Üldine lähenemine patsiendi läbivaatuse läbiviimisele

Olukord on üldteada: arst saab harva ravida, sagedamini leevendada kannatusi ja pikendada eluiga, kuid peab patsienti alati lohutama, eriti kui haigus on ravimatu.

Patoloogilise protsessi olemuse (näiteks nakkus-põletikuline, autoimmuunne, kasvajaline jne) mõistmine, haiguse põhjus (võimaluse korral), organite morfoloogilised muutused, nende funktsiooni languse aste - kõik see kuulub "haiguse äratundmise" mõiste alla ja on tihedalt seotud patsiendi põhjaliku uurimisega.

Olemasolevad patsiendi uurimise lähenemisviisid on suunatud arsti teatud järjestuse ja eriti täielikkuse oskuse arendamisele patsientide uurimisel. Need põhinevad põhimõtetel üldisest konkreetseni, pealiskaudsemast sügavamani, lihtsamast keerukamani.

Patsiendi üldine läbivaatus

Seega on patsiendi üldine läbivaatus, mis hõlmab patsiendi pikkuse, kehakaalu, teadvuse, näoilme, kehaehituse, kehatemperatuuri ja asendi määramist; spetsiifiline on üksikute süsteemide ja organite uurimine. Järjestus näeb ette patsiendi uuringu, alustades nahast ja limaskestadest, seejärel nahaalusest rasvkoest, lümfisõlmedest, lihasluukonnast (liigesed, luud, lihased) ja alles seejärel uuritakse hingamis-, vereringe-, seede-, maksa- ja sapiteede-, kuseteede-, endokriin-, närvisüsteemi ja meeleelundeid. Sel juhul uuritakse iga organit või süsteemi teatud järjestuses: näiteks lümfisõlmi uuritakse alates kuklaluust, seejärel submandibulaarsest, kaela-, rangluuülesest, kaenlaalusest, küünarnuki- ja lõpuks kubemepiirkonnast; hingamissüsteemi - alates ninakäikudest, paranasaalsetest siinustest, kõrist kuni bronhide ja kopsudeni; seedesüsteemi - alates suuõõnest (sh keel, hambad), mandlitest kuni söögitoru, mao, peensoole, jämesooleni, sealhulgas pärasooleni.

Iga süsteemi uurimisel kasutab arst esmalt lihtsamaid füüsilisi meetodeid - küsitlemist, läbivaatust, seejärel keerukamaid - palpatsiooni, löökpillide ja auskultatsiooni. Muidugi on uurimismeetodite lihtsus ja keerukus väga suhteline. Seda loetelu silmas pidades ei unusta arst aga hingamist uurides küsida näiteks ninaverejooksu kohta ning seedesüsteemi uurides neelamisraskuste või toidu (vedel ja tahke) läbimise kohta söögitorust jne.

Nende meetodite olulisus ja nende abil ilmnevad haigusnähud võivad varieeruda. Enamasti on krooniliste haigustega patsientidel võimalik haigus ära tunda juba küsitlemise ja varasemate haiguslugude väljavõtete uurimise käigus. Sageli võib aga otsustava tähtsuse omandada patsiendi läbivaatus nii füüsiliste kui ka laboratoorsete ja/või instrumentaalsete meetodite abil, mida hetkel kasutatakse.

Arsti praktilises tegevuses tekib oletus konkreetse kliinilise sümptomi, sündroomi või isegi haiguse kohta mõnikord juba patsiendiga tutvumise alguses, anamneesi uurimisel kaebuste selgitamise hetkest alates ja mõnel juhul patsiendi esmapilgul: näiteks kopsuödeemi või lülisamba raske deformatsiooni korral anküloseeriva spondüliidi tagajärjel sellistele patsientidele iseloomuliku "peetaja" poosiga ( Bechterew' tõbi ). Kuid sageli on alles spetsiaalse korduva läbivaatuse käigus seoses haiguse kohta tekkinud oletusega võimalik tuvastada teatud sümptomeid ja jõuda õigele diagnoosile oluliselt lähemale. Sellega seoses on eriti olulised sümptomid, mis muutuvad avastamiseks kättesaadavaks, kuna need järk-järgult suurenevad alles patsiendi dünaamilise jälgimise teatud etapis, näiteks hilinenud kollatõbi ( ägeda hepatiidi korral), põrna suurenemine ja diastoolne porin aordis ( nakkusliku endokardiidi korral ). On selge, et selline sümptom nagu nuiasõrmed (Hippokratese sõrmed) võib tekkida patsiendi pikaajalisel jälgimisel ning see, millises staadiumis arst seda märki märkab, ei sõltu niivõrd arsti võimest sõrmede välimust visuaalselt hinnata, kuivõrd sellest, kas ta üldse sõrmede välimusele tähelepanu pöörab ehk kas ta otsib just seda sümptomit.

