvajatest ja teistest väikese vaagna protsessidest. Emaka müoomi diagnostika tänapäevaste põhimõtete hulka kuulub emaka mahu määramine ultraheliuuringu ajal, kuna see näitaja peegeldab kõige objektiivsemalt kasvaja tegelikku suurust.

Emaka suurus objektiivse ja ultraheliuuringu ajal

Menstruatsioon (nädalates)	Viljastumise periood (nädalates)	Pikkus (mm)	Laius (mm)	Eesmise ja tagumise mõõtmed (mm)	Maht ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Emaka müoomi ja endometrioosiga patsientidel tehtav magnetresonantstomograafia aitab määrata sõlmede, sealhulgas emakakaela sõlmede, lokaliseerimist ja tuvastada degeneratiivseid muutusi. Subseroossete sõlmede puhul on võimalik määrata sõlme "pediklit", selle tsentripetaalset kasvu. Lisaks selgub selge pilt seosest emakaõõnsuse ja seintega ning kontuuritakse fookuse kapsel.

Diagnostiliste meetodite seas on oluline roll invasiivsetel uurimismeetoditel, näiteks: emaka sondeerimine, hüstroskoopia ja emakaõõne diagnostiline kuretaaž.

Sondimine. Intramuraalsete ja submukoossete sõlmede korral suureneb emakaõõnsus ja submukoossete sõlmede juuresolekul ilmneb emaka seinte väljaulatuvus.

Diagnostiline kuretaaž. Seda tehakse endomeetriumi seisundi muutuste diagnoosimiseks: menstruaaltsükli faasid, polüpoos ja vähk. Praktikas tehakse emakakaela kanali vähi välistamiseks eraldi emaka ja emakakaela kanali limaskesta diagnostiline kuretaaž.

Müoomi korral on emaka sondeerimine ja eriti kuretaaž ohtlikud, kuna on võimalik nakkuse sissetoomine sõlmedesse ja submukoossete sõlmede terviklikkuse rikkumine. Eelnevat arvesse võttes on soovitatav hüstroskoopiat laiemalt kasutada.

Hüsteroskoopia. Kasutatakse submukoossete sõlmede diagnoosimiseks ja endomeetriumi seisundi määramiseks.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi emaka müoomid

Patsientide passiivse meditsiinilise vaatluse taktika tuleks välistada.

Emaka fibroidide ravi sõltub fibroidsete sõlmede sümptomitest, suurusest, arvust ja asukohast, patsiendi soovist säilitada reproduktiivfunktsiooni, vanusest, kaasuvate patoloogiate esinemisest, kasvaja patogeneesi ja morfogeneesi tunnustest ning fookuste lokaliseerimisest.

Patogeneetiliselt põhjendatud ravi kontseptsioon on kombineeritud toime - kirurgiline ja meditsiiniline. Seetõttu ei ole hormoonravi vaatamata uute kirurgiliste tehnoloogiate (endoskoopiliste seadmete, laserite, elektro- ja krüokirurgia kasutamine) tekkimisele oma olulisust kaotanud. Konservatiivse ravi eesmärk on vähendada kliiniliste sümptomite raskust ja/või neoplasma suurust. Sel eesmärgil kasutatakse praegu laialdaselt gestageene, androgeene, antiandrogeene, gonadotropiini vabastava hormooni agoniste (a-Gn-RH).

GnRH agoniste (zoladex) määratakse patsientidele preoperatiivseks ettevalmistuseks järgmistel eesmärkidel:

• kasvaja mahu vähendamine ja soodsate tingimuste loomine kirurgiliseks sekkumiseks;
• vähendades eeldatavat intraoperatiivset verekaotust.

Patsientide kirurgilise ravi näidustused on järgmised:

• suur kasvaja suurus (üle 14 rasedusnädala);
• neoplasmi submukosaalne asukoht, millega kaasneb pikaajaline ja tugev menstruatsioon, aneemia;
• kiire kasvaja kasv;
• õhukesel alusel paiknev subperitoneaalne müoom ("pediklil"); need kasvajad on seotud sõlme aluse väändumise ja sellele järgneva nekroosi tekke suure riskiga;
• müomatoosse sõlme nekroos;
• külgnevate organite düsfunktsioon;
• emakakaela müoom, mis on lokaliseeritud tupes;
• neoplasmi kombinatsioon teiste suguelundite haigustega, mis vajavad kirurgilist sekkumist;
• viljatus (juhtudel, kui on veenvalt tõestatud, et viljatuse põhjuseks on emaka fibroidid).

Kirurgiline ravi jaguneb radikaalseks, poolradikaalseks ja konservatiivseks. Vaagnaelunditele ligipääsu iseloomu järgi jagunevad operatsioonid kõhu- ja vaginaalseteks. Kirurgilise sekkumise ulatus sõltub patsiendi vanusest, kaasuvatest günekoloogilistest haigustest (endomeetriumi, emakakaela, munasarjade, munajuhade seisund), reproduktiivfunktsioonist.

Radikaalsed operatsioonid hõlmavad järgmist:

• hüsterektoomia;
• emaka supravaginaalne amputatsioon.

Poolradikaalsed operatsioonid, mille järel menstruaalfunktsioon säilib, kuid naise reproduktiivfunktsioon puudub, võivad hõlmata järgmist:

• emaka defundatsioon;
• emaka kõrge amputatsioon.

Konservatiivile:

• sõlmede enukleatsioon (konservatiivne müomektoomia);
• submukosaalsete sõlmede eemaldamine.

Konservatiivset müomektoomiat tehakse noortele naistele, kes on huvitatud oma reproduktiivfunktsiooni säilitamisest. Subseroossete kasvajate konservatiivset müomektoomiat tehakse nii laparotoomia kui ka laparoskoopia abil. Submukosaalsete kasvajate korral saab müomektoomiat teha hüsteroresektoskoopia abil.

Emaka fibroidide kiiritusravi on peamiselt ajaloolise tähtsusega.

Kiiritusravi kasutamise näidustused on kirurgilise ja hormonaalse ravi kasutamise võimatus.

Kiiritusravi efektiivsus tuleneb munasarjade funktsiooni seiskamisest ja avaldub kasvaja suuruse vähenemises ja verejooksu peatumises.