Mitmekordsed autoimmuunse iseloomuga endokrinopaatiad

Kliinilises praktikas tekitavad suurimaid diagnostilisi raskusi endokriinsed haigused, mille sümptomiteks on mitme endokriinse näärme talitlushäired. Enamasti avalduvad sellised kliinilised tunnused hüpotaalamuse-hüpofüüsi häiretes. Siiski on teada, kuid vähe uuritud endokriinseid sündroome, mille puhul on peamiselt häiritud mitme perifeerse endokriinse näärme funktsioon. Sellise patoloogia kõige levinum põhjus on kahe või enama perifeerse endokriinse organi autoimmuunkahjustused või kasvajad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vormid

Praegu on teada kaks peamist immuun-endokriinset sündroomi: I ja II tüüp.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

I tüüpi autoimmuunne polüglandulaarne sündroom

I tüüpi autoimmuunset polüglandulaarset sündroomi (APGSI) iseloomustab klassikaline triaad: neerupealiste puudulikkus koos mukokutaanse kandidoosi ja hüpoparatüreoidismiga. Haigus on perekondlik, kuid tavaliselt mõjutab see ühte põlvkonda, enamikku õdesid-vendi. See avaldub sagedamini lapsepõlves ja on tuntud kui juveniilne perekondlik polüendokrinopaatia. Haiguse põhjus on ebaselge. Võimalik on autosomaalne retsessiivne pärandumine.

Autoimse polüglandulaarse sündroomi I esimene ilming on tavaliselt krooniline mukokutaanne kandidoos, kõige sagedamini kombinatsioonis hüpoparatüreoidismiga; neerupealiste puudulikkuse tunnused ilmnevad hiljem. Mõnikord möödub samal patsiendil haiguse esimese ja järgnevate sümptomite vahel aastakümneid. Haiguse klassikalise triaadiga kaasneb sageli teiste organite ja süsteemide patoloogia. Umbes 2/3 autoimmuunse polüglandulaarse sündroomiga I patsientidest kannatab alopeetsia, umbes 1/3 - malabsorptsioonisündroomi ja sugunäärmete puudulikkuse all; mõnevõrra harvemini esineb neil kroonilist aktiivset hepatiiti, kilpnäärmehaigust, pernitsioosset aneemiat ja umbes 4%-l tekib insuliinsõltuv suhkurtõbi.

Patsientidel esinevad sageli neerupealise ja kõrvalkilpnäärme vastased antikehad. Paljudel neist on ülitundlikkus mis tahes ainete suhtes, mõnel on selektiivne ülitundlikkus seente suhtes, samas kui kandidoosi täheldatakse täiskasvanueas tekkinud autoimmuunse polüglandulaarse sündroomiga I patsientidel harva. Täiskasvanutel kaasneb see kõige sagedamini tümoomi põhjustatud immunoloogiliste häiretega. Autoimse polüglandulaarse sündroomiga I patsientidel on kirjeldatud ka muutusi T-lümfotsüütides.

Neerupealiste puudulikkuse ja hüpoparatüreoidismi ravi on kirjeldatud vastavates peatükkides. Kandidiaasi ravitakse ketokonasooliga üsna edukalt, kuid taastusravi nõuab vähemalt 1 aastat. Ravimi ärajätmine ja isegi ketokonasooli annuse vähendamine viib aga sageli kandidoosi taastekkeni.

[ 11 ]

II tüüpi autoimmuunne polüglandulaarne sündroom

II tüüpi autoimmuunne polüglandulaarne sündroom on autoimmuunse polüglandulaarse sündroomi kõige levinum variant, mida iseloomustab kahe või enama endokriinse organi kahjustus koos neerupealiste puudulikkuse, hüper- või primaarse hüpotüreoidismi, insuliinsõltuva suhkurtõve, primaarse hüpogonadismi, müasteenia ja steatorröa tekkega. Nende ilmingutega kaasneb sageli vitiligo, alopeetsia ja pernicious aneemia. II tüüpi autoimmuunse polüglandulaarse sündroomi põhjused on teadmata.

