Reumaatiline polümüalgia

Polymyalgia rheumatica (PMR) on reumaatiline haigus, mida iseloomustab valu ja jäikus kaelas, õlgades ja puusades. Seda haigust esineb sagedamini üle 50 -aastastel täiskasvanutel. See on põletikuline seisund, mis on seotud suurenenud erütrotsüütide settimise kiirusega (ESR) ja C-reaktiivse valguga (CRP). Reumaatilise polümüalgiaga patsiendid võivad koos eksisteerida ja / või tekitada hiiglasliku rakulise arteriidi (GCA). Mõned autorid usuvad, et hiiglaslik rakuline arteriit on sama haigusspektri äärmuslik ilming nagu reumaatiline polümüalgia. PMR-i juhtimise väljakutsed seisnevad seisundi õiges diagnoosimises ja sobivas ravis, mis nõuab pikka jälgimisperioodi. See artikkel uurib reumatilise polümüalgia põhjuseid, patofüsioloogiat ja ilminguid. [1]

Epidemioloogia

On leitud, et reumaatilise polümüalgia esinemissagedus aastas 100 000 üle 50 -aastase või sellega võrdse elanikkonna kohta on valdavalt valgel populatsioonil vahemikus 58–96. Esinemissagedus suureneb koos vanusega kuni 80 aastat. [2],  [3]  PMR -i peetakse mõnes valdavalt valge populatsioonis reumatoidartriidi järel teiseks kõige sagedasemaks autoimmuunseks põletikuliseks reumaatiliseks haiguseks. Reumaatiline polümüalgia on mustanahalistel, asiaatidel ja hispaanlastel palju vähem levinud.

Põhjused reumaatiline polümüalgia

Reumaatilise polümüalgia etioloogiat ei mõisteta hästi.

Perekondlik PMR -i agregatsioon viitab geneetilisele eelsoodumusele. [4]HLA II klassi alleelid on seotud PMR-iga ja nende hulgas on kõige sagedamini korreleeruv alleel HLA-DRB1 * 04, mida täheldati kuni 67% juhtudest. [5]Tundub, et ICAM-1, RANTES ja IL-1 retseptorite geneetiline polümorfism mängib teatud populatsioonides rolli ka PMR patogeneesis. [6]

Taanis on teatatud PMR -i ja GCA esinemissageduse suurenemisest mükoplasma kopsupõletiku ja parvoviiruse B19 epideemiate ajal , mis näitab infektsiooni võimalikku rolli etiopatogeneesis. [7] Epsteini-Barri viirust (EBV) on pakutud ka võimaliku polümüalgia reumaatiliseks käivitajaks. [8]Kuid mitmed teised uuringud ei ole toetanud nakkusliku etioloogia hüpoteesi.[9], [10]

Samuti on teateid PMR ja divertikuliidi vahelise seose kohta , mis võib viidata mikrobiota muutuste ja kroonilise soolepõletiku rollile haiguse immunopatogeneesis. [11]

Samuti on mitmeid juhtumeid varem tervetel patsientidel, kellel tekkis pärast gripivaktsineerimist GCA / PMR . [12]Vaktsiini abiained võivad esile kutsuda autoimmuunreaktsioone, mille tulemuseks on autoimmuunse / põletikulise adjuvandi indutseeritud sündroom (ASIA), mille kliinilised tunnused võivad sarnaneda reumaatilise polümüalgiaga.

Pathogenesis

Reumaatiline polümüalgia on immuunsüsteemi vahendatud haigus ja põletiku markerite kõrgenemine on üks levinumaid tunnuseid. Näib, et IL-6 mängib põletiku vahendamisel keskset rolli. [13]Interferoon (IFN) võib esineda ajutiste arterite biopsiatel GCA patsientidel, kuid mitte PMR patsientidel, mis viitab rollile arteriidi tekkes. [14]Kõrgenenud IgG4 taset on leitud PMR patsientidel, kuid harvem GCA patsientidel. [15]Samas uuringus leiti polümüalgia reumaatiliste tunnustega patsientide arvu suurenemist ja IgG4 taseme tõusu, mida täheldati samaaegselt GCA -ga. 

