Patsiendi uurimise meetodid

Uute, eelkõige instrumentaalsete meetodite väljatöötamisega võiks eeldada patsiendi klassikalise läbivaatuse põhimõtete olulisuse vähenemist, mis hõlmab tingimata füüsiliste uurimismeetodite kasutamist ja küsitlemist, kuid ka tänapäeval on diagnoosi panemise aluseks patsiendi klassikaline läbivaatus.

Ja kuigi üha sagedamini, eriti noorte arstide seas, soovitakse kiiresti omandada kitsas eriala (näiteks elektrokardiograafia, ehhokardiograafia), mis on muidugi palju lihtsam kui patsiendi kliinilise läbivaatuse meetodite kogu kompleksi omandamine, on siiski vaja tulevast arsti hoiatada traditsiooniliste meetodite unarusse jätmise eest. Ainult lai ja sügav meditsiiniline haridus koos heade teadmistega sisehaiguste peamiste arengumustrite kliinilisest pildist saab olla aluseks, millele seejärel üks või teine kitsas spetsialist kujuneb.

Patsiendi läbivaatus ja seega ka diagnoosimisprotsess algab arsti esimesest kohtumisest patsiendiga, kui arst siseneb palatisse, kus patsient viibib, või patsient siseneb arsti kabinetti. Esimese kohtumise hetk annab palju olulist teavet: arst näeb ja kuuleb patsienti, uurib tema kaebusi, ta saab koheselt märkida kollatõbe, tsüanoosi, turseid, hinnata tema aktiivsuse astet, sundasendit, näo asümmeetriat, ebaselget või muid kõne iseärasusi, mis suunavad läbivaatust kohe teatud suunas. Mõned haiguse ilmingud (sümptomid) võivad olla patsiendi poolt koheselt teada antud, kuid paljud neist avastatakse arsti poolt läbivaatuse käigus füüsiliste või laboratoorsete ja instrumentaalsete testide abil ning üksikute tunnuste ilmnemisel pöördub arst korduvalt konkreetse organi või süsteemi küsitlemise ja uurimise juurde. Riietuse korralikkus või lohakus, käitumise ärevus annavad lisateadmisi patsiendi isiksuse ja sageli ka selle muutumise kohta haiguse mõjul. Näoilme peegeldab ebameeldivaid või ahastust tekitavaid aistinguid (valu, ärevus), ükskõikne nägu vastab sügavale depressioonile või koomale. Seda on väga oluline kohe tähele panna, sest ükskõik kui elav on haiguse kliiniline pilt, ei saa patsient tervikuna selle sümptomite taha kaduda. Läbinägelik arst käsitleb haiguse erinevaid ilminguid alati kui märke, mis on seotud konkreetse patsiendi patoloogiaga haiguse antud hetkel. Juhtiva vene patoloogi IV Davõdovski sõnad on saanud aforismiks: "Haiglavoodis ei leba abstraktne haigus, vaid konkreetne patsient, st alati haiguse mingi individuaalne murdumine." Parafraseerides võime öelda, et haiguse mustri (lõuendi) visandab haigus ise, selle etioloogia, arengumustrid (patogenees), kuid patsient oma individuaalsete somaatiliste ja vaimsete omadustega loob haiguse kuvandi selle mustri järgi.

„Ravige konkreetset patsienti suurema tähelepanuga kui haiguse eripärasid,“ kirjutas W. Osler. Ja taas E. M. Tarejevilt: „Diagnoos peaks olema aluseks iga konkreetse patsiendi ravile ja ennetamisele.“ Seetõttu on viga uurida haiguste sümptomeid ainult õpikust, nagu õpilased sageli kipuvad tegema. „Vaadake ja seejärel arutlege, võrrelge, tehke järeldusi. Aga kõigepealt vaadake.“ Need W. Osleri sõnad on üllatavalt kooskõlas sellega, mida ütlesid silmapaistvad vene arstid M. Ja. Mudrov, G. A. Zahharin ja S. P. Botkin.

Patsiendi läbivaatusel on oluline luua ja säilitada talle kogu läbivaatuse vältel maksimaalne mugavus: vältida liigset ja pikaajalist alastust ning keha ebaloomulikku asendit, ebamugavat kehahoiakut ja sellega kaasnevat kiirustamist ning seega läbivaatuse ebatäiuslikkust. Ka arst peaks vältima ebamugavat kehahoiakut: alati on soovitatav istuda patsiendi voodi või diivani kõrgusel ja veenduda, et patsiendiga rääkimise ja läbivaatuse tingimused oleksid võimalikult soodsad.

