Kuulmislanguse diagnoosimine lastel

Täiskasvanutel on kuulmislanguse ja kurtuse tuvastamine üsna lihtne. Enamik kasutatavaid meetodeid põhineb subjekti reaktsioonidel teatud toonide ja sagedustega helidele, samuti häälestuskahvli või kõrvaklappide kaudu edastatavale kõnele. Nendest subjektiivsetest reaktsioonidest tuletatud kõver iseloomustab kuulmisfunktsiooni seisundit. Neid nn psühhofüüsilisi meetodeid saab aga lastel kasutada mitte varem kui 4-5-aastaselt: varasemas eas laps reeglina ei suuda õiget vastust anda. Samal ajal on just selles ja veelgi varasemas eas kuulmislanguse avastamine hädavajalik, kuna see on kõige tihedamalt seotud lapse kõnefunktsiooni ja intelligentsuse arenguga.

On teada, et 80% kuulmispuudest tekib lastel 1-2-aastaselt. Peamine probleem on see, et kuulmislanguse hiline diagnoosimine viib enneaegse ravini ja seetõttu hilise rehabilitatsioonini, lapse kõne arengu hilinemiseni. Kaasaegsed kurtide pedagoogilise töö ja kuuldeaparaatide kontseptsioonid põhinevad koolituse varasemal alustamisel. Optimaalseks vanuseks peetakse 1-1,5 aastat, kuid kui see aeg jääb vahele, mis juhtub iga kolmanda lapsega, on kõne õpetamine palju raskem ja lapsel on suurem tõenäosus muutuda kurdiks. Selle mitmetahulise probleemi puhul on üks olulisemaid küsimusi kuulmislanguse varajane diagnoosimine, mis on lastearsti ja otolarüngoloogi tegevusvaldkond. Kuni viimase ajani oli see ülesanne peaaegu lahendamatu probleem. Peamine raskus seisneb vajaduses läbi viia objektiivne uuring, mis ei põhine lapse vastustel, vaid muudel kriteeriumidel, mis ei sõltu tema teadvusest.

Tingimusteta vastuste meetod

Esimene selliste meetodite rühm on lihtne, kuid kahjuks väga ebatäpne. Kuulmist määratakse tingimusteta reflekside esinemise põhjal vastusena heli stimulatsioonile. Erinevate reaktsioonide (südame löögisageduse tõus, pulsisagedus, hingamisliigutused, motoorsed ja vegetatiivsed reaktsioonid) põhjal hinnatakse kaudselt, kas laps kuuleb või mitte. Mõned teaduslikud uuringud näitavad, et isegi loode alates umbes 20. nädalast reageerib helidele südame kokkutõmmete rütmi muutmisega. Väga huvitavad andmed viitavad sellele, et embrüo kuuleb kõnetsooni sagedusi paremini. Selle põhjal tehakse järeldus loote võimaliku reaktsiooni kohta ema kõnele ja lapse psühho-emotsionaalse seisundi arengu alguse kohta raseduse ajal.

Tingimusteta reageerimise meetodi peamine sihtrühm on vastsündinud ja imikud. Kuulev laps peaks helidele reageerima kohe pärast sündi, juba elu esimestel minutitel. Uuringus kasutatakse mitmesuguseid heliallikaid: helimõõturiga eelnevalt kalibreeritud helisevaid mänguasju, kõristiid, muusikariistu, lihtsaid seadmeid - helireaktomeetreid, mõnikord ka kitsaribalist ja lairiba müra. Heli intensiivsus on erinev, üldpõhimõte on, et mida vanem on laps, seda madalamat heli intensiivsust on vaja reaktsiooni tuvastamiseks. Seega 3 kuu vanuselt põhjustab reaktsiooni 75 dB intensiivsus, 6 kuu vanuselt 60 dB, 9 kuu vanuselt piisab kuulval lapsel reaktsiooni tekitamiseks 40-45 dB-st. Meetodi tulemuste läbiviimine ja õige tõlgendamine on väga oluline: uuring tuleks läbi viia 1-2 tundi enne toitmist, kuna hiljem reaktsioon helidele väheneb. Motoorne reaktsioon võib olla vale, st mitte helidele, vaid lihtsalt arsti lähenemisele või tema käte liigutustele, seega tuleks iga kord teha pause. Valepositiivsete reaktsioonide välistamiseks võib usaldusväärseks pidada kahe- või kolmekordselt identset vastust. Spetsiaalselt varustatud lastevoodi kasutamine kuulmiskatseteks välistab paljud vead tingimusteta reaktsiooni määramisel.

