Reumaatiline polümüalgia

Polümüalgia reumaatiline vorm (PMR) on reumaatiline häire, mida iseloomustab valu ja jäikus kaelas, õlgades ja puusades. See häire esineb sagedamini üle 50-aastastel täiskasvanutel. See on põletikuline seisund, mis on seotud erütrotsüütide settereaktsiooni (ESR) ja C-reaktiivse valgu (CRP) taseme tõusuga. Hiidrakuline arteriit (GCA) võib esineda koos polümüalgia reumaatilise vormiga ja/või tekkida neil. Mõned autorid peavad hiidrakulist arteriiti sama haigusspektri äärmuslikuks ilminguks kui polümüalgia reumaatiline vorm. PMR-i ravimise väljakutsete hulka kuulub seisundi õige diagnoosimine ja sobiv ravi, mis nõuab pikaajalist jälgimisperioodi. See artikkel annab ülevaate polümüalgia reumaatilise vormi põhjustest, patofüsioloogiast ja ilmingutest. [ 1 ]

Epidemioloogia

Polümüalgia reumaatilise sündroomi (PMR) aastane esinemissagedus 100 000 50-aastase või vanema elaniku kohta valdavalt valges populatsioonis on 58–96. Esinemissagedus suureneb vanusega kuni 80. eluaastani.[ 2 ],[ 3 ] PMR-i peetakse mõnes valdavalt valges populatsioonis reumatoidartriidi järel teiseks kõige levinumaks põletikuliseks autoimmuunseks reumaatiliseks haiguseks. Polümüalgia reumaatiline sündroom on palju haruldasem mustanahaliste, aasialaste ja hispaanlaste populatsioonides.

Põhjused reumaatiline polümüalgia

Polümüalgia reumaatilise etioloogia ei ole hästi mõistetav.

PMR-i perekondlik agregatsioon viitab geneetilisele eelsoodumusele.[ 4 ] HLA II klassi alleelid on seotud PMR-iga ja nende hulgas on kõige sagedamini korreleeruv alleel HLA-DRB1*04, mida on täheldatud kuni 67% juhtudest.[ 5 ] ICAM-1, RANTES ja IL-1 retseptorite geneetilised polümorfismid näivad samuti mängivat rolli PMR-i patogeneesis mõnes populatsioonis.[ 6 ]

Taanis on mükoplasma pneumoonia ja parvoviiruse B19 epideemiate ajal teatatud PMR-i esinemissageduse suurenemisest koos GCA-ga, mis viitab infektsiooni võimalikule rollile etiopatogeneesis.[ 7 ] Epsteini-Barri viirust (EBV) on samuti pakutud välja kui võimalikku polümüalgia reumaatika vallandajat.[ 8 ] Mitmed teised uuringud ei ole aga nakkusliku etioloogia hüpoteesi toetanud.[ 9 ],[ 10 ]

Samuti on teateid seosest PMR-i ja divertikuliidi vahel, mis võib viidata muutunud mikrobioota ja kroonilise soolepõletiku rollile haiguse immunopatogeneesis.[ 11 ]

Samuti on olemas juhtumite seeria varem tervetest patsientidest, kellel tekkis pärast gripivaktsiini GCA/PMR.[ 12 ] Vaktsiini adjuvandid võivad esile kutsuda autoimmuunreaktsioone, põhjustades adjuvandist põhjustatud autoimmuun-/põletikulist sündroomi (ASIA), millel võivad olla polümüalgia reumaatilise vormiga sarnased kliinilised tunnused.

Pathogenesis

Polümüalgia reumaatiline vorm on immuunvahendatud haigus ja kõrgenenud põletiku markerid on üks levinumaid tunnuseid. IL-6 näib mängivat keskset rolli põletiku vahendamisel.[ 13 ] Interferoon (IFN) võib esineda oimusarteri biopsias GCA-ga patsientidel, kuid mitte PMR-iga patsientidel, mis viitab selle rollile arteriidi tekkes.[ 14 ] PMR-iga patsientidel leiti kõrgenenud IgG4 tasemeid, kuid GCA-ga patsientidel harvemini.[ 15 ] Samas uuringus leiti suurenenud arv patsiente, kellel esinesid polümüalgia reumaatilise tunnused ja ilma kõrgenenud IgG4 tasemeteta, kuid kellel oli ka GCA.