Reumaatilise polümüalgiaga patsientidel on vähem tsirkuleerivaid B -rakke kui tervetel täiskasvanutel. Tsirkuleerivate B -rakkude arv on pöördvõrdelises korrelatsioonis ESR -i ja CRP -ga. See muutunud B-rakkude jaotus võib aidata kaasa IL-6 vastusele PMR-is. [16]  Autoantikehad, millel on patogeneesis oluline roll, ei ole märk reumaatilisest polümüalgiast. PMR-i patsientidel on vähenenud Treg- ja Th1-rakud ning suurenenud TH-17 rakud.  [17]Tasuliste retseptorite 7 ja 9 suurenenud ekspressioon perifeerse vere monotsüütides viitab ka kaasasündinud immuunsuse rollile patogeneesis. [18]

Sümptomid reumaatiline polümüalgia

Polymyalgia rheumatica iseloomustab sümmeetriline valu ja jäikus õlgadel, kaelal ja puusavööl ja selle ümbruses. Valu ja jäikus on halvemad hommikul ja ka pärast puhkust või pikaajalist tegevusetust. Piiratud õlaliigutusvahemik on tavaline. Patsiendid kurdavad sageli valu ja jäikust käsivartes, puusades, reites, üla- ja alaseljas. Sümptomid tekivad kiiresti, tavaliselt ühest päevast 2 nädalani. See mõjutab elukvaliteeti, kuna valu võib kahjustada öist und ja igapäevaseid toiminguid, nagu näiteks voodist või väljaheitest tõusmine, duši all käimine, juuste harjamine, autojuhtimine jne.

Reumaatilise polümüalgiaga kaasnev valu ja jäikus on suure tõenäosusega seotud õla- ja puusaliigeste põletikuga ning ülajäsemete subakromiaalse, subdeltoidse ja trohhanterilise bursaga. [19]  Ligi pooltel patsientidest on süsteemsed sümptomid, nagu väsimus, halb enesetunne, anoreksia, kehakaalu langus või madal palavik. [20]Püsiv palavik on polümüalgia rheumatica korral haruldane ja see peaks viitama hiiglasliku rakulise arteriidi kahtlusele.[21]

Perifeersed kahjustused on samuti artriidi korral sagedased neljandikul patsientidest. Võib esineda ka teisi perifeerseid funktsioone, nagu karpaalkanali sündroom, jäsemete distaalne turse koos täpse tursega ja distaalne tenosünoviit. Artriit ei kahjusta, deformeerita ega arenda reumatoidartriiti. [22]Distaalse jäseme turse koos punktiivse tursega reageerib kiiresti glükokortikoididele.[23]

Füüsilisel läbivaatusel ilmneb hajus hellus tavaliselt üle õla, ilma et see paikneks konkreetsetes struktuurides. Valu piirab tavaliselt õla aktiivse liikumise ulatust ja passiivse liikumise ulatus võib olla põhjalikul uurimisel normaalne. Sageli esineb ka valu tõttu kaela ja puusa liigutuste piiramist. Võib esineda lihasvalu kaelas, kätes ja reites. Kuigi patsient võib kurta mittespetsiifilise nõrkuse üle, jääb lihasjõud hoolikamal uurimisel tavaliselt muutumatuks.

Hiidrakuline arteriit ja reumaatiline polümüalgia

PMR ja GCA on tavalised kaasnevad haigused ning GCA diagnoositakse hiljem 20% -l PMR -i patsientidest. Biopsiaga kinnitatud hiiglasliku rakulise arteriidi korral esineb kuni 50% juhtudest reumaatilise polümüalgia tunnuseid.

Uuringus, milles osalesid reumaatilise polümüalgiaga patsiendid, kellel püsisid klassikalised sümptomid, kuid ei esinenud kraniaalseid GCA-sarnaseid sümptomeid, olid PET / CT-skaneeringud suurte veresoonte vaskuliidi suhtes 60,7%positiivsed. Põletikuline valu alaseljas, vaagnavöötmes ja hajus valu alajäsemetes ennustasid ka nendel patsientidel positiivset PET / CT skannimist. [24]Teises uuringus oli patsientide seas, kes vajavad suuremaid steroidiannuseid, või patsientidel, kellel olid ebatüüpilised tunnused, nagu madal palavik ja kehakaalu langus, muu hulgas 48% -l PET / CT-ga seotud suurte veresoonte vaskuliit. On leitud, et kõrgenenud CRP väärtused korreleeruvad suurte veresoonte vaskuliidiga. [25]

