Mikroskoopiline polüangiit

Mikroskoopiline polüangiit on nekrotiseeriv vaskuliit, millega kaasnevad minimaalsed või puuduvad immuunladestused, mis haarab väikeseid veresooni (arterioole, kapillaare, venuleid), harvemini keskmise kaliibriga artereid, kusjuures kliinilises pildis on domineerivaks nekrotiseeriv glomerulonefriit ja kopsukapillaariit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia

Praegu registreeritakse mikroskoopilist polüangiiti peaaegu 10 korda sagedamini kui nodulaarset polüarteriiti. Mikroskoopilise polüangiidi esinemissagedus on 0,36 juhtu 100 000 elaniku kohta. Mikroskoopiline polüangiit tekib kõige sagedamini 50–60-aastaselt, meestel ja naistel peaaegu võrdse sagedusega.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Põhjused mikroskoopiline polüangiit

Haigust mikroskoopiline polüangiit kirjeldasid J. Davson jt 1948. aastal kui nodulaarse polüarteriidi eraldi varianti, mille puhul arteriaalne hüpertensioon on haruldane, kuid esineb fokaalne nekrotiseeriv glomerulonefriit, mis viitab väikeste veresoonte kahjustusele. Neerukahjustuse vorm (segmentaalne nekrotiseeriv pauci-immuunne glomerulonefriit), mis ühendab mikroskoopilise polüangiidi, Wegeneri granulomatoosi ja kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ilma neeruväliste vaskuliidi tunnusteta, kinnitab mikroskoopilise polüangiidi eraldamise õiguspärasust iseseisva nosoloogilise vormina, mis erineb nodulaarsest polüarteriidist. ANCA tuvastamine mikroskoopilise polüangiidiga patsientide veres võimaldas liigitada selle süsteemse vaskuliidi vormi ANCA-ga seotud vaskuliidi rühma ja glomerulonefriidi selles vaskuliidi vormis madala immuunsusega kiiresti progresseeruvaks glomerulonefriidiks, mis on seotud ANCA esinemisega (tüüp III, R. Glassock, 1997).

ANCA rolli põhimõisted süsteemse vaskuliidi patogeneesis on välja toodud Wegeneri granulomatoosi kirjelduses. Erinevalt viimasest tuvastatakse müeloperoksidaasi vastast pANCA-d enamiku mikroskoopilise polüangiidiga patsientide veres.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Mikroskoopilise polüangiidi eripäraks on väikeste veresoonte segmentaalne nekrotiseeriv vaskuliit ilma granulomatoosse põletiku tunnusteta. Lisaks mikrotsirkulatsiooni vaskuliidile võib tekkida nekrotiseeriv arteriit, mis on histoloogiliselt sarnane nodulaarse polüarteriidiga. Kõige sagedamini on mõjutatud neerude, kopsude ja naha väikesed veresooned.

• Nahas on iseloomulik dermaalse leukotsütoklastilise venuliidi teke.
• Kopsudes tekib vaheseina kapillaaride ja massiivse neutrofiilse infiltratsiooniga nekrotiseeriv alveoliit. Patsiendi surma korral kopsuverejooksust avastatakse lahkamisel kopsuhemosideroos.
• Neerudel on näha fokaalse segmentaalse nekrotiseeriva glomerulonefriidi morfoloogiline pilt poolkuudega, mis on identne Wegeneri granulomatoosi glomerulonefriidiga. Erinevalt viimasest ei iseloomusta mikroskoopilise polüangiidi neerukahjustust interstitsiaalsed granuloomid ja efferentse vasa recta ning peritubulaarsete kapillaaride nekrotiseeriv vaskuliit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sümptomid mikroskoopiline polüangiit

Mikroskoopilise polüangiidi sümptomid algavad palaviku, rändava artralgia ja lihasvalu, hemorraagilise purpura ja kaalulangusega. Umbes kolmandik patsientidest kannatab haiguse alguses haavandilise nekrootilise riniidi all. Erinevalt Wegeneri granulomatoosist on ülemiste hingamisteede muutused pöörduvad, ei kaasne kudede hävimisega ja seetõttu ei põhjusta need nina deformatsiooni.

Nina limaskesta biopsia ei näita granuloome, vaid ainult mittespetsiifilist põletikku. Siseorganite kahjustuse ilmingud mikroskoopilise polüangiidi ja Wegeneri granulomatoosi korral on sarnased.

Prognoosi määrab kopsude ja neerude kahjustus.

• Kopsud on patoloogilises protsessis kaasatud 50% patsientidest. Kliiniliselt esineb hemoptüüs, õhupuudus, köha ja valu rinnus. Kõige ohtlikum sümptom on kopsuverejooks, mis muutub ägeda perioodi mikroskoopilise polüangiidiga patsientide peamiseks surmapõhjuseks. Röntgenpildid näitavad massiivseid infiltraate mõlemas kopsus, mis on hemorraagilise alveoliidi tunnused.
• Neerukahjustus esineb 90–100%-l mikroskoopilise polüangiidiga patsientidest. See avaldub enamasti kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi sümptomitena koos süveneva neerupuudulikkusega, püsiva hematuuria ja mõõduka proteinuuriaga, mis tavaliselt ei ulatu nefrootilise tasemeni. Arteriaalne hüpertensioon on mõõdukas ja erinevalt Wegeneri granulomatoosist ei teki seda sageli.