Siiski ilmnevad need haigused alati teatud immunogeneetilisi ja immunoloogilisi ilminguid, mis on seotud haiguse põhikomponentide patogeneesiga. Ilmselt on selle käivitajaks HLA-süsteemi antigeenide ebanormaalne ekspressioon endokriinsete näärmete rakumembraanidel. HLA-indutseeritud eelsoodumus autoimmuunse polüglandulaarse sündroomi tekkeks realiseerub mõnede välistegurite mõjul.

Kõik II tüüpi autoimmuunse polüglandulaarse sündroomiga kombinatsioonis esinevad haigused on seotud peamiselt histosobivusantigeeniga HLA-B8. Haiguse pärilikkus on sageli seotud HLA-AI, B8 ühise haplotüübi üleminekuga põlvest põlve. Isegi patsientidel, kellel esinevad 1-2 endokriinnäärme düsfunktsiooni sümptomid, võib veres tuvastada organispetsiifilisi antikehi, sealhulgas neid, mis on suunatud patoloogilises protsessis osalevate organite antigeenide vastu, kuid selle kliinilisi ilminguid ei avastata.

Nende organite mikroskoopilisel uurimisel ilmneb massiline lümfoidne infiltratsioon koos lümfoidsete folliikulite moodustumisega. Elundi parenhüüm on oluliselt asendunud lümfoidkoega, millele järgneb organi fibroos ja atroofia. Ligikaudu 3-5% juhtudest ei teki kilpnäärmes autoimmuunne türeoidiit, vaid mõni muu autoimmuunne patoloogia: Gravesi tõbi, millel on türeotoksikoosi kliiniline pilt ja iseloomulik patoloogia kilpnäärmes koos vähese lümfoidse infiltratsiooniga. Nende patsientide veres leidub kilpnääret stimuleerivaid antikehi.

II tüüpi autoimmuunse polüglandulaarse sündroomi kõige levinum variant on Schmidti sündroom, mille puhul autoimmuunprotsess mõjutab neerupealiseid ja kilpnääret; selle käigus tekib autoimmuunne türeoidiit. Sündroomi peamised kliinilised ilmingud on kroonilise neerupealise koore puudulikkuse ja hüpotüreoidismi sümptomid, kuigi mõnel juhul ei ole näärme funktsioon häiritud, eriti haiguse algstaadiumis.

Nendel patsientidel võib hüpotüreoos olla latentne. 30%-l patsientidest on sündroom kombineeritud insuliinsõltuva suhkurtõvega, 38%-l tuvastatakse kilpnäärme mikrosoomide vastased antikehad, 11%-l türeoglobuliini, 7%-l saarekeste rakkude ja 17%-l steroide tootvate rakkude vastased antikehad. Loetletud antikehi saab patsientide sugulastel tuvastada isegi haiguse kliiniliste ilmingute puudumisel. Neil võivad olla ka parietaalsed antikehad.

Autoimmuunse polüglandulaarse sündroomiga II kaasnevad sageli nägemisnärvi atroofia, lipodüstroofia, autoimmuunne trombotsütopeeniline purpura, idiopaatiline diabeet insipidus koos vasopressiini tootvate rakkude vastaste autoantikehadega, mitme endokriinse kasvaja sündroom, hüpofüsiit, pseudolümfoom, isoleeritud AKTH puudulikkus, hüpofüüsi kasvajad, skleredeem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika autoimmuunse iseloomuga hulgalisi endokrinopaatiaid

Haiguse diagnoosimiseks, eriti inimestel, kellel on kahjustatud ainult üks endokriinne organ, näiteks neerupealised, on vaja määrata T4 _ja TSH sisaldus veres, glükoosi tase tühja kõhuga; pöörata tähelepanu pernicious aneemia, suguelundite puudulikkuse ja muude endokriinsete sümptomite tunnustele.