Uuringus, mis valis juhusliku valimi 68 patsiendist, kellel oli "puhas" polümüalgia reumaatika, ilmnesid ajaliste arterite biopsiate histoloogilisel uurimisel põletikulised muutused ainult kolmel patsiendil (4,4%). [26]

Reumaatilise polümüalgiaga patsiente tuleb igal visiidil sõeluda hiidrakulise arteriidi nähtude suhtes. Rutiinset ajalist arteri biopsiat ei soovitata. Sellised märgid nagu uue peavalu ilmnemine, nägemishäired ja lõualuu sümptomid, valulikkus ja pulsi puudumine ajalises arteris, pulsi puudumine perifeerias, põletikuliste markerite püsimine, kõrge palavik ja klassikaliste sümptomite tulekindlus on murettekitavad sümptomid, mis peaksid nõudma hiidrakulise arteriidi kiire diagnoosimine.

Vormid

2012 Polymyalgia rheumatica klassifitseerimise esialgsed kriteeriumid: Euroopa Liiga Reumatismi / Ameerika Reumatoloogia Kolledži ühisalgatus [30]

50-aastased või vanemad patsiendid, kellel on kahepoolne õlavalu ja ebanormaalne C-reaktiivse valgu või ESR kontsentratsioon pluss vähemalt neli punkti (ilma ultraheliuuringuta) või viis või enam punkti (ultraheliga):

• Hommikune jäikus, mis kestab üle 45 minuti (kaks punkti).
• Puusa valu või piiratud liikumisulatus (üks punkt).
• Reumatoidfaktori või tsitrulliinvalgu antikehade puudumine (kaks punkti).
• Muid kaasuvaid haigusi pole (üks punkt).
• Kui ultraheli on saadaval, siis vähemalt üks õlg, millel on subdeltoidne bursiit, bicepsi tenosünoviit või õlavarreline sünoviit (tagumine või aksillaarne); ja vähemalt üks reieluu, millel on sünoviit või trohhanteriline bursiit (üks punkt).
• Kui ultraheli on saadaval, siis mõlemad õlad, kellel on subdeltoidne bursiit, bicepsi tendosünoviit või õlavarreline sünoviit (üks punkt).

"Skooril = 4 oli 68% tundlikkus ja 78% spetsiifilisus, et eristada kõiki võrreldavaid isikuid reumaatilisest polümüalgiast. Spetsiifilisus oli suurem (88%) õlahaiguste eristamisel PMR -ist ja madalam (65%) reumatoidartriidi eristamisel reumaatilisest polümüalgiast. Ultraheli lisamine, skoor = 5, suurendas tundlikkust 66% -ni ja spetsiifilisust 81% -ni. Need kriteeriumid ei ole mõeldud diagnostikaks. "[27]

Tüsistused ja tagajärjed

Reumaatilise polümüalgiaga patsientidel on erinevate uuringute kohaselt suurenenud südame -veresoonkonna haiguste risk 1,15 -lt 2,70 -le. Kroonilisest põletikust tulenev enneaegne ateroskleroos on kõige tõenäolisem pärgarterihaiguse põhjus.[28]

Seos vähi ja polymyalgia rheumatica vahel ei ole täiesti selge. [29]Lümfoplasmatsüütilise lümfoomi suurenenud riski uuringus korreleerus Waldenstromi makroglobulineemia reumaatilise polümüalgiaga, mille OR oli 2,9.[30]

Reumaatilise polümüalgiaga patsientidel on suurem võimalus põletikulise artriidi tekkeks . Väikeste liigeste sünoviidi tunnused, noorem vanus ja positiivne CCP-vastane positiivsus PMR-i patsientidel leiti olevat seotud põletikulise artriidi tekke riskiga. [31]

Diagnostika reumaatiline polümüalgia

Reumaatilise polümüalgia diagnoosimine on võimalik alles pärast teiste haiguste, mis esinevad sarnaste kliiniliste ja laboratoorsete tunnustega (onkopatoloogia, reumatoidartriit jne), väljajätmist.