Kõige levinumad ja uuritud tingimusteta reaktsioonide tüübid on kohleopalpebraalsed (pilgutamine vastuseks helidele) ja kohleopapillaarsed refleksid (pupillide laienemine), motoorsed orientatsioonirefleksid ja imemisrefleksi pärssimisrütmi häired. Mõningaid reaktsioone saab objektiivselt registreerida, näiteks muutusi veresoonte valendikus (pletüsmograafia), südamerütmi (EKG) jne. Millised on selle meetodite rühma positiivsed küljed? Need on lihtsad, ligipääsetavad igas olukorras ja seetõttu saab neid laialdaselt kasutada neonatoloogi ja lastearsti meditsiinipraktikas. Siiski tuleks arvestada ka nende puudustega. Esiteks on valepositiivsete vastuste välistamiseks, peamiselt ühepoolse kuulmislanguse korral, vajalik kõrge heli intensiivsus ja uurimisreeglite range järgimine. Seega saame selgitada ainult ühte küsimust: kas laps kuuleb (ilma kuulmislanguse astet ja olemust iseloomustamata). Kuigi see on samuti äärmiselt oluline. Selle tehnika abil saab proovida määrata võimet lokaliseerida heli allikat, mis tavaliselt areneb lastel juba 3-4 kuu vanuselt.

Tingimusteta reflekside meetodite rühma saab laialdaselt kasutada sõeluuringute diagnostikas, eriti riskirühmades. Võimaluse korral peaksid kõik sünnitusmajas viibivad vastsündinud ja imikud läbima sellised uuringud ja konsultatsioonid, kuid kohustuslikuks peetakse neid ainult nn kuulmislanguse ja kurtuse riskirühmadele. Nende hulka kuuluvad:

• loote kuulmisfunktsiooni mõjutavad põhjused raseduse ajal (kaasasündinud kuulmislangus ja kurtus ); toksikoos, raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse oht, Rh-konflikt ema ja loote vahel, nefropaatia, emaka kasvajad, ema haigused raseduse ajal, eelkõige punetised, gripp, ravi ototoksiliste ravimitega;
• patoloogilised sünnitused: enneaegsed, kiired, pikaleveninud tangide, keisrilõike, platsenta osalise irdumise jms abil;
• varajase vastsündinu perioodi patoloogia: vastsündinu hemolüütilise haigusega seotud hüperbilirubineemia, enneaegsus, kaasasündinud väärarengud jne;
• Imikueas ja varases lapsepõlves on riskiteguriteks: varasem sepsis, palavik pärast sünnitust, viirusnakkused (punetised, tuulerõuged, leetrid, mumps, gripp), meningoentsefaliit, tüsistused pärast vaktsineerimist, kõrva põletikulised haigused, traumaatiline ajukahjustus, ravi ototoksiliste ravimitega jne.

Ema anamnees

Päriliku kuulmislanguse kahtlusega lapse kuulmisseisundi esmasel hindamisel mängib olulist rolli ema anamnees. Alla 4-kuuse lapse vanemate küsitlemisel tehakse kindlaks, kas magav laps ärkab ootamatute valjude helide peale, kas ta võpatab või nutab: sellele vanusele on tüüpiline Moro refleks. See avaldub käte laiali ja kokku toomises (haarderefleks) ning jalgade sirutamises tugeva helistimulatsiooni korral.

Kuulmispuuete ligikaudseks tuvastamiseks kasutatakse kaasasündinud imemisrefleksi, mis toimub teatud rütmis (sarnaselt neelamisega). Selle rütmi muutust heli mõjul tuvastab tavaliselt ema, see näitab, et lapsel on kuulmine. Loomulikult on kõik need orientatsioonirefleksid vanematel parem kindlaks määrata. Neid reflekse iseloomustab kiire kustumine, see tähendab, et sagedase kordumisega võib refleksi taasesitamine lakata; 4–7 kuu vanuselt üritab laps tavaliselt pöörduda heli allika poole, st määrab juba selle lokaliseerimise, 7 kuu vanuselt eristab ta teatud helisid, reageerib isegi siis, kui ta allikat ei näe, 12 kuu vanuselt algavad kõnevastuste (cooingu) katsed.

Riskifaktoritel on äärmiselt oluline roll kuulmislanguse varajasel diagnoosimisel ja seega ka ravi või kurtide hariduse alustamisel. Tuleb märkida, et kuulmislangust ja kurtust vastsündinute seas täheldatakse keskmiselt 0,3%-l ning riskirühmades suureneb see peaaegu 5 korda.

Tingitud refleksreaktsioonide meetod

Teine meetodite rühm põhineb tingimuslike refleksreaktsioonide kasutamisel. Selleks on vaja kõigepealt arendada orienteeruvat reaktsiooni mitte ainult helile, vaid ka teisele stiimulile, mis heli tugevdab. Seega, kui kombineerida toitmist valju heliga (näiteks kellahelinaga), siis 10-12 päeva pärast tekib imemisrefleks ainult vastusena helile.

