Hajusalt toksilise struuma tekkepõhjused

Praegu peetakse difuusset toksilist struumat (DTG) organspetsiifiliseks autoimmuunhaiguseks. Selle pärilikkust kinnitab asjaolu, et esineb perekondlikke struuma juhtumeid, patsientide sugulaste veres tuvastatakse kilpnäärme antikehi, pereliikmete seas esineb sageli teisi autoimmuunhaigusi ( I tüüpi suhkurtõbi, Addisoni tõbi, pernicious aneemia, müasteenia gravis ) ja esineb spetsiifilisi HLA antigeene (HLA B8, DR3). Haiguse arengut provotseerib sageli emotsionaalne stress.

Difuusse toksilise struuma (Gravesi tõve) patogenees on põhjustatud pärilikust defektist, ilmselt T-lümfotsüütide supressorite puudulikkusest, mis viib T-lümfotsüütide abistajate keelatud kloonide mutatsioonini. Immunokompetentsed T-lümfotsüüdid stimuleerivad autoantikehade teket, reageerides kilpnäärme autoantigeenidega. Difuusse toksilise struuma immuunprotsesside eripäraks on see, et autoantikehadel on rakkudele stimuleeriv toime, mis viib näärme hüperfunktsiooni ja hüpertroofia tekkeni, samas kui teiste autoimmuunhaiguste korral on autoantikehadel blokeeriv toime või nad seonduvad antigeeniga.

Sensibiliseeritud B-lümfotsüüdid moodustavad vastavate antigeenide mõjul spetsiifilisi immunoglobuliine, mis stimuleerivad kilpnääret ja imiteerivad TSH toimet. Neid koondab üldnimetus TSI. Immunoglobuliinide sekretsiooni oletatav põhjus on T-supressorite puudulikkus või funktsionaalse aktiivsuse vähenemine. TSI ei ole rangelt spetsiifiline difuusse toksilise struuma tunnus. Neid antikehi leidub subakuutse türeoidiidi, Hashimoto türeoidiidiga patsientidel.

Lisaks türotsüütide tsütoplasmaatiliste membraanide retseptorite TSI antikehadele (võimalik, et TSH-retseptorile) avastatakse difuusse toksilise struumaga patsientidel sageli ka teiste kilpnäärme antigeenide (türeoglobuliin, teine kolloidne komponent, mikrosomaalne fraktsioon, tuumakomponent) vastaseid antikehi. Mikrosomaalse fraktsiooni antikehade sagedasem tuvastamine on täheldatud patsientidel, kes said joodipreparaate. Arvestades asjaolu, et neil on kahjustav mõju kilpnäärme follikulaarsele epiteelile, on Jod-Basedow sündroomi (joodipõhine) teket võimalik seletada joodipreparaatide pikaajalise kasutamisega difuusse toksilise struuma või endeemilise struumaga patsientidel. Follikulaarse epiteeli kahjustus viib kilpnäärmehormoonide massilise sissevooluni vereringesse ja türeotoksikoosi kliinilise pildini või selle süvenemiseni pärast eelnevat remissiooni joodipreparaatide võtmise taustal. Joodibasedowism ei erine kliinilise pildi poolest tõelisest Basedowi tõvest.Joodi tarbimisest tingitud hüpertüreoidismi eripäraks on joodi isotoopide puudumine või vähene imendumine kilpnäärmes.

Varem arvati, et hüpertüreoos tekibkilpnääret stimuleeriva hormooni suurenenud tootmise korral. Selgus, et TSH tase selle haiguse korral jääb muutumatuks või sagedamini langeb hüpofüüsi funktsiooni pärssimise tõttu kilpnäärmehormoonide kõrge kontsentratsiooni tõttu. Harvadel juhtudel on patsiente, kellel on TSH-d produtseeriv hüpofüüsi adenoom, kusjuures kuigi TSH sisaldus plasmas on oluliselt suurenenud, ei ole TSH reaktsiooni TRH-le. Mõnes haiguse vormis tuvastatakse samaaegselt nii TSH kui ka kilpnäärmehormoonide sisalduse suurenemine veres. Arvatakse, et türeotroofidel on osaline resistentsus kilpnäärmehormoonide suhtes, mille tulemuseks on türeotoksikoosi sümptomite teke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patoloogiline anatoomia