Nagu kirjutas silmapaistev kaasaegne kardioloog P. White: „Sümptomite ja -tunnuste puudumises ei saa kindel olla, kui neid spetsiaalselt ei tuvastata ja ei otsita.“

Objektiivset uuringut muudetakse seoses saadud andmete ja tekkivate eeldustega. Seega, kui noorel inimesel avastatakse püsiv arteriaalne hüpertensioon, on vajamõõta arteriaalset rõhku mitte ainult mõlemal käel, vaid ka jalgadel (mis tavaliselt normaalse arteriaalse rõhu korral ei ole vajalik). Kui hemoptüüsi ja kopsuinfiltraadi olemasolul eeldatakse kopsuembooliat, on vaja mõõta mõlema sääre ümbermõõtu, et välistada sügav tromboflebiittrombemboolia põhjusena.

Loomulikult peab arstil ratsionaalse diagnostilise otsingu läbiviimiseks olema piisavalt ulatuslikud kirjandusest ja kogemustest saadud teadmised. Sisuliselt, olenemata sellest, millist sümptomit arutletakse, on selle esinemise põhjuse ja mehhanismi kohta võimalik teha mitmeid eeldusi. Elundite ja süsteemide süstemaatiline uurimine, uute oluliste faktide saamine (mõnikord arsti jaoks ootamatult) võimaldab meil diagnostilist ideed täpsustada, kuid samal ajal on väga oluline pidevalt säilitada objektiivsus, hinnangute erapooletus, valmisolek tajuda ja hinnata uusi fakte ja sümptomeid võrreldes juba tuvastatutega.

Patsiendi uurimise täiendavad meetodid

Diagnostilise protsessi käigus planeeritakse patsiendi läbivaatust tavaliselt sihipäraselt laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite abil, võttes arvesse eelnevalt läbi viidud uuringu andmeid, kuigi ei tohiks (eriti küsitavatel juhtudel) liialt tugineda varem kehtestatud diagnoosidele.

Samal ajal on oluline eetikareegel austada patsienti varem juhendanud või tema läbivaatuses osalevate kolleegide arvamust. Kõigil keerulistel või ebaselgetel juhtudel ei tohiks unustada võimalust saada lisakonsultatsiooni ja nõu, sealhulgas ühise arutelu vormis konsiiliumis.

Tänapäeval avastatakse tõsiseid patoloogilisi muutusi üha enam inimestel, kes tunnevad end tervena või kes pöörduvad arsti poole muude terviseprobleemide tõttu. Seda saab tuvastada täiendavate meetodite abil.

Seega võib rutiinse röntgenuuringu käigus tuvastada kopsudes perifeerse infiltraadi (kasvaja?), laboriuuringu käigus proteinuuria, mikrohematuuria ( latentne glomerulonefriit?), üldises vereanalüüsis hüperleukotsütoos koos lümfotsütoosiga (lümfotsütoosiga?). Need muutused võivad esineda inimestel, kes peavad end terveks, sageli on sellistel juhtudel vaja erakorralist ravi (sh operatsiooni), mis mõnikord võimaldab patsiendi elu päästa. Seetõttu kasutatakse haiglas või tervisekontrolli käigus (st patsiendi ennetava läbivaatuse käigus) lisaks füüsilistele meetoditele tingimata ka nn rutiinsete lisauuringute komplekti (vere- ja uriinianalüüsid, rindkere röntgen, elektrokardiograafia ). Nüüd täiendab seda teatud inimkategooriate komplekti hulk teisi uuringuid, sealhulgas näiteks mao regulaarne röntgenuuring või gastroskoopia jne, mis on eriti oluline teatud haiguste varajaseks avastamiseks.