Sellel mustril põhinevaid meetodeid on arvukalt, muutub ainult tugevduse iseloom. Mõnikord kasutatakse tugevdusena valusaid stiimuleid, näiteks kombineeritakse heli süstiga või näkku suunatud tugeva õhuvooluga. Sellised heli tugevdavad stiimulid põhjustavad kaitsereaktsiooni (üsna stabiilse) ja neid kasutatakse peamiselt täiskasvanutel ärrituse tuvastamiseks, kuid neid ei saa humaansetel põhjustel lastel kasutada. Sellega seoses kasutatakse lastel tingimusliku refleksi meetodi modifikatsioone, mis ei põhine kaitsereaktsioonil, vaid vastupidi, positiivsetel emotsioonidel ja lapse loomulikul huvil. Mõnikord kasutatakse sellise tugevdusena toitu (kommid, pähklid), kuid see pole kahjutu, eriti suure arvu korduste korral, kui on vaja arendada reflekse erinevatele sagedustele. Seetõttu on see variant paremini rakendatav tsirkuse treenitud loomade puhul. Kliinikus praegu kasutatav peamine meetod on mänguline audiomeetria, kus tugevdusena kasutatakse lapse loomulikku uudishimu. Sellistel juhtudel kombineeritakse heli stimuleerimist piltide, slaidide, videote, liikuvate mänguasjade (näiteks raudtee) jms näitamisega.

Metoodika: laps asetatakse helikindlasse ja isoleeritud kambrisse. Uuritavale kõrvale asetatakse mingi heliallikaga (audiomeetriga) ühendatud kõrvaklapp. Arst ja salvestusseadmed asuvad väljaspool kambrit. Uuringu alguses mängitakse kõrvas kõrge intensiivsusega helisid, laps peab neid eelnevalt kuulma, lapse käsi asetatakse nupule, millele ema või assistent helisignaali andmisel vajutab. Pärast mitmeid harjutusi õpib laps tavaliselt, et heli ja nupu vajutamise kombinatsioon viib kas pildivahetuseni või videofilmi jätkumiseni, teisisõnu mängu jätkumiseni - ja seejärel vajutab heli ilmumisel iseseisvalt nuppu.

Järk-järgult väheneb tekkivate helide intensiivsus. Seega võimaldavad konditsioneeritud refleksreaktsioonid tuvastada:

• ühepoolne kuulmislangus;
• määrata taju läviväärtusi;
• annavad kuulmisfunktsiooni häirete sageduskarakteristiku.

Nende meetodite abil kuulmise uurimine nõuab lapselt teatud intelligentsust ja arusaamist. Palju sõltub ka arsti võimest luua kontakti vanematega, kvalifikatsioonist ja oskuslikust lähenemisest lapsele. Kõiki pingutusi õigustab aga asjaolu, et juba alates kolmeaastasest on paljudel juhtudel võimalik läbi viia kuulmise uurimine ja saada täielik kirjeldus lapse kuulmisfunktsiooni seisundist.

Kuulmisfunktsiooni uurimise objektiivsed meetodid

Kuulmisfunktsiooni uurimise objektiivsete meetodite hulka kuulub akustilise impedantsi mõõtmine, st heli juhtiva aparaadi poolt helilainele tekitatud takistus. Tavalistes tingimustes on see minimaalne; sagedustel 800–1000 Hz jõuab peaaegu kogu helienergia sisekõrva takistuseta ja akustiline impedants on null (tümpanogramm A). Kuulmekile, kuulmisluukeste, labürindi akende ja muude struktuuride liikuvuse halvenemisega seotud patoloogiate korral aga osa helienergiast peegeldub. Seda peetakse akustilise impedantsi suuruse muutmise kriteeriumiks. Impedantsimõõturi andur sisestatakse hermeetiliselt väliskuulmekanalisse ja suletud õõnsusse juhitakse konstantse sageduse ja intensiivsusega heli, mida nimetatakse sondeerimiseks.

Kasutatakse kolme testi: tümpanomeetriat, staatilist nõtkust ja akustilise refleksi läve. Esimene test annab ettekujutuse kuulmekile liikuvusest ja rõhust keskkõrva õõnsustes, teine võimaldab eristada kuulmisluukeste ahela jäikust ning kolmas, mis põhineb keskkõrva lihaste kokkutõmbumisel, võimaldab eristada heli juhtiva aparaadi kahjustusi heli tajuva aparaadi kahjustustest. Akustilise impedantsmeetria käigus saadud andmed registreeritakse tümpanogrammidel erinevate kõveratena.

