Keemilised silmapõletused

Keemilised silmapõletused ulatuvad kergetest kuni pimedaks minevateni. Enamik neist on õnnetused, harvemini rünnaku tagajärg. 2/1 juhuslikest põletustest juhtub tööl, ülejäänud kodus. Leeliselised põletused on kaks korda sagedasemad kui happelised põletused, kuna leeliseid kasutatakse laialdasemalt nii kodus kui ka tööstuses. Kõige levinumad leelised on ammoniaak, naatriumhüdroksiid ja lubi. Kõige levinumad happed on väävelhape, väävlishape, vesinikfluoriidhape, äädikhape, kroomhape ja vesinikkloriidhape.

Keemilise põletuse raskusaste sõltub keemiliste ainete olemusest, silma pinnale mõjuvast piirkonnast, toime kestusest (kemikaali peetumine silma pinnale) ja kaasnevatest mõjudest, näiteks termilisest toimest. Leelised kipuvad tungima sügavamale kui happed, mis koaguleerivad kaitsebarjääri moodustavaid pinnavalke. Ammoniaak ja naatriumhüdroksiid põhjustavad kiire tungimise tõttu tõsiseid kahjustusi. Graveerimisel ja klaasi puhastamisel kasutatav vesinikfluoriidhape kipub samuti silmakoesse kiiresti tungima, samas kui väävelhappe mõju võivad raskendada autoakude plahvatuste termilised ja suure energiaga mõjud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Silma keemiliste põletuste patofüsioloogia

Tõsise keemilise kokkupuute tagajärjel tekkinud silmakahjustuse mehhanism on järgmine:

• Konjunktiivi ja sarvkesta epiteeli nekroos koos limbaalse veresoonkonna hävimise ja oklusiooniga. Limbaalsete tüvirakkude kaotus võib seejärel viia konjunktiivi suurenemiseni ja sarvkesta veresoonkonna arengeni või epiteeli defektide tekkeni koos haavandumise ja perforatsiooniga. Muude hiliste tagajärgede hulka kuuluvad silma pinna märgumise häire, sümblefaroonide moodustumine ja armide entroopia.
• Sügavam tungimine põhjustab glükosaminoglükaanide vabanemist ja ladestumist, sarvkesta strooma hägustumist.
• Keemilise aine tungimine eeskambrisse kahjustab iirist ja läätse.
• Tsiliivse epiteeli kahjustus häirib askorbaadi tootmist, mis on vajalik kollageeni sünteesiks ja sarvkesta uuenemiseks.
• Võib tekkida silmamuna hüpotoonia ja ftiis.

Sarvkesta epiteeli ja strooma paranemine:

• Epiteel paraneb epiteelirakkude migratsiooni teel, mis moodustuvad limbaalsetest tüvirakkudest.
• Kahjustatud kollageeni fagotsütoos toimub keratotsüütide poolt ja uue kollageeni süntees.

Keemilise silmapõletuse raskusastme hindamine

Ägedad keemilised põletused liigitatakse raskusastme järgi, et planeerida sobivat ravi ja lõplikku prognoosi. Raskusastet hinnatakse sarvkesta läbipaistvuse säilimise ja limbaalse isheemia raskusastme põhjal. Hiljem hinnatakse sügavate ja pindmiste limbaalsete veresoonte täitumist.

1. I aste: läbipaistev sarvkest ja limbaalse isheemia puudumine (suurepärane prognoos).
2. II aste: sarvkesta hägusus, kuid iirise detailid on nähtavad, limbuse isheemia on väiksem kui 1/3 (120) (hea prognoos).
3. III aste: sarvkesta epiteeli täielik kaotus, strooma hägusus, mis varjab iirise detaile, 1/3 kuni poole (120 kuni 180) limbuse isheemia (prognoos on ebakindel).
4. IV aste: täiesti hägune sarvkest ja enam kui poole (>180) limbuse isheemia (väga halb prognoos).

Muud muutused, mida esmase hindamise käigus otsida, hõlmavad sarvkesta ja konjunktiivi epiteeli kaotuse ulatust, iirise muutusi, läätse seisundit ja silmasisest rõhku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Esmaabi keemiliste silmapõletuste korral

Keemiline põletus on ainus silmakahjustus, mis vajab kohest ravi ilma anamneesi kogumise ja põhjaliku läbivaatuseta. Erakorraline abi hõlmab järgmisi samme.

