Mittealkohoolne steatohepatiit: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Mittealkohoolne steatohepatiit on maksakahjustus inimestel, kes ei kuritarvita alkoholi, mida iseloomustab rasvase degeneratsiooni ja hepatiidi (lobulaarse või portaalhepatiidi) kombinatsioon.

Mittealkohoolne steatohepatiit on sündroom, mis tekib patsientidel, kes ei kuritarvita alkoholi, ja millega kaasneb maksakahjustus, mida ei ole histoloogiliselt võimalik eristada alkohoolsest hepatiidist. See tekib kõige sagedamini keskealistel naistel, kellel on suurenenud kehakaal ning kõrgenenud veresuhkru ja lipiidide tase. Patogenees ei ole täielikult teada, kuid on tõenäoliselt seotud insuliiniresistentsusega (näiteks rasvunud patsientidel või metaboolse sündroomiga). Enamasti on haigus asümptomaatiline. Laboratoorsed andmed näitavad aminotransferaaside taseme tõusu. Diagnoos tuleb kinnitada biopsiaga. Mittealkohoolse steatohepatiidi ravi hõlmab riskitegurite ja põhjuste kõrvaldamist.

Mittealkohoolset steatohepatiiti (NASH) diagnoositakse kõige sagedamini 40–60-aastastel naistel, kellest paljud on rasvunud, neil on II tüüpi diabeet või hüperlipideemia, kuid see võib esineda igas vanuserühmas ja mõlema soo esindajatel.

Mittealkohoolse steatohepatiidi levimus ei ole täpselt teada. Propst jt (1995) andmetel on see maksa biopsia läbinud patsientide seas 7–9%. Praegu pakutakse mittealkohoolset steatohepatiiti käsitleda iseseisva haigusena (Sheth, Gordon, Chorpa, 1997).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab alkoholivaba steatohepatiiti?

Mittealkohoolse steatohepatiidi põhjust pole lõplikult kindlaks tehtud. Teada on ainult tegurid, mis on mittealkohoolse steatohepatiidiga kõige sagedamini seotud:

1. Ainevahetusfaktorid: rasvumine, suhkurtõbi, hüperlipideemia, kiire kaalulangus, äge nälg, täielik parenteraalne toitumine.
2. Kirurgilised sekkumised: junoilaalse anastomoosi loomine, gastroplastika patoloogilise rasvumise korral, sapijuhade pankrease stoomi loomine, tühisoole ulatuslik resektsioon.
3. Ravimid: amiodaroon, perheksiliinmaleaat, glükokortikosteroidid, sünteetilised östrogeenid, tamoksifeen.
4. Muud tegurid: bakteriaalse liigkasvuga tühisoole divertikuloos, regionaalne lipodüstroofia, beeta-lipoproteineemia, Weberi-Christiani tõbi.

Mittealkohoolse steatohepatiidi patogenees on ebaselge. Eeldatakse, et mittealkohoolse steatohepatiidi peamised arengumehhanismid on vabade rasvhapete ja triglütseriidide kogunemine maksas, lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumine maksas, mis viib toksiliste vaheproduktide kogunemiseni, mis stimuleerivad põletiku teket maksas, ning rasva kogunemine maksas stimuleerib ka fibroosi teket maksas (Lombardi, 1966).

Mittealkohoolse steatohepatiidi sümptomid

Mittealkohoolset steatohepatiiti esineb kõige sagedamini naistel, peamiselt 40–60-aastastel. Ülekaalulisust esineb 70–100%-l patsientidest, suhkurtõbe 35–75%-l patsientidest. Mittealkohoolse steatohepatiidi subjektiivsed sümptomid on peamiselt põhjustatud haigustest, millega see esineb. Lisaks võib esineda ebamugavustunne kõhuõõnes, valu paremas hüpohondriumis, nõrkus, halb enesetunne. Enamikul patsientidest ei ole spetsiifilisi kaebusi. Haiguse kõige iseloomulikum objektiivne tunnus on suurenenud maks.

Biokeemiline vereanalüüs näitab ALAT ja AST aktiivsuse suurenemist 2-3 korda.

Maksa ultraheli abil selgub maksakoe hüperehhogeensus („heledus“) difuusse rasvase infiltratsiooni tõttu.