Hajusat toksilist struumat liigitatakse primaarseks kilpnäärme hüperplaasiaks ja hüpertroofiaks. Nääre pind on sile, lõikekohal on selle aine tihe, homogeenne struktuur, hallikasroosa värvusega, mõnikord läikiv või kolloidne. Võib esineda väikeseid valkjaid täppe (lümfoidseid infiltraate), koldeid või kiulise koe kihte. Histoloogiliselt eristatakse hajusa toksilise struuma (Gravesi tõve) kolme peamist varianti:

1. hüperplastilised muutused koos lümfoidse infiltratsiooniga;
2. ilma lümfoidse infiltratsioonita;
3. kolloidne proliferatiivne struuma koos kilpnäärme epiteeli suurenenud funktsiooni morfoloogiliste tunnustega.

Esimene variant on klassikaline. Seda iseloomustab kilpnäärme epiteeli suurenenud proliferatsioon koos papillaarsete väljakasvude moodustumisega folliikulis, mis annab neile tähtkujulise välimuse. Follikulaarne epiteel on tavaliselt madal, silindriline või kuubikujuline. Strooma lümfoidne infiltratsioon on erineval määral väljendunud ja fokaalne. Nõrga ekspressiooni korral paiknevad lümfoidrakkude kolded peamiselt kapsli all. Lümfoidse infiltratsiooni avaldumisastme ja kilpnäärmevastaste antikehade tiitri vahel on otsene seos, samuti onkotsütaarse-rakulise reaktsiooni raskusastmega. Sellistes näärmetes täheldatakse mõnikord fokaalse autoimmuunse türeoidiidi teket. Mõnel juhul täheldatakse difuusse toksilise struuma (Gravesi tõbi) avaldumist autoimmuunseks türeoidiidiks.

Haiguse teine variant esineb peamiselt noortel inimestel. Kilpnäärme epiteeli hüperplaasia on eriti väljendunud. Kilpnäärme epiteeli proliferatsiooniga kaasneb väikeste folliikulite moodustumine, mis on vooderdatud silindrilise ja harvemini kuubilise epiteeliga. Selliste folliikulite suurem osa sisaldab väheses koguses vedelikku, intensiivselt resorbeeruvat kolloidi või on sellest ilma. Folliikulid paiknevad üksteise lähedal. See on nn parenhümatoosne näärmestruktuuri tüüp.

Erinevalt endeemilisest kolloidsest struumast iseloomustab kolloidproliferatiivne struuma follikulaarse epiteeli suurenenud proliferatsioon koos arvukate papillaarsete kasvajate või Sandersoni padjandite moodustumisega. Follikulaarne epiteel on enamasti kuubikujuline, morfoloogiliste tunnustega suurenenud funktsionaalsest aktiivsusest. Folliikulite põhiosas on kolloid vedel ja intensiivselt resorbeerub.

Hajusa toksilise struuma (Gravesi tõve) retsidiivi korral kordab kilpnäärme struktuur sageli esmakordselt eemaldatud kilpnäärmekoe struktuuri, kuid selles täheldatakse sageli subkapsulaarset ja interstitsiaalset fibroosi ning kalduvust sõlmede tekkeks.

Viimastel aastatel on suurenenud difuusse toksilise struumaga (Gravesi tõbi) seotud primaarsete kilpnäärmevähkide esinemissagedus. Need on tavaliselt mikrovähid, valdavalt väga diferentseerunud: papillaarsed, näiteks Grahami adenokartsinoom, follikulaarsed või segatüüpi, mille eemaldamine tavaliselt viib paranemiseni. Nendel juhtudel ei ole me täheldanud retsidiive ega metastaase.

Difuusse toksilise struumaga (Gravesi tõbi) inimestel, kes surid südamepuudulikkuse tõttu, on süda mõõdukalt suurenenud koos kodade laienemisega ning mõlema vatsakese kerge hüpertroofia ja laienemisega. Vasaku vatsakese müokardis leitakse nekroosi ja fibroosi koldeid. Sageli täheldatakse tüümuse, kaelalümfisõlmede ja isegi mandlite suurenemist. Maksas tekib rasvane düstroofia. Luudes on mõnikord suurenenud osteoklastide aktiivsus koos luu resorptsiooniga. Türeotoksilist müopaatiat iseloomustab skeletilihaste atroofia koos rasvase infiltratsiooniga.