Akustiline impedantsmeetria

Lapsepõlves akustilise impedantsmeetria läbiviimisel on mõned iseärasused, mida tuleks arvesse võtta. Esimese elukuu lastel ei tekita uuring suuri raskusi, kuna seda saab läbi viia üsna sügava une ajal, mis tekib pärast järgmist söötmist. Selle vanuse peamine omadus on seotud akustilise refleksi sagedase puudumisega. Tümpanomeetrilised kõverad registreeritakse üsna selgelt, kuigi täheldatakse tümpanogrammi amplituudi suurt hajumist, mõnikord on need kahe tipuga konfiguratsiooniga. Akustilist refleksi saab määrata umbes 1,5-3 kuu vanuselt. Siiski tuleb arvestada, et isegi sügava une seisundis teeb laps sageli neelamisliigutusi ja salvestust võivad artefaktid moonutada. Seetõttu tuleks uuringuid piisava usaldusväärsuse tagamiseks korrata. Samuti on vaja arvestada akustilise impedantsmeetria vigade võimalikkusega, mis on tingitud välise kuulmekäigu seinte elastsusest ja kuulmetoru suuruse muutustest karjumise või nutmise ajal. Muidugi võib nendel juhtudel kasutada anesteesiat, kuid see viib akustilise refleksi lävede suurenemiseni. Tümpanogramme võib pidada usaldusväärseteks alates 7. elukuust; need annavad usaldusväärse ülevaate kuulmetoru funktsioonist.

Üldiselt on akustiline impedantsmeetria väärtuslik meetod imikute ja väikelaste kuulmise objektiivseks uurimiseks.

Retroaurikulaarse lihase potentsiaali registreerimise meetodil on ka mõningaid eeliseid: selle abil on võimalik ilma rahustiteta hakkama saada ja kuulmislangust määrata peamiselt madalatel sagedustel kuni 100 Hz,

Kuulmispotentsiaalide objektiivse määramise meetodi väljatöötamine ja kliinilisse praktikasse juurutamine arvutiaudiomeetria abil tõi kaasa tõelise revolutsiooni laste kuulmise uurimisel. Juba 20. sajandi alguses, elektroentsefalograafia avastamisega, oli selge, et heliärritusele (stimulatsioonile) reageerides tekivad elektrilised reaktsioonid (tekitatud kuulmispotentsiaalid) helianalüsaatori erinevates osades: tigu, spiraalganglion, ajutüve tuumad ja ajukoor. Neid ei olnud aga võimalik registreerida vastuslaine väga väikese amplituudi tõttu, mis oli väiksem kui aju konstantse elektrilise aktiivsuse (beeta-, alfa-, gamma-lainete) amplituud.

Alles elektroonilise arvutustehnoloogia kasutuselevõtuga meditsiinipraktikas sai võimalikuks koguda masina mällu individuaalseid, ebaolulisi reaktsioone mitmele helistimulusele ja seejärel need summeerida (kogupotentsiaal). Sarnast põhimõtet kasutatakse objektiivses arvutiaudiomeetrias. Kõrva suunatakse mitu klõpsude kujul olevat helistimulatsiooni, masin jätab need meelde ja summeerib need (kui laps muidugi kuuleb) ning seejärel esitab üldtulemuse kõvera kujul. Objektiivne arvutiaudiomeetria võimaldab kuulmist testida igas vanuses, isegi lootel alates 20. nädalast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elektrokokleograafia

Kuulmislanguse aluseks oleva helianalüsaatori kahjustuse asukohast ettekujutuse saamiseks (lokaalne diagnostika) kasutatakse mitmesuguseid meetodeid. Elektrokokleograafiat kasutatakse tigu ja spiraalganglioni elektrilise aktiivsuse mõõtmiseks. Elektrood, millega registreeritakse elektrilisi reaktsioone, paigaldatakse välise kuulmekäigu seina piirkonda või kuulmekilele. See on lihtne ja ohutu protseduur, kuid registreeritud potentsiaalid on väga nõrgad, kuna tigu asub elektroodist üsna kaugel. Vajadusel läbistatakse kuulmekile elektroodiga ja asetatakse see otse kuulmekile neemele tigu lähedale, st potentsiaalide tekkimise kohale. Sellisel juhul on neid palju lihtsam mõõta, kuid sellist transtrumpanilist ECOG-d lastepraktikas laialdaselt ei kasutata. Kuulmekile spontaanse perforatsiooni olemasolu hõlbustab olukorda oluliselt. ECOG on üsna täpne meetod ja annab ettekujutuse kuulmislävedest, aitab juhtiva ja sensoorse kuulmislanguse diferentsiaaldiagnostikas. Kuni 7-8-aastaseks saamiseni tehakse seda üldnarkoosis, vanemas eas - kohaliku tuimestuse all.