Patsiendi täiendava läbivaatuse käigus on vaja arvestada kasutatud meetodite spetsiifilisust, täpsust ja informatiivsust. Võimalikud on vead või objektiivsed raskused materjali, näiteks röga bakterioloogiliseks uuringuks, saamisel. Mõnikord saab saadud andmete olulisust selgitada alles vaatluse (ja üsna pika) ajal, sealhulgas katseravi taustal (diagnoos ex juvantibus).

Sümptomid, mis on rangelt seotud konkreetse haigusega, on väga haruldased. Mõned sümptomite kombinatsioonid võivad olla konkreetse patoloogia suhtes spetsiifilisemad. Seega osutus süstoolne nurin südame tipus, mida pikka aega peeti mitraalklapi puudulikkuse spetsiifiliseks, võimalikuks ka puhta mitraalstenoosi korral, mille puhul seda varem alati peeti kaasneva klapipuudulikkuse ilminguks.

Enamasti õnnestub arstil tuvastada peaaegu kõik haiguse olulised ilmingud, mis võimaldavad diagnoosile läheneda, kuid mõnikord on vaja viimast märki ("insult"), mis annab tervikpildile täielikkuse ja selguse. See võib olla selline märk nagu patsiendi sugu, vanus või rahvus. Näiteks perioodilised kõhuvaluhood, millega kaasneb palavik armeenlasel või araablasel, võimaldavad enesekindlalt ära tunda nn perioodilist haigust ehk Vahemere palavikku. Noorel naisel sai kopsuhüpertensiooni sümptomeid selgitada alles pärast seda, kui ta teatas rasestumisvastaste vahendite pikaajalisest kasutamisest.

Mõnel juhul saab haiguse iseloomulikke tunnuseid tuvastada täiendavate, sealhulgas invasiivsete uurimismeetodite abil. Viimased võivad patsiendile teatud riski kujutada ja seetõttu tuleks neid teha ainult piisavalt veenvate näidustuste korral. See kehtib angiograafia, maksa biopsia, neeru biopsia ja müokardi kohta, mille morfoloogilise uuringu infomaht on nüüdseks suurenenud.

Kõigi saadud andmete analüüs võimaldab diagnoosi sõnastada. Sellisel juhul nimetatakse kõigepealt haiguse peamine nosoloogiline vorm, st patoloogia, millel on iseloomulik kliiniline pilt ja morfoloogilised muutused, mis on seotud teatud etioloogiliste teguritega. Kuna enamik haigusi kulgeb ägenemiste ja remissioonidega, näidatakse haiguse vastav faas. Formuleeritakse funktsionaalne diagnoos. Tuvastatakse selle nosoloogilise vormiga seotud sündroomid ja tüsistused. Kui tekivad ravimite tüsistused, eriti nn suurte sündroomide ( haavandiline mao verejooks, hüpertensioon jne) esinemisel, peaksid need diagnoosis kajastuma.

[ 1 ], [ 2 ]

Füüsilise läbivaatuse algoritm ja reeglid

Mitmeastmelise diagnostilise otsingu tulemus ja mis kõige tähtsam, katse mõista tuvastatud kliiniliste tunnuste esinemise mehhanisme ja nende seost patsiendi sise- ja ümbritseva keskkonna teguritega, esitada kogu keeruline muutuste süsteem vastusena nende tegurite toimele, vastab sisuliselt juhtivate arstide antud haiguse ideele. Üks haiguse täielikumaid definitsioone kuulub E. M. Tarejevile: "Haigus on organismi reaktsioon muutunud keskkonnatingimustele, organismi spetsiifiliste kohanemisvõime vormide rikkumine. Mis tahes haiguse põhjuse ja päritolu hindamisel tuleks alati arvesse võtta keskkonna ja organismi vastastikmõju selle muutuva reaktsioonivõimega."

Tudengitel ja algajatel arstidel on soovitatav diagnoosi põhjendamiseks järjepidevalt kasutada küsitlusest, objektiivsetest uuringutest ja täiendavate uurimismeetodite tulemustest saadud andmeid. See järjestus võib rikkuda, kui täiendavate uuringute andmed on kõige informatiivsemad. Tuleb meeles pidada sümptomite juhusliku kombinatsiooni võimalust.