Umbes 20%-l patsientidest, nagu ka Wegeneri granulomatoosi puhul, on diagnoosi ajal raske neerupuudulikkus ja nad vajavad hemodialüüsi, mis hiljem enamikul neist lõpetada saab.

Koos neerude ja kopsudega mõjutab mikroskoopiline polüangiit ka seedetrakti ja perifeerset närvisüsteemi. Nende kahjustuse iseloom on sama, mis Wegeneri granulomatoosil.

Diagnostika mikroskoopiline polüangiit

Mikroskoopilise polüangiidiga patsientidel tuvastatakse suurenenud ESR, mõõdukas hüpokroomne aneemia, mis suureneb kopsuverejooksu korral, neutrofiilne leukotsütoos ja C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni suurenemine.

Erinevalt polüarteriidist nodosa puuduvad enamikul patsientidest HBV markerid. Peaaegu 80%-l patsientidest on veres ANCA, peamiselt müeloperoksidaasi (p-ANCA) suhtes, kuid 30%-l on c-ANCA.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferentseeritud diagnoos

Mikroskoopiline polüangiit diagnoositakse kliinilise pildi, morfoloogiliste ja laboratoorsete andmete põhjal. Siiski puudub peaaegu 20%-l patsientidest veres ANCA ja neerubiopsia pole alati võimalik. Nendel juhtudel võimaldab kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ja teiste väikeste veresoonte vaskuliidi sümptomite kombinatsioon kahtlustada nekrotiseerivat vaskuliiti.

Kuna mikroskoopilise polüangiidi ja Wegeneri granulomatoosi ravi on raske vistseriidi korral, mis määrab prognoosi, sama, ei ole vaja nende süsteemse vaskuliidi vormide vahel selget vahet teha.

Mikroskoopilise polüangiidi diferentsiaaldiagnostikat tehakse ka nodulaarse polüarteriidi korral. Sellisel juhul peaks arst juhinduma mõlema haiguse kliinilistest ja laboratoorsetest tunnustest. Nodulaarset polüarteriiti iseloomustab kõhuvalu sündroom ja polüneuropaatia, raske, mõnikord pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon, mis mikroskoopilise polüangiidiga patsientidel peaaegu kunagi ei esine, napp urineerimissündroom, angiograafia ajal veresoonte aneurüsmid või stenoos, sagedane HBV-infektsioon. Mikroskoopilise polüangiidi korral, mis on hemorraagilise alveoliidi ja kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi kombinatsioon, avastatakse kõige sagedamini ANCA vereseerumis.

Mikroskoopilise polüangiidiga patsientidel nõuab neeru-kopsu sündroom diferentsiaaldiagnoosi mitmete haigustega, mida iseloomustavad sarnased kliinilised sümptomid.

Ravi mikroskoopiline polüangiit

Mikroskoopilise polüangiidi kui ANCA-ga seotud vaskuliidi ühe vormi ravi seisneb glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombinatsioonis. Immunosupressiivse ravi põhimõtted ja režiimid on sarnased Wegeneri granulomatoosi ravis kasutatavatega.

Pauci-immuunse kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ravis mikroskoopilise polüangiidi kontekstis võib remissiooni esilekutsumiseks kasutada lühemat tsüklofosfamiidi kuuri, millele järgneb üleminek asatiopriinravile säilitusravina, kuigi hemorraagilise alveoliidi ja kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi kombinatsiooni korral sellist raviskeemi ei kasutata. Raske pulmonaalne vaskuliit mikroskoopilise polüangiidi kontekstis on näidustus korduvateks plasmafereesi ja intravenoosse immunoglobuliini kuurideks. Teine näidustus immunoglobuliini manustamiseks on resistentsus aktiivse immunosupressiivse ravi suhtes, mida mõistetakse kui efekti puudumist (vaskuliidi jätkuvat progresseerumist) pärast 6-nädalast või pikemat glükokortikoidide ja tsütostaatiliste ravimite kasutamist.

Prognoos

Mikroskoopilise polüangiidi, aga ka Wegeneri granulomatoosi prognoosi määrab kopsu- ja neerukahjustus. Hemoptüüs on patsiendi üldise elulemuse seisukohast prognostiliselt ebasoodne tegur. Kreatiniini tase veres, mis enne ravi ületab 150 μmol/l, on kroonilise neerupuudulikkuse riskitegur. Võttes arvesse massiivsete kopsuverejooksude sagedust, mis on mikroskoopilise polüangiidiga patsientide peamine surmapõhjus, on 5-aastane elulemus isegi glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamisel 65%. Koos kopsuverejooksudega ägedas perioodis tekib surm sageli nakkuslike tüsistuste tõttu.

[ 25 ], [ 26 ]