Polümüalgia reumaatilise haigusega patsientidel on vereringes vähem B-rakke kui tervetel täiskasvanutel. Ringlevate B-rakkude arv on pöördvõrdelises korrelatsioonis ESR-i ja CRP-ga. See muutunud B-rakkude jaotus võib kaasa aidata IL-6 vastusele polümüalgia reumaatilise haiguse korral.[ 16 ] Autoantikehad, millel on oluline roll patogeneesis, ei ole polümüalgia reumaatilise haiguse tunnuseks. PMR-iga patsientidel on vähenenud Treg- ja Th1-rakkude arv ning suurenenud TH17-rakkude arv.[ 17 ] Toll-tüüpi retseptorite 7 ja 9 suurenenud ekspressioon perifeerse vere monotsüütides viitab samuti kaasasündinud immuunsuse rollile patogeneesis.[ 18 ]

Sümptomid reumaatiline polümüalgia

Polümüalgia reumaatikale on iseloomulik sümmeetriline valu ja jäikus õlgades, kaelas ja puusavöötmes. Valu ja jäikus süvenevad hommikul ning ka pärast puhkust või pikaajalist tegevusetust. Õla liikumisulatus on sageli piiratud. Patsiendid kurdavad sageli valu ja jäikust käsivartes, puusades, reites, üla- ja alaseljas. Sümptomid tekivad kiiresti, tavaliselt ühe kuni kahe nädala jooksul. See mõjutab elukvaliteeti, kuna valu võib häirida öist und ja igapäevaseid tegevusi, nagu voodist või toolilt tõusmine, duši all käimine, juuste kammimine, autojuhtimine jne.

Polümüalgia reumaatilise vormiga seotud valu ja jäikus on kõige tõenäolisemalt tingitud õla- ja puusaliigeste põletikust ning ülajäsemetes subakromiaalse, subdeltoidse ja trohanteerse bursa põletikust.[ 19 ] Peaaegu pooltel patsientidest esinevad süsteemsed sümptomid, nagu väsimus, halb enesetunne, isutus, kaalulangus või soonpalavik.[ 20 ] Püsiv kõrge palavik on polümüalgia reumaatilise vormi korral haruldane ja peaks tekitama kahtluse hiidrakulise arteriidi suhtes.[ 21 ]

Perifeerne haaratus on artriidi korral samuti sagedane, esinedes kuni veerandil patsientidest. Võivad esineda ka muud perifeersed tunnused, nagu karpaalkanali sündroom, distaalse jäseme turse koos süvenditega tursega ja distaalne tenosünoviit. Artriit ei põhjusta erosioone, deformatsioone ega reumatoidartriidi teket.[ 22 ] Distaalse jäseme turse koos süvenditega tursega reageerib glükokortikoididele kiiresti.[ 23 ]

Füüsilisel läbivaatusel esineb tavaliselt hajusat valulikkust kogu õlas, ilma et see lokaliseeruks konkreetsetesse struktuuridesse. Valu piirab tavaliselt õla aktiivset liikumisulatust ja passiivne liikumisulatus võib hoolika uurimise korral olla normaalne. Samuti on valu tõttu kaela ja puusa liikumise piiratus tavaline. Võib esineda kaela, käte ja reite lihasvalu. Kuigi patsient võib kurta mittespetsiifilise nõrkuse üle, on lihasjõud lähemal uurimisel tavaliselt normaalne.

Hiiglaslik rakuline arteriit ja reumaatiline polümüalgia

PMR ja GCA esinevad sageli koos ning 20%-l PMR-iga patsientidest diagnoositakse GCA hiljem. Biopsiaga tõestatud hiidrakulise arteriidi korral esinevad polümüalgia reumaatilise tunnused kuni 50%-l juhtudest.

Ühes uuringus, kus osalesid polümüalgia reumaatikaga patsiendid, kellel esinesid püsivad klassikalised sümptomid, kuid ilma kolju GCA-taoliste sümptomiteta, olid PET/KT-uuringud suurte veresoonte vaskuliidi suhtes positiivsed 60,7% patsientidel. Nimmepiirkonna ja vaagnavöötme põletikuline valu ning difuusne alajäsemete valu olid samuti positiivse PET/KT-uuringu ennustajateks nendel patsientidel.[ 24 ] Teises uuringus oli 48%-l patsientidest, kes vajasid suuremaid steroidide annuseid või kellel esinesid atüüpilised tunnused, näiteks madal palavik ja kaalulangus, PET/KT-uuringul suurte veresoonte vaskuliit. Leiti, et kõrgenenud CRP väärtused korreleeruvad suurte veresoonte vaskuliidiga.[ 25 ]