Seetõttu on vaja läbi viia nii sündroomi põhjendus kui ka diferentsiaaldiagnostika; igal juhul tuleks esitada faktid, mis nii kinnitavad kui ka lükkavad ümber tekkinud hüpoteesi; kliiniliste andmete mõistmise protsessis on vaja otsustada, millised sümptomid on võtmetähtsusega ja millised küsitavad.

Põhiilminguid saab valida anamneesi ehk haigusloo graafilise kujunduse abil. Graafik peaks esitama andmeid, millest arst on juba aru saanud (mitte ainult üksikuid sümptomeid ja sündroome) ning mis on haiguse olemuse ja kulgu hindamiseks hädavajalikud. Sellisel juhul tuleks püüda kajastada ilmingute dünaamikat, st nende arengut, sealhulgas ravi mõjul. Samuti on oluline arvestada ajaskaalaga, mis tähendab haiguse kulgu mitte ainult aastate, vaid vajadusel kuude ja isegi päevade kaupa, võttes arvesse viimast haiglaravi. Graafik näitab ka patsiendi üksiku läbivaatuse kõige olulisemaid tulemusi: näiteks angiograafia, ultraheli, endoskoopia andmeid, kuna nende tulemused on diagnoosi kinnitamisel enamasti väga olulised. Sisuliselt sarnaneb selline kliinilise pildi kujutamine teatud määral maalikunstniku maaliga, millel peab olema teema, süžee, põhiidee ja kasutatud on mitmesuguseid kunstilisi vahendeid, sealhulgas erinevaid värve, nende toone, kombinatsioone jne.

Patsiendi jälgimisel peetakse päevikut. Tavaliselt loetletakse selles lühidalt kaebused ja organite uuringute andmed samas järjekorras nagu haigusloos endas. Kõigepealt on vaja kajastada kaebuste ja organite muutuste dünaamikat, kasutades selliseid sõnu nagu „paranes“, „vähenes“, „suurenes“, „ilmus“, „kadus“, „suurenes“ jne, vältides võimalusel väljendeid „eelnev seisund“, „samad kaebused“ jne. Päevik võib sisaldada anamneesi täiendusi, arsti muljeid haiguse sisepildist, haiguse kulgu ja selle muutusi mõjutavaid tõenäolisi tegureid, ravi taluvust, järeldust ravimite efektiivsuse ja kõrvaltoimete kohta.

Lisaks päevikule on soovitatav pidada temperatuurikaarti. Lisaks temperatuurikõverale, mis tavaliselt registreerib hommikuse ja õhtuse kehatemperatuuri, märgitakse punasega pulsisagedus ning vajadusel kirjutatakse üles hingamissagedus, vererõhk, päevane diureesi hulk võrreldes päevas tarbitud vedeliku hulgaga, roojamise sagedus ja kehakaal. Lisaks loetletakse haiguse kõige iseloomulikumad ja dünaamilisemad sümptomid ning peamised retseptid. Oluline on näidata peamise ravi mõju haiguse ilmingutele.

Pärast patsiendi haiglas viibimist kirjutatakse väljakirjutuskokkuvõte, milles esitatakse diagnoos, lühiandmed anamneesi, patsiendi läbivaatuse ja uuringute kohta (peamiselt patoloogilised ilmingud või diferentsiaaldiagnoosiks olulised andmed), ravi, patsiendi seisundi dünaamika, ravi- ja ennetusmeetmete soovitused ning töövõime. Erilist tähelepanu pööratakse diagnoosi lühikesele põhjendusele ning diagnoosimise raskuste ja kliinilise vaatluse iseärasuste näitamisele.

"Diagnoos valmistas teatud raskusi. Südamepiirkonna valu ei olnud stenokardiale päris tüüpiline ja meenutas pigem kardialgiat. Ateroskleroosi riskifaktorite (arteriaalne hüpertensioon, hüperkolesteroleemia, suitsetamine, ülekaal) olemasolu, positiivne veloergomeetriline test ja nitraatravi hea mõju viitavad aga südame isheemiatõvele (IHD). Vereringepuudulikkuse tunnuseid ei ole. Patsient vajab dünaamilist jälgimist EKG-monitooringuga, korduvate füüsilise aktiivsuse, vererõhu ja vere lipiidide taseme mõõtmisega. Soovitatav on haiglas välja kirjutatud antihüpertensiivsete ravimite pikaajaline ambulatoorne kasutamine. Patsient saab töötada oma erialal disainerina."

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]