Laboratoorsed uuringud

ESR -i tõus on reumaatilise polümüalgia tavaline sümptom. ESRi üle 40 mm peab autorite märkimisväärne enamus. [32],  [33]  ESR alla 40 mm / h esineb 7-20% patsientidest. Madala ESR -iga patsientidel on tavaliselt vähem süsteemseid sümptomeid nagu palavik, kehakaalu langus ja aneemia. Nendel patsientidel on ravivastus, retsidiivide sagedus ja hiiglasliku rakulise arteriidi tekke oht võrreldavad kõrge ESR -iga patsientidega. [34], [35]Tavaliselt on ka C-reaktiivne valk suurenenud. Ühes uuringus leiti, et CRP on haiguse aktiivsuse tundlikum näitaja ja ESR ennustab paremini retsidiivi.[36]

Võimalik normotsüütiline aneemia ja trombotsütoos. Mõnikord suureneb maksaensüümide ja eriti leeliselise fosfataasi tase. Seroloogilised testid, nagu tuumavastased antikehad (ANA), reumatoidfaktor (RF) ja tsitrulliinivastased valgu antikehad (Anti-CCP AB), on negatiivsed. Kreatiinfosfokinaasi (CPK) väärtus jääb normaalsesse vahemikku. 

Visuaalsed uuringud

• Ultraheli

Ultraheli on kasulik ravi diagnoosimisel ja jälgimisel, hinnates subakromiaalse / subdeltoidse bursiidi, bicepsi pika pea tendosünoviidi ja õlavarre sünoviidi ulatust. Ühes uuringus täheldati kolmandikul reumaatilise polümüalgiaga patsientidest Power Doppleri (PD) signaali subakromiaalses / subdeltoidses bursas. Positiivne PD signaal diagnoosimisel korreleerus suurenenud retsidiivide määraga, kuid PD tulemuste püsimine ei korreleerunud retsidiivi / retsidiiviga. [37]ACR / EULAR PMR 2012 klassifikatsioonikriteeriumid hõlmavad ultraheli.

• Magnetresonantstomograafia (MRI)

MRI aitab diagnoosida bursiiti, sünoviiti ja tendosünoviiti samamoodi nagu ultraheli, kuid see on tundlikum puusa- ja vaagnavöö uuringute tulemuste suhtes. [38]Vaagnaelundite MRI näitab sageli vaagnavööndi kõõluste kahepoolseid periapikaalseid kahjustusi ja mõnikord väikese raskusastmega puusaliigese sünoviiti. Reie reieluu proksimaalse päritolu suurenemine näib olevat väga spetsiifiline ja tundlik leid.[39]

• Positronemissioontomograafia (PET)

PET -skaneeringud näitavad FDG omastamist õlgade, ischial tubercles'i, suuremate ründajate, õla- ja sternoklavikulaarsete liigeste poolt reumaatilise polümüalgiaga patsientidel. [40]  PET -i rolli suurte veresoonte vaskuliidi diagnoosimisel kirjeldatakse allpool hiidrakulise arteriidi arutelus.

Diferentseeritud diagnoos

Polymyalgia rheumatica'l on mittespetsiifilised omadused, mis võivad jäljendada paljusid teisi haigusi. Kliinilise kahtluse korral tuleks enne PMR -i diagnoosimist teised üksused uuringust välja jätta. Allpool on loetletud mõned olulised erinevused:[41]

• Reumatoidartriit.
• Hiiglasrakkude arteriit.
• Antineutrofiilsete tsütoplasmaatiliste antikehadega (ANCA) seotud vaskuliit.
• Põletikuline müosiit ja statiinidest põhjustatud müopaatia.
• Podagra ja kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi (CPPD) kristallide sadestumise haigus.
• Fibromüalgia
• Ülekoormus või degeneratiivsed õla kõrvalekalded, nagu osteoartriit, pöörleva manseti kõõlusepõletik ja kõõluse rebend, liimkapsuliit.
• Emakakaela lülisamba haigused, näiteks osteoartriit, radikulopaatia.
• Hüpotüreoidism
• Obstruktiivne uneapnoe.
• Depressioon.
• Viirusinfektsioonid nagu EBV, hepatiit, inimese immuunpuudulikkuse viirus, parvoviirus B19.
• Süsteemsed bakteriaalsed infektsioonid, septiline artriit.
• Vähk.
• Diabeet.

