Keemiline silmade põletus

Keemiliste silmade põletused ulatuvad alaealistest, mis viib pimedusse. Enamik neist on õnnetused, harvem rünnaku tulemus. 2/1 tööl esineb juhuslikke põletusi, ülejäänud on kodus. Leeliselised põletused esinevad kaks korda sagedamini kui happelised põletused, kuna leeliseid kasutatakse laialdaselt nii kodus kui ka tööstuses. Kõige tavalisemad leelised: ammoniaak, naatriumhüdroksiid ja lubi. Kõige tavalisemad happed on väävelhape, väävelhape, vesinikfluoriid, äädikhape, kroom ja vesinikkloriidhape.

Aste keemilisi põletusi sõltub omadusi keemiliste mõjurite pinnal kokkupuudet silma, kokkupuute kestust (viivitus keemilise pinnal silmamuna) ja kaasnev mõju, näiteks termiline mõju. Alkaliidid kipuvad tungima sügavamalt kui happed, mis koaguleerivad kaitsva barjääri moodustavaid pinnavalgusid. Ammoniaak ja naatriumhüdroksiid põhjustavad kiiret läbitungimist tõsise kahju tõttu. Vesinikfluoriidhape kasutatakse söövitamist ja puhastamine klaasi, on ka võime kiiresti tungida läbi koe silma, samas kui nende mõju väävelhapet võib olla keeruline toimel termilise ja kõrge energia pärast plahvatust auto akumulaator.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Keemiaravi silmade põletiku patofüsioloogia

Raske keemilise mõjuga silmakahjustusel on järgmine mehhanism:

• Konjunktiivi ja sarvkesta epiteeli nekroos koos jäseme vaskularisatsioonide hävitamise ja sulgemisega. Jämeste tüvirakkude kaotus võib seejärel kaasa tuua sarvkesta konjunktiivi suurenemise ja sarvkesta vaskulariseerumise või epiteeli defektide moodustumise koos haavandumise ja perforatsiooniga. Teised pikaajalised mõjud hõlmavad nõrga silma pinna märgistamist, sümfobaroni moodustumist ja rütmihäirete kõverust.
• Suurem läbitungimine põhjustab glükosaminoglükaanide vabastamist ja sadestumist, sarvkesta stroomi läbipaistmatust.
• Keemilise aine tungimine esiosa kambri külge põhjustab iirise ja läätse kahjustusi.
• Tsiliaarse epiteeli kahjustamine häirib askorbaadi tootmist, mis on vajalik kollageeni sünteesiks ja sarvkesta taastamiseks.
• Silma sapipõletik ja fütiosioon võivad tekkida.

Koronaarne epiteel ja stroomide paranemine:

• Epiteel paraneb epiteelirakkude migratsiooni kaudu, mis moodustuvad limbide tüvirakkudest.
• Fagotsütoos esineb kahjustatud kollageeni ja uue sünteesi keratotsüütidega.

Keemiliste silmade põletike tõsiduse hindamine

Akuutne keemiline põletus jaguneb tõsiselt sobiva ravi planeerimiseks ja lõplikuks prognoosiks. Raskuse hindamine toimub sarvkesta läbipaistvuse terviklikkuse ja jäseme isheemia raskuse alusel. Hiljem hinnatakse limbi sügavate ja pindmiste veresoonte täitmist.

1. I aste: selge sarvkest ja limbaliisheemia puudumine (suurepärane prognoos).
2. II aste: sarvkesta läbipaistmatus, kuid irisvaate nähtavaid detaile, isheemiat vähem kui 1/3 (120) jäsemetel (hea prognoos).
3. Ill aste: täielik kadumine sarvkesta epiteeli stroomarakulist vine, maskeerivad osades iirise, isheemia 1/3 kuni poole (120-180) ääris (valvatavate prognoosiga).
4. IV kraad: täiesti hägune sarvkest ja isheemia rohkem kui pooled (> 180) jäsemed (väga halb prognoos).

Muud muudatused, mida tuleks esialgses hinnangus kaaluda: sarvkesta ja konjunktiivi epiteeli kadu pikkus, iirise muutused, läätse seisund ja silmasisene rõhk.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hädaabi keemilise silmade põletamisel

Keemiline põletamine on ainus silmahaigus, mis vajab kohest ravi, ilma ajalugu õppimiseta ja põhjalikke uuringuid tegemata. Hädaabi sisaldab järgmist.