Uuringus, milles valiti juhuslikult 68 „puhta” polümüalgia reumaatilise vormiga patsienti, näitas oimusarteri biopsiate histoloogiline uuring põletikulisi muutusi ainult kolmel patsiendil (4,4%).[ 26 ]

Polümüalgia reumaatikaga patsiente tuleks igal visiidil hinnata hiidrakulise arteriidi nähtude suhtes. Rutiinset oimusarteri biopsiat ei soovitata. Sellised nähud nagu uus peavalu, nägemis- ja lõualuu sümptomid, oimusarteri hellus ja pulsi puudumine, perifeerne pulsi puudumine, püsivad põletiku markerid, kõrge palavik ja klassikaliste sümptomite ravimatus on ohumärgid, mis peaksid viima hiidrakulise arteriidi kiireloomulise hindamiseni.

Vormid

2012. aasta polümüalgia reumaatilise vormi esialgsed klassifitseerimiskriteeriumid: Euroopa Reumavastase Liiga ja Ameerika Reumatoloogiakolledži ühisalgatus [30]

50-aastased ja vanemad patsiendid, kellel esineb kahepoolne õlavalu ja ebanormaalne C-reaktiivse valgu või ESR kontsentratsioon pluss vähemalt neli punkti (ilma ultrahelita) või viis punkti või rohkem (ultraheli abil):

• Hommikune jäikus, mis kestab üle 45 minuti (kaks punkti).
• Puusavalu või piiratud liikumisulatus (üks punkt).
• Reumatoidfaktori või tsitrullineeritud valgu antikehade puudumine (kaks punkti).
• Muid kaasuvaid haigusi ei ole (üks punkt).
• Kui ultraheli on saadaval, siis vähemalt ühel õlal subdeltoidse bursiidi, biitsepsi tenosünoviidi või brahiaalse sünoviidi (tagumine või kaenlaalune) esinemine; ja vähemalt ühel puusal sünoviidi või trohanteerse bursiidi esinemine (üks punkt).
• Kui ultraheli on saadaval, siis mõlemad õlad subdeltoidse bursiidi, biitsepsi tenosünoviidi või brahiaalse sünoviidiga (üks punkt).

„Skoori 4 tundlikkus oli 68% ja spetsiifilisus 78% kõigi võrreldavate subjektide eristamiseks polümüalgia reumaatilisest haigusest. Spetsiifilisus oli kõrgem (88%) õlaliigese seisundite eristamiseks PMR-ist ja madalam (65%) reumatoidartriidi eristamiseks polümüalgia reumaatilisest haigusest. Ultraheli lisamine, skoor 5, suurendas tundlikkust 66%-ni ja spetsiifilisust 81%-ni. Need kriteeriumid ei ole mõeldud diagnostiliseks otstarbeks.“ [ 27 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Erinevate uuringute kohaselt on polümüalgia reumaatikaga patsientidel suurenenud südame-veresoonkonna haiguste risk, mis jääb vahemikku 1,15–2,70. Enneaegse südame isheemiatõve kõige tõenäolisem põhjus on kroonilise põletiku tagajärjel tekkinud enneaegne ateroskleroos. [28 ]

Vähi seos reumaatilise polümüalgiaga ei ole täiesti selge.[ 29 ] Lümfoplasmatsütaarse lümfoomi suurenenud riski uuringus seostati Waldenströmi makroglobulineemiat reumaatilise polümüalgiaga, mille riskisuhe oli 2,9.[ 30 ]

Polümüalgia reumaatikaga patsientidel on suurem risk põletikulise artriidi tekkeks. Väikeste liigeste sünoviidi tunnused, noorem iga ja positiivne anti-CCP positiivsus PMR-iga patsientidel on seostatud põletikulise artriidi tekke riskiga.[ 31 ]

Diagnostika reumaatiline polümüalgia

Reumaatilise polümüalgia diagnoosimine on võimalik alles pärast teiste sarnaste kliiniliste ja laboratoorsete tunnustega haiguste (onkopatoloogia, reumatoidartriit jne) välistamist.