Seega annab ECOG võimaluse saada ettekujutus sisekõrva karvaeparaadi ja spiraalganglioni seisundist. Helianalüsaatori sügavamate sektsioonide seisundi uurimine toimub lühikese-keskmise ja pika latentsusega kuulmis-tekitatud potentsiaalide määramise teel. Fakt on see, et iga sektsiooni reaktsioon helistimulatsioonile toimub ajaliselt veidi hiljem, st sellel on oma enam-vähem pikk latentsusperiood. Loomulikult toimub ajukoore reaktsioon viimasena ja pika latentsusega potentsiaalid on just nende iseloomulikud tunnused. Need potentsiaalid reprodutseeritakse piisava kestusega helisignaalide vastusena ja erinevad isegi tonaalsuse poolest.

Lühikese latentsusajaga tüvipotentsiaalide latentsusperiood kestab 1,5 kuni 50 mg/s, kortikaalne 50 kuni 300 mg/s. Heliallikaks on heliklõpsud või lühikesed tonaalsed pakikesed, millel puudub tonaalne värvus ja mis kostuvad kõrvaklappide või luuvibraatori kaudu. Uuringut on võimalik läbi viia ka kõlarite abil vabas heliväljas. Aktiivsed elektroodid asetatakse mastoidprotsessile, kinnitatakse lobile või fikseeritakse kolju mis tahes punkti. Uuring viiakse läbi helikindlas ja elektriliselt varjestatud kambris, alla 3-aastastel lastel - ravimune seisundis pärast diasepaami (Relanium) või 2% kloraalhüdraadi lahuse rektaalset manustamist annuses, mis vastab lapse kehakaalule. Uuring kestab keskmiselt 30–60 minutit lamavas asendis.

Uuringu tulemusena registreeritakse kõver, mis sisaldab kuni 7 positiivset ja negatiivset piiki. Arvatakse, et igaüks neist peegeldab helianalüsaatori teatud sektsiooni olekut: I - kuulmisnärv, II-III - kõrva tuumad, trapetsikujuline keha, ülemised oliivid, IV-V - külgmised silmused ja ülemine kollikula, VI-VII sisemine geniculate keha.

Loomulikult on lühikese latentsusega kuulmis-tekitatud potentsiaalide vastustes suur varieeruvus mitte ainult täiskasvanute kuulmisuuringutes, vaid ka igas vanuserühmas. Sama kehtib ka pika latentsusega kuulmis-tekitatud potentsiaalide kohta – lapse kuulmisseisundist ja kahjustuse asukohast täpse pildi saamiseks tuleb arvesse võtta paljusid tegureid.

Kuulmisfunktsiooni määramise elektrofüsioloogilised meetodid on endiselt kõige olulisemad ja mõnikord ka ainus võimalus selliseks kuulmisuuringuks vastsündinutel, imikutel ja varases lapsepõlves ning on praegu meditsiiniasutustes üha laialdasemalt levinud.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akustiline emissioon

Hiljuti on laste kuulmisuuringute praktikas kasutusele võetud uus meetod – sisekõrva hilinenud esilekutsutud akustilise emissiooni registreerimine. Jutt käib sisekõrva tekitatud äärmiselt nõrkadest helivibratsioonidest, mida saab registreerida välises kuulmekäigus ülitundliku ja madala müratasemega mikrofoni abil. Sisuliselt on see kõrva suunatud heli "kaja". Akustiline emissioon peegeldab Corti organi väliste karvarakkude funktsionaalset võimekust. Meetod on väga lihtne ja seda saab kasutada massilisteks kuulmisuuringuteks alates lapse 3.–4. elupäevast, uuring võtab mitu minutit ja tundlikkus on üsna kõrge.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kuulmise uurimine sosinal ja kõnekeeles

Vanematel lastel, alates 4-5. eluaastast, kasutatakse kuulmise uurimiseks samu meetodeid nagu täiskasvanutel. Kuid isegi sel juhul on vaja arvestada mõningate lapsepõlve iseärasustega.

Seega on kuulmise uurimine sosinal ja kõneldes väga lihtne, kuid lapse kuulmisfunktsiooni seisundi õigeks hindamiseks on vaja järgida selle rakendamise täpseid reegleid. Selle meetodi tundmine on eriti oluline lastearstile, kuna seda saab läbi viia iseseisvalt ja kuulmislanguse avastamine on juba aluseks spetsialisti poole pöördumiseks. Lisaks tuleks selle meetodi abil uurimisel arvesse võtta laste psühholoogilise olemuse mõningaid iseärasusi.