1. Piima niisutamine on vajalik kontakttakistuse minimeerimiseks koos keemilise mõjuriga ja niipea kui võimalik, et pH normaliseerida konjunktiivi õõnes. Füsioloogilist soolalahust (või selle ekvivalenti) kasutatakse silma niisutamiseks 15-30 minutit või kuni pH normaliseerub täielikult.
2. Kahekordse silmalau taandumine peaks toimuma nii, et oleks võimalik eemaldada kõik konjunktivaaluses olevad materjali fragmendid, näiteks lubi või tsement.
3. Sarvkesta epiteeli nekrootiliste sektsioonide kirurgiline ravi tuleb läbi viia, võttes arvesse järgnevat reepithelialiseerimist.

[13], [14], [15], [16]

Keemilise silmade põletamise meditsiiniline ravi

Mõõdukaid kahjustusi (I-II kraadi) ravitakse lühemate kohalike steroidide, tsükloplüüfi ja antibiootikumide profülaktilise raviga ligikaudu 7 päeva jooksul. Raskete põletuste raviks on peamine eesmärk põletiku vähendamine, epiteeli regeneratsiooni tagamine ja sarvkesta haavandi vältimine.

1. Steroidid vähendavad põletikku ja neutrofiilide infiltratsiooni, kuid aeglustavad stroomi paranemist, vähendavad kollageeni sünteesi ja inhibeerivad fibroblastide migratsiooni. Sel põhjusel võib steroidide paikne manustamine olla kasulik ravi alguses ja see tuleb tagasi pöörata pärast 7-10 päeva pärastlõunal, kui sarvkesta haavandumine on kõige tõenäolisem. Neid võib asendada mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis ei mõjuta keratotsüütide funktsiooni.
2. Askorbiinhape muudab mõjutatud kudede seisundit ja parandab haava paranemist, pakkudes sarvkesta fibroblastide tõttu küpse kollageeni sünteesi. Lokaalselt 10% naatriumkarbbaati injekteeritakse iga 2 tunni järel lisaks süsteemsele annusele 2 g 4 korda päevas.
3. Sidrunhape on tugev neutrofiilide aktiivsuse inhibiitor ja vähendab põletikureaktsiooni intensiivsust. Intratsellulaarse kaltsiumikompleksi moodustumine koos tsitraatide (kelaasiiniga) pärsib ka kollagenaasi. Kohalik naatriumtsitraat 10% paigaldatakse iga kahe tunni järel 14 päevaks. Selle ravi eesmärk on kõrvaldada fagotsüütide teine laine, mis tekib tavaliselt 7 päeva pärast põletust.
4. Tetratsükliinid on kollagenaasi inhibiitorid ja inhibeerivad ka neutrofiilide aktiivsust, vähendades haavandi reaktsiooni. Kasutada nii paikselt kui ka süsteemselt (näiteks doksütsükliini 100 mg kaks korda päevas).

Keemiliste silmade põletuse kirurgiline ravi

Varasematel etappidel võib olla vajalik kirurgiline ravi limbide revaskulaarseks muutmiseks, jäsemete ja arkide populatsiooni taastamiseks. Võib teostada ühe või mitu järgmistest sekkumistest:

• Tenoni kapsli mobiliseerimine ja kokkuvõtmine jäsemele, et taastada jäseme vaskularisatsioon, mis takistab sarvkesta haavandumist.
• Teise patsiendi silma (autotransplantaat) või doonori (allografti) jälgede tüvirakkude siirdamine normaalse sarvkesta epitelisatsiooni taastamiseks.
• Amnionmembraani lisamine epitelisatsiooni tagamiseks ja fibroosi vähendamiseks.

Kirurgiline ravi pikaajalises perspektiivis võib hõlmata järgmisi sekkumisi:

• Konjunktivaali ja sümfobaroni spaadide likvideerimine.
• Konjunktiivi või limaskesta transplantaadi klapid.
• Silmalau deformatsioonide korrigeerimine.
• Keratoplastika tuleb edasi lükata vähemalt 6 kuud ja hiljem, et tagada maksimaalne põletikuvastane toime.
• Keratoproteesi saab teha silmadele kõige suurema kahjustusega, kuna traditsioonilise siirdamise tulemused on ebarahuldavad.