Seega sõltub diagnostilise protsessi edukus sellest, kui täielikult suudab arst tuvastada haiguse (või haiguste) tunnuseid ja mõista, miks need tunnused konkreetsel patsiendil esinevad. Oleks ekslik arvata, et diagnostilist kontseptsiooni saab kujundada ainult õpikust ja monograafiast, käsiraamatust loetu või loengus kuuldu põhjal; diagnostiline kontseptsioon kujuneb lõpuks patsiendi voodi ääres. „Kui arstil puudub sügav inimlikkus ja analüütiline mõtlemine, on parem, kui ta töötab aparaatidega, mitte inimestega“ (EM Tarejev).

Patsiendi uurimise probleemide arutamisel ei saa jätta puudutamata mõningaid selle eetilisi aspekte, rõhutades kohe kõige olulisust, mida arst patsiendi suhtes ette võtab. Iga patsiendi uuring on muidugi kliiniline uuring ja nii arst kui ka patsient osalevad selles võrdselt aktiivselt. Selle töö kõigis etappides kehtivad seadused, mis on väga lähedased tõelise, ehtsa kunsti seadustele, kuna mõlemal juhul on uuringu objektiks inimene.

Juba anamneesi ja füüsilise läbivaatuse käigus ilmnevad eetilised probleemid üsna selgelt. Muidugi, lootusetu olukord, millesse inimene oma haiguse tõttu sageli satub, paneb patsiendi suures osas arsti ja isegi üliõpilase tegudega nõustuma, kuid lõpptulemus sõltub siiski otseselt arsti ja patsiendi vahelisest suhtlusest. Paljusid eetilisi probleeme on esimeses etapis lihtsam lahendada, kui vestluskultuuri tase, arsti välimus ja patsiendi läbivaatuse viis on piisavalt adekvaatsed.

Lisaks on eetilised küsimused eriti teravad siis, kui on vaja kasutada instrumentaalseid, laboratoorseid ja eriti invasiivseid uurimismeetodeid, samuti ühe või teise ravimeetodi valimisel.

See on tingitud asjaolust, et mitteinvasiivsete uurimismeetodite, näiteks röntgenradioloogia (baariumiuuringud või röntgenkontrastuuringud), kasutamisel võivad kaasneda tüsistused, mille raskusastet süvendab keerukamate meetodite - bronhograafia, kateetri, aga eriti endoskoopilise - kasutamine, kui võivad tekkida elundiseinte rebendid ja perforatsioonid, verejooks, emboolia, surmaga lõppev pneumotooraks, südameseiskus, kuigi selliste tüsistuste sagedus ei ületa 0,2-0,3%.

Olukord on eriti keeruline, kui otsustatakse elunditraumaga seotud diagnostiliste protseduuride kasutamise küsimust - alates rindkere uurimisest kuni elundibiopsiani (neerud, maks, kopsud, süda). Tüsistuste oht näiteks maksa biopsia ajal (verejooks, sealhulgas subkapsulaarsed hematoomid; pneumotooraks, sapiperitoniit, mädane peritoniit, pleura šokk, suure sapijuha punktsioon, valusündroom) on üsna kindel. Ja meditsiiniasutused, kes neid uurimismeetodeid kasutavad, satuvad sageli ebasoodsamasse olukorda võrreldes asutustega, kes neid ei teosta ja seetõttu ei võta riske. Muidugi tuleb rõhutada, et kalduvus "biopsia võtta kõik, mida saab võtta", ei tohiks olla põhimõtteline. Kuid paljude aastate pikkune kogemus nende meetodite kasutamisel meditsiinis, õigesti seatud diagnoosid tuhandetel patsientidel nende abiga ja lõpuks patsientide ratsionaalse ravi võimalus pärast selliseid uuringuid veenavad meid nende rakendamise otstarbekuses ja vajalikkuses.

Teine suur eetiliste probleemide ring tänapäeva interni tegevuses on seotud tema terapeutilise tegevusega, eelkõige ravimteraapia manustamisega. Ravimteraapia tüsistused on hästi teada ja mõnikord võivad ravimid esile kutsuda isegi raske kliinilise pildi, mis täielikult kordab selliseid silmatorkavaid haigusi nagu süsteemne erütematoosne luupus (novokaiinamiidi mõjul), fibroseeriv alveoliit (nitrofuraanid), nodulaarne periarteriit (sulfoonamiidid) jne.

[ 1 ], [ 2 ]