Esiteks on väga oluline, et arst ja laps looksid usalduse, vastasel juhul laps küsimustele ei vasta. Parem on muuta dialoog mänguks, kus osaleb üks vanematest. Esmalt võite lapse poole pöörduda ja temas teatud määral huvi äratada, näiteks küsimusega: "Huvitav, kas te kuulete, mida ma kohe väga vaikselt ütlen." Tavaliselt on lapsed siiralt õnnelikud, kui nad saavad sõna korrata ja osalevad meelsasti läbivaatusprotsessis. Ja vastupidi, nad ärrituvad või tõmbuvad endasse, kui nad sõnu esimesel korral ei kuule. Seetõttu on vaja lapsi uurida alustada lähedalt ja alles seejärel seda suurendada. Teine kõrv summutatakse tavaliselt, et vältida ülekuulamist. Täiskasvanutel on kõik lihtne: kasutatakse spetsiaalset kõristit. Lastel tekitab selle kasutamine tavaliselt hirmu, seega summutamist põhjustab traagusele vajutamine ja selle silitamine, parem on seda teha vanematel. Kordamiseks pakutavad sõnad ei ole suvalised, sest tavaliselt, kui domineerivad kõrged foneemid, kuuleb neid paremini ja kaugemalt. Sellest vaatenurgast on parem kasutada spetsiaalseid tabeleid, mis sisaldavad rühmitatud sõnu vastavalt tonaalsuse tunnusele ja on valitud lapse huvisid ja intelligentsust arvesse võttes.

Kuulmisteravust määrab kaugus, millest neid sõnu enesekindlalt tajutakse (kõrged toonid kuni 20 m sosinal kõnes, madalad toonid alates 6 m). Sõnu hääldatakse tänu reservõhule (mis jääb kopsudesse pärast normaalset väljahingamist), et tagada ligikaudu sama heli intensiivsus mitu korda kuni täieliku kordamiseni.

Kuulmise uuring sosinal ja suuliselt, kasutades tabeleid, mis koosnevad valdavalt madalate ja kõrgete toonidega sõnadest, annab arstile juba mõned võimalused heli juhtiva ja heli tajuva aparaadi kahjustuste diferentsiaaldiagnostikaks. Suurepäraseid võimalusi pakub kuulmise uuring häälestuskahvlite abil, mis on lastearstile üsna kättesaadav. Häälestused leiutati 18. sajandi alguses muusikariistadena. Need on puhta madala või kõrge tooni allikad. Klassikaline häälestuskahvlite komplekt võimaldab uurida kuulmist kogu kuuldava tooni skaalal vahemikus 16 kuni 20 000 Hz. Praktilistel eesmärkidel on aga täiesti piisav kasutada kahte häälestuskahvlit: madalsageduslikku ja kõrgsageduslikku. Madalsageduslikku häälestuskahvlit kasutatakse kuulmise uurimiseks läbi õhu (õhu läbilaskvus) ja läbi luu, asetades selle mastoidjätkele (luujuhtivus). Kõrgsageduslikku häälestuskahvlit kasutatakse ainult kuulmise määramiseks läbi õhu. See on tingitud asjaolust, et õhujuhtivus on tavaliselt kaks korda pikem kui luujuhtivus ning madala amplituudiga kõrgsageduslikud helid liiguvad uuringu ajal kergesti lapse pea ümber, sattudes teise kõrva (uuesti kuulates teise kõrvaga). Seetõttu võib luu kaudu kuulmise uuring kõrgsagedusliku häälestuskahvliga anda valepositiivse tulemuse. Alates 4-5. eluaastast saab laps hästi aru, mida temalt oodatakse, ja annab tavaliselt usaldusväärseid vastuseid. Häälestustahvlit pannakse liikuma selle harude pigistamise või neile kerge löömise teel, heli kestus määratakse häälestuskahvli passi andmete põhjal. Uuringu ajal asetatakse häälestuskahvli mõlemad harud kõrvalesta tasapinnale, adaptatsiooni välistamiseks võetakse see aeg-ajalt ära ja tuuakse tagasi kõrva. Häälestustahvli tajumise kestuse lühenemine madalate helide puhul viitab kõrgete helide juhtivuse kahjustusele - eufooniale. See on oluline järeldus, mille arst saab teha. Häälestustahvli (T) kasutamine selle tajumiseks läbi õhu ja luu laiendab aga meie võimeid selles osas oluliselt.

Õhu- ja luujuhtivuse keeruka seose paremaks mõistmiseks on vaja meeles pidada järgmist: kui lapsel on õhujuhtivuse ajal heli kuulmisega raskusi, võib see olla tingitud kahest võimalusest. Esiteks: kui esineb haigusi, mis häirivad helijuhtivust (kuulmevaig, kuulmekile perforatsioon, kuulmeluuketi rebend jne). Kui aga helijuhtivusaparaat on säilinud ja juhib heli hästi ning kahjustatud on ainult retseptorrakud (teine võimalus), on tulemus sama: lapsel on halb kuulmine, õhujuhtivus on lühenenud.