Laboratoorsed uuringud

Kõrgenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR) on polümüalgia reumaatilise vormi sagedane tunnus. Enamik autoreid peab ESR-i üle 40 mm oluliseks. [ 32 ], [ 33 ] ESR-i alla 40 mm/h esineb 7–20%-l patsientidest. Madala ESR-iga patsientidel on tavaliselt väiksem tõenäosus süsteemsete sümptomite, nagu palavik, kaalulangus ja aneemia, tekkeks. Ravivastus, retsidiivide määr ja hiidrakulise arteriidi tekkerisk on neil patsientidel võrreldavad kõrge ESR-iga patsientidega. [ 34 ], [ 35 ] C-reaktiivse valgu tase on samuti tavaliselt kõrgenenud. Ühes uuringus leiti, et CRP on haiguse aktiivsuse tundlikum näitaja ja ESR on parem retsidiivi ennustaja. [ 36 ]

Võivad esineda normotsütaarne aneemia ja trombotsütoos. Maksaensüümide, eriti aluselise fosfataasi tase on mõnikord kõrgenenud. Seroloogilised testid, näiteks tuumavastased antikehad (ANA), reumatoidfaktor (RF) ja tsitrullineeritud valgu vastased antikehad (Anti-CCP AB), on negatiivsed. Kreatiinfosfokinaas (CPK) on normi piires.

Visuaalsed uuringud

• Ultraheli

Ultraheli on kasulik diagnoosimisel ja ravi jälgimisel, hinnates subakromiaalse/subdeltoidse bursiidi, biitsepsi pika pea kõõlusetupepõletiku ja brahiaalse sünoviidi ulatust. Ühes uuringus täheldati Power Doppleri (PD) signaali subakromiaalses/subdeltoidses bursis kolmandikul polümüalgia reumaatilise vormiga patsientidest. Positiivne PD-signaal diagnoosi ajal korreleerus suurenenud kordumise määraga, kuid PD-leidude püsivus ei korreleerunud ägenemiste/ägenemistega.[ 37 ] 2012. aasta ACR/EULAR PMR-i klassifikatsioonikriteeriumid hõlmavad ultraheli.

• Magnetresonantstomograafia (MRI)

MRI on bursiidi, sünoviidi ja tenosünoviidi diagnoosimisel sama kasulik kui ultraheli, kuid on tundlikum puusa- ja vaagnavöötme leidude suhtes.[ 38 ] Vaagna MRI näitab sageli vaagnavöötme kõõluste kahepoolset peristernaalset võimendumist ja aeg-ajalt puusa madala astme sünoviiti. Reieluu proksimaalse alguse suurenemine näib olevat väga spetsiifiline ja tundlik leid.[ 39 ]

• Positronemissioontomograafia (PET)

PET-uuringud näitavad FDG kogunemist õlgades, istmikunärvides, suurtes trohanterites, õlavarreluu ja sternoklavikulaarliigestes polümüalgia reumaatilise vormiga patsientidel.[ 40 ] PET-uuringu rolli suurte veresoonte vaskuliidi diagnoosimisel kirjeldatakse allpool hiidrakulise arteriidi käsitluses.

Diferentseeritud diagnoos

Polümüalgia reumaatilisel vormil on mittespetsiifilised tunnused, mis võivad jäljendada paljusid teisi haigusi. Enne PMR-i diagnoosi panemist tuleks uuringust välja jätta teised üksused, kui see on vajalik kliinilise kahtluse korral. Mõned olulised erinevused on loetletud allpool: [ 41 ]

• Reumatoidartriit.
• Hiiglaslik rakuline arteriit.
• Neutrofiilide tsütoplasmaatiliste antikehadega (ANCA) seotud vaskuliit.
• Põletikuline müosiit ja statiinidest põhjustatud müopaatia.
• Podagra ja kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide sadestumise haigus (CPPD).
• Fibromüalgia.
• Ülekoormus või degeneratiivne õlaliigese patoloogia, näiteks osteoartriit, õlavarreluu pöörleva manseti kõõlusepõletik ja kõõluse rebend, adhesioonkapsuliit.
• Emakakaela lülisamba haigused, näiteks osteoartriit, radikulopaatia.
• Kilpnäärme alatalitlus.
• Obstruktiivne uneapnoe.
• Depressioon.
• Viirusnakkused nagu EBV, hepatiit, inimese immuunpuudulikkuse viirus, parvoviirus B19.
• Süsteemsed bakteriaalsed infektsioonid, septiline artriit.
• Vähk.
• Diabeet.