1. Keemilise agensiga kokkupuuteaja minimeerimiseks ja konjunktiiviõõne pH võimalikult kiireks normaliseerimiseks on vajalik rohke loputamine. Silma loputatakse soolalahusega (või selle ekvivalenti) 15–30 minutit või kuni pH on täielikult normaliseerunud.
2. Silmalaugude kahekordne eversioon tuleb teha nii, et konjunktiivi fornixisse jäänud aineosakesed, näiteks lubi või tsement, saaks eemaldada.
3. Sarvkesta epiteeli nekrootiliste piirkondade kirurgiline ravi tuleks läbi viia, võttes arvesse järgnevat reepitelisatsiooni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Keemiliste silmapõletuste ravimteraapia

Mõõdukate vigastuste (I-II aste) korral ravitakse lühikest paiksete steroidide, tsüklopleegia ja profülaktiliste antibiootikumide kuuri umbes 7 päeva jooksul. Raskemate põletuste ravi peamised eesmärgid on põletiku vähendamine, epiteeli uuenemise soodustamine ja sarvkesta haavandumise ennetamine.

1. Steroidid vähendavad põletikku ja neutrofiilide infiltratsiooni, kuid aeglustavad strooma paranemist, vähendades kollageeni sünteesi ja pärssides fibroblastide migratsiooni. Sel põhjusel võivad paiksed steroidid olla kasulikud ravi alguses ja need tuleks lõpetada 7-10 päeva pärast, kui sarvkesta haavandumine on kõige tõenäolisem. Need võib asendada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, mis ei mõjuta keratotsüütide funktsiooni.
2. Askorbiinhape muudab kahjustatud kudede seisundit ja parandab haavade paranemist, tagades sarvkesta fibroblastide poolt küpse kollageeni sünteesi. Lisaks süsteemsele annusele 2 g 4 korda päevas manustatakse lokaalselt iga 2 tunni järel 10% naatriumaskorbaati.
3. Sidrunhape on neutrofiilide aktiivsuse võimas inhibiitor ja vähendab põletikulise reaktsiooni intensiivsust. Rakuvälise kaltsiumikompleksi moodustumine tsitraatidega (kelatsiin) pärsib ka kollagenaasi. Lokaalselt tilgutatakse 10% naatriumtsitraati iga 2 tunni järel 14 päeva jooksul. Selle ravi eesmärk on fagotsüütide teise laine elimineerimine, mis tavaliselt tekib 7 päeva pärast põletust.
4. Tetratsükliinid on kollagenaasi inhibiitorid ja pärsivad ka neutrofiilide aktiivsust, vähendades haavandumisreaktsiooni. Neid kasutatakse nii lokaalselt kui ka süsteemselt (nt doksütsükliin 100 mg 2 korda päevas).

Silmade keemiliste põletuste kirurgiline ravi

Limbuse revaskulariseerimiseks ning limbaalsete rakkude populatsiooni ja forniksite taastamiseks võib olla vajalik varajane kirurgiline ravi. Võib teostada ühte või mitut järgmistest protseduuridest:

• Tenoni kapsli mobiliseerimine ja õmblemine limbuse külge, et taastada limbaalne vaskularisatsioon, mis hoiab ära sarvkesta haavandumise.
• Normaalse sarvkesta epiteelisatsiooni taastamiseks tehakse patsiendi teisest silmast (autotransplantaat) või doonorilt (allograft) limbaalsete tüvirakkude siirdamine.
• Lootevee membraani siirdamine epiteelisatsiooni tagamiseks ja fibroosi vähendamiseks.

Pikaajaline kirurgiline ravi võib hõlmata järgmisi sekkumisi:

• Konjunktiivi adhesioonide ja sümblefarooni elimineerimine.
• Konjunktiivi või limaskestade siirdamine.
• Silmalaugude deformatsioonide korrigeerimine.
• Põletikulise reaktsiooni maksimaalseks taandumiseks tuleks keratoplastikat edasi lükata vähemalt 6 kuud või kauem.
• Keratoproteesi saab paigaldada kõige enam kahjustatud silmadele, kuna traditsioonilise siirdamise tulemused ei ole rahuldavad.