Seega võib õhujuhtivuse vähenemine viidata heli juhtiva või heli tajuva aparaadi kahjustusele.

Luujuhtivuse puhul on olukord teistsugune. Luujuhtivuse vähenemisega praktiliselt ei kaasne haigusi, seega saab luujuhtivuse lühenemist seostada ainult heli tajuva aparaadi kahjustusega. Seega on luujuhtivuse väärtus retseptori funktsiooni seisundi tunnus. Nende mõistete põhjal on lihtne mõista Rinne eksperimenti, milles võrreldakse õhu- ja luujuhtivust. Tavaliselt kuuleb laps õhu kaudu umbes kaks korda paremini kui luu kaudu, näiteks õhu kaudu - 40 sekundit ja luu kaudu - 20 sekundit, seda nimetatakse positiivseks Rinne testiks. Õhu kaudu taju lühenemine (näiteks 30 sekundi võrra), säilitades samal ajal luu kaudu tajumise (või isegi mõnevõrra pikenedes), näitab heli tajuva aparaadi kahjustust (Rinne test muutub negatiivseks). Luu- ja õhujuhtivuse samaaegne lühenemine näitab heli tajuva aparaadi haigust (Rinne test jääb positiivseks). Nüüd on mõistetav ka Schwabachi eksperiment, milles võrreldakse lapse ja arsti luujuhtivust (loomulikult, kui viimasel on normaalne kuulmine). „Lühendatud“ Schwabachi hääldus viitab heli tajuva aparaadi kahjustusele. Need katsed on lastearstile kergesti ligipääsetavad ja võivad anda lapse kuulmise seisundi kohta tulevikuks põhimõtteliselt olulist teavet.

Puhta tooni läve audiomeetria

Tooniläve audiomeetria on täiskasvanute kuulmisuuringu peamine meetod. Lapsepõlves saab seda kasutada umbes 5. eluaastast. Audiomeetria eesmärk on määrata lävesid, st patsiendi poolt tajutava minimaalset heli intensiivsust. Neid uuringuid saab läbi viia kogu kuuldava sagedusvahemiku ulatuses (tavaliselt 125 kuni 8000 Hz) ja seega saada katsealuse reaktsioonide tulemusel iga kõrva kohta eraldi täielik kvantitatiivne (dB-des) ja kvalitatiivne (Hz-des) kuulmislanguse tunnus. Need andmed registreeritakse graafiliselt kõverate (audiogrammide) kujul. Uuringut on kõige parem läbi viia helikindlas kambris või vaikses ruumis, kasutades spetsiaalseid seadmeid - audiomeetreid. Sõltuvalt eesmärkidest (praktilised, uurimistöö) võivad need olla erineva keerukusastmega. Rakenduslike ülesannete jaoks on täiesti piisav uuring, milles kasutatakse sõeluuringu-, polikliinilisi ja kliinilisi audiomeetreid. Neid kasutatakse luu- ja õhujuhtivuse määramiseks.

Muidugi on hea, kui helikindlasse kambrisse (kahetsusväärne, aga kahjuks üldtunnustatud termin) paigutatud laps käitub rahulikult. See pole aga kaugeltki alati nii ja sageli kaasneb sellega hirm. Seetõttu on parem paigutada ta sinna koos ühe vanema või abilisega. Kuulmiskontrolli ruum peaks olema hubase ilmega, piltide ja mänguasjadega. Mõnikord on soovitatav teha kuulmiskontroll mitmele lapsele korraga, see rahustab neid maha.

Audiomeetriat on parem teha hommikul, varsti pärast hommikusööki; uuring algab tavaliselt paremini kuulva kõrva kuulmise määramisega. Kapriissete laste puhul, kellel on raske kuulmislangus, on aga mõnikord vaja kõigepealt uurida halvemini kuulvat kõrva. Täiskasvanute puhul alustatakse kuulmisfunktsiooni määramist väikeste alaläve intensiivsustega. Laste puhul on parem anda alguses intensiivne toon ja seejärel järk-järgult seda läveni vähendada, et nad uuringu ülesannet paremini mõistaksid.

Õhujuhtivuse lävesid määratakse heli edastamise teel kõrvaklappide kaudu. Luujuhtivuse uurimisel asetatakse mastoidprotsessile spetsiaalne vibraator. Luujuhtivuse täpset määramist raskendab asjaolu, et heli jõuab mõlemasse labürinti läbi kolju luude ja mõned helid sisenevad ka väliskuulmekanalisse. Suure kuulmiserinevuse korral võib tekkida ristkuulamine paremini kuulva kõrvaga ja arst saab valeandmeid. Selle kõrvaldamiseks summutatakse paremini kuulva kõrva heli, justkui maskeerides seda spetsiaalselt etteantud intensiivse müraga. Seda tuleb teha tõsiste diagnostiliste vigade välistamiseks, mis moonutavad lapse kuulmise üldpilti. Tonaalse audiomeetria käigus saadud andmed salvestatakse audiogrammile üldtunnustatud sümbolite abil: parem kõrv (ooo), vasak kõrv (xxx), õhujuhtivus pideva joonega ja luujuhtivus punktiirjoonega.