II tüüpi autoimmuunse polüglandulaarse sündroomiga patsientide perede skriiningut tehakse 20–60-aastaste liikmete seas iga 3–5 aasta tagant; neid uuritakse haiguse tunnuste suhtes. Lisaks määratakse tühja kõhuga glükoosisisaldus, saarekeste rakkude tsütoplasma antikehad, T4 ja TSH tase _veres ning 17-keto- ja 17-oksükortikosteroidide uriinierituse tase nii baastingimustes kui ka AKTH testi tingimustes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ravi autoimmuunse iseloomuga hulgalisi endokrinopaatiaid

Sündroomi ravi on keeruline ja taandub selle koostisosade ravile. Selle meetodeid on kirjeldatud vastavates peatükkides. Tuleb märkida, et neerupealiste puudulikkuse ravi kortikosteroididega võib kaasneda autoimmuunse türeoidiidi põhjustatud funktsionaalsete häirete paranemisega. Need endokriinsete organite kombineeritud autoimmuunhaiguste kulgu iseloomustavad tunnused võimaldavad eristada näiteks Schmidti sündroomi Addisoni tõvest, millega kaasneb kilpnäärme funktsiooni sekundaarne langus. On huvitav märkida, et mõnel tuberkuloosse etioloogiaga Addisoni tõve juhul tekib kilpnäärmes lümfomatoosne türeoidiit ja vastupidi, Hashimoto struuma korral mõjutab autoimmuunprotsess neerupealisi üsna harva.

Samuti on vaja meeles pidada, et insuliinivajaduse vähenemine insuliinsõltuva suhkurtõvega patsientidel võib olla neerupealiste puudulikkuse esimene ilming juba enne elektrolüütide tasakaaluhäirete ja hüperpigmentatsiooni ilmnemist. Autoimse polüglandulaarse sündroomi II korral vajab suhkurtõbi sageli immunoteraapiat. Siiski on võimalikud ka kõrvaltoimed. Seega põhjustab tsüklosporiin nefrotoksikoosi, hepatotoksikoosi, hemoglobiini taseme langust, hirsutismi, igemete hüpertroofiat ja lümfoomide teket. Lümfotsüütidevastane globuliin põhjustab anafülaksiat, kehatemperatuuri tõusu, nahalööbeid, mööduvat, kerget trombotsütopeeniat jne. Tsütotoksilised ained ja asatiapriin aitavad kaasa müelopoeesi pärssimisele ja pahaloomuliste kasvajate tekkele.

Polüglandulaarse puudulikkuse sündroomide hulka kuulub selline kombinatsioon nagu pseudohüpoparatüreoos ja isoleeritud THT-puudulikkus, mille põhjus on ebaselge; see seos on ilmselgelt geneetilise päritoluga. Teist haiguste kombinatsiooni (diabetes mellitus ja diabetes insipidus, nägemisnärvi atroofia) peetakse autosomaalselt retsessiivselt päranduvaks geneetiliseks anomaaliaks. Polüglandulaarne puudulikkus võib tekkida hemokromatoosi korral, kui raua ladestumist täheldatakse mitte ainult kõhunäärmes, maksas, nahas, nagu hemokromatoosi klassikalises versioonis, vaid ka kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärmete, hüpofüüsi ja neerupealiste parenhüümrakkudes.

Hemokromatoosi korral sageli täheldatav "pronks" diabeet on põhjustatud mitte ainult raua ladestumisest nahas, vaid ka kaasnevast hüpokortitsismist. Paljude endokriinsete näärmete funktsiooni kaotus võib tuleneda hüpofüüsi, neerupealiste, kilpnäärme ja teiste endokriinsete organite kahjustustest teadmata etioloogiaga hiidrakulise granulomatoosi (mittetuberkuloosne, mittesarkoidoosne, mittefiliitiline) tagajärjel. See areneb kõige sagedamini 45–60-aastastel naistel. Protsessi autoimmuunset olemust ei saa välistada, kuna lümfoidsed elemendid on granulomatooside pidev komponent.