Ravi reumaatiline polümüalgia

Suukaudsed glükokortikoidid (GC-d) on hästi väljakujunenud ravivõimalus. 2015. aasta EULAR-ACR ravijuhiste põhipunktid on kokku võetud allpool: [ 42 ]

• Esialgse ravina 12,5 kuni 25 mg prednisooni ekvivalenti päevas.
• Glükokortikoidide taset tuleks järk-järgult vähendada.
• Vähendage annust 4-8 nädala jooksul 10 mg prednisooni ekvivalendini päevas.
• Kui remissioon on saavutatud, vähendage suukaudse prednisooni päevaannust 1 mg võrra iga 4 nädala järel kuni ravi lõpetamiseni.
• Vähemalt 12 kuud ravi
• Retsidiivi korral suurendage suukaudse prednisooni annust enne retsidiivi ja vähendage seda järk-järgult (4-8 nädala jooksul) annuseni, mille juures retsidiiv tekkis.
• Individuaalselt kohandage annuse vähendamise ajakava patsiendi haiguse aktiivsuse, laboratoorsete markerite ja kõrvaltoimete regulaarse jälgimise põhjal.
• Kaalu metotreksaadi (MTX) varajast kasutuselevõttu lisaks glükokortikoididele, eriti patsientidel, kellel on suur retsidiivi risk ja/või kes saavad pikaajalist ravi, ning juhtudel, kui esinevad riskifaktorid, kaasuvad haigused ja/või samaaegselt võetavad ravimid, mille puhul on GC-ga seotud kõrvaltoimed tõenäolisemad.

Kliinilistes uuringutes on kasutatud suukaudset metotreksaati annustes 7,5–10 mg nädalas. Uuring näitab, et leflunomiid on efektiivne steroide säästev aine, mida saab kasutada ka polümüalgia reumaatilise ravi korral.[ 43 ] See võib olla alternatiiviks, kui patsient ei saa erinevatel põhjustel metotreksaati võtta. Asatiopriini kohta polümüalgia reumaatilise ravis on vähe andmeid ja selle kasutamine võib olla võimalus juhtudel, kui metotreksaat on vastunäidustatud.[ 44 ] 2015. aasta EULAR-ACR suunised ei soovita TNF-vastaste ainete kasutamist.

Vaatlusseeriad ja avatud uuringud on näidanud, et totsilizumab (TCZ) on kasulik polümüalgia reumaatilise ravi korral, kui haigus on retsidiiviga või kui ravivastus gastroösofageaalsetele kahjustustele on ebapiisav.[ 45 ] Avatud uuring näitas, et äsja diagnoositud polümüalgia reumaatilise raviga patsientidel oli retsidiivideta remissioon ilma gastroösofageaalse ravita saavutatav 6 kuuga.[ 46 ] Selleks, et hinnata, kas TCZ pakub rutiinselt kasu mõnedele PMR-iga patsientidele, on vaja randomiseeritud kontrollitud uuringuid.

Pikaajalist steroidravi võtvatele patsientidele soovitatakse tavaliselt D-vitamiini ja kaltsiumilisandeid. Bisfosfonaatide profülaktika on soovitatav valik mõõduka kuni kõrge luumurruriskiga patsientidele, sealhulgas üle 40-aastastele patsientidele, kelle FRAX-skoor on > 1% ja puusaluumurru ning suure osteoporootilise murru risk on vastavalt 10%.[ 47 ]

Soovitatav on hoolikas jälgimine. BSR-i ja BHPR-i avaldatud juhised soovitavad järelkontrolli 0,1–3. ja 6. nädalal, seejärel 3., 6., 9. ja 12. kuul esimesel eluaastal (lisavisiitidega ägenemiste või kõrvaltoimete korral). [ 48 ] Tundub mõistlik jälgida patsiente iga 3 kuu tagant kuni remissioonini ja seejärel iga 6 kuu tagant igal aastal ägenemiste jälgimiseks. Ägenemistega kaasneb sageli ESR-i ja CRP tõus ning sümptomite taastekkimine. On leitud, et suurenenud ägenemise risk on seotud kasutatud steroidide suurema algannusega, steroidide kiire vähendamisega, HLA-DRB1*0401-ga ja püsivalt kõrgete põletiku markeritega. [ 49 ], [ 50 ]

Prognoos

Varajase diagnoosi ja õige ravi korral on polümüalgia reumaatilisel vormil soodne prognoos. Polümüalgia reumaatilise vormiga inimeste suremus ei suurene oluliselt võrreldes üldpopulatsiooniga.