Ravi reumaatiline polümüalgia

Suukaudsed glükokortikoidid (GC) on väljakujunenud ravi. Allpool on kokku võetud EULAR-ACR 2015 ravijuhiste põhipunktid:[42]

• Esialgse ravina 12,5... 25 mg ööpäevas prednisooni ekvivalenti.
• Glükokortikoidide taset tuleb järk -järgult vähendada.
• Vähendage annust 10 mg prednisooni ekvivalendini päevas 4 kuni 8 nädala jooksul.
• Kui remissioon on saavutatud, vähendage igapäevast suukaudset prednisooni 1 mg võrra iga 4 nädala järel, kuni lõpetate selle võtmise. 
• Ravi kestus vähemalt 12 kuud
• Relapsi korral suurendage suukaudset prednisooni retsidiivieelsele annusele ja vähendage järk-järgult (4... 8 nädala jooksul) annuseni, millega retsidiiv tekkis.
• Koostage individuaalne annuse vähendamise ajakava, mis põhineb patsiendi haigusaktiivsuse, laboratoorsete markerite ja kõrvaltoimete regulaarsel jälgimisel.
• Kaaluge metotreksaadi (MT) varajast manustamist lisaks glükokortikoididele, eriti patsientidel, kellel on suur retsidiivide ja / või pikaajalise ravi oht, samuti riskifaktorite, kaasuvate haiguste ja / või samaaegsete ravimite kasutamisel, kui sellega kaasnevad kõrvaltoimed koos GC -ga on rohkem väljendunud. Võib juhtuda

Kliinilistes uuringutes on metotreksaati kasutatud suukaudsetes annustes 7,5 kuni 10 mg nädalas. Uuringud näitavad, et leflunomiid on tõhus steroide säästv aine, mida saab kasutada ka reumaatilise polümüalgia korral. [43]See võib olla alternatiiv, kui patsient ei saa erinevatel põhjustel metotreksaati võtta. Asatiopriini kohta polümüalgia reumaatiliseks raviks on napid andmed ning selle kasutamine võib olla võimalus juhtudel, kui metotreksaat on vastunäidustatud. [44]EULAR-ACR 2015 juhised ei soovita kasutada TNF-vastaseid aineid.

Mitmed tähelepanekud ja avatud uuringud on näidanud, et totsilizumab (TCZ) on kasulik reumaatilise polümüalgia korral, mille korral on HA-le korduv või ebapiisav vastus. [45]Avatud uuring näitas, et äsja diagnoositud polümüalgia reumaatilistel patsientidel oli retsidiivivaba remissioon ilma HA-ravita saavutatav 6 kuu pärast. [46]Randomiseeritud kontrollitud uuringuid on vaja teha, et hinnata, kas TCZ -st on mõnedel PMR -i patsientidel rutiinne kasu. 

D-vitamiin ja kaltsiumilisandid on tavalised soovitused pikaajalistele steroidide kasutajatele. Bisfosfonaatide profülaktika on soovitatav valik mõõduka kuni kõrge luumurdude riskiga patsientidele, sealhulgas üle 40 -aastased patsiendid, kelle FRAX -i skoor on> 1% ja 10% puusaluu murdude ja suurte osteoporootiliste luumurdude risk.[47]

Soovitatav on tähelepanelik jälgimine. BSR-i ja BHPR-i avaldatud juhistes soovitatakse järelkontrolli teha esimesel eluaastal nädalatel 0,1–3 ja 6, seejärel 3, 6, 9 ja 12 kuul (koos täiendavate visiitidega retsidiivi või kõrvaltoimete korral). [48]Tundub mõistlik jälgida patsiente iga 3 kuu tagant kuni remissioonini ja seejärel iga kuue kuu tagant, et jälgida retsidiivi. Ägenemised põhjustavad sageli ESR ja CRP suurenemist ning sümptomite kordumist. Leiti, et suurenenud retsidiivi risk korreleerub kasutatud steroidide suurema algannusega, steroididoosi kiire vähenemisega, HLA-DRB1 * 0401 ja püsivalt kõrgete põletikumarkeritega. [49], [50]

Prognoos

Kui diagnoos tehakse õigeaegselt ja alustatakse sobivat ravi, on polymyalgia rheumatica soodne prognoos. Reumaatilise polümüalgiaga inimeste suremus ei suurene üldpopulatsiooniga võrreldes märkimisväärselt.