Lisaks tonaalsele audiomeetriale saab lapsepõlves vajadusel kasutada ka selliseid uuringuid nagu läveülese, kõne ja ultraheli audiomeetria.

Tooniaudiomeetria abil määratakse kõige nõrgem heli, mida kuulmispuudega inimene hakkab kuulma. Kui heli järk-järgult ja veelgi tugevneb, märkab enamik patsiente sama järkjärgulist taju suurenemist. Mõned patsiendid kogevad aga mingil tasemel järsku helitugevuse suurenemist. Seega palub ta kuulmispuudega inimesega vesteldes sageli fraase korrata, kuid äkki, hääle kerge tõusuga, ütleb ta: "Sa ei pea niimoodi karjuma, ma kuulen niikuinii kõike." Teisisõnu, need patsiendid kogevad helitugevuse kiirenenud suurenemist ja seda nähtust nimetatakse helitugevuse kiirenenud suurenemise fenomeniks. See nähtus esineb patsientidel, kellel on sisekõrva karvaeaparaadi lokaalne kahjustus. Sellel on suur diagnostiline tähtsus ja seda tuleks kuuldeaparaatide valimisel eriti arvesse võtta. Kaasaegsed audiomeetrid on tavaliselt varustatud läveüleste testide tegemiseks.

Kõne audiomeetria

Kõneaudiomeetria on täiustatud uurimismeetod, mis kasutab sosistamist ja kõnekeelt. Selle eriliseks eeliseks on uuringu iseloom. Kõne tajumine on ju lapse intellektuaalse arengu üks peamisi tegureid. Seetõttu on kõneaudiomeetria leidnud laialdast rakendust prognostilise meetodina kurtide õpetaja töös, kuulmisoperatsioonidel, kuuldeaparaatide valikul, ümberõppel jne.

Üksikud sõnad või fraasid edastatakse magnetofonist kõrvaklappide või toas asuvate kõlarite kaudu (vaba heliväli). Laps kordab talle edastatud teksti mikrofoni ja arst salvestab vastused. Tavaliselt määratakse järgmised parameetrid: heli tuvastamise lävi (dB-des), esmase kõne arusaadavuse lävi (25 dB intensiivsuse juures on 20% sõnadest normaalsed); 45 dB juures on tavaliselt arusaadav 100% sõnadest. Nagu me juba mainisime, salvestatakse magnetofonile kõnetabelid, mis sisaldavad mõningaid akustiliselt homogeensetest helidest valitud sõnu või fraase.

Need tabelid ei ole alati rakendatavad vaegkuuljate ja kurtide laste kuulmise uurimiseks, kuna selliste laste sõnavara on oluliselt vaesem. Nende jaoks on olemas spetsiaalselt valitud sõnastik ja fraasmaterjal, mis on vaegkuuljale lapsele arusaadav.

Seega on kõneaudiomeetrial sosinal ja kõneldaval kõnel tavapärase uurimise ees järgmised eelised: uurija tekst ja diktsioon on konstantsed, kõne helitugevust saab reguleerida ning kuulmislangust saab määrata mitte meetrites, vaid detsibellides.

Mõnel juhul saab ultraheli audiomeetriat kasutada ka pärast 6-7. eluaastat. Vene teadlaste uuringud on näidanud, et kõrv tajub heli mitte ainult kuuldava spektri vahemikus kuni 20 000 Hz, vaid ka palju kõrgemal, kuid ainult läbi luu. Sellise tigu reservi säilimine, mida tavalisel audiogrammil ei tuvastata, viitab teatavatele väljavaadetele kuuldeaparaatide, aga ka kuulmist parandavate operatsioonide (otoskleroos) osas. Enamiku laste puhul ei ole kuulmise ülempiir 200 kHz, vaid ainult 150 kHz.

Kaasaegseid elektrofüsioloogilisi kuulmisuuringu meetodeid, mis sarnanevad ultraheliga, kasutavad mitte ainult otolarüngoloogias, vaid ka neuroloogid, neurokirurgid ja teised spetsialistid. Neil on oluline roll koljusisese patoloogia paikseks diagnostikaks: ajutüve ja oimusagara kasvajate, ajutüve entsefaliidi, oimusagara epilepsia jne korral.