Histoloogiline pilt

Mittealkohoolse steatohepatiidi iseloomulikeks tunnusteks maksa biopsiaproovides on mõõdukas või raske rasvane degeneratsioon (tavaliselt suurepiiskadeline), mis on difuusne või lokaliseeritud peamiselt lobulite kesktsoonides; rakuline põletikuline infiltratsioon (neutrofiilne, lümfotsütaarne, segatüüpi), mis asub tavaliselt lobulite keskel, kuid põletik võib levida ka portaal- ja periportaalvööndisse; võib tuvastada Mallory hüaliinkehi, kuid tavaliselt on neid vähe, need on väiksema suurusega ja vähem märgatavad kui alkohoolse hepatiidi korral. Haiguse rasketel juhtudel võib tulevikus tekkida maksafibroos või tsirroos.

Üldiselt kulgeb enamikul mittealkohoolse steatohepatiidiga patsientidest healoomuline ja isegi asümptomaatiline kulg. Kaalulangus võib viia mittealkohoolse steatohepatiidi pöördumiseni.

Mittealkohoolse steatohepatiidi diagnoosimine

Kõige sagedasem laboratoorne kõrvalekalle on aminotransferaaside aktiivsuse tõus. Erinevalt alkohoolsest maksakahjustusest on AST/ALT suhe mittealkohoolse rasvmaksaga patsientidel tavaliselt alla 1. Aluselise fosfataasi ja gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT) tase on mõnikord kõrgenenud. Hüperbilirubineemia, protrombiiniaja pikenemine ja hüpoalbumineemia on haruldased.

Diagnoosimiseks on oluline tõendusmaterjal (anamnees, sõbrad ja sugulased), mis kinnitavad alkoholi kuritarvitamise puudumist (nt < 20 g/päevas). Seroloogilised uuringud peaksid kinnitama nakkusliku B- ja C-hepatiidi puudumist (st B-hepatiidi pinnaantigeeni ja C-hepatiidi antikehade testid peaksid olema negatiivsed). Maksa biopsia peaks näitama alkohoolsele hepatiidile iseloomulikke muutusi, tavaliselt suuri rasvaladestusi (makrovesikulaarne rasvainfiltratsioon). Maksa biopsia näidustuste hulka kuuluvad ka seletamatud portaalhüpertensiooni tunnused (splenomegaalia või tsütopenia) ja seletamatu aminotransferaaside taseme tõus, mis püsib kauem kui 6 kuud suhkurtõve, rasvumise või hüperlipideemiaga patsientidel. Kujutlusuuringud, sealhulgas ultraheli, kompuutertomograafia ja eriti magnetresonantstomograafia, võivad tuvastada maksa steatoosi. Need uuringud ei suuda aga tuvastada alkoholivabale steatohepatiidile iseloomulikku põletikku ja aitavad diferentsiaaldiagnoosis teiste maksa steatoosi vormidega.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostilised kriteeriumid

1. Mõõdukas või raske makroglobuliinide rasvane degeneratsioon ja põletik (lobulaarne või portaalne) koos Mallory hüaliinkehadega või ilma, fibroosi või tsirroosi tunnused (vastavalt maksa biopsia andmetele).
2. Alkoholi kuritarvitamist ei esine (<40 g etanooli nädalas). Mitme randomiseeritud vere alkoholisisalduse testi tulemused on negatiivsed ja seerumis on alkoholi tarvitamise marker, siaalhapet mittesisaldav transferriin.
3. B- ja C-hepatiidi viirusinfektsiooni tunnuseid ei esine.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mittealkohoolse steatohepatiidi ravi

Ainus üldtunnustatud ravimeetod on potentsiaalsete põhjuste ja riskitegurite kõrvaldamine. See lähenemisviis võib hõlmata ravimite või toksiliste ainete ärajätmist, kaalulangust ning hüperlipideemia ja hüperglükeemia ravimist. Paljude teiste ravimeetodite (nt ursodeoksükoliinhappe, E-vitamiini, metronidasooli, metformiini, betaiini, glükagooni, glutamiini infusioonide) efektiivsus vajab täiendavaid uuringuid.

Prognoos

Mittealkohoolse steatohepatiidi prognoos on vastuoluline. See on üldiselt soodne, enamikul patsientidest ei teki maksapuudulikkust ega tsirroosi. Siiski on teatud ravimid (nt tsütostaatikumid) ja ainevahetushäired seotud mittealkohoolse steatohepatiidi kiirenenud progresseerumisega.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]